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Telefones:

Casa _____________________
ORÇAMENTO Trab. _____________________
Cel. ______________________
PROPRIETÁRIO:

Nome: _______________________________________ CPF:__________________________ RG: ________________________

DADOS PESSOAIS

Data: ___/ ___/ ___ Segurado:__________________________________________________________________


Dt de Nasc. ___/ ___/ ___ – Sexo: ( ) F ( ) M – CPF/CNPJ: _________________________
Pessoa: ( ) F ( ) J – RG: _______________________ Dt. Exp.: ___/ ___/ ___ – Órgão Exp. __________
E-mail: __________________________________________________________
Indicação: _________________________________________________
CEP: ________________________

Conta Corrente: ( ) Bradesco ( ) Itaú

DADOS DO SEGURO
Seguro: ( ) Novo ( ) Renovação – Cia.: _____________________________ Classe de bônus: ______
Vencimento: ___/ ___/ ____ – Nº apólice anterior: _________________________ CI: ____________________________

DADOS DO VEÍCULO
Marca: ____________________Modelo: _______________________________________________ Ano: _______ / _______
Cor do carro: ________________ Placa: __________________ Chassi: _______________________________
Renavan: _______________________ Situação do veículo: ( ) Quitado ( ) Financiado
Dispositivos Anti-furto: [ ] Nenhum [ ] Alarme c/ controle [ ] Outros – Nome: ______________________________

OPCIONAIS:
( ) Air Bag Duplo ( ) Dir. Hidráulica ( ) Retrovisor Eletri ( ) Banco de Couro
( ) Air Bag Simples ( ) Ar Condicionado ( ) Comp. de Bordo ( ) Freios ABS
( ) Pintura Metálica ( ) Ar Quente ( ) Faróis de Milha ( ) Câmbio Aut.
( ) Pintura Perolizada ( ) Trava Elétrica ( ) Roda Liga Leve ( ) Piloto Aut.
( ) Engate ( ) Vidro Elétrico ( ) Teto Solar ( ) Nenhum Opc.
COBERTURAS

________% FIPE – DM: R$ ___________________ DC: R$ ___________________ APP: R$ ___________________


Kit Gás: R$ ___________________ Carroceria: R$ ___________________ Tipo: _____________________
Proteção Vidros: ( ) S ( ) N – Despesas Extras ( ) S ( ) N – Carro Reserva ( ) S ( ) N
Franquia: ( ) N ( ) Red ( ) Fac – Danos Morais: R$ ___________________ – Blindagem: R$ _____________________

PERFIL

Princ. Cond: ____________________________________________________________ Sexo: ( ) F ( ) M Dt Nasc.: ___/ ___/ ___


CNH:________________ Reg.: _________________________ Dt 1ª Hab.: ___/ ___/ ___ Cat.:____ Validade:____/____/____
Estado Civil: ________________ CPF: ___________________________ RG: _________________ CEP: _____________________
Relação Seg. com o Princ. Cond.: ( ) Próprio ( ) Pai/Mãe ( ) Filhos ( ) Cônjuge ( ) Empregados ( ) Outros
Nível de Escolaridade: _______________________ Ativ. Prof.: _________________________ Renda: _________________
Residência ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outros – Possui Filhos ( ) Sim ( ) Não – Idades e Sexo: ____________________
Reside em ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Casa em condomínio ( ) Apartamento em condomnio

CONDUTORES
Nome: _________________________________________________ Estado Civil: ____________________ Dia Semana: _______
Dt. De Nasc.: ___/ ___/ ___ – 1ª Hab. ___/ ___/ ___
Nome: _________________________________________________ Estado Civil: ____________________ Dia Semana: _______
Dt. De Nasc.: ___/ ___/ ___ – 1ª Hab. ___/ ___/ ___
Nome: _________________________________________________ Estado Civil: ____________________ Dia Semana: _______
Dt. De Nasc.: ___/ ___/ ___ – 1ª Hab. ___/ ___/ ___

Outro veículo na residência: ( ) S ( ) N – Qts? _________


Garagem: Residência ( ) Sim ( ) Não – Por meio de controle remoto? [ ] Sim [ ] Não
Trabalho ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Trabalha ( ) Não Utiliza – CEP do trabalho: __________________
Escola/ Faculdade ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Estuda ( ) Não Utiliza
Reside e trabalha no mesmo município: ______________
KM diária: _________________ KM mensal: _________________ KM anual: _________________
Houve Sinistro nos últimos 24 meses: ( ) S ( ) N – Tipo: ( ) Colisão ( ) Roubo ( ) Furto ( ) Incêndio ( ) Terceiro
Se sim, data da ocorrência: ____/____/____ - Distância da residência até o local de trabalho: _________ KM