Professional Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA
OLEH
NOFIRABUANA RIZAL
04121025
1. INDENTITAS KILEN
Nama : No RM :
Usia : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit sistem persyarafan, riwayat
trauma masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit sistemik /
pernafasan Cardiovaskuler dan metabolik
B. Riwayat kesehatan Sekarang
Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan muntah, sakit kepala,
wajah tidak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur, hilang
keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bisa
beristirahat, kesulitan mendengar, mengecap dan mencium bau, sulit
mencerna/menelan makanan
C. Riwayat kesehatan Keluarga
Adanya riwayat Penyakit menular
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tingkat Kesadaran (GCS)
1. Respon Membuka Mata ...............................4
Spontan 4
Terhadap Suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
2. Respon Verbal ...............................................5
Terorientasi 5
Cakap bingung 4
Kata tak sesuai 3
Menggumam 2
Tak ada respon 1
3. Respon Motorik..............................................6
Mengikuti Perintah 6
Menunjuk terhadap rangsangan 5
Menghindar stimulus 4
Fleksi abnormal 3
Ekstersi abnormal 2
Tak ada respon 1
B. Tingkat Keparahan Cedera Kepala
1. Ringan (GCS 13 - 15)
2. Sedang (GCS 9 - 14)
3. Berat (GCS 3 - 8)
C. Aspek Neurologis
Kaji GCS
Disorientasi tempat / waktu
Refleksi Patologis & Fisiologis
Perubahan status mental
Nervus Cranialis XII (sensasi, pola bicara abnormal)
Status Motorik
Skala Kelemahan Otot
0 : Tidak ada kontrak
1 : Ada Kontraksi
2 : Bergerak tak bisa menahan gravitasi
3 : Bergerak mampu menahan gravitasi
4 : Normal
Perubahan pupil/penglihatan kabur, diplopia, fotophobia, kehilangan
sebagian lapang pandang
5 – 6 cm = kerusakan batang otak
Mengecil = Metabolis Abnormal & disfungsi encephalo
Pin-point = Kerusakan pons, batang otak
Perubahan tanda-tanda vital
Apraksia, hemiparese, quadriplegia
Gangguan pengecapan dan penciuman, serta pendengaran
Tanda-tanda peningkatan TIK
Penurunan kesadaran
Gelisah letargi
Sakit kepala
Muntah proyektif
Pupil edema
Pelambatan nadi
Pelebaran tekanan nadi
Peningkatan tekanan darah sistolik
D. Aspek Kardiovaskuler
Perubahan TD (menurun/meningkat)
Denyut nadi : Bradikardi, Tachi kardi, irama tidak teratur
TD naik, TIK naik
E. Sistem Pernafasan
Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak
Irama, frekuensi, kedalaman, bunyi nafas
Ronki, mengi positif
F. Kebutuhan Dasar
Eliminasi
Perubahan pada BAB/BAK
o Inkontinensia, obstipasi
o Hematuri
Nutrisi : mual, muntah, gangguan mencerna/menelan makanan,
kaji bising usus.
Istirahat : kelemahan, mobilisasi, tidur kurang
G. Pengkajian Psikologis
Gangguan emosi/apatis, delirium
Perubahan tingkah laku atau kepribadian
H. Pengkajian Sosial
Hubungan dengan orang terdekat
Kemampuan komunikasi, afasia motorik atau sensorik,
bicara tanpa arti, disartria, anomia
I. Nyeri/ Kenyamanan
Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda
Respons menarik pada rangsangan nyeri yang hebat
Gelisah
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1Pemeriksaan Diagnostik
X ray / CT Scan
Hematom serebral
Edem serebral
Perdarahan intrakranial
Fraktur tulang tengkorak
MRI
Dengan/tanpa menggunakan kontras
Angiografi serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
EEG
Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis
BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak
PET (Positron Emission Tomograpfy)
Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak
5. RENCANA KEPERAWATAN
5.1 Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh
SOL (hemoragi, hematoma), edema serebral, penurunan TD
sistemik/hipoksia
2. Resiko pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler, kerusakan
persepsi, obstruksi trakeobronkial
3. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori, transmisi
dan/ atau integrasi (trauma atau deficit neurologis)
4. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis; konflik psikologis
5. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi atau kognitif,
penurunan kekuatan/tahanan, terapi pembatasan/kewaspadaan
keamanan (tirah baring, imobilisasi)
6. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma (kulit rusak, prosedur
invasive), penurunan kerja silia, dan/atau stasis cairan tubuh,
kekurangan nutrisi, respons inflamasi tertekan (penggunaan steroid),
perubahan integritas system tertutup (kebocoran CSS)
7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
b.d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan tingkat
kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah dan
menelan, status hipermetabolik
8. Perubahan proses keluarga b.d transisi dan krisis situasional,
ketidakpastian tentang hasil/harapan
9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d
kurang pemajanan sumber-sumber/ informasi, kurang
mengingat/keterbatasan kognitif
N Masalah
Data Penunjang Diagnosa Keperawatan
o Keperawatan
1 Do : Perubahan Perubahan perfusi jaringan
1. Perubahan Tingkat perfusi jaringan serebral b.d penghentian
Kesadaran serebral aliran darah oleh SOL
2. Perubahan (hemoragi, hematoma),
Respons edema serebral,
Motorik/Sensorik, penurunan TD
Gelisah sistemik/hipoksia
3. Perubahan Tanda
Vital
Ds :
1. Kesulitan mengingat
2. Gelisah tidak bisa
beristirahat
3. Amnesia seputar
kejadian
4. Kehilangan
pengindraan, seperti
pengecapan,
penciuman dan
pendengaran
2 DO : Kerusakan Kerusakan mobilitas fisik
1. Apraksia, mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi
hemiparese, atau kognitif, penurunan
quadriplegia kekuatan/tahanan, terapi
2. Kelemahan fisik, pembatasan/kewaspadaan
termasuk mobilitas di keamanan (tirah baring,
tempat tidur, imobilisasi)
pemindahan, ambulasi
3. Kerusakan
koordinasi, penurunan
kontrol otot
DS :
1. Hilang
keseimbangan
2. Sulit
menggenggam
3. Lemah
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL
(hemoragi, hematoma), edema serebral, penurunan TD sistemik/hipoksia
Tujuan:
Perbaikan jaringan, serebral
Kriteria hasil:
- Mempertahankan tingkat kesadaran biasa , kognisi dan fungsi
motorik/sensori
- Mendenmonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Tentukan faktor-faktor yang Menentukan pilihan inetvensi.
berhubungan dengan keadaan Penurunan tanda/gejala neurologis atau
tertentu atau yang menyebabkan kegagalan dalam pemulihannya setelah
koma/penurunan perfusi jaringan otak serangan awal mungkin menunjukan
dan potensial peningkatan TIK bahwa klien perlu dipindahkan ke
perawatan intensif untuk memantau
TIK/atau pembedahan
Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial
ketajaman, kesamaan antara kiri okulomotor (III) dan berguna untuk
kanan, dan reaksinya terhadap menetukan apakah batang otak masih
cahaya. baik. Ukuran kesamaan ditentukan oleh
keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan fungsi
yang terkombinasi dari saraf kranial
optikus (II) dan okulomotor (III).
Catat ada /tidaknya reflek-reflek Penurunan reflek menandakan adanya
tertentu seperti menelan, batuk, dan kerusakan pada tingkat otak tengah
Babinsky, dan sebagainya atau batang otak dan sangat
berpengaruh langsung terhadap
keamanan klien. Kehilangan reflek
berkedip mengisyaratkan adanya
kerusakan pada daerah pons dan
medula. Reflek Babinsky positif
mengindikasikan adanya trauma
sepanjang jalur piramidal pada otak
Pantau suhu dan atur suhu Demam dapat mencerminkan
lingkungan sesuai indikasi kerusakan pada hipothalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolisme
dan konsumsi oksigen terjadi (saat
demam dan menggigil) selanjutnya
dapat menyebabkan peningkatan TIK
Pertahankan kepala/leher pada posisi Kepala yang miring pada salahsatu sisi
tengah atau pada posisi netral, menekan vena jugularis dan
sokong dengan gulungan handuk kecil menghambat aliran darah vena, yang
atau bantal kecil. Hindari pemakaian selanjutnya meningkatkan TIK
bantal besar pada kepala
Anjurkan orang terdekat (keluarga) Ungkapan keluarga yang
untuk berbicara dengan klien. menyenangkan klien tampak
mempunyai efek relaksasi pada
beberapa klien koma, yang akan
menurunkan TIK
Kolaborasi
Pantau AGD/tekanan oksimetri Menentukan kecukupan pernafasan
(kemunculan dari hipoksia/asidosis)
mengindikasikan kebutuhan akan terapi
Berikan obat sesuai indikasi
Diuretik, contoh manitol; furosemid Diuretik dapat digunakan pada fase
(lasix) akut untuk menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak dan TIK
Steroid, contoh dexametason Menurunkan inflamasi yang selanjutnya
(decadron); metilprednisolon menurunkan edema jaringan
Diagnosa 2:
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan
kekuatan/tahanan, terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan (tirah baring,
imobilisasi)
Tujuan:
Mempertahankan posisi fungsi optimal
Kriteria Hasil:
- Tidak adanya kontraktur
- Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit
- Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang mungkin dilakukannya
- Mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji derajat immobilisasi klien dengan Klien mampu mandiri (nilai 0) atau
menggunakan skala ketergantungan memerlukan bantuan ataua peralatan
(0-4) minimal (nilai 1); memerlukan bantuan
sedang/dengan pengawasan/diajarkan
(nilai 2); memerlukan bantuan/peralatan
yang terus-menerus dan alat khusus
(nilai 3); tergantung secara total pada
pemberi asuhan (nilai 4).
Letakan klien pada posisi tertentu Perubahan posisi yang teratur
untuk menghindari kerusakan karena menyebabkan penyebaran terhadap
tekanan berat badan dan meningkatkan sirkulasi
pada seluruh bagian tubuh.
Berikan/bantu untuk melakukan Mempertahanakan mobilisasi dan
rentang gerak fungsi sendi/posisi normal ekstremitas
dan menurunkan terjadinya vena yang
statis
Tujuan:
Mendemonstrasikan pemeliharaan/ kemajuan peningkatan BB sesuai tujuan
Kriteria Hasil:
- Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi
- Nilai laboratorium dalam rentang normal
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji kemampuan klien untuk Faktor ini menentukan pemilihan
mengunyah, menelan, batuk, dan terhadap jenis makanan, sehingga klien
mengatasi sekresi harus terlindungi dari aspirasi
Auskultasi bising usus, catat adanya Fungsi saluran pencernaan biasanya
penurunan atau hilangnya atau suara tetap baik pada kasus cidera kepala,
yang hiperaktif jadi bising usus membantu dalam
menentukan respon untuk makan atau
berkembangnya kompliaksi seperti ileus
paralitik
Timbang BB sesuai indikasi Mengevaluasi keefektifan atau
kebutuhan mengubah pemberian nutrisi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi Merupakan sumber yang efektif untuk
mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi
tergantung pada usis, BB, ukuran
tubuh, keadaan penyakit sekarang
(trauma, jantung).
Pantau pemeriksaan laboratorium, Mengidentifikasi defisiensi nutrisi, fungsi
seperti akbumin darah, transferin, zat organ, dan respon terhadap terapi
besi, ureum/kreatinin, glukosa dan nutrisi tersebut
elektrolit darah