2.

1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Mei 2018 di Ruang ICU (Intensif
Care Unit) BLUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Sumber informasi
didapatkan dari keluarga pasien.
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Yn. S
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa/suku : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Pulang Pisau
Tanggal Masuk : 30 April 2018
Diagnosa Medis : Post Kraniotomi
2.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama:
Tidak ada keluhan utama karena pasien mengalami penurunan
kesadaran nilai GCS E : 1, V : 1, M : 2 total 4 (Sopor)
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga pasien mengatakan pasien keluar dengan suaminya
menggunakan motor tiba-tiba motor ditabrak motor dari belakang
sehingga bagian kepala benjol dan pasien tidak sadarkan diri tidak ada
pertolongan pertama yang keluarga pasien lakukan karena merasa
panik. Lalu pada saat itu juga pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD
Bhayangkara dan mendapatkan terapi inf.asering 20 tpm, Piracetam 3
gr/8 jam, inj. Citicolin 500 mg/12 jam, asam traneksamat 500mg/8 jam.
Pada tanggal 30 April 2018 pasien dirujuk ke BLUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya karena keterbatasan alat. Masuk IGD BLUD dr. Doris
 Sylvanus Palangka Raya pukul 00:10 WIB, mendapatkan
penatalaksanaan awal NaCl 29 tpm, manitol 200cc IV, antrain 1 gr IV,
Ranitidin 50 mg IV, O2 nasal kanul 3 lpm, terpasang DC, kesadaran
pasien spoor, lalu pasien dibawa ke Ruang ICU BLUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya karena keadaan pasien membutuhkan
perawatan yang intensif, hingga sampai sekarang dikaji oleh
mahasiswa.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi):
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya belum pernah dirawat
di Rumah Sakit, pasien tidak memiliki penyakit menular seperti
Hepatitis B dan tidak memiliki penyakit keturunan seperti Diabetes
Melitus.
4) Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit
yang sama seperti pasien, keluarga cuma sering mengalami batuk, pilek
dan demam yang di bawa berobat ke puskesmas kemudian diberi obat
dan pulang.

Genogram keluarga

Ket:
: Laki-laki : Tinggal Serumah
: Perempuan : Meninggal
: Pasien
2.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum:
Pasien tampak tirah baring dengan posisi supinasi, kesadaran pasien
sopor, terpasang cairan infus Nacl 500cc/24 jam ditangan kanan, sp.
Actapid 500 mg/50 ml/24 jam, sp. Dopamine 500 mg/50 ml/24 jam,
Terpasang O2 masker 10 TPM, tampak verban post op craniotomy di
kepala.
2) Status Mental:
Tingkat kesadaran pasien sopor, nilai GCS = 4, ekpresi wajah tampak
datar, bentuk badan pasien sedang, pasien tidur terlentang, pasien tidak
mampu berbicara karena kesadaran menurun, penampilan pasien cukup
rapi.
Fungsi Kognitif:
orientasi waktu pasien tidak mampu membedakan waktu pagi, siang,
sore dan malam, orientasi orang pasien tidak mampu membedakan
keluarga dengan perawat, orientasi tempat pasien tidak mengetahui
bahwa dia sedang berada di Rumah Sakit BLUD dr. Doris Silvanus
Palangka Raya.
3) Tanda-tanda Vital:
Saat pengkajian tanggal 14 Mei 2018, pukul 08.00 WIB Suhu tubuh
klien 38,2ºC tempat pemeriksaan axilla, nadi/HR 130 x/menit,
pernapasan/RR 29 x/menit, tekanan darah/BP 155/95 mmHg.
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris. Adanya suara nafas tambahan ronchi basah (+).
Pasien tampak dalam posisi semi fowler. Terpasang O2 masker 10
TPM. Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif
5) Cardiovascular (Bleeding)
Konjungtiva tampak pucat dan capillary time 2 > detik. Denyutan nadi
radialis tidak terlalu kuat. Terdapat oedema di ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah.
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS: E: 1 (Buka mata bila dirangsang nyeri) V: 1 (Tidak ada
suara dengan rangsangan apapun) M: 2 (Timbul fleksi abnormal bila
dirangsang nyeri) Total GSC: 4 (Sopor), kesadaran sopor, pupil
anisokor, refleks cahaya kanan dan kiri positif.

