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DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA
FACULDADE DE MEDICINA
DE JUNDIAÍ
AUTORES:
João Bosco Ramos Borges, Rogério Bonassi Machado,
Ana Carolina M. de Camargo, Thomas Raphael Gollop,
Milzen Jessel G. Giatti, Pítia Cárita de Godoy Borges,
Renato Dias de Barros.
2011
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SUMÁRIO
1. Roteiro Propedêutico..................................................................................................4
3. Corrimento genital.......................................................................................................8
3.1 Candidose..............................................................................................................9
3.4. Trichomoníase....................................................................................................10
4.1. Sífilis...................................................................................................................12
4.5. Donovanose........................................................................................................13
5. Cervicite....................................................................................................................16
1
10.1.Rotina Pré-operatória de Ginecologia HU/Saúde da Mulher............................30
13. Mastopatias.............................................................................................................35
13.3. Rotina para casos com diagnóstico clínico de carcinoma de mama .................38
15. Amenorréias.............................................................................................................52
16. Hirsutismo...............................................................................................................56
18. Hiperprolactinemias.................................................................................................61
20. Climatério................................................................................................................70
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Dentro de um Serviço-Escola deve existir o interesse do aprimoramento técnico-
científico. Para tanto, realizam-se visitas à enfermaria e reuniões para discussão de casos
clínicos nas quais a troca de idéias permite chegar ao diagnóstico e à melhor conduta
terapêutica. Os benefíciados por tal dinâmica de trabalho são o médico e o paciente: o
primeiro porque enriquece seu cabedal científico, exercitando seu raciocínio clínico, e o
segundo porque é alvo de condutas, propedêutica e terapêutica mais adequadas.
Para atingir tais objetivos, no entanto, não é possível esquecer certos detalhes
importantes relacionados à pessoa do paciente. Assim, quando estiver no ambulatório ou no
hospital e, especialmente, na Clínica Ginecológica, observe o seguinte:
Tais atitudes são de extrema valia para que a paciente não fique esquecida e
desamparada, procurando entender à sua moda o que ouviu. Se isso acontecer, ela pode
entrar em desespero ou depressão, estados de espírito que vão influir de modo negativo no
tratamento instituído
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1. ROTEIRO PROPEDÊUTICO
TEMPOS OBRIGATÓRIOS DO EXAME GINECOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
Nome, idade, cor, nacionalidade, estado civil, profissão, religião, endereço, número
do registro e data da internação.
ANAMNESE
Sintomas urinários - Disúria, polaciúria, perda de urina aos esforços, perda contínua
de urina, urgência urinária, urge-incontinência, noctúria, enurese.
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Aspecto geral. Fácies, estado de nutrição, pele (acne, pêlos), mucosas, panículo
adiposo, edema. Pressão arterial, pulso, freqüência respiratória, peso, altura.
MAMAS
Inspeção estática - Forma, volume e simetria. Aspecto da pele, das aréolas e das
papilas. Modificações de cor do tegumento. Abaulamentos e retrações. Hiperemia.
ABDOME
O.G.E.
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Palpação - Palpar as formações labiais. Formações tumorais. Glândulas anexas.
Expressão da uretra. Se necessário, testar a sensibilidade perineal e o tônus anal.
Verificar assoalho pélvico.
O.G.I.
TESTES ESPECIAIS
Schiller: iodo (lugol) se fixa no epitélio genital normal, dando cor negra ou marrom
(mais claro quanto menos estrogênico o epitélio). Ausência de fixação do iodo ao
tecido : pode indicar área de atipia (teste de Schiller positivo).
Richart Collins: azul de toluidina aplicado à vulva após limpesa com ácido acético.
O corante tem tropismo por núcleo celular, e quanto mais atípico o núcleo (mais
atividade mitótica) mais azul será fixado. Limpesa da tintura : onde fixou azul, área
para melhor estudo.
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2. NORMATIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO, DE SUA
DESCRIÇÃO, E DO DIAGNÓSTICO EM GINECOPATIAS
==>> As distopias de paredes vaginais anterior e posterior devem ser ditas: “procidência
de parede vaginal anterior e posterior” qualificando-as em ausente, graus I a IV, de
acordo com o Capítulo de Uroginecologia à frente.
==>> A rotura perineal deverá ser descrita no exame físico, porém o seu grau será citado
apenas no diagnóstico.
==>> Para as distopias uterinas, descrever no exame físico: “ colo e útero em posição
normal, ou, colo atinge rima vulvar, ou, apenas colo ultrapassa a rima vulvar ou, colo e
corpo ultrapasssam a rima vulvar”. Usar a expressão “Prolapso uterino” apenas no
diagnóstico. Descrever presença de ulcerações que houver.
==>> Mácula rubra é a expressão correta para a vermelhidão em volta do orifício externo
do colo uterino (“ ectopia ” é termo colposcópico). A mácula pode ser também uma
erosão cervical.
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3. CORRIMENTO GENITAL
A- Conceito Básico
B- Propedêutica Essencial
*Cândida: Corrimento branco espesso, tipo nata, aderido ao colo e paredes vaginais,
pruriginoso
C - Propedêutica Complementar
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- Colpocitologia oncológica - pesquisa de células guia – “ clue cels ” (gardnerella) e
células
coilocitóticas (HPV)
D - Tratamento
3.1 Candidose
Terapêutica sistêmica:
Terapêutica sistêmica:
I- Metronidazol (FlagylR) 250 mg VO 3x ao dia por 7 dias
400 mg VO 3x ao dia por 5 dias
(evitar ingestão de álcool)
Suspeitar quando infecção rebelde, cervicite intensa, fracasso com terapêuticas pregressas,
associação a casos de esterilidade e infertilidade (aborto de repetição). Risco p/ M.I.P.A.
Solicitar culturas específicas e imunofluorescência quando possível.
Terapêutica sistêmica do casal:
- Tetraciclina (TerramicinaR-TetrexR) 500mg V.O. 12/12 hs 10 dias.
- Doxaciclina (VibramicinaR) - 100 mg V.O. 12/12 hs durante 14 dias
- Azitromicina (ZitromaxR) – 1000mg - 1comp dose única
E- Observações:
Orientar quanto à higiene sexual e genital; solicitar abstinência sexual durante a terapêutica;
realizar tratamento adequado do parceiro sexual. Evitar produtos de HIGIENE genital, que
interferem na flora e no pH. Água é o ideal para esta higiene.
F- Atenção:
Corrimento claro, que se caracteriza por umidade aumentada e coloração amarelada nas
vestes no fim do dia, sem causa patológica identificável (não sendo candidose, vaginose,
trichomoníase), geralmente acometendo pacientes hiperativas no trabalho, lembrar que
geralmente são alterações da flora vaginal por hábitos inadequados da vida moderna (jeans,
calcinhas de lycra, sabonetes alcalinos e perfumados, papel higiênico, absorventes diários,
meia-calça, e outros hábitos). Geralmente estes corrimentos são ligados à pouca oxigenação
da genitália somados a hábitos inadequados de vida da mulher moderna.
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Nesses casos, orientar cuidados de saúde genital, a saber:
2) Evitar papel higiênico na higiene genital (usar água e enxugar com toalha).
4) Usar sabonetes neutros (infantis, tipo Johnson*, Protex*, Fofo*, etc). Nos casos graves,
usar só água, sem sabonete.
5) Deixar a vagina “respirar”. Quando em casa, por exemplo, procurar usar “shorts”,
bermudas ou saias de algodão.
8) Manter secos cuidadosamente os genitais externos após uso de água (usar secador de
cabelo, por exemplo).
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4. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
4.1 SÍFILIS
Tratamento:
Sífilis primária: penicilina benzatina 2.400.000UI IM, dose única (1.200.000UI em cada glúteo)
Sífilis secundária: penicilina benzatina 4.800.000UI IM, sendo 2.400.000UI/semana
Sífilis tardia (latente terciária): penicilina benzatina 2.400.000UI/semana por 3 semanas (total
7.200.000UI)
Observações:
No caso de manifestações neurológicas e cardiovasculares, os pacientes serão hospitalizados
para receberem esquemas especiais de antibioticoterapia.
Nos casos de alergia à penicilina, pode-se tentar a dessensibilização ou usar estearato de
eritromicina ou tetraciclina 500mg VO 6/6h por 15 dias, para sífilis recente e por 30 dias, para
sífilis tardia.
4.2 GONORRÉIA
Tratamento:
Penicilina G procaína 400.000UI IM, precedida de 1g de ProbenicideR VO
Tianfenicol granulado: 2,5g VO
Ofloxacina: 400mg, VO, dose única
Ciprofloxacina: 500mg, VO, dose única
Cefixima: 400mg, VO, dose única
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Ceftriaxona: 250mg, IM, dose única
Tratamento:
Azitromicina 1g VO (dose única)
Tianfenicol granulado 5g VO (dose única)
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 10 dias
Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3 dias
Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 10 dias ou até a cura clínica
Tratamento:
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 21 dias
Tianfenicol 500g VO 8/8h 14 dias
Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21 dias
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Tratamento (até cura clínica, no mínmo 21 dias):
Doxiciclina 100mg VO 12/12h
Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h
Tianfenicol granulado 2,5g VO (dose única) no 1o dia e 500mg VO 12/12h a partir do 2o dia, até
a cura clínica
Ciprofloxacina 750mg VO 12/12h
Eritromicina 500mg VO 6/6h
Tratamento:
1o episódio:
Aciclovir 400g VO 8/8h por 7 a 10 dias
Famciclovir 250mg VO 8/8h por 7 a 10 dias
Valaciclovir 1g VO 12/12h por 7 a 10 dias
Recidiva:
Aciclovir 400g VO 8/8h por 5 dias
Famciclovir 125mg VO 12/12h por 5 dias
Valaciclovir 500mg VO 12/12h por 5 dias
Outras opções:
B.C.G., vacinas antipólio e antivariólica
Aplicações tópicas de idoxuridine, éter, clorofórmio, vermelho e neutro eproflavina
Aplicações tópicas de anti-sépticos leves, compressas de água boricada, bicarbonato ou infusão
de camomila
Aspirina ou paracetamol (para alívio da dor) - 200mg a cada 4 horas durante 15 dias
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5. CERVICITE
1) Conceito:
O colo uterino recebe influência direta do meio vaginal ácido e geralmente séptico.
Além disso, por efeito de partos mal assistidos, pode sofrer lesões e lacerações, que
necessitam de tratamento adequado. Máculas rubras (ectopias ao colposcópio) sofrem
com tal meio ácido vaginal. O cuidado com estas alterações é tempo na profilaxia da
neoplasia intraepitelial cervical. (NIC).
2) Propedêutica essencial:
3) Propedêutica Complementar:
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6. FLUXOGRAMA DA PATOLOGIA CERVICAL
DE ACORDO COM A CITOLOGIA ONCOLÓGICA
I - Citologia Oncológica - Classificação de Bethesda
1. Avaliação da Amostra
- Satisfatória para avaliação
- Insatisfatória para avaliação
espécime rejeitada, não processada
espécime processada e examinada, porém insatisfatória para avaliação de
anormalidades epiteliais devido... (estará especificado o motivo)
3. Interpretação / Resultado
OUTROS
- Células endometriais (em mulheres com 40 anos ou mais)
Células Glandulares
- Atipias em
células endocervicais
células endometriais
células glandulares
- Atipias em
células endocervicais, favorecendo neoplasia
células glandulares, favorecendo neoplasia
- Adenocarcinoma endocervical in situ
- Adenocarcinoma
endocervical
endometrial
extrauterino
não definido
DIAGNÓSTICO RECOMENDAÇÃO
Normal Seguimento de rotina
Inflamação severa Tratar e repetir
Metaplasia Seguimento de rotina
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Hiper/paraceratose
- leve - Seguimento de rotina
- extensa - Repetir CO; se persistir, CP
ASC-US Repetir CO em 6 meses (INCA)
Colposcopia imediata (FMJ))
ASC-H Colposcopia imediata
LSIL, condiloma Repetir CO a cada 4-6 meses; se persistir
colposcopia. Após 3 COs consecutivas normais,
retornar à rotina. (MS)
Colposcopia imediata com biópsia se necessário
(FMJ)
HSIL Colposcopia imediata e biópsia
Carcinoma epidermóide Colposcopia imediata e biópsia
Atrofia Considerar uso de estrogênio tópico
Repetir CO em 6m a 1 ano
Células endocervicais reacionais Tratar e repetir
Atipias de células glandulares Alto risco para HSIL:
Colposcopia imediata
Adenocarcinoma Colposcopia imediata
- endocervical Histeroscopia imediata
- endometrial
Gestação LSIL e HSIL: Colposcopia imediata.
- LSIL e H SIL Repetir colposcopia e biópsia se
- Ca. Microinvasor alterações no padrão colposcópico a
- Ca invasor cada três meses; repetir CO em 6 meses.
Ca microinvasor e invasor: colposcopia
imediata e biópsia. Confirmado o
diagnóstico, tratar imediatamente,
individualizando cada caso de acordo
com a idade gestacional.
Amostra inadequada Repetir imediatamente, especialmente em paciente
de alto risco
1. LSIL / Condiloma
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2. HSIL
- Conização
clássica, à frio
CAF
Laser
- Na ausência de margens livres, na progressão, na impossibilidade da re-conização, na
persistência: pode-se optar pela histerectomia
- Seguimento com colposcopia a cada 3 meses e CO a cada 6 meses por 2 anos.
- Conização:
margens livres: seguimento
margens comprometidas: histerectomia
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7. MOLÉSTIA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA
(MIPA)
ANEXITE AGUDA
PELVIPERITONITE AGUDA DE CAUSA GINECOLÓGICA
1) Conceito:
2) Propedêutica Essencial:
3) Propedêutica Complementar:
4) Diagnóstico Diferencial:
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6) Tratamento ambulatorial:
Poderá ser realizado tratamento ambulatorial nas pacientes em bom estado geral, sem
toxemia, sem pelviperitonite, ausência de coleções pélvicas e com possibilidade de
reavaliação em 24 - 48 horas. Não é conduta habitual.
Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros leves (usar um
antibiótico do grupo a e outro do grupo b) :
a) Para o Gonococos:
7) Tratamento hospitalar:
Quando internar?
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Se emergências cirúrgicas não foram excluídas; se gravidez pode existir; se não responder
bem à terapêutica oral ambulatorial; se gravidade, com náusea, vômito ou febre alta; se
houver abscesso tubo-ovariano ao ultra-som; e se houver imunodepressão.
