You are on page 1of 16

PRE KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

OLEH

NOFIRABUANA RIZAL
04121025

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
Padang, Maret 2007
PENGKAJIAN

1. INDENTITAS KILEN
Nama : No RM :
Usia : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :

2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit sistem persyarafan, riwayat
trauma masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit sistemik /
pernafasan Cardiovaskuler dan metabolik
B. Riwayat kesehatan Sekarang
Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan muntah, sakit kepala,
wajah tidak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur, hilang
keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bisa
beristirahat, kesulitan mendengar, mengecap dan mencium bau, sulit
mencerna/menelan makanan
C. Riwayat kesehatan Keluarga
Adanya riwayat Penyakit menular

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tingkat Kesadaran (GCS)
1. Respon Membuka Mata ...............................4
 Spontan 4
 Terhadap Suara 3
 Terhadap nyeri 2
 Tidak ada respon 1
2. Respon Verbal ...............................................5
 Terorientasi 5
 Cakap bingung 4
 Kata tak sesuai 3
 Menggumam 2
 Tak ada respon 1
3. Respon Motorik..............................................6
 Mengikuti Perintah 6
 Menunjuk terhadap rangsangan 5
 Menghindar stimulus 4
 Fleksi abnormal 3
 Ekstersi abnormal 2
 Tak ada respon 1
B. Tingkat Keparahan Cedera Kepala
1. Ringan (GCS 13 - 15)
2. Sedang (GCS 9 - 14)
3. Berat (GCS 3 - 8)
C. Aspek Neurologis
 Kaji GCS
 Disorientasi tempat / waktu
 Refleksi Patologis & Fisiologis
 Perubahan status mental
 Nervus Cranialis XII (sensasi, pola bicara abnormal)
 Status Motorik
Skala Kelemahan Otot
0 : Tidak ada kontrak
1 : Ada Kontraksi
2 : Bergerak tak bisa menahan gravitasi
3 : Bergerak mampu menahan gravitasi
4 : Normal
 Perubahan pupil/penglihatan kabur, diplopia, fotophobia,
kehilangan sebagian lapang pandang
 5 – 6 cm = kerusakan batang otak
 Mengecil = Metabolis Abnormal & disfungsi encephalo
 Pin-point = Kerusakan pons, batang otak
 Perubahan tanda-tanda vital
 Apraksia, hemiparese, quadriplegia
 Gangguan pengecapan dan penciuman, serta pendengaran
 Tanda-tanda peningkatan TIK
 Penurunan kesadaran
 Gelisah letargi
 Sakit kepala
 Muntah proyektif
 Pupil edema
 Pelambatan nadi
 Pelebaran tekanan nadi
 Peningkatan tekanan darah sistolik
D. Aspek Kardiovaskuler
• Perubahan TD (menurun/meningkat)
• Denyut nadi : Bradikardi, Tachi kardi, irama tidak
teratur
• TD naik, TIK naik
E. Sistem Pernafasan
• Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak
• Irama, frekuensi, kedalaman, bunyi nafas
• Ronki, mengi positif
F. Kebutuhan Dasar
• Eliminasi
Perubahan pada BAB/BAK
o Inkontinensia, obstipasi
o Hematuri
• Nutrisi : mual, muntah, gangguan mencerna/menelan makanan,
kaji bising usus.
• Istirahat : kelemahan, mobilisasi, tidur kurang
G. Pengkajian Psikologis
• Gangguan emosi/apatis, delirium
• Perubahan tingkah laku atau kepribadian
H. Pengkajian Sosial
• Hubungan dengan orang terdekat
• Kemampuan komunikasi, afasia motorik atau sensorik,
bicara tanpa arti, disartria, anomia
I. Nyeri/ Kenyamanan
• Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi
berbeda
• Respons menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat
• Gelisah

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1Pemeriksaan Diagnostik
• X ray / CT Scan
 Hematom serebral
 Edem serebral
 Perdarahan intrakranial
 Fraktur tulang tengkorak
• MRI
Dengan/tanpa menggunakan kontras
• Angiografi serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
• EEG
Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis
• BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak
• PET (Positron Emission Tomograpfy)
Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak

4.2 Pemeriksaan Laboratorium


• AGD : PO2, PH, HCO3-
Untuk mengkaji keadekuatan ventilasi (mempertahankan AGD dalam
rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral adekuat) atau
untuk melihat masalah oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK
• Elektrolit serum
Cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium,
retensi Na berakhir dapat beberapa hari, diikuti dengan diuresis Na,
peningkatan letargi, konfusi dan kejang akibat ketidakseimbangan
elektrolit.
• Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum
• CSS
Menentukan kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid (warna,
komposisi, tekanan)
• Pemeriksaan toksikologi
Mendeteksi obat yang mengakibatkan penurunan kesadaran
• Kadar Antikonvulsan darah
Untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif mengatasi kejang

5. RENCANA KEPERAWATAN
5.1 Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah
oleh SOL (hemoragi, hematoma), edema serebral, penurunan TD
sistemik/hipoksia
2. Resiko pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler,
kerusakan persepsi, obstruksi trakeobronkial
3. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori,
transmisi dan/ atau integrasi (trauma atau deficit neurologis)
4. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis; konflik psikologis
5. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi atau kognitif,
penurunan kekuatan/tahanan, terapi pembatasan/kewaspadaan
keamanan (tirah baring, imobilisasi)
6. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma (kulit rusak,
prosedur invasive), penurunan kerja silia, dan/atau stasis cairan tubuh,
kekurangan nutrisi, respons inflamasi tertekan (penggunaan steroid),
perubahan integritas system tertutup (kebocoran CSS)
7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh b.d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan
tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah
dan menelan, status hipermetabolik
8. Perubahan proses keluarga b.d transisi dan krisis situasional,
ketidakpastian tentang hasil/harapan
9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
b.d kurang pemajanan sumber-sumber/ informasi, kurang
mengingat/keterbatasan kognitif

5.2 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

N Masalah
Data Penunjang Diagnosa Keperawatan
o Keperawatan
1 Do : Perubahan Perubahan perfusi jaringan
1. Perubahan Tingkat perfusi jaringan serebral b.d penghentian
Kesadaran serebral aliran darah oleh SOL
2. Perubahan (hemoragi, hematoma),
Respons edema serebral,
Motorik/Sensorik, penurunan TD
Gelisah sistemik/hipoksia
3. Perubahan Tanda
Vital
Ds :
1. Kesulitan mengingat
2. Gelisah tidak bisa
beristirahat
3. Amnesia seputar
kejadian
4. Kehilangan
pengindraan, seperti
pengecapan,
penciuman dan
pendengaran
2 DO : Kerusakan Kerusakan mobilitas fisik
1. Apraksia, mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi
hemiparese, atau kognitif, penurunan
quadriplegia kekuatan/tahanan, terapi
2. Kelemahan fisik, pembatasan/kewaspadaan
termasuk mobilitas di keamanan (tirah baring,
tempat tidur, imobilisasi)
pemindahan, ambulasi
3. Kerusakan
koordinasi, penurunan
kontrol otot
DS :
1. Hilang
keseimbangan
2. Sulit
menggenggam
3. Lemah

3 DO : Resiko tinggi Resiko tinggi terhadap


1. Gangguan terhadap perubahan nutrisi: kurang
pengecapan dan perubahan nutrisi: dari kebutuhan tubuh b.d
penciuman kurang dari perubahan kemampuan
2. Penurunan bising kebutuhan tubuh untuk mencerna nutrient
usus (penurunan tingkat
3. Gangguan kesadaran), kelemahan
mencerna dan menelan otot yang diperlukan untuk
akibat fraktur mengunyah dan menelan,
4. Penurunan status hipermetabolik
kesadaran
DS :
1. Mual dan muntah
2. Sulit
mencerna/menelan
makanan
3. Letargi, gelisah,
lemah
5.3 Intervensi
Diagnosa 1:

Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh


SOL (hemoragi, hematoma), edema serebral, penurunan TD sistemik/hipoksia

Tujuan:
Perbaikan jaringan, serebral

Kriteria hasil:
- Mempertahankan tingkat kesadaran biasa , kognisi dan fungsi
motorik/sensori
- Mendenmonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda
peningkatan TIK

INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Tentukan faktor-faktor yang Menentukan pilihan inetvensi.
berhubungan dengan keadaan Penurunan tanda/gejala neurologis atau
tertentu atau yang menyebabkan kegagalan dalam pemulihannya setelah
koma/penurunan perfusi jaringan otak serangan awal mungkin menunjukan
dan potensial peningkatan TIK bahwa klien perlu dipindahkan ke
perawatan intensif untuk memantau
TIK/atau pembedahan

Pantau/catat status neurologis secara Mengkaji adanya kecenderungan pada


teratur dan bandingkan dengan nilai tingkat kesadarn dan potensial
standar (misalnya Koma Glascow) peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
menetukan lokasi, perluasan dan
perkembangan kerusakan SSP
Pantau TD. Catat adanya hipertensi Normalnya autoregulasi
sistolik secara terus-menerus dan mempertahankan aliran darah otak
tekanan nadi yangsemakin berat; yang konstan pada saat adanya
observasi terhadap hipertensi pada fluktuasi tekanan darah sistemik.
klien yang mengalami trauma multipel Kehilangan autoregulasi dapat
mengikuti kerusakan vaskularisasi
serebral lokal atau menyebar.

Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial
ketajaman, kesamaan antara kiri okulomotor (III) dan berguna untuk
kanan, dan reaksinya terhadap menetukan apakah batang otak masih
cahaya. baik. Ukuran kesamaan ditentukan oleh
keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan fungsi
yang terkombinasi dari saraf kranial
optikus (II) dan okulomotor (III).
Catat ada /tidaknya reflek-reflek Penurunan reflek menandakan adanya
tertentu seperti menelan, batuk, dan kerusakan pada tingkat otak tengah
Babinsky, dan sebagainya atau batang otak dan sangat
berpengaruh langsung terhadap
keamanan klien. Kehilangan reflek
berkedip mengisyaratkan adanya
kerusakan pada daerah pons dan
medula. Reflek Babinsky positif
mengindikasikan adanya trauma
sepanjang jalur piramidal pada otak
Pantau suhu dan atur suhu Demam dapat mencerminkan
lingkungan sesuai indikasi kerusakan pada hipothalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolisme
dan konsumsi oksigen terjadi (saat
demam dan menggigil) selanjutnya
dapat menyebabkan peningkatan TIK
Pertahankan kepala/leher pada posisi Kepala yang miring pada salahsatu sisi
tengah atau pada posisi netral, menekan vena jugularis dan
sokong dengan gulungan handuk kecil menghambat aliran darah vena, yang
atau bantal kecil. Hindari pemakaian selanjutnya meningkatkan TIK
bantal besar pada kepala
Anjurkan orang terdekat (keluarga) Ungkapan keluarga yang
untuk berbicara dengan klien. menyenangkan klien tampak
mempunyai efek relaksasi pada
beberapa klien koma, yang akan
menurunkan TIK
Kolaborasi
Pantau AGD/tekanan oksimetri Menentukan kecukupan pernafasan
(kemunculan dari hipoksia/asidosis)
mengindikasikan kebutuhan akan terapi
Berikan obat sesuai indikasi
Diuretik, contoh manitol; furosemid Diuretik dapat digunakan pada fase
(lasix) akut untuk menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak dan TIK
Steroid, contoh dexametason Menurunkan inflamasi yang selanjutnya
(decadron); metilprednisolon menurunkan edema jaringan
Diagnosa 2:
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan
kekuatan/tahanan, terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan (tirah baring,
imobilisasi)

Tujuan:
Mempertahankan posisi fungsi optimal

Kriteria Hasil:
- Tidak adanya kontraktur
- Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit
- Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang mungkin dilakukannya
- Mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus

INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji derajat immobilisasi klien dengan Klien mampu mandiri (nilai 0) atau
menggunakan skala ketergantungan memerlukan bantuan ataua peralatan
(0-4) minimal (nilai 1); memerlukan bantuan
sedang/dengan pengawasan/diajarkan
(nilai 2); memerlukan bantuan/peralatan
yang terus-menerus dan alat khusus
(nilai 3); tergantung secara total pada
pemberi asuhan (nilai 4).
Letakan klien pada posisi tertentu Perubahan posisi yang teratur
untuk menghindari kerusakan karena menyebabkan penyebaran terhadap
tekanan berat badan dan meningkatkan sirkulasi
pada seluruh bagian tubuh.
Berikan/bantu untuk melakukan Mempertahanakan mobilisasi dan
rentang gerak fungsi sendi/posisi normal ekstremitas
dan menurunkan terjadinya vena yang
statis

Berikan perawatan kulit dengan Meningkatkan sirkulasi dan


cermat, masase dengan pelembab, menurunkan terjadinya ekskoriasi kulit
ganti linen/pakaian yang basah,
pertahankan tetap bersih dan bebas
dari kerutan
Pantau haluaran urin. Catat warna Pemakaian kateter foley selama fase
dan bau dari urin. Bantu dengan akut mungkin dibutuhkan dalam jangka
latihan kandung kemih jika waktu yang panjang sebelum untuk
memungkinkan. melakukan latihan kandung kemih
Pantau pola eliminasi dan Defekasi yang teratur merupakan
berikan/bantu untuk dapat melakukan kebutuhan yang teratur yang
defekasi secara teratur. Biarkan klien sederhana, tetapi merupakan tindakan
duduk di toilet pada interval tertentu yang amat penting untuk mencegah
secara teratur. Tambahkan makanan terjadinya komplikasi. Posisi duduk
berserat atau buah-buahan berserat membantu evakuasi klien tersebut
pada diet sesuai kebutuhan
Kolaborasi
Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada
klien yang mengalami trauma
(perlukaan). Kebocoran CSS atau
setelah dilakukan pembedahan untuk
menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial
Diagnosa 3:
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d
perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan tingkat kesadaran),
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status
hipermetabolik

Tujuan:
Mendemonstrasikan pemeliharaan/ kemajuan peningkatan BB sesuai tujuan

Kriteria Hasil:
- Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi
- Nilai laboratorium dalam rentang normal

INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji kemampuan klien untuk Faktor ini menentukan pemilihan
mengunyah, menelan, batuk, dan terhadap jenis makanan, sehingga klien
mengatasi sekresi harus terlindungi dari aspirasi
Auskultasi bising usus, catat adanya Fungsi saluran pencernaan biasanya
penurunan atau hilangnya atau suara tetap baik pada kasus cidera kepala,
yang hiperaktif jadi bising usus membantu dalam
menentukan respon untuk makan atau
berkembangnya kompliaksi seperti ileus
paralitik
Timbang BB sesuai indikasi Mengevaluasi keefektifan atau
kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

Tingkatkan kenyamanan, lingkungan Meskipun proses pemilihan klien


yang santai termasuk sosialisasi saat memerlukan bantuan makan dan/atau
makan. Anjurkan orang terdekat untuk menggunakan alat bantu, sosialisasi
membawa makanan yang disukai waktu makan dengan orang yang
klien terdekat atau teman dapat
meningkatkan pemasukan dan
menormalkan fungsi makan
Berikan makan dalam jumlah kecil Meningkatakan proses pencernaan dan
dan dalam waktu yang sering dengan toleransi klien terhadap nutrisi yang
teratur diberikan yang dapat meningkatkan
. kerjasama klien saat makan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi Merupakan sumber yang efektif untuk
mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi
tergantung pada usis, BB, ukuran
tubuh, keadaan penyakit sekarang
(trauma, jantung).
Pantau pemeriksaan laboratorium, Mengidentifikasi defisiensi nutrisi, fungsi
seperti akbumin darah, transferin, zat organ, dan respon terhadap terapi
besi, ureum/kreatinin, glukosa dan nutrisi tersebut
elektrolit darah