B.

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnose Keperawatan NOC NIC Rasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan Setelah dilakukan perawatan 3 hari, nyeri berkurang
jaringan dan prosedur pembedahan atau hilang dengan kriteria :
- klien tenang, nyeri kepala dan pusing
hilang, klien dapat istirahat dengan
tenang
- Skala nyeri 1-2
- Tanda vital normal
2. Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur Setelah dilakukan tindakan selama 6 hari luka jaringan
pembedahan membaik dengan kriteria :
- luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan
granulasi jaringan.
 Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal Membantu dalam identifikasi derajat ketidaknyamanan
dan untuk keefektifan pemberian analgetik
Membantu memfokuskan perhatian dan meningkatkan
 Ajarkan latihan teknik relaksasi, sentuhan terapeutik, dan dorong ambulasi dini kemampuan koping
 Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman
 Kurangi stimulus/batasi pengunjung
 Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik
Untuk memberikan penghilangan ketidaknyamanan
nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi
pasca operasi
1. Perawatan luka jaringan
o Catat karakteristik luka, tentukan ukuran dan kedalaman luka
Pengkajian luka akan lebih realible dilakukan oleh
o Catat karakteristik cairan sekret yang keluar
pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama
o Bersihkan dengan cairan anti bakteri dan tekhnik yang sama.
o Bilas dengan cairan NaCl 0,9 %
o Lakukan nekrotomi
o Lakukan tampon yang sesuai
o Dresing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
o Lakukan pembalutan
o Pertahankan tekhnik dresing steril ketika melakukan perawatan luka
o Amati setiap perubahan pada balutan
o Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
o Berikan posisi terhindar dari tekanan

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas,
penurunan kekuatan otot
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 6 hari
dapat teridentifikasi Mobility level, Joint Movement
aktif, dengan kriteria hasil :
o aktifitas fisik meningkat
o ROM normal
o Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan,
kemampuan dalam bergerak
o Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan
dibantu
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas
Terapi exercise : pergerakan sendi sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur,
meningkatkan kenyamanan
 Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
 Kolaborasi dengan fisioterapi
 Pastikan m otivasi klien untuk mempertahankan gerakan sendi
 Pastikan klien untuk mempertahankan gerakan sendi

 Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk
melakukan latihan
 Anjurkan ROM Exercise aktif, jadual teratur, Latih ROM pasif.
Exercise Promotion : Meningkatkan dan membantu berjalan /ambulasi akan
memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri.
 Bantu identifikasi program latihan yang sesuai

 Diskusikan dan anjurkan pada klien untuk latihan yang tepat

Exercise terapi ambulasi

 Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi

4. Deficit Self Care b/d kelemahan dan kelelahan Aktifitas kehidupan sehari-hari adekuat dengan kriteria
 Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan PH
: Penuhi Fasilitas penggunaan alat bantu
- kemampuan klien dalam memenuhi ADL
- toleransi terhadap tanda2 vital
1. Self care : mandi
 Tempatkan perawatan mandi di dekat bed pasien
 Fasilitasi klien untuk menggosok gigi Membantu klien untuk makan dalam memenuhi keb
 Fasilitasi klien untuk membersihkan diri nutrisi
 Monitor kebersihan gigi dan kuku
 Libatkan keluarga dalam membantu klien
2. Self care makan :
 Identifikasi diet Membantu klien untuk BAB / BAK
 Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
 Lakukan oral higene sebelum makan
3. Self care toileting
 Identifikasi kebutuhan toileting
 Jaga privaci klien
 Libatkan keluarga dalam membantu klien
5. Resiko Infeksi Pasien menunjukkan kontrol terhadap resiko setelah
dilakukan perawatan 3x24 jam dengan indikator :
 Bebas dari tanda dan gejala infeksi.
 Mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 Leukosit dalam batas normal
 Tanda vital dalam batas normal
Pengendalian terjadinya status infeksi yang dapat
memperparah sakitnya
1.Infection Control
 Terapkan pencegahan universal
 Berikan hiegine yang baik lingkungan atau personal Cegah infeksi, melindungi dari resiko terjadinya
 Batasi jumlah pengunjung dan anjurkan cuci tangan ketika kontak dengan klien infeksi
 Lakukan dresing pada IV line dan Kateter
 Tingkatkan intake nutrisi dan istirahat yang cukup
2. Infection Protection
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
 Pantau hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan infeksi (WBC)
 Amati faktor2 yang dapat meningkatkan infeksi
 Observasi area invasive
 Pertahankan tekhnik aseptic dalam perawatan klien
3. Monitor Vital Sign Dengan HE dharapka pasien dan keluarga tahu hal2
 Pantau suhu tubuh setiap 8 jam yang dapat beresiko mendatangkan infeksi
4. Enviroment management
 Batasi pengunjung yang sedang demam/influensa/sakit infeksi
5. Health education
 Jelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko infeksi
 Anjurkan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi dari infeksi
 Ajarkan metode aman untuk pengamanan/penyiapan makanan
 Pengendalian infeksi : Ajarkan tekhnik cuci tangan
 Ajarkan tanda2 infeksi
 Anjurkan untuk lapor perawat/dokter bila dirasakan muncul tanda2 infeksi
6. Medication Administration
 Kelola Therapi sesuai advis
 Pantau efektifitas, keluhan yang muncul pasca pemberian antibiotik