CASTELL- EL ORDEN PSIQUIÁTRICO

Cap 3. La primera Medicina Social

A partir del bastión asilar conquistado, emerge una compleja nebulosa, tejiendo vínculos entre prácticas
aparentemente heterogéneas: hospitalarias y extrahospitalarias; referidas a un saber que pretende ser
nuevo pro defiende los intereses corporativistas de un grupo profesional. Todas estas prácticas están
indexadas medicamente, de allí la cuestión: ¿Cuál ha sido la función de una codificación médica para
constituir ese nuevo campo de objetos? Se trata de una medicina social cuya primera figura es la
medicina mental. El triunfo histórico del alienismo se debe a que supo aunar un entramado médico y un
entramado social.

Nacimiento de una especialidad

Pinel significó un hito. Es un médico “generalista” que proporciona los conocimientos médicos del siglo
XVIII.

Esquirol es el primer “especialista”, en el sentido de que a partir de él, se abre toda una carrera
consagrada a la alienación mental Está junto a Pinel en la Salpetriere desde el año VIII.

El grupo de los alienistas lleva a cabo en la medicina una división original cuya especificidad se
mantendrá hasta la reforma del estatuto de los médicos-jefes de los hospitales psiquiátricos en 1968. Es
el crisol del “marco” de los médicos alienistas el que ha ejercido una influencia preponderante sobre la
evolución de la medicina mental en Francia. Sus rasgos originales tienen su origen en el ámbito de la
Salpetriere. De ella van a salir los missi dominici: desde 1838, unos médicos jóvenes, fueron enviados a
las provincias para organizar el nuevo servicio.

Desde 1830, un oposicionista, el abogado Elías Regnault, en su polémica contra las pretensiones
alienistas, testimonia esta precoz autonomización de la especialidad. Los “médicos especiales” se
establecen ya como un cuerpo unido frente a sus colegas: Se presentan los médicos de los hospitales
con su ciencia especial, por otra parte, la generalidad de los médicos clama contra esos analistas
privilegiados del intelecto humano.

Escuela de la Salpetriere: En las lecciones, cada cual estudiaba según sus aptitudes, y comunicaba sus
observaciones personales.

Era la época en que la medicina mental gozaba del favor adquirido con todas las novedades médicas.

Así, bajo el entusiasmo se trasluce algo más grave. Ese éxito no sólo es frágil, sino que podrían existir
contrasentidos en lo que se supone que lo garantiza: EL estado normal de las facultades del espíritu
acababa de ser objeto de hábiles investigaciones. Se precipitaba la utilización de los descubrimientos
aún inexplorados.

Paradoja: en proporción al crecimiento espectacular de la primera especialidad médica, se abre una

distancia respecto al concomitante dearrollo de la medicina en general. O bien esta fijación es un error,
o bien la medicina mental sólo podría cumplir su mandato a través de un modelo médico muy especial,
porque ese mandato no era esencialmente médico.
La “elección” de dicho corpus teórico parece dirigida menos por su “cientificidad” médica que por su
pertinencia para codificar una problemática social. Algunos dirían hoy que el saber aplicado por esta
primera psiquiatría se agota en su determinación ideológica. ¿En qué y por qué el corpus alienista pudo
dar una formulación operativa a la política de esos reformadores sociales? Es el conjunto del sistema
alienista lo que es susceptible de replantear “científicamente” las exigencias de la nueva política de
asistencia que se elabora en el mismo momento.

Un saber muy especial

Pinel ofrece la primera formulación de conjunto del corpus teórico de la ciencia alienista, y es el primero
en caracterizar su práctica hospitalaria. Su Nosographie philosophique es el último de los grandes
sistemas clasificatorios fundados en la recolección metódica de signos externos de los enfermos: Una
distribución metódica y regular supone un orden permanente y sujeto a leyes generales. Estos signos
externos forman cuadros separados, más o menos diferenciados. La constitución de una ciencia de la
alienación es el calco de este método clasificatorio de la medicina: Los rasgos distintivos de la alienación
mental, ¿no son los mismos en todas las observaciones en distinta épocas?

