ASUHAN KEPERAWATAN

1. Kala I
a. Pengkajian
a) Anamnesa
 Nama, umur, dan alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Riwayat alergi obat
 Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
 Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
 Pemeriksaan fisik
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen
 Menentukan tinggi fundus
 Kontraksi uterus
b) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
 Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
 Pemeriksaan dalam
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Diagnosa keperawatan
 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
 Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 c. Perencanaan

Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil
1. Diagnosa I Tujuan : 1. Kaji kontraksi uterus 1. Untuk mengetahui
diharapkan dan ketidaknyamanan kemajuan persalinan
(awitan, frekuensi, dan
ibu mampu
durasi, intensitas, dan ketidaknyamanan
mengendalik gambaran yang dirasakan ibu
an nyerinya ketidaknyamanan) 2. Nyeri persalinan
Kriteria 2. Kaji tentang metode bersifat unik dan
evaluasi : ibu pereda nyeri yang berbeda–beda tiap
menyatakan diketahui dan dialam individu. Respon
menerima 3. Kaji faktor yang dapat terhadap nyeri
rasa nyerinya menurunkan toleransi sangat tergantung
terhadap nyeri budaya, pengalaman
sebagai 4. Kurangi dan terdahulu dan serta
proses hilangkan faktor yang dukungan emosional
fisiologis meningkatkan nyeri termasuk orang yang
persalinan 5. Jelaskan metode diinginkan
pereda nyeri yang ada (Henderson, 2006)
seperti relaksasi, 3. Mengidentifikasi
massage, pola jalan keluar yang
pernafasan, pemberian harus dilakukan
posisi, obat – obatan 4. Tidak menambah
6. Lakukan perubahan nyeri klien
posisi sesuai dengan 5. Memungkinkan
keinginan ibu, tetapi lebih banyak
ingin di tempat tidur alternative yang
anjurkan untuk miring dimiliki oleh ibu,
ke kiri oleh karena
7. Beberapa teknik dukungan kepada
pengendalian nyeri ibu untuk
Relaksasi Massage mengendalikan rasa
nyerinya (Rajan
dalam Henderson,
2006)
6. Nyeri persalinan
bersifat sangat
individual sehingga
posisi nyaman tiap
individu akan
berbeda, miring kiri
dianjurkan karena
memaksimalkan
curah jantung ibu.
7. Bertujuan untuk
meminimalkan
aktivitas simpatis
 pada system otonom
sehingga ibu dapat
memecah siklus
ketegangan-ansietas-
nyeri. Massage yang
lebih mudah diingat
dan menarik
perhatian adalah
yang dilakukan
orang lain

2. Diagnosa II Tujuan : 1. Kaji tanda – tanda 1. Nadi dan tekanan

Diharapkan vital yaitu nadi dan darah dapat menjadi
ibu tidak tekanan darah indikator terhadap
2. Anjurkan untuk
mengalami status hidrasi dan
relaksasi dan istirahat
keletihan di antara kontraksi energi ibu.
Kriteria 3. Sarankan suami atau 2. Mengurangi
evaluasi : keluarga untuk bertambahnya
nadi:60- mendampingi ibu keletihan dan
80x/menit(sa 4. Sarankan keluarga menghemat energi
at tidak ada untuk menawarkan yang dibutuhkan
dan memberikan
his), ibu untuk persalinan
minuman atau
menyatakan makanan kepada ibu 3. Dukungan
masih emosional
memiliki khususnya dari
cukup tenaga orang – orang yang
berarti bagi ibu
dapat memberikan
kekuatan dan
motivasi bagi ibu
4. Makanan dan asupan
cairan yang cukup
akan memberi lebih
banyak energi dan
mencegah dehidrasi
yang memperlambat
kontraksi atau
kontraksi tidak
teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
 Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
 Letargi.
 Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
 Respon emosional dapat meningkat.
 Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
 Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
 Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
 Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
 Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
 Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
 Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90
dtk.
 Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
 Diaforesis sering terjadi.
 Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
 Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
 Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
 Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
 Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
 Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi
vertex

b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/
peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense lama,
hiperventilasi maternal.
 Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
 c. Perencanaan

Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil
1. Diagnosa I Tujuan : 1. Identifikasi derajat 1. Mengklarifikasi
diharapkan klien ketidak nyamanan dan kebutuhan
sumbernya memungkinkan
dapat
2. Pantau dan catat intervensi yang tepat
mengontrol rasa aktivitas uterus pada 2. Memberikan informasi
nyeri setiap kontraksi tentangkemajuan
Kriteria evaluasi 3. Berikan dukungan dan kontinu, membantu
: informasi yang identifikasi pola
- berhubungan dengan kontraksi abnormal
Mengungkapkan persalinan 3. Informasi tentang
penurunan nyerI 4. Anjurkan klien untuk perkiraan kelahiran
mengatur upaya untuk menguatkan upaya yang
- Menggunakan mengejan telah dilakukan berarti
tehnik yang 5. Bantu ibu untuk 4. Upaya mengejan spontan
tepat untuk memilih posisi optimal yang tidak terus menerus
mempertahan untuk mengejan menghindari efek negatif
kan control 6. Kaji pemenuhan berkenaandenganpenuru
nyeri. kandung kemih, nan kadar oksigen ibu
-Istirahat kateterisasi bila terlihat dan janin
distensi 5. Posisi yang tepat dengan
diantara
7. Dukung dan posisikan relaksasi memudahkan
kontraksi blok sadel / anastesi kemajuan persalinan
spinal, local sesuai 6. Meningkatkan
indikasi kenyamanan,
memudahkan turunnya
janin, menurunkan
resiko trauma kandung
kencing
7. Posisi yang tepat
menjamin penempatan
yang tepat dari obat-
obatan dan mencegah
komplikasi

2. Diagnosa II Tujuan : 1. Lakukan perawatan 1. Membantu

diharapkan tidak parienal setiap 4 jam
2. Catat tanggal dan
terjadi infeksi
waktu pecah ketuban
Kriteria evaluasi 3. Lakukan pemeriksaan
: Tidak vagina hanya bila
ditemukan sangat perlu, dengan
tanda-tanda menggunakan tehnik
adanya infeksi aseptik
4. Pantau suhu, nadi dan
sel darah putih
meningkatkan
kebersihan , mencegah
terjadinya infeksi uterus
asenden dan
kemungkinan sepsis.ah
kliendan janin rentan
pada infeksi saluran
asenden dan
kemungkinan sepsis
2. Dalam 4 jam setelah
 5. Gunakan tehnik asepsis ketuban pecah akan
bedah pada persiapan terjadi infeksi
peralatan 3. Pemeriksaan vagina
6. Berikan antibiotik berulang meningkatkan
sesuai indikasi resiko infeksi
endometrial
4. Peningkatan suhu atau
nadi > 100 dpm dapat
menandakan infeksi
5. Menurunkan resiko
kontaminasi
6. Digunakan dengan
kewaspadaan karena
pemakaian antibiotic
dapat merangsang
pertumbuhan yang
berlebih dari organisme
resisten

3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
 Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi
jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi
bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
 Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
 Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.
 b. Diagnosa keperawatan
 Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan
dengan plasenta.
 Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

c. Perencanaan

Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil
1. Diagnosa I Tujuan : 1. Palpasi fundus uteri dan 1. Memudahkan pelepasan
diharapkan masase perlahan plasenta.
2. Masase fundus secara
tidak terjadi 2. Menghindari
perlahan setelah
cedera rangsangan/trauma
pengeluaran plasenta
maternal 3. Kaji irama pernapasan berlebihan pada fundus.
Kriteria dan pengembangan 3. Pada pelepasan plasenta.
evaluasi: 4. Bersihkan vulva dan Bahaya ada berupa emboli
- - Tidak perineum dengan air cairan amnion dapat masuk
terjadi tanda- larutan antiseptik, ke sirkulasi maternal,
tanda berikan pembalut menyebabkan emboli paru.
perineal steril
perdarahan 4. Menghilangkan
5. Rendahkan kaki klien
- Kesadaran secara simultan dari kemungkinan kontaminan
pasien bagus pijakan kaki yang dapat mengakibatkan
6. Kaji perilaku klien, infesi saluran asenden
perhatikan perubahan selama periode pasca
SSP partum.
7. Dapatkan sampel darah 5. Membantu menghindari
tali pusat untuk
regangan otot.
menetukan golongan
darah 6. Peningkatan tekanan
8. Gunakan bantuan intrakranial selama
ventilator bila mendorong dan
diperlukan peningkatan curah jantung
9. Berikan oksitosin IV, yang cepat membuat klien
posisikan kembali dengan aneurisme serebral
uterus di bawah
sebelumnya berisiko
pengaruh anastesi dan
berikan ergonovin terhadap ruptur.
maleat (ergotrat) 7. Bila bayi Rh-positif dan
setelah penemapatan klien Rh-negatif, klien akan
uterus kembali. Bantu menerima imunisasi dengan
dengan tampon sesuai imun globulin Rh (Rh-Ig)
dengan indikasi pada pasca partum.
10. Berikan antibiotik
8. Kegagalan pernapasan
profilatik
dapat terjadi mengikuti
emboli amnion atau
pulmoner.
 9. Meningkatkan
kontraktilitas miometrium
uterus.
10.Membatasi potensial
infeksi endometrial.

2. Diagnosa II Tujuan : 1. Bantu dengan teknik 1. Pernapasan membantu

diharapkan pernapasan selama mengalihkan perhatian
nyeri hilang perbaikan langsung dari
atau pembedahan bila ketidaknyamanan,
berkurang tepat. meningkatkan relaksasi
Kriteria 2. Berikan kompres es 2. Mengkonstriksikan
evaluasi : pada perineum setelah pembuluh darah,
- melahirkan menurunkan edema dan
Menyat 3. Ganti pakaian dan memberikan kenyamanan
akan nyeri linen basah dan anastesi lokal.
berkurang 4. Berikan selimut 3. Meningkatkan
dengan skala hangat. kenyamanan, hangat, dan
(0-3). 5. Bantu dalam kebersihan.
- Wajah perbaikan episiotomi 4. Tremor/menggigil pada
tampak bila perlu. pasca melahirkan
tenang. mungkin karena
- Wajah hilangnya tekanan secara
tampak tidak tiba-tiba pada saraf pelvis
meringis. atau kemungkinana
dihubungkan dengan
tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan
plasenta.
5. Penyambungan tepi-tepi
memudahkan
penyembuhan.

4. Kala IV
- Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
- Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
- TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
- Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga
pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
- Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran
per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
- Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku
menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
- Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau
kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
- Hemoroid sering ada dan menonjol
- Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin
dipasang
- Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau
cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
8) Keamanan
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
- Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
- Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
- Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa
bekuan kecil
- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
- Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
- Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
- Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama
persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan
nyeri
2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan,
yang dapat memperberat persepsi nyeri
3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan
adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat
menyebabkan stress pada garis jahitan
4. Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan
pembentukan edema
5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih
dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
6. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang
memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya
menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan
oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium
7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan
berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus
8. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan
dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu
9. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang
merangsang timbulnya nyeri

2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga

Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
 Kriteria Evaluasi :
- Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
- Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
1. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya
ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan
2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan
bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang
secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi,
secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
3. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan
ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan
suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi
4. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat /
kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan
menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke
dalam keluarga yang ada.
5. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan
oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi
positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
6. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik
budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit
dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
7. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil
dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir