Paciente: ____________________________________________________________________________________

Diagnóstico: _________________________________________________________________________________
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Data: ____/____/______ Convênio: _______________________________________________________________
Refração: { _________________________________________________ Adição: ___________________________

Código Exame OD OE Acompanhado Data

o 41301013 Angiofluoresceinografia o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41501012 Biometria o o __/__/____
o 40103137 Campimetria Computadorizada o o __/__/____
o 30312043 Capsulotomia Yag Laser o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41301129 Curva Tensorial Diária o o __/__/____
o 30312043 Fotocoagulação o o Vir Acompanhado __/__/____
o 50010255 Fundoscopia Sob Midríase o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41301242 Gonioscopia o o Vir Acompanhado __/__/____
o 30310083 Iridectomia o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41301250 Mapeamento de Retina o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41301269 Microscopia Especular de Córnea o o __/__/____
o 41501144 Tomografia de Coerência Óptica (OCT) - Mácula o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41501144 Tomografia de Coerência Óptica (OCT) - Glaucoma o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41301307 Potencial de Acuidade Macular (PAM) o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41501128 Paquimetria o o __/__/____
o 41301315 Retinografia o o Vir Acompanhado __/__/____
o 41301080 Topografia o o __/__/____
o 30310067 Trabeculopastia o o Vir Acompanhado __/__/____
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o Outros o o __/__/____
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Médico