Pinel: “dada una enfermedad, determinar su verdadero carácter y el rango que debe ocupar en el
cuadro nosológico”. La actitud científica consiste en observar los trastornos mórbidos asegurándose de
que la misma no sea perturbada. La novedad que Pinel se enorgullece de haber introducido consiste en
esto; observar minuciosamente los signos de la enfermedad según el orden de aparición. Locke y
Condillac: lo contrario de metafísico, rechaza las especulaciones aventuradas sobre las causas ocultas de
los fenómenos. Pinel: el hombre es maleable por la experiencia puesto que todos sus conocimientos le
vienen del exterior; todas las ideas son un compuesto de sensaciones y se pueden reducir a sus
elementos simples mediante el análisis.

La consecuencia práctica de esta orientación, es llamar la atención sobre los signos o síntomas de la
locura en detrimento de la búsqueda de su localización en el organismo. Sería una opción equivocada
tomar a la alienación mental como un objeto especial de investigaciones.

Pinel fue seguido por el grupo de la Salpetriere, que se sitúo así a contracorriente del desarrollo
contemporáneo del saber médico. No hay nada en común entre esta especie de fenomenología y esa
contemplación clínica , según Foucault.

Bichat explica la incompatibilidad de los principios de la escuela alienista con los de la medicina
científica. Todos aquellos que se encontraban al frente de hospicios de alienados, consideraban las
enajenaciones mentales como enfermedades del alma en las que el cuerpo no tenía nada que ver; o
situaban su localización inmediata en el pecho o en las vísceras del bajo vientre.

Georget, desde 1820, se pronuncia claramente en contra de Pinel y Esquirol sobre la necesidad de
otorgar la preponderancia a la investigación de la localización de la locura. Es el primero que hace del
delirio un simple síntoma de la alienación mental.

Georget diseña así un nuevo programa terapéutico que implica un severo juicio sobre el tratamiento
moral: La medicina empírica pierde solvencia, se sabe que hay que llegar a la raíz del mal y no a las
ramificaciones, no se deben administrar remedios sin conocer su acción y sin prever los efectos.

Georget se muestra defensor de una medicina más científica que escarbaría en la apariencia de los
síntomas y dejaría atrás las cambiantes formas del delirio, para remontarse a las causas orgánicas. A
este correspondería un tratamiento diferencial de las enfermedades mentales que se dedicaría a la
administración de medios medicamentosos internos y externos.
Los tratamientos morales, producen efectos casi constantes. Sólo ellos pueden curar muchas locuras.
Esos medios actúan directamente sobre el delirio, es decir, el síntoma. Aquí se niega el esquema del
organicismo para dejar paso a la psicogénesis.

Otro ejemplo de la imposibilidad de inscribir el movimiento alienista en la evolución lineal de la

medicina “científica” es el descubrimiento de la parálisis general. Hacen de la parálisis general una
enfermedad mental peculiar que sigue su propia progresión y no, como se pensaba en la época, la
última fase de degradación de la demencia. Después, este descubrimiento se muestra como ejemplar
desde una perspectiva organicista. “Esos autores se han conformado en general con observar los
fenómenos sin remontarse a su origen”: y sin embargo, él mismo oscila entre una etiología física y una
etiología moral (psicológica y social) de la parálisis general. Por ejemplo, se ven afectados con más
frecuencia los viejos soldados, las viejas prostitutas, el papel del progreso de la civilización en el
incremento de los trastornos mentales; los llevó a poner el acento sobre las condiciones sociales en la
aparición de la parálisis general. La línea “organicista” no representa más que una de las cuatro
interpretaciones dominantes.

Lauret elaboró una concepción totalmente psicogenética: La locura consiste en una aberración de las
facultades del entendimiento; no está caracterizada por síntomas físicos.

Tanto en la Salpetriere como en los nuevos asilos que se construyen siguiendo su modelo, se “abren
cadáveres” y se buscan en la conformación craneana los signos de una deficiencia orgánica.

Leyendo los textos de la escuela, osciló entre dos modelos: un esquema organicista que supone una
lesión localizada; una nosografía moral y social de los síntomas del desorden que reenvía a una
psicopatología de las pasiones a un terreno social patógeno. En 1874, el informe respecto a los asilos
defiende aún las categorías de Pinel y Esquirol la gran síntesis práctica del alienismo.

El acento puesto casi exclusivamente sobre la sintomatología es lo mpas adcuado para fundamentar una
concepción reactiva y psicógena de la enfermedad mental que justifique el tratamiento moral.

Uno de los prejuicios más funestos para la humanidad, que deja a casi todos los alienados, es
contemplar su mal como incurable, y achacarlo a una lesión orgánica en el cerebro.

Implicación que puede parecer “progresista”: al hacerse organicista, la psiquiatría de fines del siglo XIX,
se resignará más fácilmente a la incurabilidad y abandonará a su destino de excluidos a unos enfermos
que la primera escuela alienista se esforzaba por tratar. La escuela de la Salpetriere lo constituyó en
saber “cierto”, pero cuyas implicaciones en el marco asilar no eran evidentes. EL espacio del asilo
dominado por las exigencias del tratamiento moral no es el campo experimental de la clínica. Aparece
así desde el origen un cierto divorcio entre la psiquiatría asilar y la medicina hospitalaria, que constituye
un principio explicativo para comprender la evolución de la medicina mental.

Después de la Segunda Guerra Mundial, se verá que una corriente marxista preconiza la vuelta al “neo-
esquirolismo”, frente a otro modelo de medicina social cuya voluntad normalizadora se apoya en una
concepción modernista de la medicina. Puede haber “progresismo” en la creencia de que la locura no es
un destino, que el hombre está hecho por sus obras. También hay “conservadurismo” al encerrar ese
programa de transformación del hombre en el ámbito del orden establecido y al adoptar a la vez su
representación peyorativa de la locura y sus técnicas de disciplina para reducirla.
Un sistema bien dispuesto
1-. Primer elemento del sistema, la sintomatología. Ordenamiento de los signos que distinguen el
comportamiento patológico de las conductas socialmente correctas: el alienado es aquel que
habitualmente no tiene en consideración ninguna regla, ninguna ley.
Las nosografías se conforman con acuñar en subespecies esta percepción global y peyorativa.

2-. El segundo elemento, privilegiado para la eclosión de la enfermedad mental, es el desorden social.
Relaciones entre locura y civilización.

Es la anomía social lo que mantiene un constante estado de agitación y da paso a los desajustes de la
locura. Hay homología entre las manifestaciones de la locura y los conflictos sociales. “La locura es
producto de la sociedad y de las influencias intelectuales y morales”.

Es el alienismo es la primera forma de “psiquiatría social”. Son su preocupación constante, pero las
interpreta en el marco de una etiología psicologizante que oculta sus dimensiones objetivas, lo que
constituye la ambigüedad de toda “medicina social”.

3-. Tercer elemento del sistema, la preponderancia de las causas morales que vincula el nivel individual
o antropológico y el terreno social de una fenomenología del desorden. La locura es reactiva a una
situación de desequilibrio social. La categoría de las “causas morales” reúne el conjunto d los sucesos
traumatizantes de la existencia. La locura es producida con mayor frecuencia por el desarrollo de las
pasiones; luego vienen los excesos de toda clase.

Tampoco es menos cierto que la escuela alienista se empeñó contra viento y marea en mantener el
adagio de Falret: “Es un hecho comprobado que la locura está engendrada más frecuentemente por
causas morales que pro causas físicas”. La psicogénesis de la locura ofrece el más seguro predominio
práctico sobre ella: la causalidad moral de la enfermedad es neutralizable por los medios morales de
tratamiento.

