Clase uno

Dr Alfonso Carofile
SEMIOLOGÍA GENERAL
1- Introducción a una semiología

La Psiquiatría es una rama de la medicina, por lo tanto una disciplina

aplicada, un saber y un arte que tiene por fines la terapéutica, la profilaxis y
la readaptación social. siendo su emblema terapéutico: la psicoterapia (aun
con todos los avances del campo de la psicofarmacología. Su objeto es el
hombre enfermo psíquico y presupone una teoría del conocimiento del
hecho psiquiátrico (Desahies). Su sentido esta dado por el entrecruzamiento
de disciplinas diversas (semiótica, psicoanálisis, fenomenología, etc.)
La Psiquiatría no solo es rama de la medicina, sino que es fundante, sobre
todo por el estudio del principal acto medico: la relación profesional-
paciente, dónde el profesional se ofrece como el primer medicamento
(Balint).
Existe un nuevo mito que trata de transformar el hecho psiquiátrico en
neuropsiquiátrico o neuroquímico. Aquí volvemos con Henri Ey ha explicitar
que la Neurología, ciencia bien delimitada, se ocupa de las
desintegraciones instrumentales y la Psiquiatría de las disoluciones
superiores y globales, de las alteraciones de la personalidad y el
comportamiento.

Para que la psiquiatría [el psiquiatra] pueda ayudar (curar, aliviar o

consolar) al enfermo se supone que hemos de captar del modo más exacto
posible la vivencia y el comportamiento del sujeto al que designamos
provisoriamente como tal, no descuidando su contexto biográfico y
sociocultural. Esta afirmación implica que no existe una semiología –
psicopatología – psiquiatría única, ni un manual para todo el mundo, por eso
decimos, una semiología, la nuestra, la del “hecho psiquiátrico,”
necesariamente socio- psicosomático...
El ser humano en cuanto a la historia de su devenir, en un contexto, y en
su enfermar implica un desarrollo que Freud explicita en su concepto de
series complementarias (factor constitucional+disposición+factor traumático-
desencadenante).
A la pregunta ¿existe le esquizofrenia?, deberíamos plantear en realidad:
¿Con que capital genético y constitucional, con que disposición, bajo que
circunstancias un ser humano vivencia y se comporta del modo como
acordamos “científicamente” que se designa al esquizofrénico?
Los estudios masivos que ha permitido la globalización (estudios de la
OMS sobre esquizofrenia) demuestran sin embargo que hay personas en
todo el mundo que padecen de un modo similarmente descriptible. Lo que
no debe hacernos olvidar que la forma de manifestarse de cualquier
trastorno varía según el origen social y pertenencia a clase social, formación
escolar e ideológica–cultural.

2- Psicopatología general

La psicopatología, proviene de la psicología, es una disciplina teórica. Es

un conocimiento sobre el hombre enfermo psíquico que se formula en
conceptos y principios generales. Implica una teoría del conocimiento del
“hecho psicopatológico”.
Según Desahies la psicopatología y la psiquiatría son hermanas gemelas,
con destinos diferentes. Recordemos que el “destino de la psiquiatría”,
sigue siendo la terapéutica.

La psicopatología [general] es la base de la semiología psiquiátrica. La

psicopatología [general] al igual que la psiquiatría, precisa de la convivencia
de las ciencias dedicadas al hombre individual (al “uno por uno”, las
llamadas ciencias culturales históricas o ideográficas- casuísticas) y
aquellas que buscan reglas, lo supra individualmente válido (las
matemáticas, las estadísticas, la biología, investigación nomotética de
correlaciones regulares).
El sujeto en su devenir, objeto de la psicopatología es en cierto modo la
costura que unifica y da significado a ambos mundos (el cultural y el
natural).

3- Punto de partida de la psicopatología

Es la descripción de los índices, de los signos y síntomas partiendo de lo

que: “-dicen y hacen los pacientes”... -[o entrevistados, padecientes,
sufrientes, usuarios o clientes].
El objetivo es captar la vivencia o experiencia intima y clarificarla. La
vivencia y el comportamiento deben ser delimitados distinguidos y
nombrados, con los términos más rigurosos posibles, por ejemplo: “este
paciente sufre de alucinaciones verbomotoras de Séglas [fenómeno]
acompañadas de sentimientos subjetivos de tipo xenopático (extrañeza y
despersonalización)”.
Describir y nominar no significa fijación alguna del modo de vivenciar y
comportarse de un sujeto. Mas aun, la exploración que es entrevista es
terapéutica pues ayuda a poner de manifiesto lo patológico (de pathos=
sufrimiento, padecimiento) y también pone en relieve aquellas partes no
afectadas por el trastorno.
El centro de la descripción psicopatológica constituye el fundamento de
una historia del devenir que no se pierde en lo especulativo.

4- Semiología- síntomas- cuadros clínicos- síndromes- Los pasos del

diagnostico.

Para no perderse en lo especulativo la psicopatología emplea una

semiología. La semiología del griego semeion (signo) y logos (conocimiento,
tratado) es de larga tradición en la medicina occidental. Sin embargo la
semiología psiquiátrica tiene apenas dos siglos. Nos basaremos en la
semiología que nos ofrece la clínica psiquiátrica, rama de la clínica médica.
La descripción de los síntomas psicopatológicos como modos de vivenciar y
de comportamiento, reconocibles como iguales o similares que destacan de
lo habitual y cotidiano propio de las personas de una determinada esfera
cultural es una de las practicas concretas de los médicos psiquiatras.
Estos síntomas son la más pequeña unidad de exploración – descripción.
 Síntoma proviene del griego syn (con) y piptein (caer) su traducción sería
coincidencia, lo que sucede al mismo tiempo.
Enfermedad proviene del latín infirmitas: no estar firme.
Dentro de la experiencia clínica tenemos “cuadros clínicos” que se repiten
constituidos por síntomas unidos entre sí. A estos acoplamientos
sintomáticos los denominamos “síndromes” (del griego dromos=corre,
síntomas que corren juntos). Los síndromes son inespecíficos con respecto
a las causas: una catatonia estuporosa puede ser producida por una
psicosis melancólica, una esquizofrenia (sintomática) por una encefalitis,
etc. En la experiencia clínica existen muchos de estos síndromes:
Trastornos de conciencia: obnubilación, delirium, estado crepuscular.
Trastorno mnésicos: síndrome amnésico, Korsakoff.
Síndrome de impulsividad motora: estupor, catatonia.
Síndromes afectivos: maníaco, melancólico, ansioso, hipocondríaco.
Síndromes perceptivos: alucinatorio, alucinosis.
Delirio: síndrome paranoide, paranoico, parafrénico.

Hay síndromes nucleares tales como la aparición de un conjunto de

fenómenos de primer orden en las esquizofrenias, de un síndrome de
desvitalizaciòn en las melancolías o depresiones endógenas, el trastorno de
conciencia propio de reacción exógena aguda, etc. El sentido, de tomar en
cuenta los síntomas para llegar al cuadro de estado y el síndrome, es
presumir un diagnostico o sea una hipótesis de trabajo. Para Carlos
Pereyra psiquiatra argentino, la semiologia consiste en la “valoración de los
síntomas, es una descripción minuciosa que pretende comprender el
proceso desde sus raíces en la personalidad, diferenciando lo universal de
lo particular, lo genérico de lo individual”. Para Henri Ey que seguiremos en
esta descripción es: “la notación precisa de los signos y síntomas que
componen los cuadros clínicos de las enfermedades mentales y permiten su
diagnóstico y pronóstico”. El diagnóstico es un trabajo que se va elaborando
presentando matices de los que hablaremos en el “proceso diagnóstico”.
Para llegar a un buen diagnóstico debemos: 1) Anotar el motivo de
consulta INICIAL; ¿“Porque llegó aquí este sujeto?”, 2) la correcta
identificación del mismo, y a continuación 3) las sucesivas entrevistas, 4) la
anamnesis o redacción de la historia clínica (de ana = a lo largo, mnesis=
memoria, remontarse en la memoria), 5) La descripción del estado clínico
mental basal 6) el correcto diagnóstico diferencial 7) la prognosis, 8) luego
de haber completado los puntos anteriores, los métodos complementarios:
el neuropsicodiagnóstico, el videoencefalograma, la resonancia magnética,
los potenciales evocados, el SPECT, el aminograma y la búsqueda de la
onda P300. Estos métodos son útiles para el diagnostico de atrofias,
agenesias, dilatación ventricular pero recordemos que no existen
marcadores específicos.

5- Áreas globales a investigar

Clásicamente se distinguen tres áreas: una cognitiva, otra afectiva y

finalmente una volitiva. Esta es una cuestión artificial pero operativa para la
exploración clínica (de kline = cama) lo que quiere decir que la enseñanza
se debe realizar junto al sujeto padeciente. Y esto para llegar al diagnóstico
 (gnosis =conocimiento dia = a traves) y un pronostico (pro = antes) es decir
conocer antes, el probable curso del trastorno.
Mundo Circundante:
Tenemos la vivencia:
Percepción, Cognición, representación, pensa- COGNICION AFECTO
Miento, sentimiento y estimación, tendencia y Percepción Emoción
Represen- Sentimiento
Volición. tación. Fondo
Pensamiento endotímico.

Esta vivencia tiene cualidades:

VOLICIÓN
Son la vivencia del Yo Tendencia
Vivencia del tiempo Conducta
Psico –
Memoria, inteligencia Motilidad.
.

Afirma Kurt Schneider: “la captación de los síntomas psíquicos-sea la

comprobación de vivencias anormales, sea en la valoración de anomalías
de la expresión- se halla metodológicamente en un plano totalmente distinta
que la captación de los síntomas corporales”. “(...) Con todo, los hallazgos
corporales tienen la primacía para el diagnostico...”.
Nos dirigimos a las formas de vivencia, la expresión, que se convierte en
impresión del examinador. En algunas esferas psíquicas podemos obtener
pruebas de rendimiento (pensamiento, memoria, inteligencia).Estos
rendimientos entran en el campo de la neuropsicología.

6- Tiempos del explorar

Siguiendo la metodología de H. Ey distinguimos tres tiempos necesariamente

ensamblados:
A) Una semiología del comportamiento o conductas
sociales, (semiología de “urgencia o de captación
inmediata”)
B) Un corte sincrónico, de la actividad psíquica basal actual
donde estarían incluidas las áreas globales a investigar
del punto anterior.
C) Una semiologia de la estructura o sistema permanente de
la personalidad a través del tiempo.

7- Semiología de urgencia o de captación inmediata

En la semiologia del comportamiento y las conductas sociales veremos en

forma macroscópica las actitudes anómalas observando el tipo físico, el
porte, el lenguaje y la relación que se establece con el profesional tratante.
El semblante así como la mirada, expresan las disposiciones afectivas de la
persona. Anotaremos cuidadosamente aspecto psíquico, como se presenta:
¿excitado, deprimido, indiferente, obnubilado? Su biotipo que nos puede
acercar a una definición de su temperamento (Krestchmer), la facies que
trasunta su vida psíquica. Así veremos un paciente hipermímico (pacientes
excitados, hipomaníacos, maníacos) otros con la mirada fija en el piso con
preocupación y ensimismamiento, con arrugas en el entrecejo que indican
profunda tristeza. Aquí la pobreza mímica delata la facies melancólica con
semblante marmóreo – triste – angustiado. O unas facies “descompuesta”
como la que vemos en los pacientes confusos – oníricos con la piel terrosa
amarillenta, las pupilas también amarillas indicadoras del sufrimiento
hepático del alcoholismo crónico.
Otros pacientes son impasibles, indiferentes y denotan un absoluto
desinterés por lo que le pasa y rodea. A veces en el rostro puede
transparentarse la discordancia (Chaslin) apareciendo paramímias o
expresiones paradójicas (esquizofrénicos). Pueden aparecer también
movimientos anormales (tics, muecas, temblores), a veces fenómenos
extrapiramidales generalmente producto de efectos secundarios de algunos
psicofármacos.
Alguna vez escuchamos la risa patológica (inmotivada) o el llanto
automático (pacientes bulbares). Es importante observar el porte del
paciente: como está vestido, el aseo personal, el peinado, las uñas, lo que
hace sobre todo en las mujeres a su coquetería, como entrega la mano al
saludar (laxa o firme). Pero recordemos que la semiología de la
indumentaria y el porte están fuertemente influidos por la cultura y que no
tienen parámetros universales. Igualmente podemos describir el desorden
de los maníacos, de los confusos y esquizofrénicos o la excesiva
puntillosidad típica de ciertas personas rígidas y obsesivas; la indumentaria
excéntrica o no acorde con la edad, el refinamiento amanerado (H. Ey.) de
algunos hebefrénicos, la presentación histérica con cierta teatralidad y
actitud seductora.
La presencia de un paciente de aspecto psíquico excitado, con hipermimia,
logorreico con una vestimenta extravagante nos orienta hacia un episodio
maníaco o maniforme.
Vemos que esta hipótesis diagnóstica surge de unir los elementos porte,
mímica y el modo en que la persona se manifiesta. Esta “semiología de
urgencia” es la denominada semiología de las conductas sociales o
semiología macroscópica.
Otro elemento básico de esta macroscopía es el lenguaje. Desde el primer
contacto observamos la manera de hablar, la voz y la conversación. Muchas
veces la excitación se traduce en el lenguaje: logorrea maníaca a veces con
gritos y vociferaciones que lo llevan a una afonía. Otras veces mutismo, por
inhibición como en la melancolía grave o negativismo como observamos en
la catatonía. En los cuadros confuso-demenciales hay empobrecimiento y
desorden del lenguaje con incoherencia.
Pacientes delirantes que no hablan, en “protesta” por su tratamiento o
internación que consideran injusta o alucinados a los que las voces les
ordenan permanecer en silencio.
Otros alucinados hablan con sus voces (diálogos alucinatorios) la
observación cuidadosa nos muestra actitudes de escucha de las “voces”,
movimientos de los labios a veces casi imperceptibles, de los ojos, risas y
sonrisas “inmotivadas”.
A veces musitan (hablan en voz baja) en monólogos o soliloquios.
Podemos entonces decir si el paciente esta excitado o deprimido, triste,
inhibido, si hay posibilidad de contacto, si esta en mutismo, verborreico,
incoherente, musita o “habla con sus voces” todas estas, observaciones
desde esta primer semiología.
La semiología del lenguaje es la expresión del estado de ánimo (fondo vital
endotímico de Lersch). El lenguaje se asocia a trastornos del pensamiento:
fuga de ideas con “fuga de los actos” en las manías, disgregación asociativa
en las esquizofrenias, incoherencia en las psicosis confuso-oníricas.
Otros trastornos son: la repetición (perseveración) en pacientes epilépticos
y orgánicos, ecolalia (repetición de palabras) ecopraxias, repitiendo los
gestos del entrevistador sobre todo en pacientes con un Yo agenèsico y en
algunas catatonías.
Es importante dilucidar si hay trastornos fonéticos, es decir de la
pronunciación, en la sintaxis y en la semántica, en como se componen las
frases y en el contenido de las palabras. Tales son la aparición de términos
neológicos (trastornos semánticos) con disgregación (trastornos sintácticos)
y lenguaje extravagante, hermético, propio de algunos pacientes
esquizofrénicos, así también como la esquizofasia o ensalada de palabras
(total alienación del lenguaje).

Interesa constatar si el sujeto esta orientado: ¿sabe su nombre, su edad,

su estado civil?, si lo esta, decimos que el paciente se encuentra orientado
en la esfera autopsíquica. ¿Sabe la fecha, la hora, el lugar donde esta? Si lo
sabe, decimos que esta orientado desde el punto de vista alopsíquico
(tiempo y espacio). ¿Tiene conciencia de situación, de enfermedad? El
paciente puede decir que no esta enfermo, y si no lo esta: ¿Qué esta
haciendo en este lugar? (se entiende que nos referimos al hospital u otro
espacio psiquiátrico). El paciente puede estar globalmente orientado o
globalmente desorientado, y así debe escribirse en el informe o la historia
clínica. Puede estar desorientado en el tiempo o en el espacio. Debe
consignarse: parcialmente desorientado (desorientado en el tiempo, pero no
en el espacio y a la inversa). Una clase de desorientación específica es la
somatopsíquica (p.ej. de las distintas partes del cuerpo). Una cuestión
importante es la postura que el paciente toma con respecto a su trastorno.
Estas actitudes son la conciencia de enfermedad y la noción de enfermedad
(la Krankheit-Einsicht de los fenomenólogos). La conciencia de enfermedad
no está ausente de los pacientes: “algo me está pasando, dolor. sufrimiento
insomnio, tristeza, angustia...). Alcanza su máxima expresión en las
depresiones hipocondríacas pero también en otros cuadros graves.
Curiosamente “el total silencio de los órganos”,la no-percepción del dolor,
del cansancio, de los sentimientos, la “alexitimia”,es propio de las
“personalidades como sí”,”hipomaníacas” etc., las personalidades
“normales” de nuestro tiempo.
Volvamos a la noción de enfermedad. Es este un punto a explorar con
cuidado. Vemos a depresivos graves en recuperación de su fase,
esquizofrénicos ya salidos de su episodio agudo que nos dicen:”¿Qué me
paso, que tuve?,”¿Me volverá a pasar? A través del dialogo y de los
psicofármacos de última generación logramos un distanciamiento lúcido,a
veces irónico, casi siempre triste, en el que no se dejan de reclamar
explicaciones y seguridades al terapeuta. Se ha recuperado como afirmaba
el gran semiólogo Saubidet, la nosognosia. No nos confundamos con los
pacientes de larga evolución que tienen una caricatura de nosognosia, una
seudo noción de enfermedad producto de conversaciones, tratamientos
variados y otros estímulos. Un claro ejemplo de noción de enfermedad lo
encontramos en las cartas de Van Gogh a su hermano Theo ,alli vemos
como el genio “se curaba” de cada episodio, temía sus posibles recaídas y
hasta condicionaba sus salidas, vacaciones, etc., ante esta posibilidad.
Volviendo a las desorientaciones, vemos una etiología primaria en los
trastornos de conciencia y son notables en los cuadros confuso-
demenciales, (desorientación amnésica y confusa) en el síndrome de
Korsakoff, en los cuadros demenciales, en las esquizofrenias nucleares con
dilatación ventricular, etc.

Una vez esclarecida esta cuestión debe plantearse el problema de: cómo
el paciente se pone en contacto con el entrevistador o mejor dicho cuál es la
comunicación existente entre entrevistado–entrevistador. Esta situación
puede darse de distintas maneras: aparece un clima de confianza y
cooperación, o de oposición, negativismo e indiferencia. A veces el paciente
no tiene el menor interés en contactarse (no estando estuporoso), sobre
todo en formas apáticas de las hebefrenias, puede ser que “proteste” en
forma reivindicativa o querellante (psicosis alucinatorias y paranoicas) o que
tenga una obstinación negativista como se ve en ciertos catatónicos. Otras
veces la relación se da en un tono colérico, sarcástico, burlón, (manías
irritables, epilepsias) o con una sutil oposición como en algunos psicópatas
y neuróticos.
Es importante recoger no solamente la información que el sujeto puede
brindar si no también la de familiares, amigos, vecinos y otros que nos
ayudan a evaluar el comportamiento en la vida cotidiana.
Los cuidados corporales en cuanto a limpieza y control esfinterianos se
alteran en algunos trastornos mentales. Aparece incontinencia por
demencia o por apatía como sucede en algunas esquizofrenias residuales.
De allí a la coprofagía o el jugar con las heces hay un paso en la regresión
autística.
La actividad del dormir y la onírica se alteran en forma de insomnio,
somnolencia, letargia, pesadillas, despertares frecuentes y ritmos del sueño
alterados. El insomnio es una segura señal de comienzo de casi todos los
trastornos mentales. También los trastornos hipnagógicos en el
adormecimiento y los hipnopómpicos al despertar, los accesos confusos
oníricos con un comienzo de cefaleas y pesadillas que lentamente van
hundiendo al sujeto en el delirium.
Otras veces la claustromanía con clinofilia (encerrarse en el dormitorio y
pasar el día en la cama) es el comienzo del vivenciar desintegrativo
procesal en algunos jóvenes esquizofrénicos.
Dentro de estas conductas globales, tenemos las alimentarias: son el
rechazo de la alimentación, como en la melancolía y la anorexia nerviosa,
rechazo, a veces, producto de alucinaciones o ideas delirantes (por Ej. que
los alimentos están “envenenados”). También aparece la insaciabilidad
alimentaria, como en las bulimias y finalmente las dipsomanías, apetencias
cíclicas por el alcohol.
Otro rendimiento es la caracterización de la vida familiar: dependencia,
oposición, celos, hostilidad, odio, actitudes conflictivas con los padres y/o
hermanos.
 En el rendimiento profesional y laboral: llama la atención la “arrogante y
cínica ociosidad de algunos psicópatas” (H. Ey.) y la caída del rendimiento
escolar concordante con el comienzo de algunas esquizofrenias. En estos
casos la familia ve esta situación como “vagancia” del adolescente, pero en
realidad se trata de un desorden que puede ser grave.
Se intentará, con todo tacto y comprensión la vida sexual del paciente:
masturbación, impotencia, frigidez, eyaculación precoz y presencia de
disfunciones y parafilias (perversiones).
Ciertos trastornos se presentan como conductas antisociales lo cual
introduce temáticas médico legales. Estos actos pueden ser, fugas
inconscientes automáticas y amnésicas en la epilepsia, incoercibles y sin
motivos en las esquizofrenias. A veces simple actos psicopáticos.
Recordemos las fugas reaccionales de los adolescentes con problemas
familiares.
Otro acto grave es la impulsión suicida propia de la epilepsia y la
confusión. Casi siempre fenómeno grave de la melancolía en todas sus
formas, pero sobre todo en la melancolía ansiosa, como “coletazo” de una
fase, o al comienzo de la misma. El suicidio ampliado o “altruista” es el acto
de aquellos pacientes melancólicos–delirantes que matan a toda su familia
y después intentan su autolisis.
Siempre se debe intervenir en el suicidio “de llamada”, solicitud no verbal
de ayuda de la joven histérica.
Raros son los intentos de autocastración de los psicóticos que buscan
desesperadamente “transexualizarse”.
Otras conductas son el robo, la piromanía, y el homicidio. Tal es el robo
impulsivo de los obsesivos compulsivos (por Ej. en los supermercados),
robos “fetichistas” en ciertas clases de perversiones. La piromanía ha sido
estudiada profundamente por el psiquiatra alemán Gaupp quien escribió
sobre el maestro Wagner, un paranoico famoso. El homicidio en el
epiléptico con amnesia del hecho, en el alcoholista que se despierta junto a
su víctima y el inmotivado de los hebefrénicos (Dide) constituyen ejemplos
clínicos de estas patologías.
Todas estas caracterizaciones dan a este eje un tiempo necesario para una
correcta semiologia. El paciente que pide una cita a su médico o es traído
por la fuerza pública o se “atiende” por orden judicial, ya nos plantea un
enigma. Siempre la actitud del profesional debe ser lo más serena y
ecuánime posible. Esta primer semiología “de urgencia” es la introducción al
estudio de la actividad basal actual, pero captar este primer momento es
fundamental para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento.