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Referências: 1- Transtornos de ansiedade (Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 s.2 São Paulo Dec. 2000); 2- Manual de Clinica Medica – USP:
CAP. 58 – Transtornos de Ansiedade; 3- Medcurso 2015.
Síndrome: é definida como um conjunto de sintomas que ocorrem em conjunto ou um conjunto bem
determinado de sintomas que não caracterizam uma só doença, mas podem traduzir uma modalidade
patogênica.
Transtorno: este não é um termo exato, porém é utilizado para indicar a existência de um conjunto de
sintomas ou comportamentos cujo início ocorre invariavelmente no decorrer da infância, com um
comprometimento ou atraso no desenvolvimento de funções relacionadas à maturação biológica do
sistema nervoso central, não envolvendo remições e recaídas.
Origina-se de anormalidades no processo cognitivo que derivam de algum tipo de disfunção biológica. O
termo transtorno revela desarranjo ou desordem neurológica e é usado para evitar termos como doença,
caracterizando-se por um conjunto de sintomas sem compromisso com doença, envolvendo sofrimento
psíquico e prejuízo do desempenho pessoal.
Ansiedade: Definida como uma sensação de medo pelo que está por vir, um sofrimento por antecipação,
um receio de não conseguir lidar com uma situação no futuro.
A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como patológicos quando são exagerados,
desproporcionais em relação ao estímulo, ou qualitativamente diversos do que se observa como norma
naquela faixa etária e interferem com a qualidade de vida, o conforto emocional ou o desempenho diário
do indivíduo. Tais reações exageradas ao estímulo ansiogênico se desenvolvem, mais comumente, em
indivíduos com uma predisposição neurobiológica herdada. A maneira prática de se diferenciar ansiedade
normal de ansiedade patológica é basicamente avaliar se a reação ansiosa é de curta duração,
autolimitada e relacionada ao estímulo do momento ou não. Os transtornos ansiosos são quadros clínicos
em que esses sintomas são primários, ou seja, não são derivados de outras condições psiquiátricas
(depressões, psicoses, transtornos do desenvolvimento, transtorno hipercinético, etc.). Sintomas ansiosos
(e não os transtornos propriamente) são frequentes em outros transtornos psiquiátricos. É uma
ansiedade que se explica pelos sintomas do transtorno primário (exemplos: a ansiedade do início do surto
esquizofrênico; o medo da separação dos pais numa criança com depressão maior) e não constitui um
conjunto de sintomas que determina um transtorno ansioso típico. Mas podem ocorrer casos em que
vários transtornos estão presentes ao mesmo tempo e não se consegue identificar o que é primário e o
que não é, sendo mais correto referir que esse paciente apresenta mais de um diagnóstico coexistente
(comorbidade). Estima-se que cerca de metade das crianças com transtornos ansiosos tenham também
outro transtorno ansioso.
Epidemiologia
Fisiopatologia
Transtorno do Pânico
O ataque de pânico caracteriza-se por uma crise de medo e desespero intensos, acompanhados por
certos sintomas adrenérgicos, que surge inesperadamente e atinge um pico em até 10 minutos do início
da crise. É um ataque de ansiedade inesperado. Com isso, gera uma reação adrenérgica de luta ou fuga.
Não há um fator desencadeante específico. São ataques súbitos, recorrentes e inesperados, recorrentes
seguidos por período de preocupação persistente sobre a possibilidade de vir a ter outros ataques ou
suas consequências. Geralmente, são ataques curtam, que duram de 20 a 30 minutos. O paciente que
sofre de transtorno pânico apresenta, além da sensação de medo, sintomas adrenérgicos (Palpitação,
Sudorese, Pele Fria, Tremor, Fraqueza). Pode apresentar, também, dispneia ou engasgamento, dor ou
desconforto torácico, náuseas, tonturas, diaforese, parestesias, despersonalização. Ademais, ele possui
um medo de perder o controle da situação e morrer. Pode ser que tenha apenas um único ataque, assim
é importante a orientação desde o início. Em pacientes mais jovens com várias consultas médicas e
avaliações negativas para sintomas inespecíficos, os ataques de pânico estão no topo da lista de
diagnósticos. Normalmente, o paciente possui uma sensação de desmaio iminente; medo de perder o
controle ou morrer, preocupação persistente sobre ataques futuros. Há a alteração comportamental em
função de ansiedade por estar em lugares onde os ataques podem ocorrer (agorafobia). A comorbidade
entre transtorno do pânico e agorafobia é comum, com prevalência ao longo da vida naqueles com
transtorno do pânico de 22-58%. Ataques de pânico também ocorrem em outros transtornos ansiosos e
geralmente durante a exposição ao evento temido, não sendo, portanto, exclusivos do transtorno do
pânico. É frequente, também, a comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, em especial
transtornos do humor e abuso e dependência de álcool.
Diagnóstico:
Pelo menos 4 dos sintomas a seguir devem estar presentes, e um dos quais deve estar entre os sintomas
de excitação autonómica
b. sudorese;
c. tremor ou estremecimento;
a. dificuldade de respirar;
b. sensação de sufocamento;
b. sensação de que os objetos são irreais (desrealização) ou que o eu está distante ou não realmente aqui
(despersonalização);
d. medo de morrer;
4) sintomas gerais:
Os ataques de pânico não são decorrentes de um transtorno físico, transtorno mental orgânico ou outros
transtornos mentais como psicoses, transtornos do humor ou transtornos somatoformes.
Epidemiologia
Nos EUA, encontra uma prevalência de 2,7-4,7%. Já dados brasileiros apresentam prevalência de 1,1% de
TP e 1,6% de Agorafobia no ano anterior aos estudos. Relacionado ao gênero, mulheres apresentam uma
prevalência maior - Mulheres 3:1 Homens (Pacientes com agorafobia) e Mulheres 2:1 Homens (Pacientes
sem agorafobia). E o início da apresentação clínica do transtorno ocorre geralmente durante a 3' década
de vida.
Diagnósticos Diferencial
- Endocrinopatias (Hipertireoidismo)
- Feocromocitoma
- Tratamento: Antidepressivos (ISRS (mais usados), Tricíclicos e IMAO - inibidores da monoamina oxidase,
que inibem a monoamina oxidade, que degrada as monoaminas)) + Benzodiazepínico (Cuidado com
dependência) + Psicoterapia (Lidar com o dia a dia), Terapia cognitivo-comportamental
Agorafobia
É definida com medo de um certo ambiente ou transporte público e de sair de casa. Quer voltar ao
núcleo familiar (ou até seu ambiente pessoal, por exemplo, o quarto). O paciente pode desenvolver crises
de pânicos. Há um medo marcante e consistentemente manifestado ou evitação de pelo menos 2 das
seguintes situações: multidões, lugares públicos, viajar sozinho, viajar para longe de casa. O medo ou as
evitações não são resultado de sintomas psicóticos, transtornos do humor ou transtorno obsessivo-
compulsivo e não são secundários a crenças culturais. Pelo menos 2 dos sintomas de ansiedade na
situação temida devem estar presentes juntos em pelo menos 1 ocasião desde o início do distúrbio e
deve haver 1 dos sintomas entre os sintomas de excitação autonômica:
O diagnóstico é eminentemente clinico. Deve-se realizar o exame físico completo e solicitar exames
complementares com o objetivo de descartar causas clínicas. A investigação inicial deve incluir a
solicitação de ECG de repouso, hemograma completo e função tireoidiana.
Tratamento
São fatores de mau prognóstico: ataques de pânico mais graves, agorafobia mais grave, duração mais
prolongada da doença, comorbidade com depressão maior, história de separação de um dos pais (morte
ou divórcio), classe social inferior, tipo de personalidade ansiosa, resposta ruim ao tratamento inicial e
estado civil solteiro.
Transtorno de Ansiedade Generalizada – TAG
É uma preocupação difícil de controlar, excessiva e persistente sobre várias coisas. Dentre os transtornos
ansiosos, é o mais comum. Considera-se TAG, quando a preocupação excessiva dura mais de 6 meses, é
crônica e flutuante. A preocupação não é restrita a uma situação. Fica sonhando com uma situação de
medo. (Alguém se atrasa, o paciente acha que alguém morreu). O paciente transforma uma situação
simples numa ‘’tempestade’’. Apresenta um curso crônico, com poucos períodos de remissão
espontânea. Estão estão sempre muito preocupadas com o julgamento de terceiros em relação a seu
desempenho em diferentes áreas e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiança, que as
tranquilizem. Tendem a ser autoritárias quando se trata de fazer com que os demais atuem em função de
tranquilizá-las. O foco de ansiedade tende a mudar de uma preocupação para outra. A presença de
comorbidades é muito frequente, particularmente elevadas quanto a transtorno do pânico, abuso de
substâncias, distimia e depressão maior. O risco para apresentar comorbidades clinicas também é
aumentado, como dor crônica, enxaqueca, úlceras digestivas e asma.
Clínica: Inquietação, fatigabilidade, dificuldade para concentrar, irritabilidade, tensão muscular, alteração
do sono.
São fatores de mau prognóstico: início nas 2 primeiras décadas de vida, sofrer de ansiedade grave que
não seja precipitada por eventos estressores específicos, ambientes familiares desestruturados, maior
desajuste social e comorbidades psiquiátricas.
Diagnóstico
Deve haver um período de pelo menos 6 meses com tensão proeminente, preocupação e sentimentos de
apreensão sobre eventos e problemas cotidianos. Pelo menos 4 dos sintomas listados a seguir devem
estar presentes, sendo que pelo menos 1 deles deve estar entre os sintomas de excitação autonómica:
O transtorno não satisfaz os critérios para transtorno do pânico, transtornos fóbicos-ansiosos, transtorno
obsessivo-compulsivo ou transtorno hipocondríaco, nem é decorrente de um transtorno físico ou
relacionado a substância psicoativa.
Atenção: Em pacientes com ansiedade e depressão, tratar primeiramente a ansiedade pode exacerbar a
depressão, por isso é indicado tratar primeiro o episódio depressivo.
Farmacológico: 1ª linha (ISRS, IRSN, Pregabalina, Venlafaxina), 2ª linha (BZD, bupropiona e imipramina), 3ª
linha (Mirtazapina, trazodona, antipsicóticos atípicos)
- Após a remissão dos sintomas, o tratamento medicamentoso deverá ser mantido na dose de remissão
por 6· 12 meses. Algumas evidências, entretanto, sugerem que deve ser mantido por prazo mais longo,
em especial no caso de pacientes de longa evolução de sintomas.
Estresse Pós-Traumático
São ocasionados por eventos traumáticos relacionados ao indivíduo, ao ambiente que ele vive ou ao
ambiente que ele ouviu que ocorreu algo. O paciente vive com medo. Ele possui crises de pânico,
sintomas depressivos. Fica com pensamentos intrusivos, pesadelos, flashbacks. Por exemplo, se ocorrer
um assalto, o indivíduo ficará revivendo a situação com medo, crise de pânico e sintoma depressivo,
mesmo em sono ou em situação de vigília. Paciente tem sofrimento mental ou sinais ou sintomas
fisiológicos (p. ex., taquicardia, diaforese) quando há exposição a estímulos que lembram o trauma. Ele
começa a ter evitação de pensamentos, sentimentos ou situações associadas ao trauma. Há isolamento,
desinteresse pelos outros, torpor emocional. Comumente acompanhado de abuso de substâncias e
depressão. Pode haver distúrbio do sono, irritabilidade, hipervigilância, resposta de alarme, concentração
ruim. Pelos critérios diagnósticos do DSM-IV, tais sintomas devem durar mais de um mês e levar a
comprometimento das atividades do paciente. O paciente evita falar sobre o que aconteceu, pois isso lhe
é muito doloroso, e essa atitude parece perpetuar os sintomas como em geral acontece com todos os
transtornos ansiosos.
*O uso de prazosina pode estar associado a menos pesadelos e a menor perturbação do sono
Transtorno de Fobias.
São divididas em social - Medo de se expor em público (comer, falar); medo de humilhação ou
constrangimento em uma perfomance ou situação social (p. ex., falar ou comer em público) e específica
(Medo de situações ou objetos específicos (Medo de voar, de animais, de sangue.). São comuns situações
de pânico. É um medo irracional persistente pela presença ou antecipação de um objeto ou situação. A
exposição ao objeto ou à situação fóbica resulta em ansiedade excessiva, ou seja, o paciente tem evitação
do objeto ou da situação fóbica. A fobia mais comum na clínica médica é o medo de falar em público; isso
é até o conteúdo de sonhos em alguns pacientes acometidos. As fobias específicas são diferenciadas dos
medos normais da infância por constituírem uma reação excessiva e desadaptativa, que foge do controle
do indivíduo, leva a reações de fuga, é persistente e causa comprometimento no funcionamento da
criança. Crianças com fobia social relatam desconforto em inúmeras situações: falar em sala de aula,
comer na cantina próximo a outras crianças, ir a festas, escrever na frente de outros colegas, usar
banheiros públicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade como professores e treinadores, além de
conversas/brincadeiras com outras crianças. Nessas situações, comumente há a presença de sintomas
físicos como: palpitações, tremores, calafrios e calores súbitos, sudorese e náusea. A depressão é uma
comorbidade frequente em crianças e adolescentes com fobia social.
Clínica: O paciente apresenta ansiedade intensa em situações nas quais é exposta a observação ou
avaliação de outros. Teme pelo seu desempenho e apresenta preocupação excessiva a respeito do que os
outros irão pensar sobre ela; assim, procura evitá-las
Aproximadamente 80% dos fóbicos sociais satisfaz os critérios de diagnóstico para outra condição
psiquiátrica, destacando-se outros transtornos ansiosos, transtornos do humor e transtornos mentais
relacionados ao uso de substâncias. Tem início principalmente na adolescência e no início da vida adulta,
apresentando um curso muito crônico. O princípio dos sintomas pode ser agudo (p. ex., após um evento
de humilhação), mas o mais comum é insidioso (meses ou anos), sem um precipitante claro.
São fatores de pior prognóstico: idade de início precoce (< 8-11 anos), presença de transtorno
psiquiátrico comórbido, baixa escolaridade e comorbidades clínicas.
Transtorno de Ajustamento
Clínica: Inicio em até 3 meses após a mudança, sintomas ansiosos e depressivos, geralmente duram até 6
meses. O prognóstico geralmente é bom. E o tratamento se baseia em AD, BZ e Psicoterapia.