4-. Cuarto elemento del sistema es, entonces, el tratamiento moral. El tratamiento moral nunca excluyó
el empleo de toda una gama de medios físicos, desde los medicamentos hasta la hidroterapia. Lo que
más cuenta en la administración del medicamento, es la relación que ésta permite establecer con el
terapeuta, aún es más difícil reinterpretar en términos “morales” la eficacia de los medios “físicos” de la
época. Falret denomina “eclecticismo terapéutico” esta actitud que se honra de no escatimar medios
contra la enfermedad. El empleo de medios morales es requerido inmediatamente para borrar el
desorden moral: Cuanto más reacio sea el alienado a toda regularidad, más necesario es que un orden
metódico lo rodee por todas partes.

Esta es la razón por la que, aún entre los teóricos más coherentes, lo remedios más físicos no pueden
actuar jamás si no es a través de su reinterpretación moral. Sobre la base de esta convicción, Leuret
desarrolló la primera teoría de conjunto de la psicoterapia. Sus curas representan verdaderas terapias
directivas. Pero lo más frecuente es que el tratamiento moral se administre de una manera colectiva e
impersonal. Grandes masas de enfermos están anónimamente atrapadas en las redes de regulaciones
generales. La locura no es original. Nadie se preocupa por explorar la subjetividad enferma en sí, no hay
ni el menor escrúpulo en imponer una relación unilateral de poder sobre el paciente. Sólo cuenta el
aparato, porque sólo el aparato sirve como estructura objetiva racional para anular un desorden que no
es más que insuficiencia del ser: El orden y la regularidad en todos los actos de la vida común y privada,
la inmediatamente incesante represión de todas las faltas, y el desorden en todas su manifestaciones, la
imposición del trabajo a todos los individuos capacitados, la prohibición de los juegos que excitan las
pasiones y sustentan la pereza, y por encima de todo la acción del médico, el afecto y el respeto por su
incesante intervención en todo lo referente a la vida moral de los alienados; tales son los medios de
tratamiento de la locura.

5-. EL quinto elemento del sistema es, el asilo. EL asilo es el lugar existencial del ejercicio de la
psiquiatría porque es el más apto para oponerse al medio natural, un medio construido, terapéutico por
estar sistemáticamente controlado. Puede desplegarse con todo su rigor una pedagogía del orden.
Camisa de fuerza moral que equivale a la física.

Si bien el asilo es la pieza central del dispositivo de la primera medicina mental, lo es como lugar sobre
ordenado donde mejor se puede desplegar la estrategia de intervención psiquiátrica. Maximiza la
eficacia de la tecnología del poder: Todo en un asilo bien ordenado, se encuentra impregnado de ese
espíritu de orden y de sumisión y sí coopera, a la mejoría, de los alienados.

Lo que pretende fundamentalmente el movimiento alienista es borrar del panorama social ese foco del
desorden que es la locura. Condiciona la posibilidad de un aggioramiento de la psiquiatría en la
comunidad, no es cierto que las rupturas institucionales tengan el significado de comienzos absolutos.

La cuestión de la “cientificidad” de la psiquiatría es entonces un falso problema. Ella no opero ninguna

mutación en el orden del saber médico. Por el contrario, ha sabido indexar médicamente unas prácticas
que derivan más de unas técnicas disciplinarias tradicionales que de operaciones de exploración clínica
de la medicina moderna. EL nacimiento del alienismo debe ser interpretado como la segmentación de
un nuevo grupo que en el seno de los profesionales de la asistencia, al menos en tanto que constituye
una nueva rama de la medicina. La indexación médica ha dado una cierta credibilidad científica a un
proyecto político.

El nuevo panorama de la asistencia

Segunda mitad del siglo XVIII, descubrimiento de la relación que vincula la riqueza con el trabajo. La
riqueza ya no es un don, es producto de un intercambio y tiene su origen en el trabajo. Este
reconocimiento del valor-trabajo transforma el sitio que deben ocupar en la estructura social el
indigente y los otros improductivos. EN vez de exiliarlos en un espacio cerrado para moralizarlos, hay
que reinsertarlos sin ruptura en los circuitos productivos.

Se descubre el despilfarro de recursos que representa el hecho de perpetuar aisladamente la ociosidad

de unas poblaciones virtualmente productivas.