perawat /pelaksana dokumentasi,waktu tanggal 3.Data yang ditulis Penulisan data bukan persepsi berdasarkan fakta perawat atau menimbulkan keadaan pasien yang interprestasi yang salah / berbeda sebenarnya
4.Tindakan berdasar- Ketersediaan SOP, PROTAP
kan Standar Operasio- nal Prosedur [SOP] atau Prosedur tetap [PROTAP]
B. Prinsip-prinsip 1.Diawali dengan waktu Adanya waktu
Dokumentasi
2.Diakhiri dengan Adanya iinisial
inisial
3.Waktu penulisan Kapan penulisan dilakukan: segera
setelah melakukan tindakan
4.Penulisan dokumen Petugas yang mendokumentasikan
adalah orang yang mengobsevasi/ melakukan tindakan
5.Pembetulan kesala- Cara pembetulan sesuai prinsip dan
han tidak menggunakan tip-eks
6,Penggunaan sing- a.Umum sesuai dengan EYD
katan / lambang b.Simbul khusus
C.Tahapan Proses 1.Pengkajian a.Ketersediaan format pengkajian
Keperawatan b.Komponen data dalam pengkajian [ Identitas,Biospikososial,Pemeriksa an ,penunjang ]
c.Cara penulisan [ terbuka, tertutup /
ceck klist, kombinasi ]
2. Diagnosa Kesesuaian penulisan rumusan
diagnose keperawatan [ PES / PE / PS / P ]
3. Perencanaan a.Unsur-unsur/komponen perencana
an : prioritas , tujuan , tindakan
b.Komponen penulisan tujuan : SPK
c.Karakteristik kriteria : SMART
d.Bentuk format yang digunakan
dalam recana keperawatan
4.Implementasi a.Mencerminkan tindakan yang
dilakukan [ mencerminkan fakta tindakan ]
b.penulisan jelas
c.Bentuk famat yang digunakan
5.Evaluasi a.Menunjuk pada respon pasien
b.MMencerminkan evaluasi proses /
hasil
c.Bentuk format yang digunakan
D. Format Penggunaan Format a.Jenis format yang digunakan :
Mencerminkan proses keperawatan Format catatan perkembangnan [ narasi/flowsheets,discharge summay ] b.Penggunaan format sesuai fungsi