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Casa _____________________
ORÇAMENTO Trab. _____________________
Cel. ______________________
PROPRIETÁRIO:
DADOS PESSOAIS
DADOS DO SEGURO
Seguro: ( ) Novo ( ) Renovação – Cia.: _____________________________ Classe de bônus: ______
Vencimento: ___/ ___/ ____ – Nº apólice anterior: _________________________ CI: ____________________________
DADOS DO VEÍCULO
Marca: ____________________Modelo: _______________________________________________ Ano: _______ / _______
Cor do carro: ________________ Placa: __________________ Chassi: _______________________________
Renavan: _______________________ Situação do veículo: ( ) Quitado ( ) Financiado
Dispositivos Anti-furto: [ ] Nenhum [ ] Alarme c/ controle [ ] Outros – Nome: ______________________________
OPCIONAIS:
( ) Air Bag Duplo ( ) Dir. Hidráulica ( ) Retrovisor Eletri ( ) Banco de Couro
( ) Air Bag Simples ( ) Ar Condicionado ( ) Comp. de Bordo ( ) Freios ABS
( ) Pintura Metálica ( ) Ar Quente ( ) Faróis de Milha ( ) Câmbio Aut.
( ) Pintura Perolizada ( ) Trava Elétrica ( ) Roda Liga Leve ( ) Piloto Aut.
( ) Engate ( ) Vidro Elétrico ( ) Teto Solar ( ) Nenhum Opc.
COBERTURAS
PERFIL
CONDUTORES
Nome: _________________________________________________ Estado Civil: ____________________ Dia Semana: _______
Dt. De Nasc.: ___/ ___/ ___ – 1ª Hab. ___/ ___/ ___
Nome: _________________________________________________ Estado Civil: ____________________ Dia Semana: _______
Dt. De Nasc.: ___/ ___/ ___ – 1ª Hab. ___/ ___/ ___
Nome: _________________________________________________ Estado Civil: ____________________ Dia Semana: _______
Dt. De Nasc.: ___/ ___/ ___ – 1ª Hab. ___/ ___/ ___