LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN ”M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

EFUSI PLEURA DI RUANG 7B RSUD dr. SAEFUL ANWAR MALANG

Oleh:

SITI ZURAIDATIL APRIANI

017.02.0733

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS XIII.B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2018
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN ”M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

EFUSI PLEURA DI RUANG 7B RSUD dr. SAEFUL ANWAR MALANG

Hari :
Tanggal :
Jam :

Disusun Oleh:

SITI ZURAIDATIL APRIANI

017.02.0733

Telah Diperiksa dan Disetujui Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PAD AN ”M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI

PLEURA DI RUANG 7B RSUD dr. SAEFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa : Siti Zuraidatil Apriani Ruang : 7B

NIM : 017.02.0733 No. RM : 11379859

Tanggal Pengkajian : 30-04-2018 Jam : 21.15 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : An “M”

Jenis kelamin : laki-laki

Tempat tgl. Lahir : Pasuruan, 01 Juni 2002

Umur : 15 tahun 10 bulan 27 hari

Anak ke :2

Nama Ayah : Tn “A”

Nama Ibu : Ny “S”

Pendidikan Ayah : SD

Pendidikan Ibu : SD

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : DSN Cokropatin RT 0205 Winongan Kidul Pasuruan

Tgl MRS : 20-04-2018

Diagnosa Medis : Efusi Pleura

Sumber Informasi : Klien, Keluarga dan RM

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama : kaki lemas tidak bisa berjalan

2. Riwayat kesehatan : klien mengatakan kaki lemas dan tidak bisa berjalan, klien batuk

tidak berdahak dan sesak nafas serta klien mengalami penurunan nafsu makan

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Prenatal : ibu klien mengatakan dulu pada saat hamil sering mual muntah dan

mendapat vitamin serta informasi untuk makan sedikit tapi sering.

b. Natal : ibu klien mengatakan dulu bayinya lahir secara normal ditolong oleh

petugas kesehatan pada tanggal 01 Jni 2002 dengan berat badan 4000 gram

c. Postnatal : ibu klien mengatakan menjalani masa nifas secara normal

4. Riwayat penyakit dahulu

Ibu klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini,

penyakit dahulu yang sering dialami anaknya hanya demam dan batuk tapi dua hari

tiga hari langsung sembuh.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serius seperti

yang diderita oleh An”M”

Genogram
6. Riwayat imunisasi

BCG : ya

DPT : ya

Polio : ya

Campak : ya

Hepatitis B : ya

7. Riwayat social dan lingkungan

a. Yang mengasuh

Ibu klien mengatakan yang mengasuh anaknya adalah dia sendiri dan suaminya

b. Hubungan dengan anggota keluarga

Ibu klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya semuanya

baik dan tidak pernah terjadi masalah walaupun ada masalah selalu diselesaikan

dengan musyawarah

c. Hubungan dengan teman sebaya

Klien mengatakan hubungan dengan teman sebayanya baik, dan bermain

bersama teman-temannya tetapi semenjak sakit klien tidak pernah bermain

dengan temennya karna klien lemah dan tidak bisa berjalan

d. Pembawaan secara umum

Ibu klien mengatakan anaknya pendiam dan tidak terlalu aktif tetapi anak

selalu bergaul dengan teman-temannya

e. Lingkungan rumah

Klien mengatakan di lingkungan rumah seperti tetangga saling bersosialisasi

C. PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran : composmentis

3. Vital sign :

Nadi : 85 x/menit

Suhu : 36,60C

RR : 24 x/m

4. BB/TB : 40 kg/155

5. Kepala :

a. Mata : mata klien tidak mengalami gangguan, penglihatan normal visus 6/6, area

sekitar mata normal, konjungtiva merah muda

b. Telinga : pendengaran klien normal, telinga tampak kotor, terdapat serumen, tidak

ada kelainan pada area telinga klien

c. Hidung : hidung tidak ada kelainan dan gangguan, penciuman klien normal

d. Mulut : tampak mulut klien kotor, gigi tampak kuning, mukosa bibir, kering, tidak

terlihat tonsil

e. Tenggorokan : tidak ada pembesaran klenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan

8. Leher : tidak ada ketegangan vena jugularis dan klenjar tiroid

9. Dada/Thorak :

a. Simestris : simetris antara kiri dan kanan

b. Retraksi dada : terlihat tarikan dinding dada saat bernafas

c. Ketinggalan gerak : tidak ada ketinggalan gerak

10. Paru-paru

a. Suara dasar : trakial, bronchial, bronkovaskulee, vesikuler

b. Suara tambahan : terdengar suara gargling pada lapang paru

c. Suara nafas : normal tidak ada suara tambahan

d. Bunyi nafas : vesikuler

e. Respirasi spontan : tiak ada respirasi spontan

11. Jantung

a. Bunyi jantung I-II murni : normal lup dup

b. Bunyi jantung tambahan : tidak terdengar bunyi jantung tambahan

c. Batas jantung kanan

- Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra

- Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra

- Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra

- Kiri bawah : SIC IV linea para sternalis sinistra

12. Abdomen

a. Bentuk : normal

b. Bising usus : +

c. Peristaltic : 5 x/m

d. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

13. Genitalia : tidak ada kelainan pada area genitalia

14. Ekstremitas :

5 5

3 3
 Gerak : extremitas atas aktif, ekstremitas bawah pasif

Tonus : ada gangguan pada otot ekstremitas bawah, kaki klien lemas tida bisa

berjalan

Trofi : -

Reflek fisiologis : tidak terkaji

Reflek patologis : tidak terkaji

Sensibilitas : normal refleks babinski +

15. Tingkat perkembangan

a. motorik kasar : normal sudah bergerak bebas

b. motorik halus : normal sudah bisa menulis menggambar dengan baik

c. bicara : normal, lancar sesua dengan kondisi tempat tinggalnya

d. sosial : bergaul dan bersosialisaisi dengan teman sebayanya tetapi semenjak sakit

klien di rawat di rumah sakit dan ditemani oleh keluarganya

D. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : efusi pleura

2. Status nutrisi : gizi kurang z- score ≤-3,0 s.d ≤-2,0

a. BB lahir : 4000 gr

b. BB Sekarang : 40 kg

c. PB : 156 cm

d. LD (lingkar dada) : 56

e. LK (lingkar kepala) : 59

f. LILA(lingkar lengan atas) : 15 cm

𝐵𝐵 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑟𝑎𝑛𝑔 40
Menurut NCHS = x 100%=49x100%=0,81
𝐵𝐵 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟
 g. Status cairan

- Input/masukan : 3100 cc

- Output/haluaran

- Urine : 2275

- IWL : 475

- Balance cairan :3100-2275-475=350

- Aktivitas : klien hanya terbaring di tempat tidur karna tidak bisa berjalan

- Istirahat dan tidur : klien tidak mengalami gangguan tidur

- Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : Terapi po, nebu pz/6 jam.

Rencana tindak lanjut lakukan pemeriksaan ct-scan thorak pada tanggal 3 Mei

2018.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG(DIAGNOSTIK TEST)

1. Laboraturium

2. Photo thorax

3. USG

F. PROGRAM TERAPI

1. Terapi per oral : vit Bcom 1x1 , vit E 1x1, zinc 1x2 mg

2. Nebu pz/6 jam

NURSING CLICAL PATWAY

A. Patologi + Pathway Adanya kebocoran antar alveoli dengan rongga pleura

Udara pindah dari alveoli ke rongga pleura

Paru kolaps (menguncup)

Pneumotoraks (udara terdapat didalam rongga pleura)

Infeksi masuk ke menghambat drainase tekanan osmotik

rongga pleura limfatik plasma

peradangan permukaan tekanan kapiler paru transudasi cairan

pleura meningkat intravaskuler

permeabilitas vaskuler tekanan hidrostatik edema

transudasi cavum pleura

Efusi pleura

Penumpukan cairan dalam rongga pleura

Ekspansi paru menurun

Frekuensi paru

Pola nafas tidak efektif Sesak nafas kelemahan

kendali otot, massa otot

Nafsu makan menurun Gg. Pemnuhan kebutuhan nutrisi
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Penumpukan cairan Pola nafas tidak
- klien mengatakan batuk tidak efektif
dalam rongga pleura
berdahak dan sesak nafas
D Do:
- terlihat tarikan dinding dada saat
Ekspansi paru
bernafas
- respirasi rate 24 x/m
- terdengar suara gargling pada
Frekuensi paru
lapang paru
+ + Pola nafas tidak efektif

+ +
2 Ds : Sesak nafas Hambatan mobilitas
- klien mengatakan kaki lemas dan fisik
tidak bisa berjalan Kelemahan
Do :
- Keadaan umum : cukup Penurunan kendali
- Kesadaran : composmentis dan massa otot
- Vital sign
Nadi :85 x/menit Intoleransi aktivitas
Suhu : 36,60C
RR : 24 x/m Hambatan mobilitas
- Tonus otot fisik
5 5
3 3
- Tampak ekstremitas bawah
pasif/jarang digerakkan
3 Ds : Sesak nafas Ketidakseimbangan
- klien mengatakan mengalami pemenuhan kebutuhan
penurunan nafsu makan Nafsu makan nutrisi
Do : menurun
- klien tampak lemas
- mengalami penurunan berat ketidakseimbangan
badan pemenuhan kebutuhan
- LILA(lingkar lengan atas) : 15 nutrisi
cm
- BB/TB : 40 kg/155
- IMT : 16,7
- BB ideal 49,5 kg
- status gizi kurang z- score ≤-3,0
s.d ≤-2,0
- albumin : 3,0 gd/L
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penumpukan cairan dalam rongga pleura

ditandai dengan klien mengatakan batuk tidak berdahak dan sesak nafas , terlihat tarikan

dinding dada saat bernafas, terdengar suara gargling pada lapang paru, respirasi rate 24

x/m

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot dan massa otot

ditandai dengan klien mengatakan kaki lemas dan tidak bisa berjalan, Keadaan umum

cukup, Kesadaran composmentis, Vital sign Nadi :85 x/menit Suhu : 36,60C RR:

24 x/m, Tampak ekstremitas bawah pasif/jarang digerakkan, Tonus otot

5 5

3 3

3. Ketidakseimbangan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan Nafsu makan

menurun ditandai dengan klien tampak lemas, mengalami penurunan berat badan,

LILA(lingkar lengan atas) : 15 cm, BB/TB : 40 kg/155, IMT : 16,7, BB ideal 49,5 kg ,

status gizi kurang z- score ≤-3,0 s.d ≤-2,0, albumin 3,0 g/dL.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Monitor : Monitor
Penumpukan cairan dalam rongga pleura keperawatan selama 2 x 24 a. Monitor pola nafas , hitung a. Mengetahui pola
ditandai dengan klien mengatakan batuk jam pola nafas klien dan catat frekuensi nafas dan
tidak berdahak dan sesak nafas , terlihat efektif pernafasan frekuensi nafas
tarikan dinding dada saat bernafas, Kriteria hasil : b. Monitor tanda-tanda b. Mengetahui
terdengar suara gargling pada lapang paru, 4. Mampu distress pernafasan adanya distress
respirasi rate 24 x/m mendemonstrasikan c. Catat pergerakan dinding pernafaan
teknik relaksasi nafas dada penggunaan otot bantu c. Mengetahui aakah
dalam pernafasan dan adanya ada penggunanaan
5. Suara nafas normal retraksi otot supravikular otot bantu
6. Tidak dyspneu dan interkostal pernafasan
7. Jalan nafas paten d. Memperhatikan adanya d. Mengetahui
8. TTV dalam batas kelemahan otot diafragma apakah ada
normal Mandiri kelemahan otot
TD:100-140/60-90 a. Mengatur posisi pasien diafragma
mmHg b. Mempertahankan Mandiri
N : 60-100 x/m kepatenan jalan nafas, a. Memaksimalkan
S : 36,5-37,50C missal dengan penghisapan ventilasi
RR : 12-20 x/m secretsputum(suction) pernafasan
sesuai kebutuhan b. Memudahkan
Pendidikan kesehatan pasien dalam
a. Mengajari teknik nafas bernafas
dalam Pendidikan kesehatan
Kolaborasi a. Mengatur pola
a. Memberikan oksigen sesuai nafas
kebutuhan Kolaborasi
b. Memberikan obat-obatan a. Mengurangi sesak
sedasi/muscle nafas pasien
relaxan/bronkodilator b. Mengurangi sesak
sesuai indikasi pasien
2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan asuhan Monitoring Monitoring
dengan penurunan kendali otot dan massa keperawatan selama 2 x 24 a. Monitoring vital sign a. Mengetahui
otot ditandai dengan klien mengatakan kaki jam mobilitas klien aktif sebelum dan sesudah keadaan umum
lemas dan tidak bisa berjalan, Keadaan kriteria hasil : latihan dan lihat respon pasien sebelum
umum cukup, Kesadaran composmentis, 9. Aktivitas fisik pasien saat latihan dan sesudah
Vital sign Nadi :85 x/menit Suhu pasien meningkat b. Kaji kemampuan pasien latihan
: 36,60C RR: 24 x/m, Tampak 10. Mengerti tujuan dalam mobilisasi b. Mengetahui
ekstremitas bawah pasif/jarang digerakkan, tujuan meningkatkan c. Kaji adanya faktor yang kemampuan
Tonus otot mobilitas menyebabkan kelelahan pasien dalam
5 5 11. Dapat d. Monitor nutrisi dan sumber mobilisasi
3 3 mengungkapkan secara energy yang adequate c. Mengetahui factor
verbal dapat e. Monitor pasien akan penyebab
meningkatkan kekuatan adanya kelelahan fisik dan kelelahan
dan kemampuan emosi secara berlebihan d. Mengetahui
berpindah f. Monitor respon kebutuhan nutrisi
12. Memperagakan kardiovaskuler terhadap dan sumber
penggunaan alat bantu aktivitas(takikardi, energy pasien
untuk mobilisasi(walker) disritmia, sesak nafas, e. Mengetahui danya
13. Berpartisipasi diaphoresis, pucat, kelelahan fisik
dalam aktivitas fisik perubahan hemodinamik) dan emosi secra
tanpa disertai Mandiri berlebihan
peningkatan tekanan a. Bantu klien untuk f. Mengetahui
darah, nadi dan RR menggunakan tongkat saat respon
14. Mampu melakukan berjalan dan cegah terhadap kardivaskuler
aktivitas dan istirahat cedra pasien
b. Ajarkan klien atau tenaga Mandiri
kesehatan lain tentang a. Mecegah pasien
teknik ambulasi jatuh dan cedar
c. Latih pasien dalam b. Memberi
 pemenuhan kebutuhan informasi tentang
ADLs secara mandiri sesuai teknik ambulasi
kemampuan c. Membiasakan
d. Damping dan bantu pasien pasien untuk
saat mobilisasi dan bantu memenuhi ADLs
penuhi kebutuhan ADLs secara mandiri
pasien d. Mengurangi
e. Berikan alat bantu jika resiko jatuh pada
pasien memerlukan pasien
f. Ajarkan pasien bagaimana e. Mengurangi
merubah posisi dan berikan resiko jatuh pada
bantuan jika diperlukan pasien
g. Bantu untuk memilih f. Memberi
aktivitas konsisten yang informasi posisi-
sesuai yang sesuai dengan posisi yang harus
kemampuan fisik, psikologi dilakukan dan
dan social memberikan
h. Bantu untuk bantuan
mengidentifikasi aktivitas g. Supaya pasien tau
yang disukai aktivitas yang
i. Bantu pasien untuk man yang bisa
membuat jadwal latihan dilakukan
diwaktu luang h. Mengetahui
j. bantu pasien/keluarga untuk aktivitas yang
mengidentifikasi disukai pasien
kekurangan dalam i. Membantu pasien
beraktivitas mengaturkan
k. Bantu pasien untuk latihan dalam
mengembangkan motivasi buku harian
diri dan penguatan j. Supaya pasien dan
Pendidikan kesehatan keluarga
a. Jelaskan pada pasien dan mengetahui
keluarga tentang kekurang pasien
 pentingnya perbaikan dalam melakukan
mobilitas fisik aktivitas
Kolaborasi k. Supaya pasien
a. Kolaborasi dengan tenaga termotivasi dalam
rehabilitasi medik dalam mengembangkan
merencanakan program motivasi diri dan
terapi yang tepat penguatan
Pendidikan kesehatan
a. Memberi
informasi pada
pasien dan
keluarga
pentingnya untuk
melakukan
ambulasi fisik
Kolaborasi
a. Mengetahui
program terapi
dan rehabilatasi
yang dibutuhkan
pasien
3 Ketidakseimbangan pemenuhan kebutuhan Setelah dilakukan asuhan Monitoring Monitoring
nutrisi berhubungan dengan Nafsu makan keperawatan selam 2x24 a. Monitor jumlah nutrisi a. Mengetahui
menurun ditandai dengan klien tampak jam nutrisi terpenuhi b. Monitor adanya alergi jumlah nutrisi
lemas, mengalami penurunan berat badan, Kriteria hasi : makanan b. Mengetahui
LILA(lingkar lengan atas) : 15 cm, BB/TB: 15. nafsu makan c. Monitor turgor kulit dan apakah ada alergi
40 kg/155, IMT : 16,7, BB ideal 49,5 kg , meningkat mual muntah terhadap makanan
status gizi kurang z- score ≤-3,0 s.d ≤-2,0, 16. pasien tampak Mandiri c. Mengetahui status
albumin 3,0 g/dL segar a. Anjurkan klien untuk makan hidrasi dan mual
17. mampu memiih yang banyak mengandung muntah
makanan kesukaan vitamin C Mandiri
18. TTV dalam batas b. Memberikan makanan yang a. Memenuhi
normal terpilih kebutuhan vit. C
TD:100-140/60-90 c. Beri makan pasien sedikit b. Memenuhi gizi
mmHg tapi sering pasien
N : 60-100 x/m Pendidikan kesehatan c. Memenuhi asupan
S : 36,5-37,50C a. Memberi informasi tentang nutrisi pasien
RR : 12-20 x/m kebutuhan nutrisi Pendidikan kesehatan
Kolaborasi a. Memberi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi pengetahuan
untuk menentukan jumlah tentang nutrisi
kalori yang dibutuhkan Kolaborasi
a. Member diit yang
tepat untuk pasien
 TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Implementasi hari ke-1

Hari/TGL No. Dx Implementasi Paraf

Minggu, 1 Monitor :
29-04-18 a. Monitor pola nafas , hitung dan catat frekuensi
21.15 pernafasan
WIB b. Monitor tanda-tanda distress pernafasan
c. Catat pergerakan dinding dada penggunaan otot bantu
pernafasan dan adanya retraksi otot supravikular dan
interkostal
d. Memperhatikan adanya kelemahan otot diafragma
Mandiri
a. Mengatur posisi pasien
b. Mempertahankan kepatenan jalan nafas, missal
dengan penghisapan secretsputum(suction) sesuai
kebutuhan
Pendidikan kesehatan
a. Mengajari teknik nafas dalam
Kolaborasi
a. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
b. Memberikan obat-obatan sedasi/muscle
relaxan/bronkodilator sesuai indikasi

Minggu, 2 Monitoring
29-04-18 a. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan
21.15 lihat respon pasien saat latihan
WIB b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
c. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
d. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adequate
e. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
f. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaphoresis,
pucat, perubahan hemodinamik)
Mandiri
a. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedra
b. Ajarkan klien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
c. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
d. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien
 e. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
f. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
g. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
h. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
i. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
j. bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
k. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Pendidikan kesehatan
a. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya
perbaikan mobilitas fisik
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
Minggu, 3 Monitoring
29-04-18 a. Monitor jumlah nutrisi
21.15 b. Monitor adanya alergi makanan
WIB c. Monitor turgor kulit dan mual muntah
Mandiri
a. Anjurkan klien untuk makan yang banyak mengandung
vitamin C
b. Memberikan makanan yang terpilih
c. Beri makan pasien sedikit tapi sering
Pendidikan kesehatan
a. Memberi informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori yang dibutuhkan
2. Implemntasi hari ke-2

Hari/TGL No. Implementasi Paraf

Dx
Senin, 1 Monitor :
30-04-18 e. Monitor pola nafas , hitung dan catat frekuensi
14.30 WIB pernafasan
f. Monitor tanda-tanda distress pernafasan
g. Catat pergerakan dinding dada penggunaan otot bantu
pernafasan dan adanya retraksi otot supravikular dan
interkostal
h. Memperhatikan adanya kelemahan otot diafragma
Mandiri
c. Mengatur posisi pasien
d. Mempertahankan kepatenan jalan nafas, missal
dengan penghisapan secretsputum(suction) sesuai
kebutuhan
Pendidikan kesehatan
b. Mengajari teknik nafas dalam
Kolaborasi
c. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
d. Memberikan obat-obatan sedasi/muscle
relaxan/bronkodilator sesuai indikasi

Senin, 2 Monitoring
30-04-18 a. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan
14.30 WIB lihat respon pasien saat latihan
b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
c. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
d. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adequate
e. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
f. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaphoresis,
pucat, perubahan hemodinamik)
Mandiri
a. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedra
b. Ajarkan klien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
c. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
d. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien
e. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
f. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
 bantuan jika diperlukan
g. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
h. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
i. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
j. bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
k. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Pendidikan kesehatan
b. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya
perbaikan mobilitas fisik
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat

Senin, 3 Monitoring
30-04-18 a. Monitor jumlah nutrisi
14.30 WIB b. Monitor adanya alergi makanan
c. Monitor turgor kulit dan mual muntah
Mandiri
a. Anjurkan klien untuk makan yang banyak mengandung
vitamin C
b. Memberikan makanan yang terpilih
c. Beri makan pasien sedikit tapi sering
Pendidikan kesehatan
a. Memberi informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori yang dibutuhkan
 EVALUASI

Hari/TGL No. Dx Evaluasi keperawatan

Selasa/ 1 S : klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
01-05-18 O:
- k/u : cukup
- kesadaran : composmentis
- klien mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas
dalam
- suara nafas normal tidak dyspneu
- frekuensi nafas normal : 20x/m
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

2 S : klien mengatakan kaki masih lemas dan tidak bisa berjalan

O:
- k/u : cukup
- kesadaran : composmentis
- tampak kaki klien lemas
- tonus otot
5 5
3 3

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan (monitoring, mandiri, penkes)

3 S : klien mengatakan nafsu makan sudah bertambah

O:
- k/u : cukup
- kesadaran : composmenntis
- klien terlihat segar
- klien mampu memilih makanan kesukaan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan