ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. S DENGAN DIAGNOSA VERTIGO DIRUANG SERUNI (SYARAF)

RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH :

NAMA : SITI ATIKAH

NIM : P07120216085

PRODI : DIV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIV

BANJARBARU

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : SITI ATIKAH

NIM : P07120216085

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN NY. S DENGAN DIAGNOSA

VERTIGO DIRUANG SERUNI (SYARAF)

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.S DENGAN DIAGNOSA VERTIGO

PENGKAJIAN

I. Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama :ISLAM
Suku : Banjar
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Ruang Dirawat : Ruang seruni (syaraf)
No RMK : 1-39-47-xx
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk Rs : 08 juli 2018
Tanggal Pengkajian : juli 2018
Diagnosa Medis : Vertigo
Alamat : Jl. Pengambangan RT 06, Banjarmasin

Identitas Penagguang Jawab

Nama : M.Suryadi
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :Swasta
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : ISLAM
Alamat : Banjarmasin
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
- Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
 Pasien datang dengan keluhan pingsan 3 jam sebelum masuk RS, pusing 5
hari sebelum masuk RS, dan semakin memberat, pusing seperti sekitar
yang berputar, terus-menerus dan muncul perlahan, kebas 6 bulan sebelum
masuk RS dan semakin memberat, HT tidak terkontrol dan muntah >2 kali
- Keluhan Saat Pengkajian
Pasien mengatakan merasa pusing dan hanya bisa berbaring ditempat tidur,
pasien mengatakan muntah >2 kali

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pusing, tidak bisa bangun/duduk dan pasien mengatakan
muntah >2 kali

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
- Kesaadaran : Compos Mentis (kesadaran Penuh)
- Vuital Sign : TD : 170/110 mmHg Napas
:18x/menit
Nadi : 103x/menit Suhu : 36ºC
SpO2 : 97%
- GCS : Eye (E) : 4 spontan dapat membuka
mata, dan
spontan ketika perawat mengucap salam.
Verbal (V) : 5 orientasi baik ketika perawat
memberikan pertanyaan, pasien menjawab dengan
baik sesuai apa yang ditanyakan.
Motorik (M) : 6 pasien bergerak sesuai perintah
ketika perawat meminta pasien untuk menggangkat
tangannya, pasien dapat bergerak sesuai engan
perintah.

2. Kepala
Kepala cukup bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok.

3. Mata
Mata cekung, konjungtiva tidak anemis, gerakan bola mata normal.
 4. Mulut
Mulut bersih, mukosa bibir kering, jumlah gigi tidak lengkap sebagian ada yang
tanggal

5. Hidung
Hidung bersih, tak ada secret pada lubang hidung, bentuk hidung kiri dan kanan
simetris

6. Telinga
Telinga cukup bersih, tak ada sirumen, pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
.

7. Leher
Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembatasan dalam
gerakan leher.

8. Dada
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak terdengar bunyi nafas tambahan,

9. Jantung
Tidak ada pembesaran pada jantung, tidak ada nyeri tekan pada jantung

10. Abdomen
Bentuk simetris, terdengar bising usus

11. Genetalia
Berdasarkan hasil anamnesa genetalia pasien cukup bersih.

12. Ekstramitas atas dan bawah

Struktur ektremitas kanan dan kiri, atas dan bawah
simetris
Kekuatan otot :
5 5

5 5

Skala keterangan kekuatan otot :

0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otto penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.

13. Kulit
Kulit bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo
matang.turgor kulit baik dapat kembali dalam <2 detik

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAl

1. Nutrisi
Dirumah : Pasien mengatakan dirumah sebelum sakit nafsu makan
baikdan teratur 2 sampai 3 kali sehari dengan makanan
yang macam-macam serta pasien mengatakan tidak ada
alergi dengan makanan.
Di RS : pasien mengatakanhanya dapat menghabiskan 1/4porsi
yang disediakan.

2. Eliminasi
Dirumah : Pasien mengatakan BAB teratur, dengan frekuensi 1-2
kali dalam sehari, tidak ada keluhan saat BAB,dan tidak
pernahmenggunakan obat pencahar, BAK dengan
frekuensi 3-5 kalisehari warna kekuningan dan tidak ada
keluhan BAK.
Di RS : Pasien BAK denganfrekuensi 2-3 kalisehari, BAB
teratur, dengan frekuensi 1kali dalam sehari, tidak ada
keluhan saat BAB selama di rumah sakit.

3. Higiene
Di rumah : Pasien mengatakan mandi 2sampai 3 kali sehari, menyikat
gigi pagi dan sore keramas pada pagi hari.
Di RS : Pasien mengatakan selama dirumah sakit belum ada
Mandi dan hanya di seka oleh keluarga

4. Istirahat/tidur
Di rumah : Pasien mengatakan dapat tidur siang sekitar 1-2 jam dan
bisa tidur malam selama 6-8 jam
Di RS : pasien juga mengeluh hanya bisa tidur kurang lebih 3 jam,
dan tidak dapat tidur siang.
 5. Aktivitas
Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah dapat beraktivitas seperti
berjalan, makan, dll dengan mandiri
Di RS : Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasanya
seperti makan, minum, BAK, dan BAB.

6. Psikososial
Masalah yang mempengaruhi pasien adalah pusing yang kadang timbul perlahan,
melakukan mekanisme koping untuk berdzikir dan berdo’a pasien ingin cepat bisa
beraktivitas. harapan pasien setelah menjalani perawatan ingin cepat sembuh dan
pulang.
Serta pasien dapat bekerjasama dengan tindakan medis.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Pasien beragama islam kegiatanpasien dapat melakukan kewajiban sholat dengan
berbaring, melakukan dzikir dan berdo’a untuk kesembuhannya.

VI. DATA PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Kmia Klinik

PEMERIKSAAN HASIL SATUA NILAI METODE

N NORMAL
Darah rutin
 Hb 14,7 gr% P = 13,5 – 18 Cyabmeth
W = 12,0- 16 Hb
 Jumlah Leuksit 5.600 /mm³ 5000 – 10.000 Bilik Hitung
 LED 67 mm/jam P = 0 – 10 wastergreen
W = 0 – 15
 Hitung Jenis (iff Hapusan
Count)
 Basofil % 0 – 1%
 Eosionofil % 1 – 3%
 Stab / Batang % 2 – 6%
  Segmen % 50 – 70%
 Limposit % 20 – 40%
 Monosit % 2 – 8%
Hematokrit 32,6 % P = 40 – 48 Mikro
W = 37,43
Jumlah Trombosit 244.0000 /mm³ 150.000 – Bilik Hitung
440.000
Jumlah Erytrosit 4,35 /mm³ P = 4,6 – 6,2 juta Bilik Hitung
W= 4,6 – 5,4 juta
Jumlah Retikulosit /mm³ 10.000 – 25.000 Bilik Hitung
Jumlah Eosionofil /mm³ 50 – 300 Bilik Hitung
Waktu Pembekuan (CT) menit 2–6 manual
Waktu Perdarahan (BT) menit 1–3 Duke
Golongan Darah B Sistem ABO
MCV U3 80 - 90
MCH UU9 27 - 31
MCHC % 33 - 38

ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Senin,09 Juli 2018 DS: Agen cidera Nyeri kepala
- pasien mengeluhpusing biologis
seperti berputar-putar
- pasien mengatakan nyeri
pada seluruh bagian kepala
DO:
- ekspresi wajah pasien tampak
meringis
-pasien tampak berbaring dan
 terlihat lemas
P : pasien mengatakan nyeri
diseluruh kepala
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri diseluruh kepala
S: skala nyeri 6 (sedang)
T: nyeri hilang timbul

Senin, 09Juli 2018 DS: Kelemahan Intoleransi

- pasien mengatakan tidak bisa
fisik aktivitas
bangun, hanya bisa berbaring
(pusing saat bangun)
DO :
- pasin tampak berbaring
TD : 170/110 mmHg
Napas : 18 x/menit
Nadi : 103 x/menit
Suhu : 36ºC

Senin, 09 juli 2018 DS: Intake yang Nutrisi kurang

- pasien mengatakan mual dan tidak adekuat dari kebutuhan
muntah >2 kali tubuh
DO:
- Pasien tampak lemas
BB pasien : 58

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri kepala b.d agen cidera biologis

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA RENCANA

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri kepala Setelah dilakukan 1. Mengkaji faktor 1. Mengetahui faktor
b.d agen cidera tindakan penyebab nyeri penyebab nyeri
2. Mengajarkan 2. Agar nyeri berkurang/
biologis keperawatan
pasien teknik hilang
selama 3x24 jam
relaksasi nafas
 diharapkan jalan dalam
3. Mengedukasi
napas kembali
pasien tentang
normal dengan
posisi yang
kreteria hasil :
nyaman
1. Mampu
4. Kolaborasi
mengontrol
dengan tim medis
nyeri
(dokter) untuk
2. Melaporkan
pemberian
bahwa nyeri
analgetik
berkurang
3. Mengatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
bekurang

2 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Untuk mengetahui

aktivitas b.d tindakan umum pasien keadaan fisik pasien
2. Kaji 2. Untuk mengetahui
kelemahan keperawatan 2x24
kemampuan sejauh mana aktivitas
fisik jam nyeri berkurang
umum pasien yang dilakukan pasien
dengan kriteria hasil:
3. Membantu bila perlu,
dalam
1. pasien tidak lemah
harga diri
beraktivitas
dan lemas
3. Anjurkan ditingkatkan bila
2. terdapat
keluarga turut pasien melakukan
peningkatan dalam
membantu ADL sesuatu sendiri
ADL atau aktivitas 4. Untuk mengukur
pasien
3. skala aktivitas 4. Kaji skala aktivitas pasien
membaik, skala aktivitas
 aktivitas 6

1. Menganjurkan 1. Mengurangi rasa mual

3. Nutrisi Setelah dilakukan px makan sedikit dan meningkatkan
kurang dari tindakan tapi sering asupan nutrisi
kebutuhan keperawatan 2x24
tubuh b.d jam penurunan curah 2. Menyelingi 2. Memudahkan
intake yang jantung makan px dengan makanan masuk kedalam
tidak adekuat teratasidengan minum 3 sampai 4 lambung
kriteria hasil: kali
1. nafsu makan klien
membaik 3. Mengatur posisi 3. menghindari aspirasi
2. tidak terjadi mual px semi fowler dan mengurangi distensi
lagi saat makan pada saat abdomen
3. tidak terjadi memberikan
penurunan berat makanan kurang
badan pada px lebih sekitar 15
mnt
4. Berikan umpan 4. Meningkatkan
balik positif kepercayaan optimism
terhadap terhadap keberhasilan
peningkatan asupan pasien
makanan
CATATAN KEPERAWATAN

No. HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
1. Selasa, 10 Nyeri kepala b.d 09.00 1. Mengkaji faktor S : klien
Juli 2018 agen cidera penyebab nyeri mengatakan masih
biologis merasa pusing yang
2. Mengajarkan pasien kadang timbul
teknik perlahan
relaksasi nafas dalam O:
- klien lemah
- klien
3. Mengedukasi pasien
tampak berbaring
tentang posisi yang
 nyaman A : masalah belum
teratasi
4. Kolaborasi dengan P : intervensi
tim medis (dokter) dilanjutkan (3,4)
untuk pemberian
analgetik
2. Selasa, 10 Intoleransi 10.00 1. Kaji keadaan umum S : pasien
Juli 2018 aktivitas b.d pasien mengatakan tidak
kelemahan fisik
dapat beraktivitas,
2. Kaji kemampuan hanya bisa
umum pasien dalam berbaring ditempat
beraktivitas tidur
O : pasien tampak
3. Anjurkan keluarga berbaring, ADL
turut membantu ADL dibantu oleh
pasien keluarga
A : Masalah belum
4. Kaji skala aktivitas teratasi
P : Lanjutkan
intervensi (1,4)
3. Selasa, 10 11.00 1. Menganjurkan px S: pasien
Juli 2018 makan sedikit tapi mengatakan hanya
Nutrisi kurang dari sering bisa menghabiskan
kebutuhan tubuh ¼ makanan dari 1
b.d intake yang
2. Menyelingi makan porsi yang
tidak adekuat
px dengan minum 3 diberikan
sampai 4 kali
O: pasien tampak
3. Mengatur posisi px hanya
semi fowler pada saat menghabiskan ¼
memberikan makanan makanan dari 1
kurang lebih sekitar 15 porsi yang
mnt diberikan
 4. Berikan umpan A: masalah belum
balik positif terhadap teratasi
peningkatan asupan
makanan P: Lanjutkan
intervensi (3,4)

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Tanda
No Hari/tanggal Keperawatan Perkembangan tangan KET
1. Rabu, 11 Juli Nyeri kepala b.d S : klien mengatakan
2018 agen cidera nyeri berkurang dari
biologis hari sebelumnya
O :klien tampak
berbaring
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan (3,4)
2. Rabu, 11 Juli Intoleransi aktivitas S: pasien mengatakan
2018 b.d kelemahan fisik sudah bisa duduk

O :- KU px masih
lemah
-ADL dibantu oleh
keluarga
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
(3,4)

3. Rabu, 11 Juli Nutrisi kurang dari S: pasien mengatakan

2018 kebutuhan tubuh hanya bisa
b.d intake yang menghabiskan ¼ porsi
tidak adekuat makanan yang di
sediakan
O: KU pasien lemah,
makanan px masih
banyak tersisa
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
(3,4)
1. Kamis, 12 Nyeri kepala b.d S : klien mengatakan
Juli 2018 agen cidera tidak pusing lagi, kepala
biologis sudah tidak nyeri lagi
O:
- klien lebih membaik
- klien dalam posisi
semi fowler
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
pasien diperbolehkan
pulang
2. Kamis, 12 Intoleransi aktivitas S: pasien mengatakan
Juli 2018 b.d kelemahan fisik sudah bisa duduk, dan
makan menyuap sendiri
O: pasien tampak duduk
dan makan sendiri tanpa
dibantu
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
pasien diperbolehkan
pulang

3. Kamis, 12 Nutrisi kurang dari S : Pasien mengatakan

Juli 2018 kebutuhan tubuh bisa mengkabiskan ½
b.d intake yang porsi makanan yang di
tidak adekuat sediakan
O : mukosa bibir
lembab, ekspresi wajah
pasien tampak segar
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan
pasien diperbolehkan
pulang