BAB 3

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Sasak/indonesia
Alamat : Karang Ranjong,Lenek Aikmel
Pekerjaan : Tani
Ruangan : Bedah
Penanggung jawab biaya : JPS
No RM : 157063
Diagnosa medik : CKS ( Cidera Kepala Sedang )
Tanggal masuk : 01 Juni 2011
Tanggal dikaji : 02 Juni 2011

Keluarga yang bertanggung Jawab

Nama : Tn. R
Hub. dengan keluarga : Kakak kandung
Alamat : Karang Ranjong,Lenek Aikmel

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sakit kepala
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45 WIB, klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek,
dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm, dan klien mendapat
pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah mendapat pertolongan klien mengeluh
nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas,
karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono Selong untuk
mendapat pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di
ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, dan klien
mengatakan klien hanya sakit batuk pilek.dan sembuh setelah meminum obat.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan
sudah di operasi 15 tahun yang lalu, dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita
klien saat ini.

Genogram
Keterangan
: Laki-laki/Perempuan
: Laki-laki/Perempuan meninggal
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
-------- : Tinggal serumah

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum saat pengkajian : Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : Respon motorik :6
Respon verbal :3
Respon membuka mata : 3
Jumlah : 12
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36.0 0 C
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit

c. Pemeriksaan sistematis
1). Kepala : Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka robek di dahi
kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm.
2). Mata : Bentuk simetris, palpebra oedema, conjunctiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor.
3). Hidung : Bentuk simetris, fungsi penciuman : klien menghirup
sesuatu yang di dekatkan, tidak ditemukan adanya perdarahan di hidung ( rinore ).
4). Telinga : Bentuk simetris, tidak ditemukan serumen dan
perdarahan pada kanalis, pendengaran klien normal, tidak di temukan adanya perdarahan di
telinga ( otore ).
5). Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih, mukosa bibir kering dan gigi
tampak kotor, tidak di temukan adanya gigi ompong, terdapat sisa darah yang kering di
sekitar mulut.
6). Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, tidak terdapat
fraktur, tidak ada pembesaran vena jugularis, deviasi therakea tidak ada.
7). Thorak dan fungsi pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot dinding dada
saat bernafas, pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi, respirasi 20 x / menit.
Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak ditemukan
adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri tekan
pada thorak saat klien bernafas.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru

8). Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, pergerakan sama saat inspirasi dan
ekspirasi, tidak terlihat benjolan atau lesi.
Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus, tidak terdengar bunyi
bruit, BU 12 x / menit
Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak
ditemukan adanya massa, tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.
Perkusi : bunyi tympani
9). Kulit
Turgor kulit baik, tidak di temukan adanya lesi, tidak sianosis, akral hangat
10).Extremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang,tangan bagian kana terpasang infuse
RL 20 tetes/menit, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-
masing 4.
Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada
udem, kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema, akral hangat, kekuatan otot
ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5.
Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan terpasang
infus, kaki kanan dan kiri bebas bergerak.
11). Data psikologis
a. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya
baik, tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai, klien mengatakan semua anggota
tubuhnya yang dia sukai.
b. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai
anak, klien puas terhadap status dan posisinya dalam keluarga.
c. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai
anak,dan klien puas dengan perannya.
d. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara
anggota keluarga.
e. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat
berharga dalam anggota keluarganya, dan tidak pernah dibeda-bedakan dengan anggota
keluarga yang lain.
Uji saraf cranial
1. Nervus I ( olfaktorius )
Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi.
2. Nervus II ( optikus )
Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat, miosis bila cahaya
menjauh.
3. Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen )
Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh.
4. Nervus V ( trigeminus )
Dapat mebuka mulut dengan spontan.
5. Nervus VII ( vasialis )
Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik.
 6. Nervus VIII ( akustikus )
Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya, fungsi keseimbangan
tidak terkaji.
7. Nervus IX ( glosso pharingius )
Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan minuman.

8. Nervus X ( vagus )
Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.

9. Nervus XI ( acsesorius )
Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan.
10. Nervus XII ( hipoglosus )
Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.

d. Kebiasaan sehari-hari
Kegiatan Di rumah di rumah sakit
Pola makan / minum
Minum Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan
minum + 5 – 6 gelas / hari kklien minum 1 – 2 gelas /
hari
Keluarga klien mengatakan
Makan makan 3 x / hari nasi satu Keluarga klien mengatakan
porsi dengan lauk pauk dan hanya makan roti sepotong
sayur. Tidak ada pantangan dan jeruk satu buah, klien
dalam makanan. makan bubur dan
menghabiskan setengah
porsi yang telah di siapkan
oleh keluarganya
Pola istirahat tidur Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan
tidur malam pukul 21.00 selama dirawat menurut
WIB sampai 05.00 WIB keluarga klien lebih sering
Tidur siang jarang tidur tetapi kalau malam
klien gelisah dan sering
terbangun.
Pola BAB dan BAK
BAK Keluarga mengatakan tidak Keluarga klien mengatakan
mengetahui kegiatan BAK BAK dalam sehari
klien frekuensi 1x sebanyak 250
cc.
BAB Keluarga mengatakan tidak Keluarga klien mengatakan
mengetahui kegiatan BAB selama di rumah sakit klien
klien belum BAB
Personal hygiene
Mandi Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan
klien mandi klien tidak pernah mandi
2 x / hari memakai sabun selama di rawat hanya di
lap oleh keluarganya 2 x /
hari.
Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien
gigi dan odol belum pernah menggosok
gigi.
Keramas 1 x / minggu Tidak pernah

3). Data penunjang

a). Laboratorium
Hasil Normal Satuan
Hb : 13,1 g / dl L : 13 – 16 g / dl
P : 12 – 14 g / dl
LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 mm / 1 jam
P : 9-15 mm / 1 jam
Leucosit : 6.800 4 – 10 ribu / ul
Trombosit : 281.000 150 – 450 ribu / ul
Hematokrit : 36,2 % L : 42 – 54 %
P : 36 – 48 %
4). Therapi
Tanggal 01 juni 2011
Infus RL 20 Tetes / menit
Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul
Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul

2. DIAGNOSA KEPERATAWAN
Analisa Data.
Data senjang Penyebab Masalah
DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala Perubahan perfusi
mengeluh kepalanya sakit dan jaringan cerebral
pusing.
DO : Kerusakan jaringan otak,
 klien tampak gelisah perdarahan, oedema
 kesadran somnolent cerebri
 GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
 TD : 120 / 90 mm Hg
 N : 80 x / menit Tekanan intra kranial
 Suhu : 36.0 0 C
 RR : 20 x / menit
 Terdapat luka robek di Perubahan perfusi
dahi sebelah kanan jaringan cerebral
 Oedem pada palpebera
 Klien muntah
 CRT kurang dari 2 detik
DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala Ketidakseimbangan
klien merasa mual setiap makan nutrisi kurang dari
DO : kebutuhan tubuh
 Klien tampak lemah Kerusakan sel otak
 Porsi makan setengah porsi
yang telah di siapkan oleh
keluarganya Stress
 Bibir klien tampak kering
 Katakolamin sekresi
asam lambung

Mual,muntah

Asupan nutrisi kurang

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DS : Klien mengatakan nyeri Cedera kepala Nyeri akut

pada luka robek di dahi sebelah
kanan
DO : Kerusakan jaringan
 Klien tampak kesakitan jaringan otak
 Klien tampak memegang
kepalanya
 Klien tampak gelisah Nyeri akut
 Skala nyeri 5 ( 0-10 )
 GCS : 12 (M 6, V 3, E 3)
 TD : 120 / 90 mm Hg
 N : 80 x / menit
0
 Suhu : 36.0 C
 RR : 20 x / menit
 Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan+ 6 x 3 cm
dan kedalaman + 2 cm.

Rumusan diagnosa Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra
cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh
kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3,
E 3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR :
20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien
muntah.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien
mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya, Bibir klien tampak kering.
c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan
Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri
 5 ( 0-10 ), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn “ S ” Dx. Medis : Cedera kepala sedang

Ruang : Bedah No. RM : 157063
No Hari/Tggl Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Rasional
Keperawatan kreteria hasil
1 2 3 4 5 6
1 Jum’at Perubahan Setelah - Monitor tanda- - Mengetahui
01-6- perfusi jaringan dilakukan tanda vital keadaan fungsi
2011 cerebral tindakan cerebral
Jam 14.00 berhubungan keperawatan
dengan selama 3x24 - Pantau status - Hasil dari
peningkatan jam diharapkan neurologis pengkajian dapat
tekanan intra perfusi jaringan dengan GCS mengetahui
cranial yang di cerebral adekuat secara dini
tandai dengan dengan kreteria perubahan yang
keluarga klien hasil : terjadi sehingga
mengatakan - Kesadaran dapat
klien mengeluh klien menentukan arah
kepalanya sakit, composmetis tindakan
klien tampak - GCS 15 selanjutnya
gelisah, - CRT < 2
kesadaran menit - Pertahankan - Dengan posisi
somnolent, GCS - Tidak posisi tidur tidur dengna
: 12 ( M 6, V 3, muntah dengan posisi posisi semi
E 3 ),TD : - Tidak oedem kepala 20- powler akan
120/90 mmHg, palpebra 300 ( Semi melancarkan
N : 80 x/menit, S Powler ) aliran balik vena
: 36.0 0 C, RR : kepala sehingga
20x/menit, mengurangi
terdapat luka oedema dan
robek di dahi mencegah
sebelah kanan, peningkatan
oedem pada tekanan intra
palpebra, klien cranial
muntah.
1 2 3 4 5 6
- Monitor - Mencegah
asupan dan kelebihan cairan
pengeluaran yang dapat
cairan menambah cedera
cerebri dan akan
meningkatkan
tekanan intra
cranial

- Kaji respon - Mengukur

verbal, kesesuaian

- Pantau - Dalam berbicara

tingkat dan menunjukan
kesadaran tingkat kesadaran
apakah klien
sadar

- Kaji respon - Mengukur

motorik kesadaran secara
terhadap keseluruhan
perintah dengan
sederhana kemampuan
untuk berespon
terhadap
rangsangan
eksternal dan
merupakan
petunjuk
keadaankesadaran

- Kolaborasi - Penatalaksanaan
dengan dan intervensi
dokter untuk selajutnya
program
therapy

1 2 3 4 5 6
II Jum’at Ketidakseimban Setelah di - Kaji - Meningkatkan
01-6-2011 gan nutrisi lakukan kemampuan proses
 Jam 14.00 kurang dari tindakan klien untuk pencernaan dan
kebutuhan tubuh keperawatan mendapatkan toleransi klien
berhubungan selama 3x24 nutrisi yang terhadap nutrisi
dengan intake jam di harapkan dibutuhkan yang di berikan
nutrisi tidak keseimbangan dan dapat
cukup untuk nutrisi lebih meningkatkan
metabolisme dari kebutuhan kerjasama klien
yang ditandai tubuh dengan saat makan
dengan Keluarga kreteria hasil :
klien - Adanya - Monitor - Meskipun proses
mengatakan peningkatan lingkungan pemulihan klien
klien merasa BB sesuai selama makan memerlukan
mual setiap dengan bantuan makanan
makan, Klien tujuan atau
tampak lemah, - BB sesuai menggunakan alat
Porsi makan dengan TB bantu, sosialisasi
setengah porsi - Tidak ada waktu makan
yang telah di tanda-tanda dengan orang
siapkan oleh RS, malnutrisi terdekat atau
Bibir klien teman dapat
tampak kering. meningkatakan
pemasukan dan
menormalkan
fungsi makan

- Monitor - Mengidentifikasi
kadar defesiensi nutrisi,
albumin,tota fungsi organ, dan
l protein,Hb respon terhadap
nutrisi tersebut

- Kolaborasi - Merupakan
dengan ahli sumber yang
gizi untuk efektif untuk
memenuhi mengidentifikasi
jumlah kebutuhan
kalori dan kalori/nutrisi
nutrisi yang tergantung pada
dibutuhkan usia, BB, ukuran
klien penyakit sekarang
( trauma, penyakit

1 2 3 4 5 6
- Timbang BB - jantung/masalah
sesuai indikasi metabolism

- Catat - Mengevaluasi
perubahan BB keefektifan atau
kebutuhan
 mengubah
pemberian nutrisi

- Catat - Bermanfaat
perubahan BB sebagai indikator
dari cairan total
tubuh yang
terintegerasi
dengan ferfusi
jaringan
III Jum’at Nyeri akut Setelah - Ukur tanda- - Mengetahui
01-6-2011 berhubungan dilakukan tanda vital. pengaruh
14.00 dengan tindakan nyeriterhadap
kerusakan keperawatan respon tubuh
jaringan otak selama 3x24 klien.
yang di tandai jam diharapkan
dengan Klien klien - Kaji keluhan - Untuk
mengatakan mengungkapka nyeri klien. mengetahui
nyeri pada luka n nyeri derajat nyeri yang
robek di dahi hilang/dapat dialami klien.
sebelah kanan, dikontrol, - Catat petunjuk
Klien tampak dengan kriteria non-verbal - Dapat digunakan
kesakitan, Klien hasil : berkaitan sebagai hubungan
tampak - Klien tampak dengan nyeri. untuk mendukung
memegang rileks derajat nyeri
- Skala nyeri 2 - Kaji faktor
( 0-10 ) yang dapat - Mengidentifikasi
memperberat penyebab dan
dan cara kontrol
mengurangi nyeri.
nyeri

- Ijinkan klien - Menurunkan

untuk berada tegangan
pada posisi abdomen dan
tidur yang menigkatkan rasa
nyaman, kontrol nyeri

1 2 3 4 5 6
kepalanya, Klien - Klien tidak - Ajrakan - Meningkatkan
tampak gelisah, kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan
Skala nyeri 5 - Klien tidak dengan tekhnik kemampuan
(0-10), GCS : 12 gelisah lagi nafas koping
(M 6, V 3, E 3 ), - TD :120/90 dalam/relaksasi
TD :120/90 mmHg - Mengontrol nyeri
mmHg, - N :80 x/menit - Berikan dengan cepat.
0
N : 80 x /menit, - Suhu : 36.0 C ranitidin injeksi
Suhu : 36.0 0 C, - RR:20 x/menit 2x25 mg
RR : 20 x / - Luka robek di
 menit, Terdapat dahi sebelah
luka robek di kanan cepat
dahi sebelah kering
kanan.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tggl Diagnosa keperawatan Implementasi Respon hasil
1 2 3 4 5
I Sabtu Perubahan perfusi jaringan - Mengukur tanda- - TD : 120/90 mmHg
02-6-2011 cerebral berhubungan tanda vital Nadi : 80 x/menit
Jam 14.00 dengan peningkatan Suhu : 36,00 C
tekanan intra cranial yang RR : 20 x/menit
di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien - Memantau status - Klien menjukkan
mengeluh kepalanya sakit, neurologis dengan kesadaran yang
klien tampak gelisah, GCS optimal dan GCS
kesadaran somnolent, GCS ( M 6, V5, E4 = 15
: 12 ( M6,V3,E3 ), )
TD : 120/90 mmHg,
N : 80 x/menit, - Mepertahankan posisi - Keluarga klien
S : 36.0 0 C, tidur dengan posisi mengerti dan mau
RR : 20x/menit, terdapat kepala 20-300 ( Semi mempertahankan
luka robek di dahi sebelah power ) posisi tidur klien
kanan, oedem pada dengan posis semi
palpebra, klien muntah. powler

- Memonitor asupan - Mengetahui jumlah

dan pengeluaran cairan yang masuk
cairan dan yang keluar

- Klien mampu
- Mengkaji respon menjawab
verbal, pertanyaan dengan
baik dengan tepat

II Sabtu Ketidakseimbangan nutrisi - Mengkaji kemampuan - Klien mau makan

02-6-2011 kurang dari kebutuhan klien untuk walaupun sedikit
Jam 14.00 tubuh berhubungan dengan mendapatkan nutrisi
intake nutrisi tidak cukup yang dibutuhkan
untuk metabolisme yang
ditandai dengan Keluarga - Memonitor - Keluarga klien mau
klien mengatakan klien lingkungan selama menjaga kebersihan
merasa mual setiap makan, makan klien pada saat
Klien tampak lemah, Porsi makan
makan setengah porsi yang
telah di siapkan oleh RS, - Memonitor kadar - Klien menunjukkan
Bibir albumin,total kadar
protein,Hb albumin,nutrisi,Hb
 3
1 2 4 5
klien tampak kering. dalam batas normal

- Mengkolaborasi - Klien mau makan

dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit
memenuhi jumlah yang telah di
kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS
dibutuhkan klien

- Menimbang BB - Klien mau

sesuai indikasi menimbang BB
seminggu sekali

III Sabtu Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda- - TD : 120 / 90 mm

02-6-2011 dengan kerusakan jaringan tanda vital. Hg,
Jam 14.00 otak yang di tandai dengan N : 80 x / menit,
Klien mengatakan nyeri Suhu : 36.0 0 C,
pada luka robek di dahi RR : 20 x / menit,
sebelah kanan, Klien
tampak kesakitan, Klien - Mengkaji keluhan - Skala nyeri 2 (0-10)
tampak memegang nyeri klien
kepalanya, Klien tampak
gelisah, Skala nyeri 5 - Mencatat petunjuk - Klien mau
(0-10), GCS : 12 ( non-verbal berkaitan menujukkan tempat
M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / dengan nyeri. nyeri yang
90 mm Hg, N : 80 x / dirasakan
menit, Suhu : 36.0 0 C, RR
: 20 x / menit, Terdapat - Mengkaji faktor yang - Klien mau
luka robek di dahi sebelah dapat memperberat menunjukan faktor
kanan. dan mengurangi nyeri yang memberatkan
terhadap nyeri yang
dirasakan

- Menganjurkan klien - Klien mau mengatur

untuk berada pada posisi tidurnya
posisi tidur yang dengan posiosi
nyaman, kepala 20-300 sesuai
yang dianjurkan
perawat

- Mengajarkan cara - Klien mau

menontrol nyeri melakukan tekhnik
dengan tekhnik nafas nafas
dalam/relaksasi dalam/relaksasi
untuk mengontrol
nyeri yang timbul
1 2 3 4 5
- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20
dokter dalam Tetes/menit
 pemberian obat Injeksi ampicilin
3x1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak
3x1 ampul
Injeksi ranitidine
2x1 ampul

I Minggu Perubahan perfusi jaringan - Mengukur tanda- - TD : 120/90

03-6-2011 cerebral berhubungan tanda vital mmHg
07.00 dengan peningkatan Nadi : 80 x/menit
tekanan intra cranial yang Suhu : 36.0 0 C.
di tandai dengan keluarga RR : 20 x/menit
klien mengatakan klien
mengeluh kepalanya sakit, - Mengkaji status - Klien menjukkan
klien tampak gelisah, neurologis klien kesadaran yang
kesadaran somnolent, GCS optimal dan GCS
: 12 (M6,V3,E3), ( M 6, V5, E4 = 15)
TD : 120/90 mmHg,
N : 80 x/menit, - Mempertahankan - Klien mau tidur
S : 36.0 0 C, posisi tidur dengan dengan posisi
RR : 20x/menit, terdapat posisi kepala 20-300 kepala 20-300 (Semi
luka robek di dahi sebelah (Semi Powler) Powler)
kanan, oedem pada
palpebra, klien muntah. - Memantau asupan dan - Mengetahui jumlah
haluaran cairan cairan yang masuk
dan yang keluar

- Mengkaji respon - Klien mampu

verbal menjawab
pertanyaan dengan
baik dengan tepat

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20

dokter dalam Tetes/menit
pemberian obat Injeksi ampicilin
3x1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak
3x1 ampul
Injeksi ranitidine
2x1 ampul

1 2 3 4 5
II Minggu Ketidakseimbangan nutrisi - Mengobervasi - Klien mua makan
03-6-2011 kurang dari kebutuhan kemampuan klien walaupun sedikit
Jam 07.00 tubuh berhubungan dengan untuk mendapatkan
intake nutrisi tidak cukup nutrisi yang
untuk metabolisme yang dibutuhkan
ditandai dengan Keluarga
 klien mengatakan klien - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau
merasa mual setiap makan, selama makan menjaga kebersihan
Klien tampak lemah, Porsi di sekitar klien pada
makan setengah porsi yang saat makan
telah di siapkan oleh RS,
Bibir klien tampak kering. - Memantau kadar - Klien menunjukkan
albumin,total kadar albumin,
protein,Hb nutrisi, Hb dalam
batas normal

- Mengkolaborasi - Klien mau makan

dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit
memenuhi jumlah yang telah di
kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS
dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai - Klen mau

indikasi menimbang BB
seminggu sekali

III Minggu Nyeri akut berhubungan - Mengobservasi tanda- - TD : 120/90

03-6-2011 dengan kerusakan jaringan tanda vital. mmHg
Jam 07.00 otak yang di tandai dengan Nadi : 80 x/menit
Klien mengatakan nyeri Suhu : 36.0 0 C.
pada luka robek di dahi RR : 20 x/menit
sebelah kanan, Klien
tampak kesakitan, Klien - Mengobservasi - Skala nyeri 2 (0-10)
tampak memegang keluhan nyeri klien
kepalanya, Klien tampak
gelisah, Skala nyeri 5 - Mencatat petunjuk - Klien mau
( 0-10), GCS : 12 ( non-verbal berkaitan menujukkan tempat
M 6, V 3, E 3 ), dengan nyeri. nyeri yang
TD : 120/90 mm Hg, dirasakan
N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C, - Menganjurkan klien - Klien mau mengatur
RR : 20 x / menit, untuk berada pada posisi tidurnya
Terdapat luka robek di posisi tidur yang sesuai yang
dahi sebelah kanan. nyaman, dianjurkan perawat

1 2 3 4 5
I Senin Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD : 120/90 mmHg
04-6-2011 cerebral berhubungan tanda vital dan tingkat Nadi : 80 x/menit
Jam 14.00 dengan peningkatan kesadaran klien Suhu : 36.0 0 C.
tekanan intra cranial yang RR : 20 x/menit
di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan - Infus RL 20
mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam Tetes/menit
klien tampak gelisah, pemberian obat Injeksi ampicilin
kesadaran somnolent, GCS 3x1 gr ( IV )
: 12 ( M6,V3,E3 ), Injeksi ketorolak
 TD : 120/90 mmHg, 3x1 ampul
N : 80 x/menit, Injeksi ranitidine
S : 36.0 0 C, 2x1 ampul
RR : 20x/menit, terdapat
luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga - Keluarga klien mau
kanan, oedem pada klien untuk mempertahankan
palpebra, klien muntah. mempertahankan kepala klien 20-300
posisi kepala klien sesuai anjuran
perawat

II Senin Ketidakseimbangan nutrisi - Mengobervasi - Klien mau makan

04-6-2011 kurang dari kebutuhan kemampuan klien walaupun sedikit
Jam 14.00 tubuh berhubungan dengan untuk mendapatkan
intake nutrisi tidak cukup nutrisi yang
untuk metabolisme yang dibutuhkan
ditandai dengan Keluarga
klien mengatakan klien - Memantau lingkungan - Keluarga klien
merasa mual setiap makan, selama makan mengerti cara
Klien tampak lemah, Porsi menjaga kebersihan
makan di sekitar klien
setengah porsi yang telah
di siapkan oleh RS, Bibir - Mengkolaborasi - Klien mau makan
klien tampak kering dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit
memenuhi jumlah yang telah di
kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS
dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai - Klien mau

indikasi menimbang BB
seminggu sekali

1 2 3 4 5
III Senin Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda- - TD : 120 / 90 mm
04-6-2011 dengan kerusakan jaringan tanda vital. Hg,
Jam 14.00 otak yang di tandai dengan N : 80 x / menit,
Klien mengatakan nyeri Suhu : 36.0 0 C,
pada luka robek di dahi RR : 20 x / menit,
sebelah kanan, Klien
tampak kesakitan, Klien - Mengobsevasi - Skala nyeri 2 (0-10)
tampak memegang keluhan nyeri klien
kepalanya, Klien tampak
gelisah, Skala nyeri 5 - Mencatat petunjuk - Klien mau
(0-10), GCS : 12 non-verbal berkaitan menujukkan tempat
( M 6, V 3, E 3 ), dengan nyeri. nyeri yang
TD : 120/90 mm Hg, dirasakan
N : 80 x / menit,
 Suhu : 36.0 0 C, - Menganjurkan klien - Klien mau mengatur
RR : 20 x / menit, untuk berada pada posisi tidurnya
Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi
dahi sebelah kanan. nyaman, kepala 20-300 sesuai
yang dianjurkan
perawat

I Selasa Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - Mengetahui

05-6-2011 cerebral berhubungan tanda vital keadaan umu klien
Jam 14.00 dengan peningkatan
tekanan intra cranial yang - Memonitor tanda- - Mengetahui
di tandai dengan keluarga tanda peningkatan keadaan umu klien
klien mengatakan klien perfusi jaringan dan GCS
mengeluh kepalanya sakit, serebral
klien tampak gelisah,
kesadaran somnolent, - Melaksanakan - Infus RL 20
GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), program therafi sesuai tetes/menit
TD : 120/90 mmHg, advis dokter Injeksi ampicilin
N : 80 x/menit, 3x1 gr ( IV )
S : 36.0 0 C, Injeksi ketorolak
RR : 20x/menit, terdapat 3x1 ampul
luka robek di dahi sebelah Injeksi ranitidine
kanan, oedem pada 2x1 ampul
palpebra, klien muntah.

1 2 3 4 5
II Selasa Ketidakseimbangan nutrisi - Mengobervasi - Klien mua makan
05-6-2011 kurang dari kebutuhan kemampuan klien walaupun sedikit
Jam 14.00 tubuh berhubungan dengan untuk mendapatkan
intake nutrisi tidak cukup nutrisi yang
untuk metabolisme yang dibutuhkan
ditandai dengan Keluarga
klien mengatakan klien - Memantau lingkungan - Keluarga klien
merasa mual setiap makan, selama makan mengerti cara
Klien tampak lemah, Porsi menjaga kebersihan
makan setengah porsi yang di sekitar klien
telah di siapkan oleh RS,
Bibir klien tampak kering. - Mengkolaborasi - Klien mau makan
dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit
memenuhi jumlah yang telah di
kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS
dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai - Klen mau

 indikasi menimbang BB
seminggu sekali

III Selasa Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda- - TD :120/90 mm Hg,

05-6-2011 dengan kerusakan jaringan tanda vital. N : 80 x / menit,
Jam 14.00 otak yang di tandai dengan Suhu : 36.0 0 C,
Klien mengatakan nyeri RR : 20 x / menit,
pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien - Mengobsevasi - Skala nyeri 2 (0-10)
tampak kesakitan, Klien keluhan nyeri klien
tampak memegang
kepalanya, Klien tampak - Mencatat petunjuk - Klien mau
gelisah, Skala nyeri 5 non-verbal berkaitan menujukkan tempat
(0-10), GCS : 12 ( dengan nyeri. nyeri yang
M 6, V 3, E 3 ), dirasakan
TD : 120/90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu : - Menganjurkan klien - Klien mau mengatur
36.0 0 C, untuk berada pada posisi tidurnya
RR : 20 x / menit, posisi tidur yang dengan posisi
Terdapat luka robek di nyaman, kepala 20-300 sesuai
dahi sebelah kanan. yang dianjurkan
perawat

1 2 3 4 5
I Rabu Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD :120/90 mmHg
06-6-2011 cerebral berhubungan tanda vital Nadi : 80 x/menit
Jam 14.00 dengan peningkatan Suhu : 36,00 C
tekanan intra cranial yang RR : 20 x/menit
di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien - Memonitor tingkat - Klien menunjukkan
mengeluh kepalanya sakit, kesadaran klien tingkat kesadaran
klien tampak gelisah, yang optimal
kesadaran somnolent,
GCS : 12 (M6,V3,E3 ), - Melaksanakan - Klien mau tidur
TD : 120/90 mmHg, program therafi dokter dengan posisi
N : 80 x/menit, kepela 20-300
S : 36.0 0 C, ( Semi powler )
RR : 20x/menit, terdapat
luka robek di dahi sebelah
kanan, oedem pada
palpebra, klien muntah.

II Rabu Ketidakseimbangan nutrisi - Mengobervasi - Klien mua makan

06-6-2011 kurang dari kebutuhan kemampuan klien walaupun sedikit
Jam 14.00 tubuh berhubungan dengan untuk mendapatkan
intake nutrisi tidak cukup nutrisi yang
 untuk metabolisme yang dibutuhkan
ditandai dengan Keluarga
klien mengatakan klien - Memantau lingkungan - Keluarga klien
merasa mual setiap makan, selama makan mengerti cara
Klien tampak lemah, Porsi menjaga kebersihan
makan setengah porsi yang di sekitar klien
telah di siapkan oleh RS,
Bibir klien tampak kering. - Mengkolaborasi - Klien mau makan
dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit
memenuhi jumlah yang telah di
kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS
dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai - Klen mau

indikasi menimbang BB
seminggu sekali

III Rabu Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda- - TD : 120/90 mm

06-6-2011 dengan kerusakan jaringan tanda vital. Hg,
Jam 14.00 otak yang di tandai dengan N : 80 x / menit,
Klien mengatakan nyeri Suhu : 36.0 0 C,
pada luka robek di dahi RR : 20 x / menit,
sebelah kanan, Klien
1 2 3 4 5
tampak kesakitan, Klien - Mengobsevasi - Skala nyeri 2 (0-10)
tampak memegang keluhan nyeri klien
kepalanya, Klien tampak
gelisah, Skala nyeri 5 - Mencatat petunjuk - Klien mau
(0-10), GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat
6, V 3, E 3 ), dengan nyeri. nyeri yang
TD : 120/90 mm Hg, N dirasakan
: 80 x / menit, Suhu : 36.0
0
C, - Menganjurkan klien - Klien mau mengatur
RR : 20 x / menit, untuk berada pada posisi tidurnya
Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi
dahi sebelah kanan. nyaman, kepala 20-300
( Semi powler )
sesuai yang
dianjurkan perawat
 5. EVALUASI
No Tggl Diagnosa Keperawatan
1 2 3 4
Sabtu Perubahan perfusi jaringan
02-6-2011 cerebral berhubungan dengan
Jam 14.00 peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien mengeluh
kepalanya sakit, klien tampak
gelisah, kesadaran somnolent,
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD :
120/90 mmHg,N : 80 x/menit, S
: 36.0 0 C, RR : 20x/menit,
terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan, oedem pada
palpebra, klien muntah.
II Sabtu Ketidakseimbangan nutrisi kurang S : Keluarga klien mengatakan klien
02-6-2011 dari kebutuhan tubuh belum mau makan
Jam 14.00 berhubungan dengan intake nutrisi
tidak cukup untuk metabolisme O :
yang ditandai dengan Keluarga
klien mengatakan klien merasa
mual setiap makan, Klien tampak
lemah, Porsi makan setengah porsi
yang telah di siapkan oleh RS,
Bibir klien tampak kering.
3
1 2
Catatan perkembangan
S :Keluarga klien mengatakan klien
mengeluh kepalanya terasa sakit
O : - Kesadaran somnolent
- GCS : 12 (M6,V3,E3)
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak teriak-teriak
- TD : 120 / 90 mmHg
- Nadi : 74 x / mnt
- Pernafasan : 20 x / mnt
- Suhu 36.50 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi selanjutnya
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Pantau status neurologis dengan
GCS
3. Pertahankan posisi tidur tanpa
mengguanakan bantal
4. Monitor asupan dan
pengeluaran cairan
5. Kaji respon verbal,
- Klien tampak lemah,
- Porsi makan setengah porsi
yang telah di siapkan oleh RS,
- Bibir klien tampak kering.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi perawatan
1. Kaji kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Monitor lingkungan selama
makan
4
 3. Monitor kadar albumin,total
protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
5. Timbang BB sesuai indikasi
III Sabtu Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
02-6-2011 kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi
Jam 14.00 tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak O :
kesakitan, Klien tampak - Klien tampak kesakitan
memegang kepalanya, Klien - Klien tampak memegang
tampak gelisah, Skala nyeri 5 kepalanya
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), - Klien tampak gelisah
TD:120/90 mmHg,N: 80x/ menit, - Skala nyeri 5 (0-10)
Suhu: 36.00 C, RR : 20x/menit, - GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
Terdapat luka robek di dahi - TD : 120 / 90 mm Hg
sebelah kanan. - N : 80 x / menit
- Suhu : 36.0 0 C
- RR : 20 x / menit
- Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Kaji keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Kaji faktor yang dapat
memperberat dan mengurangi
nyeri
5. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
6. Ajarkan cara menontrol nyeri
dengan tekhnik nafas
dalam/relaksasi
Berkolaborasi dengn dokter dalam
pemberian obat

1 2 3 4
I Minggu Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien
03-6-2011 cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit.
Jam 07.00 peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga O :
 klien mengatakan klien mengeluh - Kesadaran somnolent
kepalanya sakit, klien tampak - GCS 12
gelisah, kesadaran somnolent, - Klien terlihat memegangi
GCS:12(M6,V3,E3),TD:120/90m kepalanya
mHg, N:80 x/menit, S : 36.0 - Klien kadang terlihat gelisah
0
C, RR : 20x/menit, - TD : 120 / 90 mmHg
terdapat luka robek di dahi - Nadi : 80 x / mnt
sebelah kanan, oedem pada - Pernafasan : 20 x / mnt
palpebra, klien muntah. - Suhu 36.70 C
- Infus RL 20 tetes / menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi perawatan

1. Kaji tanda-tanda vital
2. Kaji status neurologis klien
3. Pertahankan posisi tidur tanpa
menggunakan bantal
4. Pantau asupan dan haluaran
cairan
5. Kaji respon verbal
6. Kolaborasi dengn dokter dalam
pemberian obat
II Minggu Ketidakseimbangan nutrisi kurang S : Keluarga klien mengatakan klien
03-6-2011 dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan
Jam 07.00 berhubungan dengan intake nutrisi
tidak cukup untuk metabolisme O :
yang ditandai dengan Keluarga - Klien tampak lemah,
klien mengatakan klien merasa - Porsi makan setengah porsi
mual setiap makan, Klien tampak yang telah di siapkan oleh RS,
lemah, Porsi makan setengah porsi - Bibir klien tampak kering.
yang telah di siapkan oleh RS,
Bibir klien tampak kering. A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama
makan
3
1 2 4
3. Pantau kadar albumin,total
protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
5. Pantau BB sesuai indikasi
III Minggu Nyeri akut berhubungan dengan
03-6-2011 kerusakan jaringan otak yang di
Jam 07.00 tandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan, Klien tampak
memegang kepalanya, Klien
tampak gelisah, Skala nyeri 5
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD:120/90 mm Hg,N:80 x/menit,
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit
1 2 3 4
I Senin Perubahan perfusi jaringan
04-6-2011 cerebral berhubungan dengan
Jam 14.00 peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien mengeluh
kepalanya sakit, klien tampak
gelisah, kesadaran somnolent,
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),
TD:120/90mmHg, N : 80 x/menit,
S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit,
terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan, oedem pada
S : Keluarga klien mengatakan klien
masih nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan
O:
- Klien tampak kesakitan
- Klien tampak memegang
kepalanya
- Klien tampak gelisah
- Skala nyeri 5 (0-10)
- GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
- TD : 120 / 90 mm Hg
- N : 80 x / menit
- Suhu : 36.0 0 C
- RR : 20 x / menit
- Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
S : Klien mengatakan sakitnya sudah
berkurang
O:
- Kesadaran composmetis
- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
- TD: 120 / 90 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- Pernafasan : 20 x / menit
- Suhu : 37.50 C
A : Masalah sebagian teratasi
 palpebra, klien muntah.
P : Intervensi di lanjutkan
1. Observasi tanda-tanda vital dan
tingkat kesadaran klien
2. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
3. Motivasi keluarga klien untuk
mempertahankan posisi kepala
klien
II Senin Ketidakseimbangan nutrisi kurang S : Klien mengatakan mau makan
04-6-2011 dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit
Jam 14.00 berhubungan dengan intake nutrisi
tidak cukup untuk metabolism O :
yang ditandai dengan Keluarga - Keadaan umum tampak lemah
klien mengatakan klien merasa - Klien tampak lemah,
mual setiap makan, Klien tampak - Porsi makan setengah porsi
lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS,
yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.
Bibir klien tampak kering.
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama
makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
4. Pantau BB sesuai indikasi
3
1 2 4
III Senin Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
04-6-2011 kerusakan jaringan otak yang di nyerinya berkurang
Jam 14.00 tandai dengan Klien mengatakan O:
nyeri pada luka robek di dahi - Kesadaran composmetis
sebelah kanan, Klien tampak - Klien tampak tenang
kesakitan, Klien tampak - Klien tidak gelisah
memegang kepalanya, Klien
tampak gelisah, Skala nyeri 5 A : Masalah teratasi sebagian
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD:120/ 90 mm Hg,N:80x/menit, P : Intervensi dilanjutkan
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit 1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
I Selasa Perubahan perfusi jaringan
05-06-2011 cerebral berhubungan dengan
Jam 14.00 peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien mengeluh
kepalanya sakit, klien tampak
gelisah, kesadaran somnolent,
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),
TD : 120/90 mmHg,
N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C,
RR : 20x/menit, terdapat luka
robek di dahi sebelah kanan,
oedem pada palpebra, klien
muntah.
S : Keluarga klien mengatakan kepala
klien sakitnya berkurang
O:
- Kesadaran composmetis
- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
- Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- Pernafasan : 20 x / menit
- Suhu : 37.50 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Monitor tanda-tanda
peningkatan perfusi jaringan
serebral

1 2 3 4
II Selasa Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan
05-06-2011 kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit
Jam 14.00 berhubungan dengan intake
nutrisi tidak cukup untuk O :
metabolism yang ditandai dengan - Keadaan umum tampak lemah
Keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak lemah,
merasa mual setiap makan, Klien - Porsi makan setengah porsi
tampak lemah, Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS,
setengah porsi yang telah di - Bibir klien tampak kering.
siapkan oleh RS, Bibir klien
tampak kering. A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama
makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
 dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
4. Pantau BB sesuai indikasi

III Selasa Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
05-06-2011 kerusakan jaringan otak yang di nyerinya berkurang
Jam 14.00 tandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada luka robek di dahi O:
sebelah kanan, Klien tampak - Kesadaran composmetis
kesakitan, Klien tampak - Klien tampak tenang
memegang kepalanya, Klien - Klien tidak gelisah
tampak gelisah, Skala nyeri 5
(0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, A : Masalah teratasi sebagian
E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu : 36.00 C, P : Intervensi dilanjutkan
RR : 20 x / menit 1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman
I Rabu Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala
06-06-2011 cerebral berhubungan dengan sudah berkurang
Jam 14.00 peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga
1 2 3 4
klien mengatakan klien mengeluh O :
kepalanya sakit, klien tampak - Kesadaran composmetis
gelisah, kesadaran somnolent, - GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), - Tekanan darah : 120 / 90
TD : 120/90 mmHg, mmHg
0
N : 80 x/menit, S : 36.0 C, - Nadi : 80 x / menit
RR : 20x/menit, terdapat luka - Pernafasan : 20 x / menit
robek di dahi sebelah kanan, - Suhu : 37.50 C
oedem pada palpebra, klien
muntah. A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Laksanakan program therafi
dokter

II Rabu Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan

06-06-2011 kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit
Jam 14.00 berhubungan dengan intake
nutrisi tidak cukup untuk O :
metabolism yang ditandai dengan - Keadaan umum tampak lemah
Keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak lemah,
merasa mual setiap makan, Klien - Porsi makan setengah porsi
 tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di
siapkan oleh RS, Bibir klien
tampak kering. A : Masalah teratasi sebagian
1 2 3 4
III Rabu Nyeri akut berhubungan dengan
06-06-2011 kerusakan jaringan otak yang di
Jam 14.00 tandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan, Klien tampak
memegang kepalanya, Klien
tampak gelisah, Skala nyeri 5
(0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3
), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80
x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR :
20 x /
yang telah di siapkan oleh RS,
- Bibir klien tampak kering.
P : Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama
makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
4. Pantau BB sesuai indikasi
S : Keluarga klien mengatakan klien
nyerinya berkurang
O:
- Kesadaran composmetis
- Klien tampak tenang
- Klien tidak gelisah
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
 BAB 4
PENUTUP
KESIMPULAN DAN SARAN

Sebagai penutup dalam karya tulis ini, penulis dapat menarik beberapa kesimpulan
berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya
dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera
kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya
A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB
4 sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang
timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien
dengan penurunan kesadaran, gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan
pendekatan, tekhinik dan kesabaran.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data
yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau
potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang
perlu diatasi.
Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai
berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral, defisit perawatan diri dan risiko injury.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang
direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi
kebutuhan dasarnya. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis,
berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”. sehingga
perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn “ S ” serta melibatkan
keluarga. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. Rencana tindakan yang
berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral,
defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury
4. Implementasi
Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. Adapun pelaksanaannya
penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana, walaupun dengan berbagai
hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan
situasi, kondisi, sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang
diharapkan.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan
mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan. Dari 3
diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit
perawatan, sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. Adapun
metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi perkembangan ini adalah SOAP.
B. Saran