KOP PERUSAHAAN

Donggala, ............................

Kepada.
Nomor : ....................... Yth. .Kepala Dinas PU dan Penataan Ruang
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Donggala
Perihal : Permohonan untuk diterbitkan di -
Rekomendasi Izin Usaha Jasa Konstruksi Donggala
(IUJK)

Memperhatikan Peraturan Menteri PU Republik Indonesia Nomor 04/PRT/M/2011 Tentang

Pedoman Persyaratan Pemberi Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional, Bersama ini kami
mengajukan Permohonan untuk diterbitkan rekomendasi dalam rangka Permohonan
Perpanjangan data Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) untuk :

Nama Perusahaan : ......................

Nama PJBU : ..........................
Alamat Perusahaan : .......................
Jenis Usaha : ...........................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy akta pendirian perusahaan dan akta perubahan (bila ada)
2. Foto copy pengesahan akta dari Menteri Hukum dan HAM R.I bagi perusahaan berbentuk PT.
3. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Foto copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi (SBUJK) yang masih berlaku dan telah
diregistrasi oleh LPJK
5. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
6. Foto copy kartu tanda penduduk direktur/penanggug jawab perusahaan yang masih berlaku
7. Foto copy NPWP direktur.
8. Daftar riwayat hidup direktur/penanggung jawab perusahaan
9. Foto copy sertifikat keahlian (SKA)/Sertifikat Tenaga Terampil (SKT) yang berlaku dari
penanggung jawab teknik badan usaha (PJT/BU) yang telah diregistrasi oleh LPJK.
10. Foto copy kartu tanda penduduk tenaga konstruksi/ahli/ terampil yang masih berlaku.
11. Daftar riwayat pekerjaan tenaga konstruksi/ahli/ terampil.
12. Foto copy kontrak tenaga konstruksi/ahli sebagai pegawai tetap oleh direktur/penanggung jawab
perusahaan.
13. Foto copy ijazah tenaga konstruksi/ahli/terampil.
14. Foto copy NPWP tenaga kontruksi/ahli/ terampil.
15. Foto copy kartu tanda anggota bagi perusahaan yang tergabung dalam asosiasi.
16. Surat keterangan domisili perusahaan dari kelurahan yang masih berlaku.
17. Foto copy Izin Ganguan / HO..
18. Foto copy (surat pajak tahunan) SPT tahun terakhir.
19. SIUJK lama bagi perpanjangan.
20. Pasfoto direktur/pemimpin perusahaan ukuran 3x4, 3 lembar. berwarna
21. Pasfoto tenaga ahli/terampil ukuran 3x4, 3 lembar. berwarna

Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

P e m o h o n,

Nama Jelas
Jabatan

CATATAN :
Dokumen Dibuat 2 Rangkap Dan Dimasukkan Kedalam Map Snelhekter Plastik Warna Kuning Transparan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ...............................
Alamat : ...............................
Jabatan : ...............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang kami berikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ternyata bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dituntut dimuka pegadilan dan atau dicabut Rekomendasi Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Donggala, ...................................
Yang menyatakan
Penanggung Jawab Perusahaan

Materai Rp. 6000,-

Nama Jelas
Jabatan
 DATA-DATA PERUSAHAAN
A. Data Administrasi :
1. Nama Perusahaan : ...............................
2. Bentuk Perusahaan : ................................
3. Jalan dan Nomor : ................................
Kelurahan/Desa : ................................
Kecamatan : ................................
Kota : ...............................
Propinsi : ..............................
4. Nomor Telepon : ................................
5. Status Perusahaan : 1. Pusat ( )
2. Cabang ( )
3. Tunggal ( )
6. Akta Perusahaan
1. Pendirian
Notaris : ............................
Nomor : ...........................
Tanggal : ............................
2. Perubahan
Notaris : ...........................
Nomor : ...........................
Tanggal : ..........................
3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri
Daerah Tingkat II : ..........................
Nomor : ..........................
Tanggal : ..........................
4. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM R.I
Nomor : ...........................
Tanggal : ...........................
7. No. SITU/HO : ...........................
8. NPWP : ...........................

B. Data Personalia :
1. Daftar Pengurus Perusahaan : Terlampir 2.1
2. Daftar Tenaga Perusahaan
2.1. Tenaga Non Teknik : Terlampir Daftar 2.2.2.1
2.2. Tenaga Teknik : Terlampir Daftar 2.2.2.2
3. Surat Pernyataan : Terlampir
Tenaga Teknik Tugas Penuh
4. Daftar Pengalaman Kerja : Terlampir Daftar 2.4
Tenaga Teknik Tugas Penuh
C. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor :
1. Luas Ruangan : ...................... m2
2. Peralatan/Perlengkapan Kantor : Terlampir Daftar 3.2
D. Data Keuangan :
Neraca Perusahaan : Terlampir
Data Pengalaman Perusahaan : Terlampir

Demikian data perusahaan ini kami buat dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan
Izin Usaha Jasa Konstruksi dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Donggala, ............................
Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas
Jabatan
 Daftar 2.1

DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

Tempat,
Warga
No. Jabatan Nama Alamat Tanggal Pendidikan
Negara
Lahir
1. Komisaris - - - - -
Jl. Nuburi No. 12 Palu, S-1 Teknik
2. Direksi MUHAMMAD JAMIL, ST Indonesia
Donggala 19 Juni 1981 Arsitektur

Donggala, ............................
Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas
Jabatan
 Daftar 2.2.2.1

DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH

No. Nama Pendidikan Nomor Ijazah Keahlian Alamat

Administrasi/
Jl. Nuburi No. 12
1 ANGGRIANA, SE S1-Akuntansi 409/Akr – B/XII/2006 Operator
Donggala
Computer

Donggala, ............................
Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas
Jabatan
 Daftar 2.2.2.2
DAFTAR TENAGA TEKNIK
No. Nama Alamat Nomor Sertifikat Keahlian
1. Tugas Penuh
- AHMAD H. HASAN, ST Jl. Lagarutu No. 04 Palu 1.2.201.3.041.19.1085978

2. Tidak Tugas Penuh

- HAPDIANTO H. HANJARA, ST Desa Sabang Dusun II 1.1.101.3.088.19.1094135

Donggala, ............................
Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas
Jabatan
 SURAT PERNYATAAN
KETERIKATAN TENAGA TEKNIK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................
Pendidikan Terakhir : ...............................
Nomor Ijazah : ...................................
NRKA : ..................................
Menyatakan bahwa benar sebagai Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha dan bekerja penuh pada badan usaha :
Nama Perusahaan : .................................
Alamat : ...................................

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan perlunya.

Donggala, ..........................
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas Nama Jelas

Jabatan
 Daftar 3.2
DAFTAR PERALATAN / PERLENGKAPAN
Tahun Taksiran
Lokasi Kondisi
No. Peralatan Perolehan/ Merk/Type Nilai
Barang/Alat Barang
Pembuatan Barang/Alat
Amd Phenom II,
1 Komputer PC Palu 2012 Baik 7.000.000
Intel Core i7
2 Laptop Palu 2010, 2012 Asus , Acer Baik 18.000.000
Canon IP2770,
3 Printer A4 Palu 2012, 2012 Baik 3.000.000
Epson L100
4 Printer A3 Palu 2006 Hp. K1700 Baik 6.000.000
5 Scan A4 Palu 2006 Canon LIDE 25 Baik 750.000
6 Camera Digital Palu 2005,2013 Fuji, Nicon Baik 5.000.000
7 Meter Infra Red Palu 2015 Baik 1.500.000
8 Meter Roll (50 Mtr) Palu 2013 Baik 150.000
9 Meter T angan (5 Mtr) Palu 2012 Viper Baik 15.000
10 Kendaraan Roda 2 Palu 2013 Honda Baik 15.000.000
11 Meja Kerja Palu 2015 Lokal Baik 1.250.000
12 Kursi Kerja Palu 2015 Lokal Baik 750.000
13 Lemari Arsip Palu 2015 Lokal Baik 750.000

Donggala, ..........................
Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas
Jabatan

Tahun, Nama Paket Pekerjaan,
No.
Lokasi, Propinsi
Daftar 4
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
Nama Proyek dan Alamat Waktu Pelaksanaan
No./Tanggal Kontrak dan BA Tgl Nilai Kontrak Akhir dan
Pengguna Jasa/Pemberi NKPK
Serah Terima Mulai Selesai Jumlah Total Kontrak
Pekerjaan
Donggala, .............................
Penanggung Jawab Perusahaan
Nama Jelas
(dalam ribuan rupiah)
Palu, 25 Januari 2016
CV. MEGA KARYA
Penanggung Jawab Perusahaan
MUHAMMAD JAMIL, ST
Direktur