1.

Saludar y recepción

2. Datos básicos – establecer empatía-Rapport

Nombre completo: _____________________

Sexo: Femenino ____Masculino___

Edad:_______________________________

Estado civil:___________________________

Lugar y fecha de nacimiento: ____________________

Escolaridad: ___________________________

Dirección: ___________________________ Teléfono: ____________________

3. recolección de datos ¿Con quién vive?

Parentesco. Nombre. Ocupación. Escolaridad. Como lo

describirías.

4. Motivo de la consulta, Especificar la demanda

¿Cómo se describe usted como persona?

Considera que tiene algún problema.

En este momento tiene preocupación por algo

5. ¿A acudido con anterioridad a tratamientos similares?

6. Estado de salud actual

Alimentación

Sueño

Manifestaciones emocionales significativas

7. Contexto de vida

¿Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clínico), en las etapas de su
infancia adolescencia o adultez?

¿Algún evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio, primer hijo,
trabajo, pérdidas o ganancias emocionales importantes?

Breve historia de los padres o equivalentes.

8. Expectativas

¿Qué espera lograr al acudir a su tratamiento psicológico?

9. Acuerdos

10.-Analisis Semiótico

ASPECTO CORPORAL:

ARREGLO PERSONAL

COMPORTAMIENTO: