25.

TRAUMA SPINAL
20% dari sebagian besar pasien dengan cedera spinal akan mengalami cedera spinal kedua tingkat lain,
yang mungkin tidak bersebelahan. pasien-pasien ini sering mengalami cedera serentak tetapi tidak berkaitan
(misalnya trauma dada). cedera yang terkait langsung dengan cedera medula spinalis termasuk diseksi arteri
(arteri karotis dan / atau vetebral).

TERMINOLOGI
STABILITAS SPINAL
Adaptasi dari definisi stabilitas klinis oleh White dan Panjabi: sebuah kemampuan spinal dari beban
fisiologis untuk membatasi perpindahan sehingga dapat mencegah cedera atau iritasi pada syaraf spinal dan
radiks saraf (termasuk cauda equina) dan, untuk mencegah ketidakmampuan deformitas atau nyeri karena
perubahan struktural
Ketidakstabilan biokimia mengacu pada kemampuan spinal ex vivo untuk menahan kekuatan. untuk
melihat model stabilitas untuk fraktur spinal segmen cervical lihat halaman 733, untuk fraktur tulang segmen
thoracolumbar lihat halaman 744.

TINGKAT DARI CEDERA

Ada ketidaksepakatan tentang apa yang harus didefinisikan sebagai tingkat dari cedera spinal.
beberapa menggunakan tingkat terbawah dari fungsi normal sepenuhnya. Namun, sebagian besar sumber
mendefinisikan tingkat sebagai segmen paling kaudal dengan fungsi motorik yang setidaknya 3 dari 5 dan jika
sensasi nyeri dan suhu ada.

LESI MENYELURUH
Lesi Inkomplit
Definisi: suatu residu dari fungsi motorik atau sensorik lebih dari 3 segmen di bawah tingkat lesi inkomplit,
Perhatikan tanda khas yang menahan fungsi traktus spinalis:
 sensasi (termasuk kesadaran posisi) atau gerakan volunter pada ekstremitas bawah
 “sacral sparing” sensasi sekitar anus, sfingter volunter rektal yang berkontraksi atau fleksi volunter ibu
jari kaki
 sebuah cedera tidak memenuhi syarat sebagai inkomplit dengan terjaganya refleks sakral sendirinya
Jenis lesi inkomplit:
 sindrom central cord: lihat halaman 714
 sindrom Brown-Sequard (hemiseksi saraf spinal): lihat halaman 716
 sindrom anterior cord: lihat halaman 716
 sindrom posterior cord: jarang terjadi, lihat halaman 716

Lesi Komplit
Tidak bertahannya fungsi motor dan/atau sensorik lebih dari 3 segmen di bawah tingkat cedera.
Sekitar 3% pasien dengan cedera komplit pada pemeriksaan awal akan mengalami pemulihan dalam 24 jam.
Cedera syaraf spinal komplit yang persisten setelah 24 jam menunjukkan bahwa tidak ada fungsi dari distal
yang akan pulih.

SPINAL SHOCK
Istilah ini sering digunakan dalam dua pengertian yang berbeda:
1. Hipotensi (syok) yang terjadi setelah cedera syaraf spinal (SBP biasanya - 80 mmHg), lihat halaman
Hipotensi 703 untuk tatalaksana. Disebabkan oleh beberapa faktor:
a. Gangguan simpatik
i. Hilangnya tonus vaskular (vasokonstriktor) dibawah tingkat terjadinya cedera
ii. Meninggalkan refleks parasimpatik karena relatif dilawan menyebabkan bradikardia
b. Hilangnya tonus otot karena paralisis otot skelet di bawah tingkat cedera menyebabkan
penumpukan aliran vena dan dengan demikian relatif terjadi hipovolemia
c. Kehilangan darah dari luka yang berhubungan →hipovolemia sejati
2. Kehilangan secara sementara semua dari fungsi neurologis (termasuk aktivitas refleks segmental dan
polysynaptic dan fungsi otonom) dibawah tingkat SCI → paralisis flaksid dan areflexia yang berlangsung
dalam berbagai periode (biasanya 1-2 minggu, kadang-kadang beberapa bulan dan kadang-kadang
secara permanen), Resolusi ini menyebabkan spastisitas didahului dibawah tingkat lesi. Hal ini
 merupakan tanda prognostik yang buruk. Refleks syaraf spinal tepat diatas cedera juga dapat tertekan
sesuai pada dasar dari fenomena Schiff-Sherrington.

25.1. Gangguan terkait Whiplash

“Whiplash” awalnya adalah istilah awam, yang saat ini didefinisikan sebagai cedera traumatis pada
struktur jaringan lunak di tulang belakang segmen cervical. (termasuk: otot-otot daerah cervical, ligamen,
diskus intervetebral, sendi facet ..) karena hiperfleksi, hiperekstensi, atau cedera rotasi pada leher tanpa
adanya fraktur, dislokasi, atau herniasi intervetebralis. Ini adalah cedera mobil yang paling sering namun tidak
fatal. Gejala dapat segera terjadi, tetapi dapat terjadi beberapa jam atau beberapa hari kemudian. Selain
gejala yang terkait pada tulang belakang daerah leher, keluhan umum yang terkait termasuk sakit kepala,
gangguan kognitif, dan nyeri punggung bawah. Sistem klasifikasi klinis WAD yang diusulkan ditunjukkan pada
Tabel 25-1. Sebuah konsensus mengenai diagnosis dan manajemen cedera ini ditunjukkan pada Tabel 25-2
dan Tabel 25-3. Ingatlah bahwa kondisi seperti neuralgia occipital kadang-kadang dapat mengikuti cedera tipe
whiplash dan harus ditangani dengan tepat (lihat halaman 563).
Tabel 25-1 Tingkat klinis keparahan WAD Tabel 25-2 Evaluasi WAD

Tingkat 1 Pasien dengan status mental

Tingkat Deskripsi
0 Tidak ada keluhan dan tanda tertentu*
whiplash 1 Nyeri leher atau kekakuan dan nyeri tekan,
tidak ada tanda-tanda tertentu
2 Gejala diatas dengan berkurangnya jarak ROM
atau titik nyeri
3 Gejala di atas dengan kelemahan, defisit
sensorik, atau tidak ada refleks tendon
profunda
4 Gejala di atas dengan fraktur atau dislokasi *
* definisi whiplash tidak termasuk pasien-pasien ini
normal dan pemeriksaan fisik tidak
memerlukan radiografi polos pada
presentasi
Kelas 2 & 3 Pasien: C-spine x-rays, mungkin
dengan kesan yang dilihat dari fleksi-
ekstensi. Studi pencitraan khusus (MRI, CT,
myelography ..) tidak diindikasikan
Tingkat 3 & 4: Pasien-pasien ini harus
ditangani sebagai cedera syaraf spinal yang
dicurigai (lihat penanganan awal cedera
medulla spinalis di bawah ini, dan bagian-
bagian selanjutnya)

Tabel 25-2 Tatalaksana oleh WAD*

Whiplash biasanya merupakan kondisi ringan yang membutuhkan sedikit perawatan & diselesaikan dalam
beberapa hari hingga beberapa minggu pada kebanyakan kasus
Rekomendasi Tingkat
1 2 3
Latihan Range of motion Harus segera dimulai untuk semua
Menganjurkan kembali lebih awal ke Segera ASAP (Secepat mungkin)
aktivitas biasanya
Penyangga leher dan istirahat∂ Tidak Tidak untuk >72 jam Tidak untuk >96 jam
Terapi modalitas pasif: panas, dingin, Tidak Opsional jika gejala bertahan > 3 pekan
pijat, TENS, ultrasound, teknik relaksasi,
akupunktur dan perubahan kerja
Obat: NSAID dan analgesik non narkotik Tidak Ya Ya. Penggunaan
yang opsional ? (disarankan untuk ≤ 3 narkotika yang
minggu) dibatasi juga kadang
diperlukan
Operasi Tidak Tidak Hanya untuk defisit
neurologis progresif
atau nyeri lengan
yang menetap
Tidak dianjurkan: bantal leher dan penyanggah leher empuk, tirah baring, semprotan dan latihan peregangan,
obat relaksan otot, refleksologi TENS, kalung magnet, obat herbal, homeopati, obat bebas (kecuali NSAID, lihat
di atas). Suntikan intralecal, intratekal, atau trigger point steroid

* Tidak termasuk pasien dengan fraktur, dislokasi, atau cedera syaraf spinal
∂ Sarung tangan berbusa biasanya tidak disarankan, jika digunakan, bagian yang sempit harus diletakkan di
depan untuk menghindari ekstensi leher
Hasil
Tabel 25-4 Perbaikan
Dalam sebuah penelitian dari 117 pasien <56 tahun memiliki WAD karena
kecelakaan mobil (tidak termasuk mereka dengan fraktur servikal, dislokasi,
pasien dengan WAD
atau cedera di tempat lain di tubuh) yang dilakukan di Swiss (di mana semua Waktu Persentasi
biaya medis dibayar oleh negara dan ada tidak ada peluang untuk litigasi dan (mos) perbaikan
tidak ada kompensasi untuk rasa sakit dan penderitaan, meskipun ada 3 58%
kemungkinan cacat permanen), tingkat pemulihan adalah seperti yang 5 70%
ditunjukkan pada Tabel 25-4 dari 21 pasien dengan gejala berlanjut pada 2 12 76%
tahun, hanya 5 yang dibatasi dengan pekerjaan (3 dikurangi karena pekerjaan 24 82%
paruh waktu, 2 karena kecacatan). Pasien dengan gejala persisten lebih tua,
memiliki keluhan lebih bervariasi pada pemeriksaan awal,lebih banyak memiliki posisi kepala yang lebih
diputar atau miring pada saat terjadinya, memiliki insiden yang lebih tinggi dari sakit kepala pra-traumatik dan
memiliki insiden yang lebih tinggi dari temuan yang sudah ada sebelumnya (seperti bukti radiologis
osteoarthritis servikal). Jumlah kerusakan pada mobil dan kecepatan mobil memiliki sedikit hubungan dengan
tingkat cedera, dan hasil tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin, panggilan, atau faktor psikologis.

25.2. Cedera Tulang Belakang Pediatrik

Cedera saraf spinal cukup jarang pada anak-anak, dengan rasio cedera kepala cedera tulang belakang menjadi
≈ 30; 1 di pediatri. Hanya ≈ 5% cedera syaraf spinal terjadi pada anak-anak. Karena ligamentum laxitu dengan
rasio tinggi terhadap berat badan, ketidakmatangan otot paraspinal dan proses uncinatus yang belum
berkembang, ini cenderung melibatkan ligamentum daripada cedera tulang yang kejadiannya cukup jarang,
dengan cedera tulang belakang pediatrik yang dibandingkan dengan orang dewasa (berlawanan dengan situasi
dengan cedera kepala), dengan penyebab kematian lebih sering dikaitkan dengan cedera berat lainnya
dibandingkan dengan cedera tulang belakang.
PARAMETER PRAKTEK 25-1 CEDERA PEDIATRIC C-SPINE
Diagnosis
PEDOMAN; Foto x-ray C-spine tidak diindikasikan pada pasien trauma pediatrik yang:
 Siaga dan mengetahui
 Neurologis intak
 Tanpa nyeri leher servikal posterior (tanpa nyeri yang mengganggu)
 Dan tidak mabuk
PILIHAN untuk pasien trauma pediatrik yang; tidak tahu atau terjadi perubahab status mental; defisit
neurologis, nyeri leher atau cedera yang mengganggu yang menyakitkan, mabuk, atau mengalami hipotensi
yang tidak dapat dijelaskan:
 Pasien < 9 tahun; X-rays AP & lateral C-spine
 Pasien ≥ 9 tahun: Posisi pandangan mulut terbuka odontoid di samping atas
 Sempurnakan sinar-X ini dengan tambahan CT potong tipis melalui area kecurigaan atau area yang
tidak divisualisasikan pada foto polos
 C-spine x-ray atau fluoroskopi ekstensi fleksi tambahan dapat dipertimbangkan untuk ketidakstabilan
ligamentum R / O jika masih ada kecurigaan ketidakstabilan setelah sinar-x di atas didapatkan.
 Pertimbangkan: C-spine MRI ke R / O cord atau kompresi akar saraf, evaluasi integritas ligamen, atau
berikan informasi untuk prognosis neurologik
Tatalaksana
PILIHAN
 Anak-anak <8 tahun: kelumpuhan dengan elevasi torakalis atau dengan resessus occipital
(memungkinkan perataan yang lebih netral karena kepala yang relatif besar)
 Anak-anak usia <7 tahun dengan cedera synchondrosis dentocentral C2 (lihat halaman 142): reduksi
tertutup dan imobilisasi halo
 Pertimbangkan: perawatan operasi primer untuk cedera ligamentum C-tulang belakang terisolasi
dengan deformitas yang terkait

CEDERA SPINAL SERVIKAL PEDIATRIK

Untuk anatomi C-spine pada pediatri lihat halaman 142. Pada kelompok usia ≤ 9 tahun, 67% cedera
spinal daerah leher terjadi di 3 segmen atas tulang belakang daerah servikal (oksiput-C2)
SYNCHONDROSES (lihat halaman 142)
Synchondrosis normal dapat disalahartikan sebagai fraktur (terutama synchondrosis dentocentral atlas
(lihat halaman 142 yang mungkin salah dikira sebagai fraktur odontoid). Sebaliknya, fraktur yang sebenarnya
dapat terjadi melalui synchondroses. Perawatan yang dianjurkan untuk fraktur melalui Synchondroses:
kecenderungan Synchondroses untuk berfusi menunjukkan kurangnya kedaruratan diikuti oleh imobilisasi
eksternal. Imobilisasi internal / fusi harus disediakan untuk ketidakstabilan yang persisten.

PSEUDOSPREAD OLEH ATLAS

Pseudospread atlas (didefinisikan sebagai> 2 mm total tumpang tindih dari dua massa lateral C1 pada
C2 pada tampilan open-mouth AP) hadir pada sebagian besar anak-anak usia 3 bulan sampai 4
tahun.Prevalensi adalah 91-100% selama tahun kedua kehidupan. contoh termuda pada 3 bulan, tertua pada
5,75 tahun. Perkiraan total biasanya 2 mm selama tahun pertama, 4 mm pada tahun kedua, 6 mm pada tahun
ketiga, dan kemudian menurun. Maksimal 8 mm. Trauma bukanlah faktor yang berkontribusi.
Rotasi leher juga kadang dapat menyerupai tampakan fraktur Jefferson.
Pseudospread mungkin merupakan hasil dari pertumbuhan yang tidak proporsional dari atlas pada
sumbu. Hal ini dapat salah didiagnosis sebagai fraktur Jefferson (lihat halaman 723), yang jarang terjadi
sebelum usia remaja (karena menurunkan berat badan anak-anak, leher lebih fleksibel, plastisitas tengkorak
yang meningkat, dan syok menyerap synchondroses C1). Ketika tingginya kecurigaan pada fraktur: CT scan
melalui C1 dapat menyelesaikan masalah apakah ada fraktur atau tidak.

PSEUDOSUBLUXATION
Entah pindahnya C2 (axis) anterior pada C3 dan / atau terjadi angulasi yang signifikan pada tingkat ini.
Terlihat pada anak-anak (hingga usia 10 tahun) pada x-ray C-spine lateral setelah trauma. Hingga usia 10
tahun, fleksi dan ekstensi dipusatkan di C2-3; hingga bergerak ke C4-5 atau C5-6 setelah di usia 10. C2
biasanya bergerak maju pada C3 hingga 2-3 mm dalam peds. Ketika kepala ditekuk, pemindahan sesuai
perkiraan; mungkin diperparah oleh spasme. Tidak mewakili ketidakstabilan patologis. Fraktur dan dislokasi
tidak biasa pada anak-anak, dan ketika terjadi, kejadiannya mirip pada orang dewasa.
10 kasus dilaporkan usia antara 4-6 tahun; umumnya nyeri. Pada setiap kasus, kepala atau leher ditekuk
(kadang-kadang seminimal mungkin); pseudosubluksasi dapat dikoreksi ketika xray diulangi dengan kepala
dalam posisi netral yang sebenarnya.
Rekomendasi: rawat pasien untuk cedera jaringan lunak dan bukan untuk subluksasi.

25.3. Manajemen Awal Cedera Syaraf Spinal

Penyebab utama kematian pada cedera syaraf spinal (SCI) adalah aspirasi dan syok di bawah
pengawasan awal protokol ATLS: penilaian saluran napas lebih diutamakan, kemudian pernapasan, sirkulasi &
kontrol perdarahan ("ABS"). Ini diikuti dengan pemeriksaan neurologis yang singkat.
NB: cedera lain (misalnya cedera abdomen) mungkin disamarkan di bawah tingkat terjadinya SCI.Semua
pasien dibawah ini yang dicurigai mengalami SCI harus diperlakukan sama hingga terbukti:
1. Semua korban dengan trauma yang signifikan
2. Pasien trauma yang kehilangan kesadaran
3. Korban trauma minor dengan keluhan yang dapat merujuk ke tulang belakang (nyeri leher atau
punggung atau rasa nyeri) atau syaraf tulang belakang (mati rasa atau kesemutan pada ekstremitas,
kelemahan)
4. Temuan terkait yang diduga termasuk SCI:
a. Pernapasan perut
b. Priapisme (disfungsi otonom)
Orientasi manajemen berbeda berdasarkan situasi pasien sebagai berikut:
1. Tidak ada riwayat trauma yang signifikan, sepenuhnya waspada, berorientasi dan bebas dari konsumsi
obat atau alkohol tanpa keluhan yang dapat dirujukkan pada tulang belakang: sebagian besar dapat
diperjelas secara klinis tanpa memerlukan x-ray C-spine
2. Trauma signifikan, tetapi tidak ada bukti kuat cedera tulang dan syaraf tulang belakang: yang penting
adalah mengesampingkan lesi pada tulang dan mencegah cedera
3. Pasien dengan defisit neurologis: disini penting untuk menentukan cedera skeletal dan mengambil
langkah-langkah untuk mencegah cedera syaraf lebih lanjut dan kehilangan fungsi dan meminimalkan
atau membalikkan defisit saat ini. Baik dan buruknya dari protokol penggunaan metilprednisolon dosis
tinggi (lihat halaman 704) harus dipertimbangkan jika defisit neurologis telah di identifikasi.
KRITERIA KLINIS INSTABILITAS TULANG BELAKANG SERVIKAL
Sampai saat ini, belum ada kasus cedera tulang belakang servikal yang tersembunyi yang signifikan pada
pasien trauma yang memenuhi semua kriteria pada Tabel 25-5A:
*untuk lebih detail, lihat di website http://nata.org Tabel 25-5 Kriteria klinis untuk stabilitas
tulang belakang servikal
MANAJEMEN DI LAPANGAN
1. Imobilisasi sebelum dan selama pelepasan dari kendaraan dan 1. Sadar, waspada, berorientasi jelas
transportasi untuk mencegah gerakan aktif atau pasif dari tulang (tidak ada perubahan status
belakang. Untuk kemungkinan cedera C-spine pada pemain sepak mental, termasuk tidak intoksikasi
bola, lihat Tabel 25-6 untuk pedoman National Athletic Trainers alkohol atau obat)
Association (NATA) untuk pelepasan helm. Saat CPR diperlukan, 2. Tidak ada nyeri leher (tanpa rasa
hal itu lebih diutamakan. Perhatian penggunaan intubasi (lihat di sakit yang mengganggu)
bawah): 3. Tidak ada defisit neurologis
a. Log-roll pasien untuk berbelok
b. Tempatkan pasien di papan
c. Karung pasir di kedua sisi kepala dengan pita perekat Tabel 25-6 Pedoman pelepasan helm
sepanjang 3 inci dari satu sisi papan belakang ke sisi lain di NATA *
dahi agar terjadi imobilisasi tulang belakang serta Sebagian besar cedera dapat dikenali dengan
orthosis yang kaku tetapi memungkinkan pergerakan helm yang tetap terpasang
rahang dan akses untuk jalan napas Pemeriksaan neurologis d
d. Penyanggah leher yang kaku (misalnya penyanggah leher apat dilakukan dengan helm yang tetap
Philadelphia) dapat digunakan untuk tambahan terpasang
2. Menjaga tekanan darah (lihat di bawah di bawah Hipotensi) Pasien tidak dapat dipindahkan ke papan
tulang belakang dengan helm yang tetap
a. Pressors: mengobati penyakit yang mendasari (terpenting terpasang
pada simpatektomi traumatik). Dopamin adalah agen pilihan, Masker wajah dapat dilepas dengan alat
dan lebih disarankan daripada cairan (kecuali diperlukan untuk khusus untuk mengakses jalan napas
menggantikan kehilangan cairan) (lihat Agen kardiovaskular Hindari hiperekstensi kepala setelah melepas
untuk syok, halaman 56 untuk pressors) hindari fenilefrin (lihat helm dan bantalan bahu
di bawah)
NB: jangan lepaskan helm di lapangan. Dalam
b. Cairan seperlunya untuk mengganti kehilangan cairan
pengaturan terkontrol (biasanya setelah
c. Military Anti-Shock Trousers (MAST): imobilisasi tulang sinar-x), helm dan bantalan bahu dilepaskan
belakang bagian bawah, mengkompensasi hilangnya tonus otot bersama sebagai unit untuk menghindari
pada cedera syaraf (mencegah penyumbatan aliran vena) fleksi leher atau ekstensi
3. Menjaga oksigenasi (FIO2 dan ventilasi yang adekuat)
Indikasi yang mungkin untuk melepaskan
a. Jika tidak ada indikasi pemasangan intubasi: gunakan NC or helm
masker muka Masker wajah tidak dapat dlepas dalam
b. Intubasi jangka waktu yang jelas
1. Indikasi: Diperlukan untuk Tidak dapat membuka jalan napas bahkan
a. Akses jalan napas setelah masker wajah dilepaskan
b. Hipopnea: Pendarahan yang mengancam jiwa di bawah
i. Dari paralisis otot intercostal helm yang dapat dikontrol hanya dengan
ii. Dari paralisis otot diaghragma (nervus phrenicus = pengangkatan
C3, 4 & 5) Helm dan tali tidak menjaga kepala dengan
iii. Atau dari penekanan LOC aman sehingga melumpuhkan tulang
2. Waspada penggunaan intubasi dengan C-spine yang belakang (misalnya helm yang tidak pas atau
belum jelas rusak)
a. Angkat dagu (rahang tidak didorong) tanpa ekstensi Helm mencegah imobilisasi untuk
leher pengangkutan dalam posisi yang tepat
b. Intubasi nasotracheal dapat mencegah pergerakan Situasi tertentu di mana pasien tidak stabil
C-spine namun pasien harus dapat bernapas (keputusan dokter)
spontan
c. Hindari trakeostomi or cricotiroidotomi jika
memungkinkan (dapat menghindari pendekatan operasi spinal servikal anterior)
4. Pemeriksaan motorik singkat untuk mengidentifikasi kemungkinan defisit (juga untuk mendokumentasikan
kemunduran yang tertunda); meminta pasien untuk:
a. Menggerakkan lengan
b. Menggerakkan tangan
c. Menggerakkan kaki
d. Menggerakkan jari-jari kaki

MANAGEMEN DI RUMAH SAKIT

Fase dasar untuk managemen dengan baik pada tulang belakang:
1. Stabilisasi (pengobatan & spinal), Evaluasi & pengobatan awal
2. Evaluasi stabilitas spinal
3. Pengobatan Lanjutan (definitif)
PARAMETER PRAKTIK 25-2 MANAGEMEN SCI DI RUMAH SAKIT
PEMERIKSAAN KLINIS
Pilihan: standar internasional ASIA untuk penilaian neurologis dan fungsional dari cedera syaraf tulang belakang
(SCI) (lihat halaman 711) direkomendasikan
Pedoman: the Functional Impairment MeasureTM (FIMTM) (lihat halaman 901) disarankan
Pilihan: indeks Barthel yang dimodifikasi (lihat halaman 900) direkomendasikan
Manajemen perawatan kritis
Pilihan: monitor pasien yang mengalami SCI akut (terutama mereka dengan cedera tingkat cervical berat) di ICU
atau pengaturan monitor yang sama
Pilihan: dianjurkan pemantauan jantung, hemodinamik & pernapasan setelah mengalami SCI akut
Pilihan: hipotensi (SBP <90mmHg) harus dihindari atau diperbaiki secepat mungkin
Pilihan: pertahankan MAP pada 85-90 mm Hg selama 7 hari pertama setelah mengalami SCI untuk memperbaiki
perfusi medula spinalis

STABILISASI DAN EVALUASI AWAL

1. 1. Imobilisasi: menjaga papan / kepala-tali (lihat di atas) untuk memfasilitasi transfer ke meja CT,dll.
Setelah penelitian selesai, Lepaskan pasien dari papan menggunakan log-roll (pengangkatan awal dari
papan mengurangi risiko ulkus dekubitus)
2. Hipotensi (syok tulang belakang); pertahankan SBP ≥90 mm Hg. Cedera saraf tulang belakang
menyebabkan hipotensi karena beberapa faktor (lihat halaman 698) yang lebih lanjut dapat melukai
syaraf tulang belakang atau sistem organ lainnya.
a. Pressors jika diperlukan: dopamine adalah agen pilihan (hindari phenylephrine: non inotropik
dan kemungkinan adanya peningkatan refleks pada tonus vagal dengan bradikardia)
b. Hidrasi yang hati-hati (kecenderungan hemodinamik abnormal → ke edema paru)
c. Atropin untuk bradikardi yang berhubungan dengan hipotensi
3. Oksigenasi (lihat diatas)
4. Penyedotan NG tube: Mencegah muntah dan aspirasi, dan kompres abdomen yang dapat mengganggu
respirasi jika terjadi distensi (ileus paralitik sering terjadi, dan biasanya berlangsung beberapa hari)
5. Kateter urin menetap (foley): untuk I’s & O's dan untuk mencegah distensi dari retensi urin
6. profilaksis DVT: lihat di bawah
7. Pengaturan suhu: kelumpuhan vasomotor dapat menghasilkan poikilothermi (kehilangan kontrol
suhu), ini harus diperlakukan sesuai kebutuhan dengan selimut pendingin
8. Elektrolit: hipovolemia dan hipotensi menyebabkan peningkatan aldosteron plasma yang dapat
menyebabkan hipokalemia
9. Evaluasi neurologi yang lebih rinci (lihat sistem penilaian motorik ASIA (American Spinal Injury
Association), halaman 711). Pasien dapat dikelompokkan menggunakan skala pengurutan ASIA (lihat
tabel 25-13, halaman 713)
a. Fokuskan pada riwayat: kunci pertanyaan harus berpusat pada:
1. Mekanisme cedera (hiperfleksi, ekstensi, beban aksial ...)
2. Riwayat kehilangan kesadaran
3. Riwayat kelemahan di lengan atau kaki setelah trauma
4. Terjadinya mati rasa atau kesemutan sewaktu-waktu setelah cedera
 b. Palpasi tulang belakang untuk titik nyeri, "step-off" atau memperluas ruang interspinous
c. Penilaian tingkat motorik
1. Pemeriksaan otot skeletal (dapat melokalisasi dermatom)
2. Pemeriksaan rektal untuk kontraksi volunter sfingter analn
d. Penilaian tingkat sensorik
1. Sensasi dengan tes pinprick (tes traktus spinotalamikus, dapat melokalisasi dermatom):
Lakukan juga untuk menguji sensasi di wajah (saluran trigeminal tulang belakang kadang-
kadang bisa turun serendah C4)
2. Sentuhan ringan (kasar): menguji korda anterior (traktus spinotalamikus anterior)
3. Propriosepsi / kesadaran posisi sendi (tes columna posterior)
e. Evaluasi refleks
1. Refleks peregangan otot: biasanya tidak ada pada awal cedera medula spinalis
2. Refleks kulit abdomen
3. Refleks kremaster
4. Sakral
a. Bulbocavernosus: lihat catatan kaki, halaman 712
b. Reflex anal-cutaneous
f. Periksa tanda-tanda disfungsi otonom
1. Pola keringat yang berubah (kulit perut mungkin memiliki koefisien gesekan yang rendah di
atas lesi, dan mungkin tampak kasar di bawah karena kurangnya keringat)
2. Inkontinensia alvi atau kandung kemih
3. Priapisme: ereksi penis terus menerusn
10. Evaluasi radiografi: lihat di bawah
11. Manajemen medis khusus untuk cedera syaraf tulang belakang:
a. Methylprednisolone (lihat dibawah)
b. Obat-obatan eksperimental / investigasi: tidak dari satu pun dari agen-agen ini terbukti
memiliki manfaat jelas pada manusia: nalokson, DMSO, Lazaroid. Tirilazad mesilat (Freedox)
kurang bermanfaat dibandingkan metilprednisolone

METHYLPREDNISOLONE
PARAMETER PRAKTEK 25-3 METHYLPREDNISOLONE DI SCI
Masih sangat kontroversial bahkan di antara para ahli, lihat Kritik di bawah ini
Pilihan: pengobatan dengan methylprednisolone selama 24 atau 48 jam setelah SCI adalah pilihan yang harus
dilakukan hanya dengan informasi yaitu bukti yang menunjukkan efek samping yang berbahaya lebih
konsisten daripada manfaat klinis yang ditunjukkan.

Telah ditegaskan bahwa efek menguntungkan (sensorik dan motorik) pada 6 minggu, 6 bulan dan 1 tahun
terlihat (untuk cedera komplit dan inkomplit) ketika metilprednisolon (MP) diberikan seperti yang ditunjukkan
di bawah ini, tetapi hanya jika diberikan dalam 8 jam dari cedera (NB: hasil mungkin lebih buruk pada 1 tahun
jika obat dimulai setelah 8 jam dari cedera).
Kriteria eksklusi dari penelitian (pasien ini tidak diteliti, dan tidak ada tujuan yang ditetapkan apakah obat itu
membantu atau tidak, atau aman atau tidak):
1. Penyebab sindroma equina (lihat halaman 305)
2. Luka tembak (GSW) ke tulang belakang: penelitian retrospektif tidak menunjukkan manfaat dan
peningkatan risiko komplikasi dengan steriods dengan GSW
3. Morbiditas yang mengancam jiwa
4. Kehamilan
5. Kecanduan narkotika
6. Usia <13 tahun
7. Pasien dengan perawatan steroid

Administrasi
1. Konsentrasi: dalam protokol berikut, semua larutan adalah campuran 62,5 mg / ml (misalnya dengan
mengencerkan 16 gm methylprednisolone dengan air bakteriostatik hingga 256 ml)
2. Bolus: 30 mg / kg bolus IV awal selama 15 menit, diinfus seperti yang ditunjukkan dalam Persamaan 25-1
dengan pengontrol IV (memberikan 0,48 ml / kg larutan dalam 15 menit):
Tingkat bolus (ml / jam) = berat pasien (kg) x 1,92 (selama 15 menit) Persamaan 25-1
3. Diikuti oleh jeda 45 menit
4. Pertahankan infus: kemudian 5,4 mg / kg / jam infus kontinu seperti yang ditunjukkan pada Persamaan 25-2
(infus dipertahankan selama operasi yang diperlukan jika memungkinkan)
Tingkat mempertahanan infus(ml / jam) = berat badan pasien (kg) x 0,0864 (selama 23 atau 47 jam *)
Persamaan 25-2
* Durasi infus yang dipertahankan: ketika terapi dimulai ≤3 jam setelah cedera, infus diberikan selama 23 jam.
Jika terapi dimulai antara 3 dan 8 jam cedera, mungkin ada manfaat tambahan dalam 47 jam infus, dengan
risiko infeksi dan pneumonia yang lebih tinggi.

Kritik
Sebuah meta-analisis dari literatur tidak dapat mengidentifikasi setiap studi yang dilihat dari hasil studi asli.
Pada 1 tahun kelompok MP hanya menunjukkan keunggulan sensorik tipis dibandingkan kelompok
plasebo.Selanjutnya, dosis tinggi MP dapat menyebabkan miopati kortikosteroid akut (ACM) yang mungkin
menunjukkan bahwa beberapa pasien yang membaik setelah penghentian penggunaan MP dari ACM. ACM
dan komplikasi yang terkait (ketergantungan ventilator yang berkepanjangan ...) harus ditambahkan ke daftar
komplikasi potensial MP dosis tinggi (Hiperglikemia, pneumonia, sepsis)

DEEP-VEIN THROMBOSIS PADA CEDERA SYARAF SPINAL

Juga lihat thromboembolisme dalam bedah saraf, halaman 25. Insidens DVT mungkin menjadi sebesar 100%
ketika fibrinogen digunakan. Secara keseluruhan kematian dari DVT adalah 9% pada pasien SCI.
PARAMETER PRAKTEK 25-4 DVT PADA PASIEN DENGAN SCI CERVICAL
Standar: pengobatan profilaksis tromboemboli pada pasien dengan defisit motorik berat karena SCI, pilihan
termasuk:
- LMW heparin, tempat tidur berputar, heparin dosis yang disesuaikan, atau beberapa kombinasi dari
perkiraan
- Atau, heparin dosis rendah + stoking kompresi pneumatik atau stimulasi listrik
Pedoman:
- Tidak dianjurkan: heparin dosis rendah digunakan sendiri
- Tidak direkomendasikan: antikoagulan oral saja
Pilihan:
- Duplec doppler ultrasound, impedansi plethysmography & venography direkomendasikan sebagai tes
diagnostik untuk DVT pada pasien dengan SCI
- Vena cava interruption filters untuk pasien yang tidak merespon, atau bukan indikasi, antikoagulasi

PROFILAKSIS
Studi dari 75 pasien ditemukan titrasi dosis SQ heparin 12 jam ke PTT 1,5 kali kontrol membuat insiden
thromboembolic (DVT, PE) lebih rendah daripada “dosis mini” heparin (5000 U SQ q 12 jam) (7% vs. 31%),
heparin dapat menyebabkan trombosis, trombositopenia dan terapi kronis dapat menyebabkan osteoporosis
(lihat heparin, halaman 22).

EVALUASI AWAL RADIOGRAFIK DAN IMOBILISASI C-SPINE

Ada kontroversi mengenai evaluasi radiografi minimal dari tulang belakang leher pada pasien trauma multipel.
Tidak ada modalitas pencitraan 100% akurat.
PARAMETER PRAKTEK 25-5 X RAY DAN IMMOBILISASI DI SCI CERVICAL
Pasien trauma tanpa gejala
Standar: studi radiografi tidak diindikasikan pada pasien yang memiliki:
- Tidak ada perubahan mental (dan tidak ada alkohol atau obat-obatan)
- Tidak ada nyeri leher atau nyeri tekan (tanpa rasa sakit yang menyimpang)
- Tidak ada defisit neurologis
- Dan yang tidak memiliki kerusakan terkait yang signifikan yang mengurangi
evaluasi umum
 Pasien trauma dengan gejala
Standar:
 3 tampilan C-spine x-ray (AP, Lateral & odontoid) secara adekuat dari
persimpangan craniocervical hingga ke selisih c7-t1
 Dengan tambahan CT potong tipis melalui area yang dicurigai atau area yang tidak
dapat divisualisasikan pada x-ray biasa
Immobilisasi c- spine
Pilihan
 Imobilisasi C-spine pada pasien sadar dengan nyeri leher atau nyeri tekan dan x-
ray c-spine yang normal (termasuk CT scan yang diindikasikan) dapat dihentikan
setelahnya
A. C-spine x-ray yang normal dan adekuat fleksi-ekstensi dinamis dilakukan di
bawah panduan fluoroskopik
B. Atau MRI servikal yang normal diperoleh dalam 48 jam setelah cedera
C. Atau atas kebijaksanaan dokter yang merawat pasien
Pasien asimtomatik (sebagaimana diuraikan di atas dalam x-ray dan imobilisasi dalam servikal dapat
dianggap memiliki tulang servikal yang stabil dan tidak ada studi radiografi tulang belakang servikal yang
ditunjukkan. Faktor yang terkait dengan peningkatan risiko gagal untuk mengenali cedera tulang belakang
meliputi: tingkat yang terdekompresikan kesadaran (karena cedera atau obat-obatan / alkohol), banyak
cedera, x-rays yang tidak memadai secara teknis (juga, lihat Instabilitas servikal yang tertunda, halaman 743)
Lihatlah xray, C-spine pada halaman 140 untuk temuan normal vs. Abnormal. Tabel 25-7
mencantumkan beberapa indikator yang harus mengingatkan pengkaji bahwa terdapat trauma C-spine yang
signifikan (mereka tidak menunjukkan instabilitas yang definitif oleh mereka sendiri)
Semua pasien dengan cedera tulang belakang yang mungkin harus memiliki sesuai studi berikut:
1. Tulang belakang servikal : harus diperjelas secara radiografis dari craniocervical junction melalui dan
termasuk C7-T1 (kejadian patologi di C7-T1 mungkin setinggi 9%):
a. Foto lateral c-spine x-ray saat di penyanggah leher yang kaku: penelitian ini akan kehilangan ≈ 15%
cedera
b. Jika semua tujuh vetebra servikal dan persimpangan C7-T1 dapat dilihat dan normal, dan jika pasien
tidak memiliki nyeri leher atau nyeri dan secara neurologis masih intak, lepaslah penyanggah leher dan
lengkapi seri tulang belakang servikal (AP dan open-mouth odontoid (OMO) view). Pandangan lateral,
AP dan OMO bersama-sama mendeteksi semua fraktur pada dasarnya yang tidak stabil pada pasien
secara menyeluruh (meskipun pandangan AP jarang memberikan informasi yang khas). Pada pasien
dengan luka parah, Gambaran ke AP dan Lateral biasanya cukup untuk evaluasi akut (namun tidak
lengkap)
c. Terdapat nyeri leher, kelainan atau temuan neurologis (kemungkinan terdapat cedera medula spinalis
bahkan terlihat dengan foto polos normal), atau tidak dapat dipercaya untuk menyatakan nyeri leher
atau tidak dapat diperiksa untuk defisit neurologis, maka penelitian lebih lanjut ditunjukkan,dapat
mencakup hal-hal berikut:
1. Oblique views: menunjukkan neutral foramina (mungkin tertutupi oleh sisi facet unilateral
(lihat halaman 727), dan membantu menilai integritas massa artikular dan lamina (lamina
harus sejajar seperti shingles di atas.)
2. Pandangan fleksi-ekstensi:lihat di bawah
3. CT scan: membantu mengidentifikasi cedera tulang. Namun, CT tidak dapat membedakan
cedera jaringan lunak atau ligamen yang signifikan
4. Utilitas MRIL terbatas pada situasi tertentu (lihat halaman 708) dan keakuratannya belum
ditentukan
5. Polutomogram
6. Pilar pandangan: menunjukkan massa artikular servikal berhadapan (disimpan untuk kasus
curigai fraktur massa artikular): kepala diputar ke satu sisi (sudah dipastikan bahwa cedera
tulang belakang servikal telah diekslusi oleh radiografi sebelumnya), tabung xray di tengah
berpusat 2 cm dari garis tengah ke arah yang berlawanan dan pancarannya adalah sudut
ujung posterior 25 o, berpusat pada margin superior kartilago tiroid
d. Jika terdapat subluksasi pada tingkat tertentu dan ≤3,5 mm dan pasien secara neurologis baik, ambil
foto fleksi-ekstensi (lihat di bawah)
1. Jika tidak ada gerakan patologis, dapat dilepaskan penyanggah leher
2. Jika tidak ditunjukkan instabilitas, sebaiknya menunda foto setelah nyeri dan kejang otot
membaik untuk menyatakan adanya instabilitas
e. Jika c-spine yang lebih rendah (dan/atau cervical thoracic junction) tidak dapat dilihat dengan baik
1. Ulangi xray c-spine lateral dengan traksi kaudal pada lengan (jika tidak kontraindikasi berdasarkan cedera
lain, misalnya ke bahu)
 2. Jika masih belum dapat dilihat, maka foto dengan pandangan “swimmer's” (Twining): tabung xray
diposisikan di atas bahu terjauh dari foto dan mengarah ke aksila yang paling dekat dengan foto dengan
tabung miring 10-15 o ke arah kepala sementara lengan diangkat ke atas kepala
3. Jika masih belum dilihat
a. CT scan melalui level non-visualisasi (CT buruk untuk evaluasi alignment dan untuk fraktur tulang di
bidang horizontal, potongan yang tipis dengan rekonstruksi dapat memperbaiki kekurangan ini)
b. Jika CT tidak tersedia dan jika pasien secara neurologis baik, tetap menggunakan penyangga leher dan
foto “non-emergent” midline sagittal plane laminograms (polytomograms)
f. Untuk pertanyaan mengenai stabilitas tulang belakang subaxila, lihat halaman 733
g. Pasien dengan fraktur C-spine atau dislokasi harus melakukan x-ray C-spine setiap hari selama awal
traksi atau imobilisasi
2. Thoracic dan lumbosacral spine: AP dan lateral xrays untuk semua pasien trauma yang:
a. Terlempar dari kendaraan, atau jatuh ≥6 kaki ke tanah.
b. Mengeluh sakit punggung
c. Tidak sadar.
d. Tidak dapat dipercaya menggambarkan nyeri punggung atau telah sengaja mengubah status mental
mencegah pemeriksaan yang memadai
e. Memiliki mekanisme cedera yang tidak diketahui, atau cedera lain yang menimbulkan kecurigaan
cedera tulang belakang
3. Pengingat: ketika dipertanyakan kelainan yang sudah lama diidentifikasi, scan tulang dapat membantu
untuk membedakan cedera lama dengan akut (kurang bermanfaat pada orang tua; pada orang dewasa,
scan tulang akan menjadi “panas” dalam waktu 24-48 jam cedera dan akan tetap panas hingga satu
tahun; pada orang tua, scan tulang mungkin tidak panas setelah 2-3 minggu dan menetap selama lebih
dari setahun)
4. CT scan melalui daerah kelainan tulang atau tingkat defisit neurologis (lihat di bawah)

FLEXI-EKSTENSI TULANG BELAKANG SERVIKAL X-RAYS

Tujuan: untuk mengungkapkan ketidakstabilan yang tidak terlihat.
Adanya kemungkinan terjadi cedera ligamen yang murni melibatkan kompleks ligamentum posterior tanpa
fraktur tulang (lihat Hyperflexion Sprain, halaman 736). Tampilan fleksi-ekstensi lateral membantu mendeteksi
cedera ini dan juga mengevaluasi cedera lain (misalnya fraktur kompresi) untuk keseimbangan. Untuk pasien
dengan fleksi terbatas karena fraktur kompresi paraspinal) untuk keseimbangan. Untuk pasien dengan fleksi
terbatas karena spasme otot paraspinal (kadang-kadang akibat nyeri), penyangga leher kaku harus diresepkan,
dan jika nyeri berlanjut 2-3 minggu kemudian, foto xray fleksi-ekstensi harus diulang.

Kontraindikasi
1. Pasien harus kooperatif dan bebas dari gangguan mental (yaitu tidak ada cedera kepala, obat yang
dijual bebas atau resep, alkohol...)
2. Harus tidak ada subluksasi> 3,5 mm pada setiap level pada tabel silang C-spine x-ray (yang merupakan
penanda kemungkinan instabilitas, lihat halaman 736)
3. Pasien secara neurologis normal (jika ada cedera syaraf tulang belakang, lanjutkan sebagai gantinya
dengan studi pencitraan, misalnya MRI)

Teknik
Pasien harus duduk dan diperintahkan untuk melenturkan kepala secara perlahan, dan berhenti jika sakit.
Serial x-rays diambil dengan penambahan 5-10 o (atau diikuti dengan fluoro dengan foto pada spot
pergerakan), dan jika normal, pasien mungkin diminta untuk melakukan fleksi lebih jauh. Ini diulang sampai
bukti instabilitas terlihat, atau pasien tidak dapat melenturkan lebih jauh karena rasa sakit atau keterbatasan
gerak. Proses ini kemudian diulang untuk ekstensi
Pandangan fleksi-ekstensi yang normal menunjukkan subluksasi anterior ringan didistribusikan melalui semua
level servikal dengan menjaga garis kontur tetap normal (lihat gambar 5-10, halaman 141)

CT SCAN
Diperoleh melalui tingkat kelainan yang diidentifikasi pada foto polos atau myelogram, atau pada pasien
dengan level sesuai defisit neurologis dengan foto normal. Potongan tipis (1,5-3 mm) pada level yang dicurigai
diperlukan. Menilai anatomi tulang secara rinci; dengan kontras intratekal (yaitu setelah myelogram), juga
menggambarkan setiap impuls saraf. biasanya tidak ada pada pasien dengan lesi syaraf yang menyeluruh atau
dengan tanpa defisit neurologis.

EMERGENT MYELOGRAM OR MRI

Indikasi untuk emergent myelogram (biasanya menggunakan kontras yang larut air diikuti dengan CT)
(peringatan: tekanan bergeser dari LP memperburuk defisit pada 14% pasien dengan blok komplit) atau MRI
pada cedera medulla spinalis:
1. Lesi inkomplit (untuk memeriksa kompresi jaringan lunak) dengan perataan normal
2. Deteriorasi (memburuknya defisit atau meningkatnya tingkat kerusakan) termasuk setelah reduksi
tertutup
3. Defisit neurologis tidak dijelaskan oleh temuan radiografi, termasuk:
a. Tingkat fraktur berbeda dari tingkat defisit
b. Tidak ada cedera tulang yang diidentifikasi: pencitraan lebih lanjut dilakukan untuk kompresi
jaringan lunak yang belum jelas (herniasi diska, hematoma ...) yang akan membutuhkan operasi
Mielogram servikal pada pasien dengan cedera tulang belakang leher biasanya memerlukan tusukan C1-2
untuk mencapai konsentrasi pewarna yang adekuat di daerah servikal tanpa ekstensi yang berbahaya dari
leher atau memiringkan pasien.Jika ada pilihan, MRI lebih disukai.

TRAKSI/REDUKSI CEDERA TULANG BELAKANG SERVIKAL

(lihat latihan parameter 25-6 di bawah)

Tujuan
Untuk mengurangi fraktur dislokasi, pertahankan kesejajaran normal dan / atau immobilisasi tulang belakang
leher untuk mencegah cedera medulla spinalis lebih lanjut. Pengurangan reduksi syaraf dan radix spinalis dan
dan dapat membantu penyembuhan tulang
Kecepatan untuk melakukan reduksi yang masih kontroversial

Kontraindikasi
1. Dislokasi Atlanto-occipital; lihat halaman 717
2. Fraktur tipe hangman IIA atau III: lihat halaman 725
3. Defek tengkorak di titik yang diperkirakan: mungkin memerlukan titik alternatif
4. Gunakan dengan hati-hati dalam kelompok usia anak (jangan gunakan jika usia ≤3 tahun)

PARAMETER PRAKTEK 25-6 AWAL REDUKSI TERTUTUP / DISLOKASI SERVIKAL SCI

Pilihan
 Dilakukan reduksi tertutup lebih awal pada cedera C-spine fraktur/dislokasi tulang
belakang dengan traksi craniocervical untuk mengembalikan kesejajaran anatomi
pada pasien yang sadar
Tidak direkomendasikan: reduksi tertutup pada pasien dengan tambahan cedera
rostral
 Pasien dengan fraktur-dislokasi C-spine yang tidak dapat diperiksa selama upaya
reduksi tertutup, atau sebelum reduksi terbuka posterior, harus menjalani MRI
servikal sebelum mencoba reduksi. Adanya herniasi diskus yang signifikan pada
situasi ini adalah indikasi untuk dekompresi anterior sebelum reduksi
 MRI servikal juga direkomendasikan untuk pasien yang gagal untuk lakukan
reduksi tertutup

Penggunaan jepitan atau cincin halo

Pilihan alat: sejumlah "penjepit" tengkorak tersedia. Jepitan Crutchfield membutuhkan lubang pengeboran
pada tengkorak. Penjepit Gardner-Wells adalah penjepit yang paling umum digunakan. Jika imobilisasi halo-
vest dicegah setelah stabilisasi akut, cincin halo dapat digunakan untuk awal traksi servikal, dan kemudian
diubah menjadi traksi vest pada waktu yang tepat (misalnya setelah penyatuan)
Persiapan: Tempatkan pasien di troli. Cukur rambut di sekitar lokasi titik yang diusulkan (lihat di bawah).
Persiapkan betadine untuk kulit, kemudian infiltrasi anastesi lokal. Pilihan: incisi kulit menggunakan scalpel #
11 (mencegah titik menyebar ke permukaan daerah kontaminan)
Penjepit Gardner-Wells: Daerah pin: pin ditempatkan di pinggir tonjolan temporal (di atas otot temporalis),
lebar 2-3 jari (3-4 cm) di atas pinna. Tempatkan langsung di atas meatus akustik eksternal untuk traksi posisi
netral; 2-3 cm posterior untuk fleksi (misalnya untuk facet terkunci); 2-3 cm anterior untuk ekstensi. Satu pin
memiliki indikator gaya pegas pusat yang dimuat. Kencangkan pin sampai indikator menonjol 1 mm selama
hanya 3 hari, kemudian berhenti.
Halo ring: Cincin halo banyak digunakan berbagai tempat mulai dari awal, dan digunakan untuk traksi dan
kemudian (misalnya setelah reduksi tertutup yang berhasil atau setelah traksi / fusi pasca operasi) diubah
menjadi immobilizer halo-vest. Daerah tertentu biasa digunakan untuk pin. Tips: sebelum menembus kulit
dahi untuk pin anterior, mintalah pasien menutup mata mereka dan tahan seerat-eratnya saat pin dimajukan.
Ini menghindari masalah di mana mata pasien "pinned open"
Perawatan pasca-pemindahan: pindahkan ke tempat tidur dengan papan kepala orto dengan penjepit di
tempatnya. Ikat tali ke penjepit / halo dan kaitkan melalui katrol di kepala tempat tidur. Fleksi sedikit atau
ekstensi dapat dicapai dengan mengubah tinggi katrol relatif terhadap sumbu panjang pasien
X-rays: lateral C-spine x-ray segera dilakukan setelah aplikasi traksi dan secara berkala dan setelah setiap
perubahan bobot dan setiap gerakan dari tempat tidur. Periksa keselarasan dan periksa kemungkinan dislokasi
atlanto-oksipital: jarak dari basion ke odontoid harus ≤ 5 mm pada orang dewasa, dan ≤ 10 mm di peds
(karena osifikasi dens pada anak yang belum lengkap)
Berat: jika tidak ada kelurusan dan traksi yang digunakan hanya untuk menstabilkan cedera dan untuk
mengkompensasi ketidakstabilan ligamen, gunakan 5 lbs untuk C-spine atas atau 10 lbs untuk tingkat yang
lebih rendah. Untuk mengurangi facet terkunci, lihat halaman 737. Dapat melepas penyanggah leher saat
traksi pasien dilakukan dengan reduksi atau stabilisasi yang memadai.
Perawatan pin: bersihkan (misalnya setengah kemampuan hidrogen peroksida), kemudian oleskan salep
povidone-iodine. Frekuensi: di rumah sakit: setiap shift. Di rumah setelah pulang: dua kali sehari.

Reduksi facet yang terkunci

Lihat halaman 737

Komplikasi
1. Penetrasi tengkorak dengan pin. Mungkin karena:
a. Pin ditempatkan terlalu erat
b. Pin ditempatkan terlalu rendah dalam bagian skuamosa tipis tulang temporal
c. Pasien lanjut usia, terutama mereka dengan tengkorak osteoporosis
d. Invasi tulang dengan tumor: mis. multiple myeloma
e. Fraktur daerah yang di pin
2. Reduksi pada dislokasi servikal mungkin berhubungan dengan kerusakan neurologis yang biasanya
disebabkan oleh retropulsi diskus dan membutuhkan penyelidikan segera dengan myelogram / CT atau
MRI.
3. Distraksi yang berlebihan dari berat badan berlebih (terutama dengan cedera tulang belakang leher
atas), juga dapat membahayakan jaringan penyokong
4. Perhatian pada cedera C1-C3, terutama dengan fraktur elemen posterior (traksi dapat menarik
fragmen ke arah kanal)
5. Infeksi:
a. Osteomyelitis di daerah pin: risiko berkurang jika pin dirawat dengan baik
b. Empyema subdural: jarang (lihat halaman 223)

INDIKASI UNTUK BEDAH DEKOSPRESIF DARURAT

Perhatian: laminektomi pada cedera syaraf spinal akut telah dikaitkan dengan kerusakan neurologis pada
beberapa kasus. Ketika dekompresi darurat ditunjukkan, biasanya dikombinasikan dengan prosedur stabilisasi.
Rekomendasi yang dimodifikasi dari Schneider
Pada pasien dengan lesi syaraf spinal komplit, tidak ada penelitian yang menunjukkan peningkatan dalam hasil
neurologis baik dengan dekompresi terbuka atau reduksi tertutup. Secara umum, pembedahan tidak
dilakukan untuk lesi yang inkomplit (mungkin tidak termasuk sindrom central cord, lihat halaman 714) dengan
kompresi ekstrinsik, yang kemungkinan reduksi subluksasi maksimal, menunjukkan:
1. Perkembangan tanda-tanda neurologis
2. Blok subarachnoid total dengan uji queskenstedt atau radiografi (pada myelography atau MRI)
3. Myelogram, CT, atau MRI menunjukkan fragmen tulang atau elemen jaringan lunak (misalnya
hematoma) di kanal tulang belakang yang menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang
4. Adanya kebutuhan untuk dekompresi radix servikal yang vital
5. Fraktur majemuk atau trauma penetrasi ke tulang belakang
6. Sindrom anterior spinal cord akut (lihat halaman 716)
7. Fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi dari facet yang terkunci menyebabkan kompresi syaraf
tulang belakang
Kontraindikasi untuk operasi darurat
1. Cedera syaraf tulang belakang komplit ≥24 jam (tidak ada fungsi sensorik atau motorik dibawah tingkat
lesi)
2. Pasien yang tidak stabil secara medis
3. Sindrom cord central (masih kontroversial, lihat halaman 714)

25.4. Penilaian Neurologis

Dalam mengevaluasi tingkat lesi, diperlukan pengetahuan sebelumnya tentang konsep-konsep berikut tentang
hubungan antara kanal tulang belakang dan saraf tulang belakang dan saraf lainnya (lihat gambar 25-1).
1. Karena ada 8 pasang saraf servikal dan hanya 7 vetebra servikal
a. Saraf servikal 1 sampai 8 keluar di atas pedikel vetebra sesuai dengan penomoran masing-
masing
b. Saraf thorakal, lumbal dan sakralis keluar di bawah pedikel vertebra sesuai dengan penomoran
masing-masing
2. Karena pertumbuhan kolom tulang belakang yang tidak beraturan secara berlebihan dibandingkan
syaraf tulang belakang selama perkembangan, hubungan berikut dari syaraf tulang belakang ke kolom
vetebral ada:
a. Untuk menentukan segmen syaraf yang berada pada vetebra tersebut:
i. Dari T2 hingga T10: tambahkan 2 nomor pada processus spinosus
ii. Untuk T11, T12 dan L1, perlu diingat 11 segmen berada diatas segmen tulang belakang
terendah (L1 hingga L5, S1 hingga S5, dan coxygeal-1)
b. The conus medullaris pada orang dewasa terletak di sekitar L1 atau L2 dari tulang belakang

ASIA (American Spinal Injury Association)

SISTEM SKORING MOTORIK
Sebuah sistem yang dengan cepat dapat diterapkan untuk tingkat 10 segmen motorik utama
menggunakan Royal Medical Research Council of Great Britain Grading Scale (Tabel 20-1, halaman 548) dari 0-
5 di sebelah kiri dan kanan, dengan total skor 100 poin (lihat Tabel 25-9). NB; kebanyakan otot menerima
persarafan dari dua tingkat tulang belakang yang berdekatan, tingkat yang tercantum dalam Tabel 25-9 adalah
yang lebih rendah dari keduanya. Standar pertimbangkan segmen yang intak. Jika tingkat motorik cukup (≥ 3).
Untuk informasi tambahan, lihat di www.asia-spinalinjury.org.
Lihat tabel 20-3, halaman 548 dan tabel 20-5 halaman 550 untuk tabel persarafan motorik secara terperinci.
Tabel 25-9 Otot-otot yang penting untuk klasifikasi tingkat motorik (EXTREMITAS)
tingkat KANAN Segmen Otot Tindakan yang tingkat KIRI
diuji
0-5 C5 biceps Fleksi siku 0-5
0-5 C6 Wrist extensors Cock up 0-5
pergelangan
tangan
0-5 C7 Triceps Lebarkan siku 0-5
0-5 C8 Flexor digitorum Fleksi phalanx 0-5
profundus distal tengah
0-5 T1 Hand intrinsics Abduksi 0-5
kelingking
0-5 L2 Iliopsoas Fleksi pinggul 0-5
0-5 L3 Quadriceps Luruskan lutut 0-5
0-5 L4 Tibialis anterior Dorsifleksi kaki 0-5
0-5 L5 EHL Dorsiflexi ibu jari 0-5
kaki
0-5 S1 Gastrocnemius Plantarfleksi kaki 0-5
50 TOTAL POIN KEMUNGKINAN 50
TOTAL KESELURUHAN: 100

Tabel 25-8 Petanda sensorik yang penting

Level Dermatom
C2 protuberantia Occipital
C3 Supraclavicular fossa
 C4 Top of acromioclavicular joint
C5 Lateral side of antecubital fossa
C6 Thumb, dorsal surface, proximal phalanx
C7 Middle finger, dorsal surface, proximal phalanx
C8 Little finger, dorsal surface, proximal phalanx
T1 Medial (ulnar) side of antecubital fossa
T2 Apex of axilla
T3 Third intercostal space (IS)
T4 Fourth IS (nipple line)
T5 Fifth IS (midway between T6 &T8)
T6 Sixth IS (xiphoid process)
T7 Seventh IS (midway betwwn T6 &T8)
T8 Eighth IS (midway between T6 & T8)
T9 Ninth IS (midway between T8 & T10)
T10 Tenth IS (umbilicus)
T11 Eleventh IS (midway between T10 &T12)
T12 Inguinal ligament at mid point
L1 Half the distance between T12 & L2
L2 Mid-anterior thigh
L3 Medial femoral condyle
L4 Medial malleoulus
L5 Dorsum of foot at 3rd metatarsal phalangeal joint
S1 Lateral heel
S2 Popliteal fossa in the midline
S3 Ischial tuberosity
S4-5 Perianal area (taken as 1 level)

Tabel 25-10 Evaluasi Otot Aksial

Level Muscle Action to test
C4 Diaphragma Tidal volume (TV), FEV1 and vital capacity (VC)
T2-9 Intercostal Use sensory level, abdominal reflexes, & Beevor’s sign (see below)
T9-10 Upper abdominals
T11-12 Lower abdominals

EVALUASI MOTORIK LEBIH RINCI

Segmen Otot Action to test Reflex
C1-4 Neck muscles
C3,4,5 Diaphragma Inspiration, TV, FEV1, VC
C5,6 Deltoid Abduct arm > 900
C5,6 Biceps Elbow flexion Biceps
C6,7 Extensor carpi radialis Wrist extension Supinator
C7,8 Triceps, extensor digitorum Elbow and finger Triceps
extension
C8,T1 Flexor digitorum profundus Grasp (flex distal
phalanges)
C8,T1 Hand intrinsic Abduct little finger,
adduct thumb
T2-9 Intercostals*
T9,10 Upper abdominals* Beevor’s sign∂ Abdominal cutaneous reflex ꬸ
T11,12 Lower abdominals*
L2,3 Iliopsoas, adductors* Hip extension Refleks cremaster Ɣ
L3,4 Quadriceps Knee extension Infrapatellar (knee jerk)
L4,5 Medial hamstring, tibialis Ankle dorsofleksi Medial hamstrings
anterior
L5,S1 Lateral hamstring, posterior Great toe extension
tibialis, peroneals
L5,S1 Extensor digitorum, EHL
S1,2 Gastrocs, soleus Ankle plantarfleksi Achilles (ankle jerk)
 S2,3 Flex digitorum, flex hallucis
S2,3,4 Bladder, lower bowel, anal Clamp down during Anal cutaneous reflex ¥,
spinchter rectal exam bulbocavernosus & priapism
* juga menggunakan level sensorik untuk membantu mengevaluasi segmen ini
∂ Beevor's sign: digunakan untuk menilai otot perut (di bawah ≈ T9) lebih lemah dari otot perut bagian atas,
kemudian umbilicus menggerakkan cephalad. Tidak membantu jika kedua perut bagian atas dan bawah lemah
ꬸ Refleksi kulit perut: menggaruk satu kuadran perut dengan benda tajam menyebabkan kontraksi otot perut
yang mendasari, menyebabkan umbilikus bergerak menuju kuadran, refleks abdomen atas: T8-9. Refleks perut
bagian bawah: T10-12. Ini adalah relfex kortikal (yaitu relfex loop naik ke korteks, dan kemudian turun ke otot
perut). Kehadiran respons ini menunjukkan lesi yang tidak lengkap untuk cedera tali pusat di atas tingkat
toraks bawah
Ɣ refleks kremaster refleks L1-2 superfisial
¥ refleks anal-kutaneus: atau dubur. Refleks normal: stimulus nyeri ringan (misalnya pinprick) diterapkan pada
kulit di daerah anus menghasilkan kontraksi dubur secara spontan
Refleks Bulbocavernosus (BC): kontraksi spinchter anal sebagai respons terhadap mencubit luar batang penis,
atau respons terhadap tarikan kateter foley adalah normal (harus dibedakan dari gerakan kateter baloon).
Kehadiran BC reflex digunakan untuk dianggap sebagai indikasi dari injurym yang tidak lengkap tetapi
keberadaannya sendiri tidak lagi dianggap memiliki prognosis yang baik untuk pemulihan. Adanya BC reflex
dianggap sebagai indikasi lesi inkomplit tetapi tidak lagi dianggap memiliki prognosis yang baik untuk
pemulihan.
Priapisme: Pada trauma tulang belakang, menunjukkan cedera pada syaraf tulang belakang yang
mengakibatkan hilangnya tonus simpatik -> dominasi tonus parasimpatetik. Prognostik yang buruk untuk
pengembalian fungsi

PENILAIAN TINGKAT SENSORIK

(DERMATOM & SYARAF SENSORIK)
Standar ASIA
28 poin penting yang diidentifikasi dalam tabel 25-8 diberi skor secara terpisah untuk pinprick dan sentuhan
ringan di sisi kiri dan kanan menggunakan skala penilaian yang ditunjukkan pada tabel 25-12, untuk
kemungkinan maksimum total 112 poin untuk pinprick (kiri dan kanan) dan 112 poin untuk sentuhan ringan
(kiri dan kanan)
Poin catatan:
"ujung C4 " AKA "bib" wilayah di dada bagian atas: segmen sensoris "berpindah" dari C4 ke T2 dengan tingkat
intervensi didistribusikan secara eksklusif pada sfingter esofagus atas (Ues) (lihat Gambar 3-7, halaman 75).
Titik transisi tidak tetap dari orang ke orang
Tabel 25-12 skala penilaian sensorik
Tingkat Deskripsi
0 Tidak ada
1 Gangguan (sebagian
atau berubah)
2 Normal
NT Tidak bisa diuji

PEMERIKSAAN REKTAL
1. Anal spinchter eksternal diuji dengan memasukkan jari pemeriksa
a. Sensasi yang dirasakan dicatat sebagai ada atau tidak ada. Sensasi apa pun yang dirasakan oleh
pasien menunjukkan bahwa ada cedera sensorik inkomplit
b. Perhatikan tonus sfinter saat beristirahat dan kontraksi volunteer spinchter
2. Bulbocavernosus reflex (BC): lihat catatan kaki, halaman 712

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Unsur-unsur berikut dianggap opsional tetapi dianjurkan bahwa dapat dinilai tidak ada, ada gangguan atau
normal:
1. Proprioceptif; uji jari telunjuk dan jempol kaki di kedua sisi
 2. Kesadaran akan tekanan dalam/rasa sakit dalam

ASIA SKALA KERUSAKAN

Skala kerusakan ASIA ditunjukkan pada Tabel 25-13, dan dimodifikasi dari Frankel Neurological Performance
scale
Tabel 25-13 Skala kerusakan ASIA
Kelas Deskripsi
A Komplit: tidak ada fungsi motorik atau sensorik yang tertahan di segmen sacral S4-5
B Inkomplit: fungsi sensorik tetapi tidak ada fungsi motorik yang tertahan di bawah tingkat neurologis
(termasuk segmen sakralis S4-5)
C Inkomplit: fungsi motorik tertahan di bawah tingkat neurologis (lebih dari setengah otot yang
penting di bawah tingkat neurologis memiliki tingkat otot <3)
D Inkomplit: fungsi motorik tertahan di bawah tingkat neurologis (lebih dari separuh otot yang penting
di bawah tingkat neurologis memiliki tingkat otot ≥ 3)
E Normal: fungsi sensorik dan motorik normal

25.5. Cedera Medula Spinalis

25.5.1. Cedera Syaraf Tulang Belakang Komplit
Selain hilangnya gerakan volunter, kontrol dan sensasi sfingter di bawah tingkat
cedera, mungkin ada priapisme. Hipotensi dan bradikardia juga ada. (syok tulang
belakang, lihat halaman 698)
DISOSIASI BULBAR SERVIKAL
Hasil dari cedera syaraf tulang belakang pada atau di atas - C3 (termasuk SCI dari
dislokasi atlanto-oksipital dan atlantoaxial). Disosiasi bulbar-servikal membuat napas
cepat dan, sering, gagal jantung. Kematian terjadi biasanya karena CPR tidak berhasil
dalam beberapa menit. Pasien biasanya quadriplegik dan bergantung pada ventilator
(stimulasi saraf phrenic akhirnya dapat memungkinkan independensi dari ventilator).
Lihat halaman 698 untuk definisi komplit vs. cedera sumsum tulang belakang yang inkomplit

25.5.1. Cedera Syaraf Tulang Belakang Inkomplit

SINDROM CENTRAL CORD
Fitur penting

- Defisit motorik yang tidak proporsional lebih besar pada ekstremitas atas daripada bawah
- Biasanya hasil dari cedera hiperekstensi yaitu adanya tonjolan osteofit
- Bedah dekompresi sering digunakan secara tidak mendesak
Central cord syndrome (CCS) adalah tipe sindrom cedera syaraf tulang belakang inkomplit yang paling sering.
Biasanya terlihat setelah cedera hiperekstensi akut pada pasien yang lebih tua dan didapat sebelumnya
stenosis karena hipertrofi tulang (taji anterior) dan terlipatnya ligamentum flavum yang berlebihan (posterior)
kadang bertumpang tindih dengan stenosis tulang belakang kongenital. Gerakan translasi pada vertebra yang
lain juga berkontribusi. Sentakan dorongan ke wajah atas atau dahi sering diungkapkan pada riwayat, atau
didapatkan saat pemeriksaan (misalnya lakrisme atau lecet untuk wajah dan / atau dahi). Ini sering terjadi
pada kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh ke depan, sering saat mabuk. Pasien yang lebih muda juga
dapat mempertahankan CCS dalam cedera olahraga (lihat burning hands syndrome, halaman 743). Ccs dapat
terjadi dengan atau tanpa fraktur servikal atau dislokasi. Juga dapat terjadi pada rheumathoid arthritis.
PATOMEKANIK
Teori: daerah pusat dari syaraf tulang belakang adalah watershed zone yang membuatnya lebih rentan
terhadap cedera terhadap edema. Serat traktus panjang yang melewati struktur syaraf tulang belakang daerah
servikal diatur secara somatografi sedemikian rupa sehingga serabut servikal terletak lebih medial daripada
serabut servikal pada ekstremitas bawah (lihat gambar 3-6, halaman 73)

GAMBARAN
Secara klinis sindrom ini mirip terlihat seperti syringomyelia
1. Motorik: kelemahan ekstremitas atas dengan efek yang lebih rendah pada ekstremitas bawah
2. Sensorik: berbagai derajat gangguan di bawah tingkat lesi dapat terjadi
3. Temuan myelopathic: disfungsi spinchter (biasanya retensi urin)
Hiperpathia terhadap rangsangan berbahaya dan non-berbahaya juga sering terjadi, terutama pada bagian
proksimal ekstremitas atas, dan sering tertunda dalam onset dan sangat mengganggu pasien. Tanda Lherimtte
terjadi pada ≈ 7% kasus

STUDI SEBELUMNYA
Sering kali ada fase awal peningkatan (secara karakteristik: Mulai sedikit, berikutnya fungsi kandung kemih,
lalu kekuatan ekstremitas atas kembali dan pergerakan jari yang terakhir; pemulihan sensorik tidak memiliki
pola) diikuti oleh fase plateu dan kemudian akhirnya menurun. 90% pasien dapat berjalan dengan bantuan
dalam 5 hari. Pemulihan biasanya tidak menyeluruh, dan jumlah pemulihan berkaitan dengan tingkat
keparahan cedera dan usia pasien. Jika hasil CCS dari hematomyelia dengan rusaknya korda syaraf (bahkan
kontusio) maka kemungkinan ada ekstensi (ke atas atau ke bawah).

EVALUASI
Temuan: pasien muda cenderung memiliki tonjolan diskus, subluksasi, dislokasi atau fraktur. Pasien yang lebih
tua cenderung memiliki penyempitan saluran multisegmental karena bar osteofitik, diskus, dan tertekuknya
ligamentum flavum, hipertrofi sendi facet, dan tonjolan yang mengeras.
CT Scan servikal: juga membantu mendiagnosis fraktur dan taji osteofitik. Tidak sebaik MRI untuk menilai
status diskus, korda spinalis dan saraf.
MRI: memperlihatkan adanya gangguan canalis spinalis anterior oleh diskus atau osteofit (bila dikombinasikan
dengan xray c-spine biasa, dapat meningkatkan kemampuan untuk membedakan osteofit dari herniasi diskus
traumatik), juga baik untuk mengevaluasi ligamentum flavum. TWI mungkin menunjukkan edema syaraf spinal
yang akut, dan dapat mendeteksi hematomyelia. MRI buruk untuk mengidetifikasi fraktur.
PARAMETER PRAKTIK 25-7 CEDERA CENTRAL CORD AKUT
PILIHAN
- Karena adanya kemungkinan gangguan jantung, tekanan darah & pernapasan, banyak* dari pasien
memerlukan manajemen di ICU atau pengaturan monitor lain (untuk pemantauan jantung,
hemodinamik & pernapasan), terutama pasien dengan defisit neurologis berat.
- Pertahankan MAP 85-90 mm Hg (gunakan BP augmentation jika diperlukan) untuk minggu pertama
setelah cedera agar dapat meningkatkan perfusi ke tulang belakang
- Pengurangan awal cedera fraktur-dislokasi dianjurkan
- Bedah dekompresi yang didapatkan melalui anterior, tampaknya * bermanfaat bagi pasien tertentu

* Semua italic ditambahkan

Pada indikasinya, waktu dan metode pengobatan terbaik untuk CCS masih kontroversial. Pilihan manajemen
awal termasuk protokol cedera syaraf tulang belakang ialah methylprednisolone untuk pasien yang terlihat
dalam 8 jam dari waktu cedera (lihat halaman 704)

Indikasi untuk pembedahan:

1. Kompresi lanjutan dari syaraf tulang belakang yang berkorelasi dengan tingkat defisit dengan salah
satu dari yang berikut
a. Defisit motorik yang terus-menerus yang signifikan setelah periode pemulihan yang bervariasi
(lihat Waktu pembedahan di bawah)
b. Deteriorasi fungsi
c. nyeri disimun signifikan yang berlanjut
 2. Instabilitas tulang belakang
Pemulihan telah ditunjukkan pada follow-up waktu yang dekat maupun lama dengan dekompresi subakut
pada lesi yang bersinggungan. Perawatan non-bedah memiliki hasil nyeri dan kelemahan yang berkepanjangan
dalam beberapa kasus.
Waktu pembedahan: ajaran klasik bahwa operasi lebih awal untuk kondisi ini merupakkan kontraindikasi
karena dapat memperburuk defisit. Dengan adanya instabilitas tulang belakang, manajemen konvensional
terdiri dari tirah baring dalam penyangga leher lunak selama 3-4 minggu, dengan pertimbangan untuk operasi
sering kali, atau imobilisasi bertahap yaitu penyangga leher yang sama dengan tambahan 6 minggu. Saat ini
tidak ada bukti kuat bahwa operasi dekompresi lebih awal (tanpa manipulasi korda) sebenarnya berbahaya,
tetapi juga tidak ada bukti bahwa itu sangat membantu. Mungkin ada justikasi yang baik untuk operasi lebih
awal pada pasien jarang yang membaik dan kemudian memburuk, bagaimanapun, pengendalian yang besar
digunakan untuk menghindari apa yang akan menjadi operasi yang tidak sesuai pada banyak pasien.
Pembedahan harus dilakukan kembali untuk pasien dengan instabilitas spinal berat atau untuk pasien dengan
kompresi syaraf spinal persisten yang signifikan (misalnya oleh taji osteofit) yang gagal berkembang secara
konsisten setelah perbaikan periode awal, seringkali dalam 2-3 minggu hingga bulan daripada terlambat
(misalnya 1-2 tahun)
Pertimbangan bedah: prosedur paling cepat untuk dekompresi syaraf spinal seringkali merupakan laminektori
multi-level, ini sering disertai dengan migrasi dorsal syaraf tulang belakang yang dapat dilihat pada MRI.
Dengan myelopati dapat dicapai secara posterior (misalnya dengan lateral mass plates) pada saat dekompresi,
atau anterior (mis. diskektomi multi-level, atau korpektomi dengan strut graft dan anterior cervical plating
pada posisi yang sama dengan laminektomi atau di kemudian hari.

PROGNOSIS
Pada pasien dengan kontusio syaraf spinal tanpa hematomyelia, ≈ 50% akan memulihkan cukup kemampuan
dan sensasi ekstremitas bawah (UE) berangsur-angsur dengan sendirinya, meskipun biasanya dengan
spastisitas yang signifikan. Pemulihan fungsi UE biasanya tidak sebaik, dan Keterampilan kontrol motorik
biasanya buruk. Kontrol pencernaan dan kandung kemih sering pulih. Pasien usia lanjut dengan kondisi ini
umumnya tidak membaik sebaik pasien yang lebih muda, dengan atau tanpa perawatan bedah (hanya 41% di
atas usia 50 tahun menjadi rawat jalan, dibandingkan dengan 97% untuk pasien yang lebih muda).

ANTERIOR CORD SYNDROME

Atau disebut sindrom arteri spinalis anterior. Korda syaraf infark di wilayah yang dipasok oleh arteri spinal
anterior. Ada yang mengatakan sebutan ini lebih umum daripada sindrom anterior cord.
Dapat terjadi akibat oklusi arteri spinal anterior, atau dari kompresi anterior cord, misalnya dikarenakan
fragmen dislokasi tulang, atau oleh herniasi diskus traumatis.

Tampakan
1. Paraplegia, atau (jika lebih tinggi dari ≈ C7) quadraplegia
2. Kehilangan fungsi sensorik yang dipisahkan di bawah lesi:
a. Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (lesi traktus spinotalamikus)
3. Diskriminasi dua titik, pemahaman posisi, sensasi tekanan dalam (fungsi kolom posterior) masih intak.

Evaluasi
Sangat penting untuk membedakan kondisi non-bedah (mis. Oklusi anterior spinal arteri) dengan bedah
(misalnya fragmen tulang anterior). Hal ini membutuhkan satu atau lebih dari myelografi, CT, atau MRI saya.

Prognosis
Prognosis pada cedera inkomplit. Hanya ≈ 10-20% kontrol motorik fungsional membaik. Sensasi dapat
kembali dengan cukup untuk membantu mencegah cedera (luka bakar, ulkus dekubitus...).

SINDROM BROWN SEQUARD

Hemiseksi syaraf tulang belakang. Biasanya akibat trauma tusuk pada 2-4% cedera syaraf tulang belakang
traumatis. Juga dapat terjadi dengan mielopati radiasi, kompresi medula spinalis oleh hematoma epidural,
herniasi diskus servikal, tumor medula spinalis, malformasi arterivenous syaraf spinal (VAM), dan spondilosis
servikal.
Bentuk klasik (jarang ditemukan hanya pada satu kondisi):

- Temuan kontralateral: kehilangan disosiasi sensorik

 o Hilangnya rasa sakit dan sensasi suhu dibawah 1-2 segmen (lesi traktus spinotalamikus)
o Sentuhan ringan (kasar) yang masih berfungsi karena jalur ipsilateral dan kontralateral (traktus
spinotalamikus anterior)
- Temuan Ipsilateral:
o Hilangnya fungsi columna posterior (proprioseptif & rasa getar)
o Kelumpuhan motorik (karena lesi traktus kortikospinalis) di bawah lesi

Prognosis
Sindrom ini memiliki prognosis terbaik dari semua cedera syaraf tulang belakang yang inkomplit ≈ 90% pasien
dengan kondisi ini akan mendapatkan kembali kemampuan untuk ambulasi secara indenpenden serta kontrol
spinchter anal dan saluran kemih

SINDROM POSTERIOR CORD

atau kontusio servikalis posterior, kejadian relatif jarang. Menghasilkan rasa sakit dan parastesia (sering
dengan rasa terbakar) di leher, lengan atas, dan badan. Mungkin ada paresis ringan dari UEs. Temuan gejala
traktus sangat minim.

25.6. FRAKTUR TULANG BELAKANG SERVIKAL

Juga lihat C-spine, halaman 140 untuk xray servikal. Suatu sistem mengklasifikasikan fraktur tulang belakang
leher mengidentifikasi cedera subatlantal berikut:
1. Hipertekstensi fraktur-dislokasi
a. Fraktur posterior-dislokasi dens
b. Trauma spondilolistesis sumbu (fraktur hangman, lihat halaman 724)
c. Hyperextension sprain (dislokasi sesaat) dengan fraktur
d. Hiperekstensi fraktur-dislokasi dengan pilar artikular fraktured
e. Hiperekstensi frakture-dislokasi dengan kominusi lengkung vetebral
PRAKTEK PARAMETER 25-8 CEDERA DISLOKASI ATLANTO-OKSIPITAL
Diagnosis
Pilihan
- Lateral C-spine xray
- Jika ingin menggunakan metode pengukuran radiologis, metode BAI-BDI (lihat halaman 720)
disarankan
- Pembengkakan jaringan lunak prevetebral servikal atas pada rontgen lateral x-ray lateral yang
nondiagnostik harus segera dilakukan pencitraan tambahan.

2. Hyperfleksi fraktur-dislokasi
a. Dislokasi fraktur anterior dari dens
b. Hyperflexion sprain: jarang.Terjadi ketika ligamen posterior terganggu. Tetapi tidak terjadi facet
terkunci pada artikular (lihat halaman 736)
c. Facet terkunci pada artikular dengan fraktur (lihat halaman 736)
d. Fraktur- dislokasi "teardrop" (lihat halaman 734)

25.6.1. Dislokasi Atlanto-occipital

 - Jika ada kecurigaan klinis AOD, dan xrays polos adalah CT atau MRI non diagnostik dianjurkan,
terutama untuk dislokasi non-tipe II
Pengobatan
Pilihan
- Perawatan dengan fiksasi internal & arthrodesis menggunakan salah satu dari berbagai metode
PERHATIAN: traksi dapat digunakan dalam manajemen AOD, tetapi ini terkait dengan risiko 10% kerusakan
neurologis
Dislokasi Atlanto-occipital (AOD) atau disebut dislokasi persimpangan kranioservikal. Gangguan stabilitas
persimpangan kranioservikal. Kurang terdiagnosis, dapat ditemukan pada ≈ 1% pasien dengan “cedera tulang
belakang leher” (definisi cedera tulang belakang leher tidak ditentukan). Ditemukan di 8-19% dari otopsi
cedera tulang belakang yang fatal. Lebih dari dua kali lebih umum pada kelompok usia anak-anak daripada
orang dewasa. Pasien biasanya memiliki defisit neurologis minimal atau menunjukkan disosiasi bulbar-cervical
(BCD) (lihat halaman 714. Sebagian besar ke
matian disebabkan oleh anoxia karena gagalnya pernapasan akibat BCD.
Klasifikasi (lihat Gambar 25-1)
Tipe I dislokasi anterior oksipital relatif terhadap atlas
Tipe II dislokasi longitudinal
Tipe III dislokasi posterior dari oksipital
Kombinasi (mis. AOD terdislokasi anterior) juga dapat terjadi.

Ligamentum dari kompleks aksial occipito-atlanto

Stabilitas kompleks sendi ini terutama disebabkan

oleh ligamen, dengan sedikit kontribusi dari
artikulasi tulang dan kapsul sendi (lihat gambar 25-
3 sampai gambar 25-5):
1. Ligamentum yang menghubungkan atlas ke
oksipital itu:
a. Membran atlantio- oksipital
anterior: ekstensi cephalad dari
ligamentum longitudinal anterior.
Memanjang dari anterior margin
 foramen magnum (FM) ke anterior arcus C1
b. Membran atlantooccipital posterior: menghubungkan margin posterior FM ke arcus posterior
C1
c. Ascending band ligamentum cruciatum
2. Ligamen yang menghubungkan axis (yaitu. Odontoid) ke oksiput:
a. Membran tektorial: beberapa penulis membedakan 2 komponen
1. Komponen superfisial: kelanjutan cephalad dari ligamentum longitudinal posterior.
Pita kuat yang menghubungkan permukaan dorsal badan C2 & C3 di bawah ini
2. Bagian aksesorius (dalam): terletak di lateral, menghubungkan C2 ke kondilus occipital
b. Ligamentum alar (“check”)
1. Bagian occipito-alar: menghubungkan sisi dens ke kondilus occipital
2. Bagian Atlanto-alar:
menghubungkan sisi dens ke
lateral C1
c. Ligamentum odontoid apikal:
menghubungkan ujung dens ke FM.
Sedikit kekuatan mekanik
3. Ligamen yang menghubungkan axis ke atlas:
a. Ligamen transversal (atlanto-aksial):
komponen horizontal ligamentum
cruciatum. Menahan dens ke atlas
anterior melalui mekanisme seperti tali
(lihat gambar 25-5). Ligamen terkuat
dari tulang belakang. Menyediakan
sebagian besar kekuatan
b. Bagian Atlanto-alar dari ligamen alar (lihat di atas)
c. Descending band dari ligamen cruciatum
Struktur yang paling penting dalam menjaga stabilitas atlanto-oksipital adalah membran tectorial dan ligamen
alar. Tanpa ini, ligamentum cruciatum yang lain dan ligamentum dentikal apikal tidak cukup.

PRESENTASI KLINIS
1. Secara neurologis intak, oleh karena itu harus dikesampingkan dalam trauma besar
2. Dissosiasi bulbar-servikal: lihat halaman 714
3. Memiliki defisit saraf cranial yang lebih rendah (serta VI palsy) ± cedera medulla servikal
4. Memburuknya defisit neurologis dengan aplikasi traksi servikal: periksa foto lateral C-spine
segera setelah melakukan traksi (lihat halaman 709)

EVALUASI RADIOGRAFI

Gambar 25.6 pengukuran yang digunakan untuk mendiagnosis dislokasi atlanto-occipital (AOD)
Angka yang ditampilkan adalah nilai normal yang bersesuaian (lihat teks untuk detail dan peds)
Banyak pengukuran telah dirancang untuk meramalkan hubungan radiografi ini. Tidak ada yang benar-benar
dapat dipercaya. Beberapa metode yang lebih dikenal (lihat gambar 25-6):
1. Metode BADI-BDI: metode yang direkomendasikan. Berdasarkan radiografi lateral pada pasien
terlentang dengan target foto jarak 40 in. (1m), occipitocervical junction dapat dianggap normal pada
 orang dewasa bila dari BAI dan BDI ≤ 12 mm (nilai normal ditunjukkan pada Tabel 25-14). ). Baik BAI
dan BDI harus diukur pada orang dewasa
a. Basion axial interval (BAI) = jarak dari basion ke rostal ekstensi dari posterior axila line (PAL)
(margin kortikal posterior dari sumbu tubuh). Lebih baik untuk AOD anterior atau posterior
b. Interval basion-dental (BDI) = jarak dari basion ke titik terdekat di ujung apikal dens (tidak
digunakan pada anak-anak <13 tahun karena variabel usia osifikasi & fusi dari ujung odontoid).
Lebih baik untuk AOD teralihkan
2. Rasio kekuatan; membagi jarak BC (basis ke lengkungan posterior atlas) oleh AO (posisi dari arkus
anterior atlas) (lihat Gambar 25-6). Interpretasi ditunjukkan pada Tabel 25-15. Hanya berlaku untuk
AOD anterior (yaitu bukan untuk AOD posterior atau distraksi). Tidak dapat digunakan pada fraktur apa
pun yang melibatkan atlas atau foramen magnum, atau dengan kelainan anatomis kongenital.
Membutuhkan referensi identifikasi 4 titik
3. Metode X-line (oksipital-aksial): membutuhkan referensi identifikasi dari 6 titik. 2 baris (75% sensitif)
a. Garis C2O yang diambil dari sudut posteroinferior dari tubuh sumbu ke posisi: harus memotong
secara tangensial
b. BC2SL diambil dari basion ke titik tengah pada garis spinolaminar C2: harus berpotongan
tangensial dengan dens posterosuperior
4. DBI (jarak antara basion & dens), nilai normal:
a. Harris ≤ 12mm (lihat di atas)
b. Ukuran Wholey ≤10 mm (50% sensitif)
5. Ukuran Dublin (25% sensitif)
a. Jarak antara mandibula posterior dan atlas anterior ≤ 13 mm
b. Atau jarak antara mandibula posterior dan dens ≤ 20 mm

Saran lainnya
1. Pertama, pastikan bahwa foto ini benar lateral: periksa keselarasan dari dua rami mandibula serta dari
posterior clinoid
2. Ujung inferior clivus harus menunjuk langsung ke ujung dens (sering dilewatkan)
3. Jarak dari clivus ke artikulasi C1 harus <1 cm
4. Processus artikularis C1 biasanya kabur karena ujung mastoid (atau, harus memenuhi kondilus occipital
jika mastoid hipoplastik)

Pengobatan
Jangan menerapkan traksi servikal dalam upaya untuk mengurangi AID karena risiko kerusakan neurologis (2-4
lbs dapat digunakan hanya awal atau imobilisasi pada orang dewasa, bukan untuk pengurangan). Masih
kontroversial apakah fusi operatif vs imobilisasi berkepanjangan (4-12 bulan) dengan halo brace diperlukan.
Namun, gabungan oksipito-servikal posterior biasanya dianjurkan (lihat cedera dislokasi atlanto-oksipital,
halaman 717)

25.6.2. Fraktur kondilus oksipital

Fitur utama

- Dapat muncul dengan defisit saraf cranial yang lebih rendah yang mungkin tertunda dalam onset
(misalnya kelumpuhan saraf hypoglossal), mono-, para-, atau quadriparesis atau plegia
- Jarang didiagnosis pada rontgen foto polos yang sering dilaporkan sebagai normal
- Biasanya dirawat dengan imobilisasi servikal (penyangga leher/kerah)
Jarang. Fraktur kondilus occipital (OCF) pertama kali dijelaskan pada tahun 1817 oleh Bell

Klasifikasi:
Tipe I didampak: dapat terjadi dari axial loading
Tipe II ekstensi dari fraktur linear tulang basilar
Tipe III avulsi dari fragmen kondilus (cedera traksi): dapat terjadi selama rotasi, tekukan lateral, atau
kombinasi dari mekanisme tersebut. Dianggap tidak stabil oleh banyak pihak.
PARAMETER PRAKTEK 25-9 PERBEDAAN KONDILUS OKSIPITAL
Diagnosis
Pedoman
 - Kecurigaan klinis harus ditingkatkan dengan adanya ≥ 1 dari berikut: trauma tumpul dengan cedera
kranioservikal berenergi tinggi, perubahan kesadaran, nyeri atau nyeri tekan oksipital, gangguan
gerakan servikal, palsi saraf kranial bawah, atau pembengkakan jaringan lunak retrofaring.
- CT dianjurkan untuk menegakkan diagnosis
Pilihan: MRI dianjurkan untuk menilai integritas ligamen craniocervical
Pengobatan
Pilihan: imobilisasi servikal eksternal

Pengobatan
Kontroversial. Defisit saraf cranial yang lebih rendah sering terjadi pada kasus OCF yang tidak diobati, dan
dapat membaik atau membaik dengan imobilisasi eksternal. Tipe I & II telah diobati dengan atau tanpa
imobilisasi eksternal (penyanggah leher servikal atau, kadang, halo) tanpa perbedaan yang jelas. Imobilisasi
eksternal selama 6-8 minggu disarankan untuk fraktur tipe III karena risiko tertundanya defisit lebih tinggi.

25.6.3. Dislokasi atlantoaxial

Memiliki morbiditas dan mortalitas lebih rendah daripada dislokasi atlanto-oksipital. Mungkin salah satu:
1. Berotasi; (Lihat di bawah) biasanya terlihat pada anak-anak setelah jatuh atau trauma kecil
2. Anterior: lebih tidak nyaman (lihat di bawah)
Tabel 25-16 Klasifikasi (Fielding) dan pengobatan subluksasi atlantoaxial rotator
Tipe Deskripsi Pengobatan untuk Grisel’s syndrome*

TLƚ Kapsul facet

I Intak Cedera Bilateral Penyanggah leher lunak
II Cedera Cedera Unilateral Philadephia collar or SOMI
III Cedera Cedera Bilateral Halo
*6-8 minggu imobilisasi, kemudian periksa stabilitas dengan xray fleksi-ekstensi. Fusi untuk instabilitas residual
ƚ TL = Ligamentum Transversum

SUBLUKSASI ROTASIONAL ATLANTOAXIAL

Deformitas rotasi pada persimpangan atlanto-aksial biasanya berdurasi pendek dan mudah dikoreksi, Jarang,
terkuncinya sendi atlantoaxial dalam rotasi (atau disebut atlantoaxial rotatory fixation). Biasanya terlihat pada
anak-anak. Dapat terjadi secara spontan, dengan rhematoid arthritis, dengan rheumatoid arthritis, dengan
anomali dens kogenital, setelah trauma mayor atau minor (termasuk manipulasi leher atau bahkan dengan
rotasi leher saat menguap) atau dengan infeksi pada kepala atau leher termasuk saluran pernapasan atas
(diketahui sebagai sindrom Grisel: peradangan dapat menyebabkan cedera mekanik dan kimia pada kapsul
facet dan / atau ligamentum transversum (TL)). Skema klasifikasi Fielding ditunjukkan pada tabel 25-16
Dislokasi dapat terjadi pada artikulasi atlanto-occipitoatlantal dan/atau atlanto. Mekanisme terjadinya kurang
dipahami. Dengan TL yang utuh, rotasi terjadi tanpa gangguan perpindahan anterior jarang terjadi
Arteri vetebral (VA) dicegat dalam rotasi ekslusif, terutama jika dikombinasikan dengan pemindahan anterior.

Temuan klinis
Pasien biasanya berusia muda. Defisit neurologis jarang terjadi. Temuan mungkin termasuk: nyeri leher, sakit
kepala, tortikolis (posisi "cock robin" yang khas dengan 20° kemiringan lateral ke satu sisi, dan rotasi 20 ° ke
sisi lainnya, dan sedikit (≈10 °) fleksi - lihat halaman 370 untuk DDx), mengurangi rentang gerak, dan perataan
wajah. Meskipun pasien tidak dapat mengurangi dislokasi, mereka dapat meningkatkannya dengan rotasi
kepala ke arah sendi subluksasi dengan potential cedera ke korda syaraf yang tinggi.
Brainstem dan infark serebelar dan bahkan kematian dapat terjadi dengan pencegatan sirkulasi yang dilalui
VA.

Evaluasi radiografi
X-rays: temuan mungkin membingungkan. Temuan patognomonik pada x-ray AP C-spine pada kasus berat:
proyeksi frontal C2 dengan proyeksi oblikus simultan C1. Dalam kasus yang kurang parah, bagian lateral C1
yang maju tampak lebih besar dan lebih dekat ke garis tengah daripada yang lain.
Asimetri pada sendi atlantoaxial tidak dapat diperbaiki dengan rotasi kepala, yang dapat ditunjukkan oleh
persistensi asimetri pada pandangan open-mouth odontoid dengan kepala dalam posisi netral dan kemudian
diputar 10-15 ° ke setiap sisi.
Processus spinosus dari axis dimiringkan ke satu arah dan diputar ke arah yang lain (bisa terjadi pada tortikolis
dari setiap etiologi).
CT scan: menunjukkan rotasi atlas.
MRI: dapat menilai kompetensi ligamentum transversal.

Pengobatan
Pengobatan sindrom Griser: antibiotik yang tepat untuk patogen penyebab dengan traksi (lihat di bawah) dan
kemudian imobilisasi (lihat Tabel 25.16) untuk subluksasi.
Traksi: Subluksasi dapat dikurangi dengan gentle traction (pada anak-anak mulai dengan 7-8 lbs dan secara
bertahap meningkat hingga 15 lb selama beberapa hari, pada orang dewasa mulai dengan 15 lbs dan secara
bertahap meningkat hingga 20. Jika subluksasi hadir> 1 bulan, traksi kurang berhasil, rotasi leher kiri-kanan
yang aktif dilakukan dalam traksi.
Jika direduksi, imobilisasi dalam traksi atau halo dipertahankan x 3 bulan (kisaran: 6-12 minggu).
Subluksasi yang tidak dapat dikurangi atau yang terjadi setelah imobilisasi harus diobati dengan bedah
arthrodesis setelah 2-3 minggu traksi untuk mendapatkan pengurangan maksimal. Gabungan yang biasa
adalah C1 ke C2 (lihat halaman 623) kecuali ada fraktur atau kondisi lain. Fusi dapat dilakukan bahkan jika
rotasi antara C1 & C2 tidak sepenuhnya berkurang.

DISLOKASI ATLANTOAXIAL ANTERIOR

Sepertiga pasien mengalami defisit neurologis atau mati. Mungkin karena:
1. Ketidakmampuan processus odontoid
a. Fraktur
b. Hipoplasia kongenital (mis. Sindrom Morquio, lihat halaman 337)
2. Gangguan (ruptur) ligamentum transversa (atlantal) (TL) (lihat interval Allanto-den-lal (ADI), halaman
140). Titik-titikyang berkaitan dari TL dapat melemah pada rheumatoid arthritis. Ruptur traumatis
terisolasi dari ligamen transversal jarang terjadi

Evaluasi
CT & MRI direkomendasikan untuk mengevaluasi TL.

Pengobatan
Fusi dianjurkan ketika TL terganggu atau dengan subluksasi tereduksi. Fraktur odontoid dengan ligamentum
yang intak dapat dimanagemen sebagaimana uraian dalam bagian tersebut (lihat halaman 728).

25.6.4. Fraktur Atlas (C1)

Fraktur C1 akut menyumbang 3-13% dari fraktur tulang belakang leher. 56% dari 57 pasien telah mengalami
fraktur terisolasi C1; 44% memiliki kombinasi fraktur C1-2; tambahan 9% memiliki fraktur C-spine tidak
bersebelahan. 21% terkait memiliki cedera kepala.

CEDERA C1 TERISOLASI (ATLAS)

KLASIFIKASI
Tipe I fraktur yang melibatkan arkus tunggal (31-45% dari fraktur C1)
Tipe II fraktur “burst” (37-51%): fraktur Jefferson klasik (lihat di bawah)
Tipe III Fraktur bagian lateral atlas (13,37%)

Fraktur Jefferson
Dinamai oleh Sir Geoffrey Jefferson. Secara klasik digambarkan sebagai fraktur empat-titik (burst) dari cincin
C1, tapi dimasukkan juga dalam tiga atau dua titik fraktur yang lebih umum. yang terakhir melalui arkus C1
(bagian paling tipis). Biasanya dari axial load (fraktur “blow-out”). kemungkinan 41% terkait fraktur C2.
Dalam pediatri, penting untuk membedakan fraktur C1 dari synchondrosis normal (lihat halaman 142), dan
dari pseudospread atlas (lihat halaman 701). Fraktur dapat juga terjadi melalui synchondrosis yang tidak
menyatu.
Tidak stabil, jika terisolasi biasanya tidak ada defisit neurologis (karena diameter kanal lebar pada tingkat ini,
ditambah kecenderungan fragmen dipaksa keluar).

KLINIS
Defisit neurologis jarang terjadi. 3 dari 25 pasien dengan fraktur Jefferson mengalami cedera neurologis (1
cedera komplit, 2 sindrom central cord) dalam satu seri.

EVALUASI
Lengkapi seri C-spine dan CT resolusi tinggi bagian tipis dari C1 hingga C3 untuk menggambarkan rincian
fraktur C1 dan untuk menilai cedera C2 terkait. MRI adalah pilihan untuk menilai integritas ligamen
transversal.
Menilai integritas ligamen transversal
1. Dapat disimpulkan secara tidak langsung dari
a. Adanya overhang abnormal bagian lateral pada pandangan open-mouth odontoid (lihat "Rule
of Spence” di bawah)
b. Interval atlantodental (ADI)> 3 mm (rembesan 140) juga merupakan penanda untuk gangguan
TL.
2. MRS mungkin dapat membayangkan ligamen secara langsung
"Rule of Spence": Pada AP atau open-mouth odontoid x-ray, jika jumlah total overhang dari kedua bagian
lateral C1 pada C2 adalah ≥7 mm (x + y pada Gambar 5.9, halaman 139), ligamentum transversal dapat
terganggu (ketika dikoreksi untuk 18% faktor yang berpengaruh, telah disarankan bahwa kriteria ditingkatkan
menjadi ≥ 8,2 mm). Overhang total bagian lateral C1 pada C2 adalah ≥ 7 mm pada 16% dari 32 pasien dengan
cedera C1 yang terisolasi.

PENGOBATAN
PARAMETER PRAKTEK 25-10 FRAKTUR ATLAS YANG TERISOLASI
Pengobatan
Pilihan untuk fraktur atlas terisolasi:
 jika ligamentum transversa utuh: imobilisasi servikal saja
 jika ligamen transversal terganggu: lakukan
a. imobilisasi serviks saja
b. atau, fiksasi bedah dan fluion

Opsi perawatan dijelaskan dalam Tabel 25.17. Ketika imobilisasi eksternal digunakan, digunakan untuk 8-16
minggu (rata-rata = 12).