Uji Syaraf Kranial:

Nervus Kranial I (Olfaktori)
Pasien tidak dapat mencium bau-bauan seperti: minyak kayu putih atau
alkohol.
Nervus Kranial II (Optik)
Pasien tidak dapat melihat dengan jelas orang yang disekitarnya.
Nervus Kranial III (Okulomotor)
Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV (Trokreal)
Pasien tidak dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah.
Nervus KranialV (Trigeminal)
Pasien tidak dapat mengunyah makanan: seperti nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI (Abdusen)
Pasien tidak dapat melihat ke samping.
Nervus Kranial VII (Fasial)
Pasien tidak dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII (Auditor)
Pasien tidak dapat mendengar perkataan Dokter, Perawat dan
keluarganya
Nervus Kranial IX (Glosofaringeal)
Pasien tidak dapat membedakan rasa pahit, manis.
Nervus Kranial X (Vagus)
Pasien tidak dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI (Asesori)
Pasien tidak dapat mengangkat bahunya.
 Nervus Kranial XII (Hipoglosol)
Pasien tidak dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah.

7) Eliminasi Uri (Bladder)

Terpasang kateter (+), produksi urine ± 410 ml/6 bau khas amoniak
warna kuning/orange.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut dan faring: bibir kering pucat, gigi ompong sebagian tampak
kotor dan bau, tidak ada peradangan pada gusi, lidah tampak kotor,
mukosa cukup lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, rektum tidak
ada benjolan, saat pengkajian pasien ada BAB, bising usus 9-13 kali per
menit. Masalah keperawatan Defisit perawatan diri
9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas pada semua ektremitas, ukuran
otot simetris, uji kekuatan otot
1 1
1 1

Ekstermitas atas tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada
tahanan sewaktu jatuh. Ekstermitas bawah tampak kontraksi atau ada
sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
10) Kulit-kulit dan Rambut
Suhu kulit pasien hangat, kulit terlihat kering, warna kulit pasien coklat,
turgor kulit >2 detik. Distribusi rambut pasien dicukur plontos, tampak
balutan verban post op craniotomy dikepala, bentuk kuku simetris dan
tidak ada lesi atau perlukaan pada kulit.
11) Sistem Penginderaan
Pergerakan bola mata tidak ada, sklera normal/putih, konjungtiva
tampak pucat, kornea bening, pasien tidak menggunakan kacamata,
posisi telinga simetris, mobilitas leher bebas, bentuk hidung simetris,
tidak ada polip dan tidak ada lesi.
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Tidak ada massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe
tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
13) Sistem Reproduksi
Tidak ada kemerahan, tidak ada hernia

2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

1) Presepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit:
Keluarga pasien mengatakan ingin pasien cepat pulang dan sembuh.
2) Nutrisida Metabolisme:
TB : 161 cm
BB Sekarang : 60 kg

Tabel 2.1 Pola Nutisi Makanan Sehari-hari

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum sakit

Frekwensi/hari - 3x/hari
Porsi - 1 Porsi
Nafsu Makan - Baik
Nasi, Sayur,
Jenis Makanan Diit sonde D5% Daging, Ikan,
Buah
Teh, Air Putih,
Jenis Minuman -
Kopi
Jumlah Minuman/cc/24
6x50 ml ± 300 cc
jam
Pagi, Siang,
Kebiasaan Makan -
Malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3) Pola istirahat dan tidur: Sebelum sakit siang ± 2 jam, malam ± 8 jam,
saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran.
4) Kognitif: Pasien dan keluarga tidak mengetahui bahwa klien
mengalami masalah pada tekanan darahnya.
5) Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambaran diri: tidak dapat dikaji, pasien mengalami penurunan
kesadaran.
6) Aktivitas Sehari-hari: Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan
aktivitas pasien sehari-hari yaitu berdagang. Keluarga pasien
mengatakan saat sakit seperti ini pasien dibantu penuh oleh keluarga
dan petugas kesehatan karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
7) Koping–toleransi terhadap stress: keluarga pasien mengatakan sebelum
sakit jika pasien memiliki masalah ia akan bercerita dengan istri dan
anak-anaknya. Saat sakit tidak dapat dikaji, karena pada saat pengkajian
pasien mengalami penurunan kesadaran.
8) Nilai–Pola keyakinan: keluarga pasien mengatakan pasien beragama
islam tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan agama yang
dianutnya.

2.1.5 Sosial–Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi: pasien tidak dapat berbicara, karena pada
saat pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran.
2) Bahasa Sehari-hari: Bahasa Banjar dan Bahasa Indonesia.
3) Hubungan dengan kelurga: keluarga pasien mengatakan hubungan
pasien dengan keluarga baik.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain: tidak dapat
dikaji, karena pada saat pengkajian pasien mengalami penurunan
kesadaran.
5) Orang berati/terdekat: keluarga pasien mengatakan pasien dekat dengan
istri.
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang: keluarga pasien mengatakan
biasanya pasien menggunakan waktu luang untuk beristirahat,
berkumpul bersama keluarga di rumah dan berdagang.
7) Kegiatan beribadah: Keluarga pasien mengatakan pasien beragama
islam sebelum sakit ia beribadah sesuai ajaran agama Islam. Saat sakit
pasien hanya tidur terlentang diatas tempat tidur.
2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainya)
Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium, Tgl, 13 Mei 2018
No. Parameter Hasil Nilai Normal
1 Glukosa Sewaktu 252 mg/dl <200 mg/dl

Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium, Tgl 13 Mei 2018

No. Parameter Hasil Nilai Normal
Glukosa S jam 16:30
1 252 mg/dl < 200 mg/dl
wib
2 Ureum 242 mg/dl 21-53 mg/dl
5,20
3 Creatinin 0,7-1,5 mg/dl
mg/dl
Glukosa S jam 18:15
4 79 mg/dl < 200 mg/dl
wib
Glukosa S jam 20:30
5 6 mg/dl < 200 mg/dl
wib
6 Albumin 2.55 g/dl 3,5-5,5 g/dl
No. Parameter Hasil Nilai Normal
1 Natrium (Na) 150 135-148 mmol/L
2 Kalium 5,1 3,5-5,3 mmol/L
3 Calcium 1,11 0,98-1,2 mmol/L
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Terapi Medis Tanggal 14 mei 2018
No. Obat Oral Dosis Waktu
1 Sucralfat 3x10 ml 15.00
2 Keticid 3x2 10 ml 15.00

Terapi Medis Tanggal 14 Mei 2018

No. Obat Injeksi Dosis Waktu
1 Omeprazole 2 x 40 mg 15.00
2 Cepaziline 2 x 2 mg 15.00
3 Antrain 3 x 19 mg 15.00
4 Ondansentron k/p 8 mg Stop
6 Sp. Fentanyl 500 mg/ 50 ml 24 jam
7 Sp. Dopamine 200 mg/ 50 ml 24 jam

Terapi Medis 15 Januari 2018

No. Obat Nebulizer Dosis
1. Ventolin /6 jam
2. Fulmicort /6 jam

30 April 2018

Operasi Craniotomy dibagian kepala sebelah kanan

Palangka Raya, 14 Mei 2018

Mahasiswa,

Deded Karunia
NIM: 2013.C.05a.0477
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds : kerusakan neurovaskuler Pola napas tidak
(cedera pada pusat efektif
Do: pernapasan otak).
- TTV :
a. TD : 155/95 mmHg
b. N : 99 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. S : 38,2ºC
- Terpasang O2 10 TPM
(+)
- Terpasang Gudle(+)
- Secret (+)
- Ronchi basah (+)
- Pasien tampak dalam
posisi semi fowler.
-
Ds : - hemoragi/ hematoma; Perubahan perfusi
edema cerebral jaringan serebral
Do :
- TTV :
a. TD : 155/95 mmHg
b. N : 99 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. S : 38,2ºC
- Tampak verban post op
craniotomy dikepala
- Nilai GCS: E: 1 V: 1 M:
2 Total GSC: 4 (Sopor)
- Kesadaran pasien sopor
- Pupil anisokor
- Turgor >2 detik

Ds: - Penurunan kesadaran Defisit perawatan

(coma) diri
Do:

- uji kekuatan otot

1 1
1 1

- Bibir kering pucat

- Gigi ompong sebagian
tampak kotor dan bau
- Lidah tampak kotor
- Kulit tampak kering
- ADL pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Terpasang DC (+)
- Terpasang Pampers
- NGT diit sonde D5%
6x50 ml
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

Ds : - Trauma jaringan, kulit Resiko tinggi

rusak, prosedur invasif. terhadap infeksi
Do :
- TTV :
a. TD : 155/95 mmHg
b. N : 99 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. S : 38,2ºC
- Tampak verban post op
craniotomy dikepala
- terpasang drain di kepala
(+)
- cairan (darah) (+)
 PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak) ditandai dengan
TD : 155/95 mmHg, N : 99 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 38,2ºC,
terpasang ventilator (+), terpasang godle (+), secret (+), ronchi
basah (+), pasien tampak dalam posisi semi fowler, terpasang O2
masker 10 TPM

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/

hematoma; edema cerebral ditandai dengan TD : 155/95 mmHg, N
: 99 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 38,2ºC, tampak verban post op
craniotomy dikepala, nilai GCS: E: 1 V: 1 M: 2 Total GSC: 4
(Sopor), kesadaran pasien spoor, pupil anisokor, turgor >2 detik.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran

(coma) ditandai dengan bibir kering pucat, gigi ompong sebagian
tampak kotor dan bau, lidah tampak kotor, kulit tampak kering,
ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat, terpasang DC (+),
terpasang Pampers, uji kekuatan otot
1 1
1 1

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma

jaringan, kulit rusak, prosedur invasif ditandai dengan TD : 155/95
mmHg, N : 99 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 38,2ºC ,terpasang
ventilator (+) ,terpasang godle (+), secret (+) ,ronchi basah (+),
pasien tampak dalam posisi semi fowler.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pantau frekuensi, irama, 1. Perubahan dapat menandakan awitan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 jam kedalaman pernapasan setiap komplikasi pulmonal atau menandakan
kerusakan diharapkan tidak ada sianosis, Blood 1 jam. Catat ketidakteraturan lokasi/luasnya keterlibatan otak.
neurovaskuler (cedera Gas dalam batas normal, pola nafas pernapasan. 2. Memberikan kemudahan pasien dalam
pada pusat pernapasan adekuat, dengan kriteria hasil : 2. Berikan pasien posisi yang bernafas dan memberikan rasa nyaman.
otak). nyaman, posisi semi fowler. 3. Membantu memberikan ventilasi yang
- tidak ada secret (-)
3. Lakukan penghisapan dengan adekuat bila ada gangguan pada
- ttv dalam batas normal ekstra hati-hati, jangan lebih ventilator.
Td : 120/80 mmHg dari 10-15 detik. Catat 4. Penghisapan pada trakhea dapat
karakter, warna dan menyebabkan atau meningkatkan
N : 60-80 x/menit
kekeruhan dari sekret. hipoksia yang menimbulkan
RR : 16-20 x/menit
4. Auskultasi suara napas, vasokonstriksi yang pada akhirnya akan
0
S : 36-37 C perhatikan daerah berpengaruh cukup besar pada perfusi
hipoventilasi dan adanya jaringan.
 suara tambahan yang tidak 5. Adanya obstruksi dapat menimbulkan
normal misal: ronkhi, tidak adekuatnya pengaliran volume
wheezing, krekel. dan menimbulkan penyebaran udara
5. Siapkan ambu bag tetap yang tidak adekuat.
berada didekat pasien. 6. Bronkodilator sebagai pengencer dahak
6. Kolaborasi dengan dokter dan oksigen memberi kemudahan
dalam pemberian terapi pasien dalam bernafas.
bronkodilator dan ksigen.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pantau /catat status neurologis 1. Mengkaji tingkat kesadaran dan
serebral berhubungan keperawatan selama 2x7 jam secara teratur dan bandingkan potensial peningkatan TIK
dengan hemoragi/ diharapkan keadaan umum pasien dengan nilai standar GCS. bermanfaat dalam menentukan
hematoma; edema cerebral membaik. 2. Evaluasi keadaan pupil, lokasi, perluasan dan
dengan kriteria hasil : ukuran, kesamaan antara kiri perkembangan kerusakan SSP.
- Tanda vital stabil dan kanan, reaksi terhadap 2. Reaksi pupil diatur oleh saraf
- tidak ada tanda-tanda cahaya. cranial okulomotor (III) berguna
peningkatan TIK 3. Pantau tanda-tanda vital: TD, untuk menentukan apakah batang
- Tingkat kesadaran membaik nadi, frekuensi nafas, suhu. otak masih baik. Ukuran/
4. Pantau intake dan output, kesamaan ditentukan oleh
turgor kulit dan membran keseimbangan antara persarafan
mukosa. simpatis dan parasimpatis.
5. Turunkan stimulasi eksternal Respon terhadap cahaya
dan berikan kenyamanan, mencerminkan fungsi yang
seperti lingkungan yang terkombinasi dari saraf kranial
tenang. optikus (II) dan okulomotor (III).
6. Bantu pasien untuk 3. Peningkatan TD sistemik yang
menghindari /membatasi diikuti oleh penurunan TD
batuk, muntah, mengejan. diastolik (nadi yang membesar)
7. Tinggikan kepala pasien 15-45 merupakan tanda terjadinya
derajat. peningkatan TIK, jika diikuti oleh
8. Batasi pemberian cairan sesuai penurunan kesadaran.
indikasi. Hipovolemia/hipertensi dapat
9. Berikan oksigen tambahan mengakibatkan
sesuai indikasi. kerusakan/iskhemia cerebral.
10. Kolaborasi dalam pemberian Demam dapat mencerminkan
obat. kerusakan pada hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan konsumsi
oksigen terjadi (terutama saat
demam dan menggigil) yang
selanjutnya menyebabkan
peningkatan TIK.
4. Bermanfaat sebagai indikator dari
cairan total tubuh yang
terintegrasi dengan perfusi
jaringan. Iskemia/trauma serebral
 dapat mengakibatkan diabetes
insipidus. Gangguan ini dapat
mengarahkan pada masalah
hipotermia atau pelebaran
pembuluh darah yang akhirnya
akan berpengaruh negatif
terhadap tekanan serebral.
5. Memberikan efek ketenangan,
menurunkan reaksi fisiologis
tubuh dan meningkatkan istirahat
untuk mempertahankan atau
menurunkan TIK.
6. Aktivitas ini akan meningkatkan
tekanan intrathorak dan
intraabdomen yang dapat
meningkatkan TIK.
7. Meningkatkan aliran balik vena
dari kepala sehingga akan
mengurangi kongesti dan oedema
atau resiko terjadinya
peningkatan TIK.
8. Pembatasan cairan diperlukan
untuk menurunkan edema
serebral, meminimalkan fluktuasi
aliran vaskuler TD dan TIK.
9. Menurunkan hipoksemia, yang
mana dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan TIK.
10. Agar tepat dalam pemberian
terapi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Beri bantuan untuk 1. Kebutuhan dasar yang harus
berhubungan dengan penurunan keperawatan selama 2x7 jam memenuhi kebersihan diri. dijaga untuk meningkatkan
kesadaran (coma) kebutuhan pasien terpenuhi dengan Kebersihan perorangan, rasa nyaman, mencegah
kriteria hasil : eliminasi, berpakaian, infeksi dan keindahan.
mandi, membersihkan mata 2. Makanan dan minuman
- kebersihan terjaga
dan kuku, mulut, telinga. merupakan kebutuhan sehari-
- kebersihan lingkungan terjaga
2. berikan bantuan untuk hari yang harus dipenuhi
- nutrisi terpenuhi sesuai dengan
memenuhi kebutuhan untuk menjaga kelangsungan
kebutuhan
nutrisi dan cairan. perolehan energi. Diberikan
- oksigen adekuat.
3. Berikan bantuan untuk sesuai dengan kebutuhan baik
memenuhi kebersihan dan jumlah, kalori dan waktu.
keamanan lingkungan. 3. Lingkungan yang bersih
dapat mencegah infeksi dan
kecelakaan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
4. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan
saluran pernafasan asuhan keperawatan selama
berhubungan dengan 2x7 jam diharapkan tidak
terpasang selang ETT terjadi infeksi selama
atau ventilator pemasangan ETT atau
ventilator dengan kriteria
hasil :
- suhu tubuh normal ( 35,5-
0
37,5 C ),
- warna sputum jerniih
- kultur sputum negatif
Intervensi
1. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi
dan bau sputum setiap kali
pengisapan.
2. Monitor tanda-tanda vital yang
menunjukkan adanya infeksi.
3. Pertahankan tehnik aseptik pada saat
melakukan penghisapan atau suction.
4. Lakukan pembersihan mulut, hidung
dan rongga faring setiap shift.
5. Berikan antibiotik sesuai dengan
program dokter.
Rasional
1. Indikator untuk menilai adanya
infeksi.
2. Deteksi dini adanya tanda-tanda
infeksi.
3. Mencegah infeksi nosokomial.
4. Lingkungan mulut, hidung dan
faring kotor merupakan media
pertumbuhan kuman.
5. Antibiotik bersifat bakteriacida.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

5. Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Observasi daerah kulit yang 1. Deteksi dini perkembangan infeksi
infeksi berhubungan keperawatan selama 2x7 jam tidak mengalami kerusakan, daerah yang memungkinkan untuk melakukan
dengan trauma jaringan, terjadi infeksi dengan kriteria hasil : terpasang alat invasi, catat tindakan dengan segera dan
kulit rusak, prosedur karakteristik dari drainase dan adanya pencegahan terhadap komplikasi
invasif. - tidak ada tanda-tanda infeksi inflamasi. selanjutnya.
- mencapai penyembuhan luka 2. Pantau suhu tubuh secara teratur, 2. Dapat mengindikasikan
tepat waktu. catat adanya demam, menggigil, perkembangan sepsis yang
diaforesis. selanjutnya memerlukan evaluasi
3. Berikan perawatan aseptik dan atau tindakan dengan segera.
antiseptik, pertahankan tehnik cuci 3. Cara pertama untuk menghindari
tangan yang baik. terjadinya infeksi nosokomial.
4. Berikan antibiotik sesuai program 4. Terapi profilatik dapat digunakan
dokter. pada pasien yang mengalami trauma,
atau setelah dilakukan pembedahan
untuk menurunkan resiko terjadinya
infeksi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin /14-04-2018 1. Memantau frekuensi, irama, S :
Diagnosa 1 kedalaman pernapasan setiap 1 jam.
O:
Catat ketidakteraturan pernapasan. - TTV
1. 08:30 wib TD : 110/75 mmHg
2. Memberikan pasien posisi yang
2. 08:30 wib N : 99 x/menit
nyaman, posisi semi fowler.
3. 08:40 wib RR : 20 x/menit
3. Melakukan penghisapan dengan
4. 08:50 wib S : 36,6ºC
ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-
5. 08:50 wib - Ventilator (+)
15 detik. Catat karakter, warna dan
6. 09:oo wib - OPA (+)
kekeruhan dari sekret.
- Posisi pasien semi fowler
4. Mengauskultasi suara napas,
DEDED
- Suction (+) warna secret
perhatikan daerah hipoventilasi dan KARUNIA
kehijauan (+)
adanya suara tambahan yang tidak
- Ronchi Basah (+)
normal misal: ronkhi, wheezing,
- Ambu bag di dekat pasien (+)
krekel.
- Nebulizer ventolin+fulmicort

5. Menyiapkan ambu bag tetap berada

A : masalah teratasi sebagian
 didekat pasien. P : lanjutkan intervensi No : 1, 3, 4, 6
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi bronkodilator dan
oksigen.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Senin /14-04-2018 1. Memantau /catat status S :
Diagnosa 2 neurologis secara teratur dan
bandingkan dengan nilai O :
1. 10:10 wib
standar GCS.
2. 10:15 wib - nilai GCS: E: 2 V: 1 M: 3 Total GSC: 6
2. Mengevaluasi keadaan pupil,
3. 10:20 wib (Sopor)
ukuran, kesamaan antara kiri
4. 10:23 wib - pupil anisokor
dan kanan, reaksi terhadap
5. 10:33 wib - TTV
cahaya.
TD : 150/95 mmHg
6. 10:40 wib
3. Memantau tanda-tanda vital:
N : 99 x/menit
7. 10:50 wib
TD, nadi, frekuensi nafas,
RR : 20 x/menit
8. 15:00 wib
suhu. DEDED KARUNIA
S : 38 ºC
4. Memantau intake dan output,
- Balance cairan (+) 209,2
turgor kulit dan membran
- Membatasi jumlah pengunjung
mukosa.
- Posisi semi fowler
5. Menurunkan stimulasi
- Terpasang 02 masekr 10 LPM
 eksternal dan berikan - Omeprazole 2 x 40 mg
kenyamanan, seperti - Penitoin 3 x 100 mg
lingkungan yang tenang. - Antrain 3 x 19 mg
6. Meninggikan kepala pasien - Sp. Dopamine 200 mg/ 50 ml
15-45 derajat.
7. Memberikan oksigen A : Masalah Belum Teratasi
tambahan sesuai indikasi.
8. Kolaborasi dalam pemberian P : Lanjutkan Intervensi No: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
obat.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin /14-04-2018 1. Mengkaji kebersihan diri S:
Diagnosa 3 pasien
2. Memberikan bantuan untuk O :
1. 08 : 10 wib
memenuhi kebersihan diri. - Personal hygiene (+)
2. 08 : 10 wib
Kebersihan perorangan, - Diit sonde D5% 6x50 ml
3. 11 : 00 wib
eliminasi, berpakaian, mandi, - Sprei dan selimut pasien sudah diganti
4. 11 : 15 wib
membersihkan mata dan kuku, (+)
mulut, telinga.
3. Memberikan bantuan untuk A : masalah teratasi DEDED
memenuhi kebutuhan nutrisi KARUNIA
dan cairan. P : pertahankan intervensi
4. Memberikan bantuan untuk
 memenuhi kebersihan dan
keamanan lingkungan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin /14-04-2018 1. Mengobservasi warna, jumlah, konsistensi S:
Diagnosa 4 dan bau sputum setiap kali pengisapan. O:
2. Memonitor tanda-tanda vital yang - sputum warna hijau (+)
1. 08 : 10 wib
menunjukkan adanya infeksi. - TTV
2. 08 : 10 wib TD : 150/95 mmHg
3. Mempertahankan tehnik aseptik pada saat
3. 08 : 15 wib N : 99 x/menit
melakukan penghisapan atau suction.
4. 08 : 20 wib RR : 20 x/menit
4. Melakukan pembersihan mulut, hidung
5. 15 : 00 wib S : 38ºC
dan rongga faring setiap shift.
- suction (+)
5. Memberikan antibiotik sesuai dengan DEDED
- oral hygiene (+)
program dokter. KARUNIA
- OPA diganti (+)
- Omeprazole 2x40 mg
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan
dan Nama
Perawat
Senin /14-04-2018 1. Mengobservasi daerah kulit yang S :
Diagnosa 5 mengalami kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi, catat karakteristik O :
1. 08 : 10 wib
dari drainase dan adanya inflamasi. - Verban (+)
2. 08 : 10 wib
2. Memantau suhu tubuh secara teratur, - S : 38 ºC
3. 08 : 15 wib
catat adanya demam, menggigil, - Ganti verban (-)
4. 15 : 00 wib
diaforesis. - Cuci tangan sebelum tindakan
3. Memberikan perawatan aseptik dan aseptik dan antiseptic (+)
antiseptik, pertahankan tehnik cuci - Omeprazole 2x40 mg DEDED
tangan yang baik. KARUNIA
4. Memberikan antibiotik sesuai program A : Masalah belum teratasi
dokter.
P : Lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

Hari/Tanggal,Jam dan Nama
Perawat
Selasa /15-04-2018 1) Memantau frekuensi, irama, S :
O:
Diagnosa 1 kedalaman pernapasan setiap 1
- TTV
jam. Catat ketidakteraturan TD : 140/85 mmHg
1. 08:30 wib
pernapasan. N : 95 x/menit
2. 08:30 wib
Hari/Tanggal,Jam 3) Melakukan penghisapan dengan
Implementasi RR :Evaluasi
22 x/menit
(SOAP) Tanda Tangan dan
3. 08:40 wib
ekstra hati-hati, jangan lebih dari S : 37,8ºC Nama Perawat
4. 08:50 wib
Selasa /15-04-2018 10-15 detik. /catat
1. Memantau Catat karakter,
status warna
S: - Ventilator (+)
Diagnosa 2 dan kekeruhan
neurologis secaradari sekret.
teratur dan - OPA (+)
4) bandingkan
Mengauskultasi
dengansuara
nilai napas,
O: - Posisi pasien semi fowler
1. 10 : 10 wib
perhatikan
standar GCS. daerah hipoventilasi dan - Suction (+) warna secret
DEDED
2. 10 : 15 wib - nilai GCS: E: 1 V: 1 M: 2 Total GSC: 4
adanya suarakeadaan
2. Mengevaluasi tambahan yang tidak
pupil, kehijauan (+) KARUNIA
3. 10 : 20 wib (Sofor)
normalkesamaan
ukuran, misal: ronkhi, wheezing,
antara kiri - Ronchi Basah (+)
4. 10 : 23 wib - pupil anisokor
dankrekel.
kanan, reaksi terhadap - Ambu bag di dekat pasien (+)
5. 10 : 33 wib - TTV
6)cahaya.
Kolaborasi dengan dokter dalam - Nebulizer ventolin+fulmicort
TD : 140/85 mmHg
6. 10 : 40 wib
pemberiantanda-tanda
3. Memantau terapi bronkodilator
vital: dan A : masalah belum teratasi
N : 95 x/menit
7. 10 : 50 wib P : Hentikan intervensi, pasien
TD,ksigen.
nadi, frekuensi nafas,
RR : 22 x/menit
8. 15 : 00 wib meninggal dunia
suhu. DEDED KARUNIA
S : 37,8ºC
4. Memantau intake dan output,
- Balance cairan (+) 114,15
turgor kulit dan membran
- Membatasi jumlah pengunjung
mukosa.
- Posisi semi fowler
5. Menurunkan stimulasi
- Terpasang ventilator (+)
 eksternal dan berikan - Omeprazole 2 x 40 mg
kenyamanan, seperti - Penitoin 3 x 100 mg
lingkungan yang tenang. - Antrain 3 x 19 mg
6. Meninggikan kepala pasien - Sp. Fentanyl 500 mg/ 50 ml
15-45 derajat. - Sp. Dopamine 200 mg/ 50 ml
7. Memberikan oksigen - Sp. NE 8 mg/ 50 ml
tambahan sesuai indikasi.
8. Kolaborasi dalam pemberian A : Masalah Belum Teratasi
obat.
P : Hentikan intervensi, pasien meninggal
dunia

CATATAN PERKEMBANGAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Selasa /15-04-2018 1. Menkaji kebersihan diri pasien S:
Diagnosa 3 2. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebersihan diri. O:
1. 08 : 10 wib
Kebersihan perorangan, - Personal hygiene (+)
2. 08 : 10 wib
eliminasi, berpakaian, mandi, - Diit sonde D5% 6x50 ml
3. 10 : 15 wib
membersihkan mata dan kuku, - Sprei dan selimut pasien sudah diganti
4. 10 25 wib
mulut, telinga. (+)
3. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi A : masalah teratasi DEDED
dan cairan. KARUNIA
4. Memberikan bantuan untuk P : Hentikan intervensi, pasien meninggal
memenuhi kebersihan dan dunia
keamanan lingkungan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Selasa /15-04-2018 1. Mengobservasi daerah kulit yang S :
Diagnosa 5 mengalami kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi, catat O :
1. 08 : 10 wib
karakteristik dari drainase dan adanya - Verban (+)
2. 08 : 10 wib
inflamasi. - S : 36,5 ºC
3. 08 : 15 wib
2. Memantau suhu tubuh secara teratur, - Ganti verban (-)
4. 15 : 00 wib
catat adanya demam, menggigil, - Cuci tangan sebelum tindakan
diaforesis. aseptik dan antiseptic (+)
3. Memberikan perawatan aseptik dan - Omeprazole 2x40 mg DEDED
antiseptik, pertahankan tehnik cuci A : masalah belum teratasi KARUNIA
tangan yang baik.
4. Memberikan antibiotik sesuai P : Hentikan intervensi, pasien meninggal
program dokter. dunia