Alguns esquemas que podem ser usados. Todos, sempre recebendo na alta a prescrição
também de Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias:
Observações:
1) Cefalosporina de terceira gerção tem menor efeito contra gram negativo do que
a cefoxitina
2) Penicilina cristalina 4 - 5 milhões de UI via EV, de 4/4 h, amplia o esquema (3)
3) Substituir a Clindamicina acima por Metronidazol 500 mg EV 8/8 h ou
Tianfenicol 750 mg EV de 8/8 h
Observação por 48 h sob terapêutica parenteral. Depois mudar para via oral SE
EVOLUÇAÕ FAVORÁVEL . A conduta cirúrgica não é o ideal nessa faze aguda, mas será
a forma de abordar se o quadro persiste sem melhora, com o tratamento antibioticoterápico.
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8. ABDOME AGUDO NÃO INFECCIOSO
1) Conceito Básico:
2) Propedêutica Essencial:
3) Propedêutica Complementar:
4) Diagnóstico Diferencial
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5) Tratamento Clínico
OBS.: O uso de methotrexate com necrose seguido de reabsorção dos restos ovulares,
quando a gestação é incipiente, é uma conduta interessante. Não é conduta neste caso de
hemorragia intra-abdominal.
* Anexiais
* Uterinos
1) Conceito básico:
2) Propedêutica Básica:
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-Anamnese (sintomas prévios e presença de tumor já diagnosticado)
-Exame físico
-Hemograma - Urina I - Teste de gravidez
-Ultra-sonografia pélvica
-Rx abdome em pé e deitada se necessário
3) Propedêutica Complementar:
4) Diagnóstico Diferencial:
- Gravidez ectópica
- Gravidez em útero miomatoso
- Cisto luteínico em gravidez molar
- Oclusão e sub-oclusão intestinal
- Rotura de abscesso pélvico
- Aborto provocado (perfuração uterina)
5) Tratamento:
Todo material removido cirurgicamente deve ser enviado para estudo anatomopatológico.
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A prática médica moderna deve, sempre que possível, ser conservadora.
Preservar ovário, útero e trompas é preservar integridade física, reprodutiva
e bem estar psicoemocional. Ser agressivo, cirúrgico, amputativo, além de
retrógrado, é ir contra a integridade física e emocional da mulher moderna.
No mínimo, sendo conservador, se estará evitando “mal pratices”.
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9. HEMORRAGIA UTERINA DE CAUSA ORGÂNICA
1) Conceito básico:
2) Propedêutica essencial:
Anamnese
Exame fisico geral e ginecológico
Colpocitologia Oncológica
Hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma completo, teste de gravidez
Urina I
3) Propedêutica Complementar:
Ultrassonografia
Histeroscopia ou histerossalpingografia (mioma submucoso)
Curetagem uterina fracionada
Dosagens hormonais raramente deverão ser solicitadas, já que pouco elucidativas
4) Diagnóstico Diferencial:
5) Tratamento:
B- Mioma
Uso de agonistas do GnRH para regressão parcial ou melhora das condições clínicas.
Exérese por histeroscopia ou curetagem se mioma submucoso menor que 2 cm de inserção
uterina. A histeroscopia cirúrgica para inserções maiores de 2 cm é possível, mas envolve
maior dificuldade e morbidade.
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Miomectomia cirúrgica tradicional ou laparotomia.
Histerectomia total ou sub-total, abdominal, de acordo com dificuldade de controle clínico
de sangramento, idade, paridade, desejo de procriar ou condições clínicas. Praticar
ginecologia conservadora sempre que possível.
Em caso de mioma parido jamais realizar histerectomia por via abdominal como primeira
medida. O tumor é potencialmente infectado. Há grande risco de causar pelviperitonite
aguda.
Realizar tamponamento vaginal com tampão furacinado, controle da anemia com transfusão
de sangue total ou papa de hemácias.
Na persistência de sangramento, indicar radioterapia vaginal ou transabdominal mas, se o
sangramento for proveniente de vasos pélvicos infiltrados pelo tumor e a paciente estiver em
condições clínicas que permitam laparotomia/laparoscopia, realizá-la procedendo a ligadura
das artérias hipogástricas.
Conduta atual é realizar-se também a embolização dos vasos hipogástricos .
D- Moléstia Trofoblástica
E- Traumatismo Genital
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10. NORMAS GERAIS PARA INTERNAÇÃO DOS CASOS
CIRÚRGICOS
OBS.: Pacientes com reserva de saúde baixa, com patologias graves associadas, obesidade
excessiva, deverão ter seu procedimento programado para o HCSVP.
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ASA I : < 50 anos Hb/Ht
51 - 60 anos Hb/Ht, ECG
>60 anos Hb/Ht, ECG, Cr, Gl
>75 anos Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX
ASA II: qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doença.
ASA II: qualquer idade com doença cardiovascular: Hb/Ht, ECG, RX, Cr, Na, K.
ASA II: qualquer idade com diabete mellitus: Hb/Ht, ECG, RX, Gl, Na, K
ASA III, IV, V: Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX, Na, K com exames específicos como ECO, CAT,
Função pulmonar, coagulograma, e outros eventuais.
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11. NORMAS GERAIS DE PÓS-OPERATÓRIO
1 - Pós-operatório imediato
1 - Pós-operatório imediato
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a- Prescrição: Dieta geral
KeflexR 500 mg VO 6/6horas (6 dias)
Retirar venoclise
Analgésicos
Sonda vesical fechada com abertura de 4/4horas (caso a caso)
ATENÇÃO:
1) o portovac de mastectomia deve ter seu volume controlado pelo residente diariamente.
Alta será dada com o sistema de drenagem. Cabe ao residente orientar a paciente sobre
os cuidados. Retirada em ambulatório, por volta de 7 dias. Excessões devem ser
discutidas.
2) retirada de pontos de cirurgia abdominal deverá sempre ser após 14 dias. Em obesas,
idosas, pacientes oncológicas: 21 dias.
Espessamentos, dores ou nódulos mamários antes dos 30 anos, fazer USG mamário.
Nódulos mamários antes dos 18 anos, é não cirúrgico. Dúvidas, encaminhar ao ambulatório
de mastologia.
Nódulos mamários antes dos 30 anos, conduta não cirúrgica é a preferencial. Sempre após
“core-biopsy” ou PAAF normais. As dúvidas, encaminhar para ambulatório de mastologia.
Exame médico das mamas anualmente, detalhado e cuidadoso, sempre que paciente vier ao
ginecologista (no mínimo anualmente).
13.MASTOPATIAS
ROTINA DIAGNÓSTICA
Anamnese
É dirigida, procurando-se assinalar sinais e sintomas de doença localizada e à distância,
além de dados de interesse sobre fatores epidemiológicos.
Queixa e duração.
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História da moléstia atual: dor, tumor, derrame papilar, alterações cutâneo-vasculares,
sintomas gerais
Antecedentes familiares: doenças de mama e ovário na família.
Antecedentes pessoais: doenças prévias de mama, cirurgia prévia de mama (local,
anatomo-patológico, uso de hormônios, anticoncepção).
Antecedentes menstruais: idade da menarca, menstruação, ciclo menstrual, data da
última menstruação. Uso de hormônios exógenos.
Antecedentes obstétricos.
Exame Físico:
Exame físico geral
Exame físico especial (loco-regional):
Inspeção estática: desenvolvimento, forma, simetria, alterações da pele, da papila e
da aréola.
Inspeção dinâmica: através de manobras como elevação dos braços estendidos e
contração dos peitorais, pode se acentuar algumas alterações, como abaulamentos,
retrações, desvios aréolo-papilares, visualizando-se também, as regiões axilares.
Palpação: deve ser cuidadosa, inicialmente com a paciente sentada e, a seguir, em
decúbito dorsal. Há várias técnicas, sendo as principais a DIGITAL (“ Bloodgood” ),
a ESPALMADA (“Velpaux”) e a SETORIAL. Depois da mama, palpa-se a axila, fossas
supra e infraclaviculares homolaterais e em seguida, faz-se o mesmo do lado oposto.
Deve-se anotar todas as características: localização, tamanho, consistência e
mobilidade em relação às estruturas adjacentes.
Nos caos de derrame papilar faz-se, rotineiramente, a palpação setorial radiada das
regiões areolar e periareolar, anotando o local cuja pressão digital origina descarga
(sanguínea, serossanguínea, aquosa, láctea). É o “sinal do gatilho”.
A mamografia deve ser indicada, preferentemente, para pacientes com mais de 35 anos de
idade, quando aumenta o risco de carcinoma, e a menor densidade do parênquima permite
melhor interpretação da imagem obtida. Os seguintes sinais radiológicos devem ser
assinalados:
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b) micro-calcificações confluentes, pleomórficas, e múltiplas, sediadas ou não no interior
da zona de hiperdensidade (figura 37-8);
Existe hoje a mamografia digital, onde a imagem é digitalizada antes de imprimida no filme,
permitinto requintes de detalhes e melhor estudo das imagens. Tem custo alto e ainda não foi
comprovada sua superioridade sobre a mamografia tradicional para os programas de
rastreamento populacional.
A ultra-sonografia é recurso essencial para mulheres jovens nas quais a maior densidade do
parênquima prejudica a imagem mamográfica. No entanto, tem sua indicação em qualquer
idade, para diferenciar nódulos sólidos e císticos, como complemento da mamografia, e para
orientar as punções adiante referidas.
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O exame citológico e a biópsia servem para obtenção de material adequado à definição do
diagnóstico.
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) permite a retirada de material para exame
citológico. Sempre guiada por USG, se possível.
A biópsia pode ser realizada com emprego de agulha grossa (“core biopsy”) guiada por
USG, e pelo método convencional, que consistem em retirar fragmento de tecido adequado
ao exame histopatológico.
Sistema de biópsia moderno é a mamotomia, que funciona com uma sonda (agulha) que é
introduzida na mama sob anestesia local, em procedimento ambulatorial. Esta agulha está
adaptada a um sistema de vácuo que aspira o tecido mamário (como nódulos pequenos ou
microcalcificações) para dentro da sonda, que contém em seu interior um sistema de corte. A
mamotomia pode ser dirigida pela ultrasonografia ou pela mamografia.
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estágios em que os nódulos estariam próximos de 1 cm, o que levaria a cirurgias menores,
melhor qualidade de vida, e quiçá, melhor prognóstico.
Para pacientes de alto risco, recomenda-se exame físico a cada 6 meses, e mamografia
uma vez por ano, e à partir dos 30 anos.
Só fazer biópsia cirúrgica com congelação, se a “ core” não foi possível. Partir
para a cirurgia já com o diagnóstico, permite programação e discussão com paciente e
familiares (de forma clara) do que será feito.
Tumores grandes: biópsia por agulha seguida de quimioterapia neo-adjuvante,
prévia à cirurgia definitiva.
Mamografia
A categorização dos achados de imagens da mama vem sendo utilizado no Brasil desde
1998, seguindo o modelo do American College of Radiology (ACR): sistema BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System) atualizado na sua 4ª edição em 2003. São estas as
categorias:
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Categoria 4 – Achados suspeitos – alterações com algum grau de suspeição sendo cerca de
mais de 20% delas malignas. Esta categoria é dividida em 4A (suspeita leve), 4B (suspeita
moderada) e 4C (suspeita forte). A investigação histológica deve ser indicada.
A histerectomia vaginal (HV) é uma excelente via de acesso para patologias benignas que envolvem
principalmente a adenomiose, miomatose e outras causas benignas de sangramento uterino anormal. A HV
permite minimizar custos, tempo de internação, o tempo de recuperação das pacientes é menor, menor
frequência de íleo, flatulência e aderências, ausência de complicações com a cicatriz e utilizam-se em média
menos analgésicos.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Além dos exames pré-operatórios de rotina deverá sempre ser feita cuidadosa avaliação do endométrio
(especialmente quando a espessura exceder 5mm) para excluir patologia endometrial maligna.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
a) Em fase de curva de aprendizado é conveniente limitar o volume uterino a 300 cc
b) Útero móvel
c) Fundo de saco vaginal com 4 cm no mínimo
d) Miomas múltiplos que facilitam o morcelamento.
e) Cesáreas anteriores não contra-indicam a via vaginal
f) Parto normal anterior não é condição necessária para a via vaginal
g) Ooforectomia pode ser realizada concomitantemente com a HV
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CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
a) História prévia de MIPA necessita de avaliação cuidadosa
b) Endometriose grave especialmente com comprometimento de septo retovaginal
c) Mioma único “em bola de canhão”
COLPOTOMIA POSTERIOR
A colpotomia posterior é uma via de acesso elegante que permite a execução de algumas cirurgias:
a) Gravidez tubárea integra
b) Cistos benignos de ovário com marcadores tumorais normais e ultrassonografia sugerindo lesão
benigna
c) Laqueadura de trompas
A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é toda perda involuntária de urina. A fisiopatologia relaciona a
transmissão da pressão abdominal para a uretra proximal. Preconiza-se assim que o deslocamento da uretra
proximal para a posição infrapúbica durante o esforço ocasiona falha na transmissão de pressão, levando ao
aumento de pressão vesical em escala maior que da pressão uretral.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A investigação se inicia com a anamnese completa para a qual utilizamos o questionário introduzido por
Petros (Anexo 1). Pacientes com nível instrucional adequado podem preenche-lo e caso contrário o médico
deverá faze-lo. Este questionário permite uma orientação terapêutica adequada e substitui o diário miccional.
Exame físico completo deve ser feito com atenção especial para o adequado preenchimento da ficha
específica com a Quantificação do Prolapso de Órgãos Pélvicos – POP-Q.
ESTUDO URODINÂMICO
O estudo urodinâmico analisa as relações entre as pressões abdominal, vesical e uretral nas diversas fases do
armazenamento e do esvaziamento vesical. Ele é importante para a propedêutica da incontinência urinária, e
pode orientar a cirurgia a ser indicada.
Antes da realização do estudo urodinâmico é obrigatório um exame de Urina tipo I e cultura de urina para
afastar infecção pré-existente e porque haverá manipulação do trato urinário.
Inicia-se o estudo urodinâmico pela fluxometria, que deve ser realizada com volume mínimo de 150 ml. Na
fluxometria são analisados o padrão da curva de fluxo, o volume urinado, os fluxos máximo e médio e o
tempo de fluxo e micção. Um fluxo acima de 15 ml/s é considerado normal. Deve-se avaliar sempre o padrão
da curva de fluxo com cuidado, uma vez que curvas mais achatadas ou com hesitação de micção (semelhante
ao padrão intermitente) podem ocorrer por inibição da paciente.
A cistometria é a etapa mais importante do exame. Utiliza-se sonda vesical de dupla via, que serve tanto para
a infusão de líquido quanto para a monitorização da pressão vesical. A sonda retal ou vaginal é utilizada para
medir a pressão abdominal. A Sociedade Internacional de Continência preconiza a velocidade de infusão entre
41
50 e 100 ml/m. Os meios de infusão mais utilizados são soro fisiológico ou água destilada a temperatura
ambiente.
Nessa fase avaliam-se o resíduo pós-micional, as capacidades vesicais (primeiro desejo miccional), desejo
miccional normal, forte desejo e capacidade cistométrica máxima, presença de urgência miccional, urge-
incontinência ou perda de urina relacionada ao esforço.
Resíduo pós-miccional e capacidades vesicais aumentadas indicam bexigas flácidas. Com 200 a 250 ml
infundidos, determina-se a pressão de perda ou Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) que é definida como a
pressão vesical no momento da perda urinária durante a manobra de Valsalva. Valores acima de 90 cm H 2O
indicam um esfíncter uretral normal. Valores abaixo de 60 cm H 2O definem incontinência urinária do tipo III
ou defeito esfincteriano.
Durante a cistometria são realizadas manobras provocativas, como tosse, Valsalva etc. Tais manobras tem o
objetivo de reproduzir os sintomas da paciente. São realizadas a cada 100 ml de líquido infundido. Durante
tais manobras, o examinador observa se há ou não perda de urina, urgência ou urge-incontinência. É na
cistometria que se identificam contrações não inibidas do detrusor. Também é importante assinalar com qual
volume essas contrações aparecem, qual sua amplitude, se há presença de sintomas associados e qual a
capacidade da paciente em inibí-las ou não. Contrações de alta amplitude podem determinar refluxo
vesicoureteral e deterioração do trato urinário alto ao longo do tempo.
Durante o estudo do perfil pressórico uretral, os parâmetros mais importantes a serem avaliados são a pressão
máxima de fechamento uretral (PMFU) e o comprimento funcional da uretra. A PMFU é a diferença entre a
pressão uretral máxima e a vesical. Já o comprimento funcional da uretra é a extensão da uretra na qual a sua
pressão suplanta a pressão vesical. O perfil pressórico uretral pode ser realizado em repouso ou durante
manobra de esforço mas sua aplicação clínica é questionada. Alguns autores consideram que valores de
PMFU inferiores a 20 cm H2O indicam defeito esfincteriano uretral. No entanto outros consideram os valores
da pressão de perda.
Já o estudo fluxo-pressão demonstra o comportamento da atividade do músculo detrusor durante o
esvaziamento vesical. Sua maior aplicação prática é no diagnóstico diferencial entre hipocontratilidade vesical
e fluxos obstrutivos.
A pressão do detrusor no fluxo máximo situa-se normalmente entre 40 e 65 cmH 2O e o fluxo máximo deve
estar acima de 15 ml/s. Pressões elevadas com fluxo baixo indicam obstrução à saída de urina enquanto
pressões baixas podem ser indício de hipocontratilidade vesical.
É de observar-se que o Prof. Petros orienta a terapêutica de suas pacientes com base no questionário
anexado.
TRATAMENTO CLÍNICO
Atualmente dá-se grande importância à utilização da fisioterapia como adjuvante tanto da terapêutica clínica
quanto da cirúrgica.
42
Na terapêutica clínica procura-se drogas que melhoram a eficiência do tratamento e minimizem os efeitos
colaterais; os últimos são responsáveis pela baixa adesão das pacientes a tratamentos prolongados.
Os estrogênios estão indicados como tratamento complementar em especial se os sintomas se iniciaram com o
climatério. Os estrogênios atuam em elementos importantes da continência, aumentando a vascularização e o
trofismo da mucosa uretral e melhorando o tônus muscular periuretral.
O uso de tratamento farmacológico restringe-se praticamente à instabilidade do detrusor. Note-se a
importância de perguntar, notadamente às mulheres com mais idade, se elas não estão sob tratamento de
glaucoma onde as drogas anticolinérgicas são contra-indicadas.
Estas drogas são por exemplo:
Darifenacina: dose diária oral de 7,5 mg que pode ser aumentada para 15 mg e tem a vantagem de não dar
boca seca.
Oxibutinina: 5 mg via oral 2 a 3 vezes ao dia
Imipramina: dose diária inicial oral de 25 mg que pode ser aumentada para 50mg/dia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
As técnicas tradicionais de tratamento cirúrgico para IUE tem recidiva de 50% em 5 anos. Desde os anos
1990 introduziram-se os SLINGS, retro-púbicos ou trans-obturatórios que tem sucesso de tratamento
superior a 90% e permitem inserção por técnica minimamente invasiva com uma pequena incisão na mucosa
vaginal anterior de 3 cm. A técnica trans-obturatória dispensa o uso de cistoscopia o que a torna de execução
mais fácil para o ginecologista. Importante é observar que nas pacientes que necessitam de correção de
defeito do assoalho pélvico com tela, deverá esta ser realizada primeiro e o sling deverá ser inserido através
de incisão específica.
O prolapso genital é resultante do desequilíbrio das forças que mantém o útero e os demais órgãos no interior
da pelve. As lesões nas estruturas responsáveis pela suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos podem
originar os prolapsos uterinos, das paredes vaginais, da uretra, bexiga, alças intestinais, reto e da cúpula
vaginal nas pacientes nas quais havia prolapso uterino e nas quais o tratamento limitou-se à histerectomia
vaginal. Modernamente mantém-se o útero sadio para ancorar as telas no anel pericervical que assim auxilia
na correção da distopia.
Os órgãos pélvicos são mantidos em sua posição pelos aparelhos de sustentação (diafragma pélvico e
urogenital) e de suspensão. A suspensão é garantida pela integridade da fáscia endopélvica, paramétrios
laterais(ligamentos cardinais), anteriores(ligamentos pubovesicocervicais) e posteriores (ligamentos
uterossacros). O diafragma pélvico é constituído pelos músculos elevadores do ânus e isquiococcígeo. O
diafragma urogenital é constituído pelos músculos transverso profundo do períneo, bulboesponjoso,
isquiocavernoso e pelo esfíncter externo do ânus.
43
Bump (1996) estabeleceu uma classificação dos prolapsos genitais – POP-Q – (quantificação dos prolapsos
genitais que hoje é universalmente utilizada e que é obtida com a paciente em posição ginecológica e manobra
de Valsalva, de pé ou com o auxílio do uso de pinça de Pozzi. A mensuração é realizada com histerômetro e
expressa em centímetros com valores negativos acima da membrana himenal e positivos abaixo dela.
Definem-se 9 pontos. Três deles são expressos em números absolutos:
1. Comprimento total da vagina – CVT
2. Hiato Genital – HG
3. Corpo Perineal – CP
Ponto Aa: localizado na parede anterior, 3 cm acima do anel himenal. Em relação ao hímen sua posição pode
variar de -3 a +3cm
Ponto Ba: localizado na parede vaginal anterior, no ponto mais distal em relação ao ponto Aa quando há
distopia. Na posição normal, sem distopia, este ponto fica a -3cm.
Ponto C: localiza-se na porção mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal (examinada com esforço).
Ponto D: localizado no fórnice posterior da vagina quando há útero. Este ponto é omitido quando a paciente
é histerectomizada.
Pontos Ap e Bp: são pontos análogos aos pontos Aa e Ba apenas que avaliados na parede vaginal posterior
Classifica-se o Prolapso Genital em:
Estadio 0 – não há prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em – 3cm e os pontos C e D estão entre o
comprimento vaginal total e o comprimento vaginal total menos 2 cm
Estadio 1: - o ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm acima do hímen
(- 1 cm)
Estadio 2: - a porção mais distal do prolapso está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen (- 1 cm a + 1cm)
Estadio 3: a porção mais distal do prolapso está além de 1 cm abaixo do hímem porém não se desloca mais do
que o comprimento total da vagina menos 2 cm
Estadio 4: eversão completa.
A etiologia dos prolapsos genitais é multifatorial. Existem muitas doenças do colágeno cuja manifestação
pode ocorrer por distopia genital; nestas vale fazer uma prova simples que se constitui na hiperextensibilidade
do polegar. As distopias que ocorrem em nulíparas podem ser consequentes a espinha bífida ( e nestas com
frequência ocorre enurese daí a importância de verificar se o controle esfincteriano ocorreu tardiamente). As
distopias ocorrem principalmente em idosas, multíparas e caucasianas e caracterizam-se por manifestar-se
depois dos 60 anos. As lesões faciais e ligamentares são decorrentes de múltiplos fatores como partos,
alterações de tecido conjuntivo, neuropatias pélvicas, fatores genéticos, cirurgias pélvicas, obesidade, doenças
respiratórias e hipoestrogenismo.
TRATAMENTO
44
A indicação do tratamento nas distopias genitais requer um estudo caso a caso minucioso. Não havendo
queixa da paciente medidas como fisioterapia podem ser suficientes.
Pacientes jovens, na perimenopausa, com prolapsos estádio 1 e 2 e que previsivelmente tenham fáscias e
ligamentos bons podem ser submetidas à cirurgias sítio-específicas.
Prolapsos estádios 3 e 4 em pacientes com 60 anos ou mais necessitam correções com telas de polipropileno
macroporosas. As pacientes que apresentam IUE conjuntamente com o prolapso genital devem ser
submetidas à SLING concomitante. Atualmente não há indicação de correção profilática de IUE e a última
revisão da Biblioteca Cochrane (2010) também não recomenda a cirurgia para incontinência em mulheres sem
queixa por ocasião do diagnóstico de grandes prolapsos.
Pacientes sem condições de cirurgias com tela podem ser orientadas a fazer uso de pessários. Idosas sem vida
sexual podem requerer colpocleise.
Nos prolapsos de cúpula vaginal que ocorrem em cerca de 30% das pacientes que foram submetidas a
histerectomia vaginal por prolapso como técnica única de tratamento o padrão ouro de tratamento é a
colpopromontofixação abdominal ou laparoscópica com uso de tela.
Nos prolapsos uterinos nos quais o órgão está normal e não há patologia endometrial devemos manter o útero
e realizar a cirurgia com a utilização de telas.
Extrusões de tela ocorrem em cerca de 10% dos casos e admitem inicialmente terapia estrogênica tópica.
Depois de 2 meses de terapia sem resolução deve indicar-se a ressecção parcial da tela extruída com sutura da
mucosa.
Parte II – Sintomas
Descreva seus principais sintomas urinários e duração:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
47
Observação: Este Diário Urinário é usado para verificar a consistência das respostas da paciente ao questionário. Não
contribui diretamente para a tomada de decisão. Deve ser feito simultaneamente ao teste do absorvente de 24 horas.
Testes ‘Objetivos’
Testes do absorvente
(A) Tosse X 10 ( ) gm
Teste da Lavagem das Mãos (30 segundos) ( ) gm
*Teste do Absorvente - 24 Horas ( ) gm
* indique com um : dia bom ( ); dia regular ( ); mau dia ( )
Ultrassom do Períneo
(A) Queda do colo da bexiga ( ) mm
(A) Estreitamento Não / Sim
(A) Evitar estreitamento com teste de suporte da uretra média: Não / Sim
Urodinâmica
Capacidade da bexiga ( ) ml
(M) (P) Tempo de esvaziamento (> 60 segundos) ( ) segundos
(M) (P) Urina residual (>30 ml) ( ) ml
Instabilidade do músculo detrusor Não / Sim
(A) Pressão máxima de fechamento uretral (MUCP, em inglês) ( )
Peça à paciente para comprar um pacote de absorventes higiênicos, separar um absorvente seco e pesá-lo.
Quando um absorvente estiver molhado, a paciente deve colocá-lo em um saco plástico, que deve ser mantido
bem fechado. Devido à pouca variação de peso entre o mesmo tipo de absorvente quando seco, os
absorventes molhados podem ser pesados juntos e o peso do número equivalente de absorventes secos é
deduzido do peso dos molhados para se chegar ao peso da urina. A não ser que a Incontinência por Esforço
seja muito grave, uma grande perda em 24 horas geralmente indica que a instabilidade é o problema principal.
Lavar as mãos durante 30 segundos é um teste objetivo para verificar a instabilidade da bexiga, pois ativa o
reflexo da micção, gotejamento de urina associado à urgência.
Variabilidade
48
Todos estes testes objetivos podem demonstrar uma variação significativa de um dia para outro. Isso ocorre
porque os mecanismos de controle do corpo são complexos e não lineares. Para ser mais confiável, pode-se
perguntar à paciente se o dia do teste é um dia ‘bom’, ‘regular’ ou ‘mau’.
49
15. AMENORRÉIAS
Conceito:
Classificação
Primária
Secundária
Fisiológica
Patológica
Etiologia
Roteiro propedêutico
Descartar gravidez
Teste do progestogênio – TP - (acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg/dia – 10 dias;
pode-se também usar a Didrogesterona 10 mg – Duphaston , também por 10 dias). Qualquer
sangramento, independente da intensidade, caracteriza o teste do progestogênio como
POSITIVO.
Dosagem de prolactina
TP positivo/prolactina normal
TP negativo/prolactina normal
Prolactina aumentada/TP positivo ou negativo
50
hipofisárias, obesidade e estresse. Dados da história e exame físico auxiliam no
diagnóstico final.
Tratamento
51
AMENORRÉIA
D e s c a r t a r g r a v id e z
T e s t e d o p r o g e s t o g ê n io ( T P )
p r o la c t in a ( p r l)
TP + p rl a u m e n ta d a TP -
p rl n o rm a l TP + ou - p rl n o rm a l
a n o v u la ç ã o c r ô n ic a adenom as TEP
S O P , o b e s id a d e h ip o t ir e o id is m o
D H H , e s tre s s e d ro g a s
fu n c io n a l
p o s it iv o n e g a t iv o
FSH s in é q u ia s
ú t e r o r u d im e n t a r
e le v a d o b a ix o
fa lê n c ia g o n a d a l a n o r e x ia n e rv o s a
d is g e n e s ia s a m e n o rré ia a t le t a s
r e s is t ê n c ia o v a r ia n a s ín d ro m e K a llm a n
s ín d ro m e S heehan
52
16. HIRSUTISMO
Conceito:
Etiologia:
Diagnóstico
Fundamentalmente clínico
Valorizar o padrão menstrual, a intensidade e a distribuição dos pêlos (escala de Ferriman & Gallwey),
e a velocidade de instalação do quadro
53
Em situações de dúvida diagnóstica podem ser necessárias dosagens hormonais,
particularmente da testosterona total e da 17 alfa hidroxiprogesterona plasmática. Os níveis
de testosterona total correlacionam-se com tumores, sendo muito sugestivos quando acima
de 200 ng/ml. Nessa situação a complementação diagnóstica através de exames de imagem
(USG pélvica/abdominal – investigação ovariana) ou tomografia abdominal (investigação
adrenal) são de grande valia.
A 17 alfa hidroxiprogesterona é o marcador das hiperplasias adrenais por deficit de 21
hidroxilase, encontrando-se aumentadas nessa entidade clínica. No entanto, limitações da
dosagem são encontradas na prática, uma vez que níveis entre 200 e 800 ng/dl representam
faixa suspeita, porém não selam o diagnóstico, sendo necessária a estimulação com ACTH
em bolus. Níveis de 17 alfa hidroxiprogesterona duplicados em relação ao basal são
altamente sugestivos da hiperplasia adrenal.
54
Tratamento
Clínico:
Tratamento cosmético: deverá ser instituído concomitantemente, através da retirada dos pêlos por
depilação com ceras, após enfraquecimento dos pêlos com água oxigenada ou solução do tipo
blonder. A eletrólise ou laser pode ser realizado após o período mínimo de 9 meses de tratamento,
para melhores resultados.
55
17. ANOVULAÇÃO CRÔNICA POR RETROCONTROLE
INADEQUADO (SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS)
Conceito:
Prevalência:
Etiologia:
Hipersecreção do LH hipofisário
Aromatização inadequada ou deficiente de androgênios
Adrenarca exacerbada
Distúrbios do metabolismo da insulina (insulino-resistência)
Genético (gen SOP)
Fisiopatologia:
Quadro clínico:
56
Diagnóstico:
Eminentemente clínico
Prolactina
TSH
LH
FSH
17 alfa hidroxiprogesterona
Dessa forma solicitamos rotineiramente o Perfil Lipídico (Colesterol total, HDL, LDL e
triglicerídeos), a glicemia de jejum e após sobrecarga com 75 g de glicose oral.
A dosagem de insulina também é solicitada, possibilitando o cálculo do índice de HOMA
(Homeostasis Model Assessment).
HOMA = Insulina X Glicose (nmol/L) / 22.5
Para transformar a glicose de mg/dL em nmol/L: dividir a glicemia (mg/dL) por 18
Valores de Referência do HOMA
IMC até 25 kg/m2: 0,4 a 2,9
IMC entre 25 e 30 Kg/m2: 0,4 a 4,3
IMC maior que 30 Kg/m2: 0,7 a 8,2
Tratamento:
Clomifeno 50 mg/dia do 2o. ao 6o. dia do ciclo. Repetir 3 ciclos e aumentar até 250-
300mg/dia, sempre por 3 ciclos consecutivos.
Na presença de insulino resistência: associar Metformina diariamente, dose de 1 g/dia
(500 mg 12/12 horas)
57
Anticoncepcionais hormonais orais combinados (qualquer tipo, inclusive baixa dose)
Progestogênios na 2a. fase do ciclo (medroxiprogesterona ou didrogesterona
(Duphaston®) 10 mg/dia por 10 dias a partir do 14o. dia do ciclo.
18. HIPERPROLACTINEMIAS
Conceito: elevação anormal dos níveis de prolactina, responsáveis por manifestações clínicas
sobre o ciclo menstrual com repercussão relevante sobre a fertilidade.
58
Causas:
Patológicas:
Uso de drogas:
Antagonistas dopaminérgicos
Fenotiazinas, butirofenonas, benzamidas
Drogas que causam depleção da dopamina
Alfa metildopa, reserpina
Outras
Estrogênios, TRH, anticoncepcionais, antidepressivos, opiáceos, cocaína
Tumores hipofisários
Prolactinomas
Acromegalia
Tumores não secretores (compressão)
Lesões hipofisárias/hipotalâmicas
Síndrome da sela vazia
Secção de haste hipofisária
Histiocitose, sarcoidose, granuloma eosinofílico
Radioterapia
Hipotireoidismo
Idiopática
Diagnóstico
Clínico:
Irregularidade menstrual/amenorréia
Galactorréia
Infertilidade
Sintomas de compressão intracraniana, redução do campo visual (tumores)
Laboratorial:
Dosagem de Prolactina acima de 25 ng/ml. Níveis acima de 100 ng/ml são sugestivos de
tumores.
Dosagem de TSH e T4 livre (hipotireoidismo)
Métodos de imagem: RX de sela túrcica, tomografia de sela túrcica, ressonância magnética
Tratamento
59
Bromoergocriptina – iniciar com 1,25 mg/dia; dose máxima (macroadenomas) de 30 mg/dia.
Em geral com doses médias de 7,5 mg/dia são controlados a maior parte dos casos.
Tempo de tratamento: 1 a 2 anos, após reavaliar.
Lisurida – 0,1mg a 0,2mg/dia
60
19. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
S.U.D.
S.U.D. -- Abordagem
Abordagem diagnóstica
diagnóstica
SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL
GRAVIDEZ AUSÊNCIA
DE GRAVIDEZ
DISTÚRBIO
ESPECÍFICO
CONDIÇÃO
HEMODINÂMICA
S.U.D.
S.U.D. -- Abordagem
Abordagem diagnóstica
diagnóstica
CONDIÇÃO
HEMODINÂMICA
ESTÁVEL INSTÁVEL
REPOSIÇÃO
VOLÊMICA
TAMPONAMENTO
D&C
61
HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL
ADOLESCÊNCIA MENACME
PERFIL
COAGULAÇÃO
ANORMAL NORMAL
LEVE MODERADO/INTENSO
Coagulopatia (episódio isolado) (episódios repetidos)
Observação Hormonioterapia
MENACME
(HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL)
US TV
Normal Anormal
> 35 anos, anovulação crônica
HSC, Biópsia
BAIXO RISCO ALTO RISCO (Tratamento Específico)
AINES
Hormonioterapia BIÓPSIA ENDOMETRIAL
Hormonioterapia Tratamento
Lesão Normal Indução da ovulação Específico
(Tratamento (AINE,
Específico) Hormonioterapia)
Hormonioterapia)
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento
CLÍNICO
CLÍNICO
•• Estrogênios
Estrogênios
•• Progestogênios
Progestogênios
•• Estrogênios
Estrogênios++ Progestogênios
Progestogênios
•• AINES
AINES
•• Agentes
Agentes antifibrinolíticos
antifibrinolíticos
•• Danazol
Danazol
•• GnRH
GnRH agonistas
agonistas
•• DIU
DIU com Progestogênios
com Progestogênios
CIRÚRGICO
CIRÚRGICO
•• DD && CC
•• Ablação
Ablação do
doendométrio
endométrio
•• Histerectomia
Histerectomia
62
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal
Sangramento intenso
Estrogênios
Estrogêniosconjugados
conjugados(EC)
(EC)VO
VO10 10mg/dia
mg/dia (2,5
(2,5mg
mg
6/6 hs)
hs)
6/6 hs)
sangramento
sangramentopersistente
persistenteapós
após4848 hs
hs causa
causa
orgânica
orgânica
parada
paradado
dosangramento
sangramentoemem 24
24 -- 48
48 hs
hs
Manutenção:
Manutenção:
EC
EC1010mg/dia
mg/diaVO
VO(2,5
(2,5mg
mg 6/6
6/6 hs)
hs) -- 21
hs) 21dias
dias
AMP
AMP ou Didrogesterona 10 mg/diaVO
ou Didrogesterona 10 mg/dia VO nos
nosúltimos
últimos77
dias
dias
(March CM & Brenner PF. In: Lobo RA et al. - Mishell’s
Mishell’s textbook of endocrinology,
endocrinology,
infertility and contraception.
contraception. Blackwell,
Blackwell, New York, 1997. p.384.)
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal
Sangramento intenso
Estrogênios
Estrogêniosconjugados
conjugadosEV EV20
20mgmg4/4
4/4 hs
hs--24
24horas
horas
sangramento persistente após 24 hs
sangramento persistente após 24 hs causa
causa
orgânica
orgânica
parada
paradado
dosangramento
sangramentoem em até
até24
24 hs
hs
Manutenção:
Manutenção:
EC
EC1010mg/dia
mg/diaVO
VO(2,5
(2,5mg
mg6/66/6hs)
hs
hs) ) -- 21
21dias
dias
AMP
AMP ou DidrogesteronaVO 10 mg/dianos
ou DidrogesteronaVO 10 mg/dia nosúltimos
últimos77
dias
dias (De Vore et al. Obstet Gynecol 59:285, 1982)
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal
Sangramento intenso
ACHO
ACHO (EE
(EE 30
30 mcg)
mcg) VO
mcg) VO4x/dia
4x/dia(6/6
(6/6hs)
hs)
hs)
sangramento
sangramentopersistente
persistenteapós
após48
48hs
hs causa
causaorgânica
orgânica
parada
paradado
dosangramento
sangramentoem
em24
24--48
48hs
hs
Manutenção:
Manutenção:
ACHO
ACHO (EE
(EE 30
30 mcg)
mcg) VO
mcg) VO 4x/dia
4x/dia (6/6
(6/6 hs)
hs) --11semana
hs) semana
(March CM & Brenner PF. In: Lobo RA et al. - Mishell’s textbook of endocrinology,
endocrinology, i
infertility and contraception.
contraception. Blackwell,
Blackwell, New York, 1997. p.384.)
63
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal
Sangramento moderado
EC
EC1,25
1,25 mg
mg VO
VO4/4
4/4hs
hs--24
24hs
hs
EC
EC1,25
1,25mg
mg VO/dia
VO/dia --77dias
dias
EC
EC1,25
1,25mg/dia
mg/dia++AMP
AMP10 10mg/dia
mg/dia --7dias
7dias
Manutenção:
Manutenção:
ACHO
ACHO--33ciclos
ciclos
Outra
OutraOpção:
Opção:
Noretisterona
Noretisterona 1010mg
mgaa2020mg/dia
mg/dia (PRIMOLUT
(PRIMOLUTNOR)
NOR)por
por
14
14 dias; a partir de então a manutenção pode serfeita
dias; a partir de então a manutenção pode ser feita
com
comoomesmo
mesmocomposto,
composto,utilizado
utilizadona
nasegunda
segundafase
fasedo
do
ciclo (também 14 dias, na dose de 10 mg/dia)
mg/dia
ciclo (também 14 dias, na dose de 10 mg/dia) )
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal
Sangramento leve
Controle dos episódios recorrentes
ACHO
ACHO
Progestogênios
Progestogênios
((Medroxiprogesterona,
Medroxiprogesterona,
Medroxiprogesterona,
Didrogesterona
Didrogesterona ou
ou
Noretisterona)
Noretisterona )
Noretisterona)
AINE
AINE
GnRH
GnRH agonistas
agonistas
64
17
17?? hidroxiesteróide
hidroxiesteróidedesidrogenase
desidrogenase
sulfotransferase
sulfotransferase
Progestogênios
Progestogênios receptores estrogênicos
receptores estrogênicos
transcrição
transcriçãooncogenes
oncogenesestrogênio-
estrogênio -dependentes
estrogênio-dependentes
(Kirkland
(KirklandJL
JLetetal.Endocrinology
al.Endocrinology
al.Endocrinology
130:3223,
130:3223,1992)
1992)
AMP 10 mg/dia
NET (Primolut
(Primolut nor) 10 mg/dia
DIdro(
DIdro(Duphaston)
Duphaston) 10 mg/dia
1 5 12 14 25 28
Dias
(Fraser IS et al. Obstet Gynecol 61:109,
61:109, 1983)
AINES
AINES Inibição
Inibiçãociclo-oxigenase
Alteração
ciclo-oxigenase
ciclo-oxigenase
Alteraçãononobalanço
balançoTXA2/PGI2
TXA2/PGI2
(Fraser
(Fraser
(FraserIS
ISAust
AustNZ
NZJJObstet
ObstetGynecol
Gynecol25:114,
25:114,1985)
1985)
Menorragia
40-50% fluxo menstrual
65
AGENTES Ác.
Ác. épsilon aminocapróico 5mg/dia
AGENTES Ác.
Ác. tranexâmico 250 mg/dia
ANTIFIBRINOLÍTICOS
ANTIFIBRINOLÍTICOS Ác.
Ác. paraminometil benzóico
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentocirúrgico
cirúrgico
D
D&&C
C
Diagnóstica
Diagnósticaeeterapêutica
terapêutica
Sangramento
Sangramentointenso/
intenso/ hipovolemia
hipovolemia
SUD
SUDapós
após35
35anos
anos
Procedimento
Procedimentoisolado:
isolado:60%
60% de
derecorrências
recorrências
Necessário
Necessário tratamento hormonalde
tratamento hormonal demanutenção
manutenção
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentocirúrgico
cirúrgico
ABLAÇÃO
ABLAÇÃODO
DOENDOMÉTRIO
ENDOMÉTRIO
Sangramento
Sangramentopersistente
persistenterefratário
refratárioaatratamento
tratamentoclínico
clínico
Supressão prévia com GnRH agonista
Supressão prévia com GnRH agonista
Diminuição
Diminuiçãododosangramento:
sangramento:90%
90%
Amenorréia: 50%
Amenorréia: 50%
(Townsend
(TownsendDEDEetetal.
al.Obstet
ObstetGynecol
Gynecol76:310,
76:310,1990)
1990)
(Phipps
(Phipps
(PhippsJH
JHetetal.
al.Obstet
ObstetGynecol
Gynecol76:876,
76:876,1990)
1990)
66
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Situação
Situação Conduta
Conduta
Primeiro
Primeiroepisódio,
episódio,hemodinamicamente
hemodinamicamenteestável
estável Observação
Observação
Episódio
Episódiorecorrente,
recorrente,hemodinamicamente
hemodinamicamenteestável
estável Hormonioterapia
Hormonioterapia
Hipovolemia
Hipovolemia DD&&C,
C,transfusão
transfusão
Sangramento
Sangramentoprofuso
profuso Tamponamento,
Tamponamento,DD&&CC
Falha
Falhahormonioterapia
hormonioterapia Lesão
Lesãointracavitária
intracavitária
Doençasistêmica
Doença sistêmica
67
20. CLIMATÉRIO
Conceito:
O climatério corresponde à fase de vida biológica da mulher que representa a transição entre o
período reprodutivo e o não reprodutivo. Inicia-se em torno dos 40 anos, terminando ao redor
dos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa, representada pela última menstruação
espontânea, em decorrência da falência ovariana
Importância:
- expectativa de vida crescente em países desenvolvidos e em desenvolvimento
- correlação entre hipoestrogenismo e piora da qualidade de vida: sintomas climatéricos,
atrofia urogenital, doenças cardiovasculares, osteoporose, estados demenciais
- benefícios consagrados da terapêutica de reposição hormonal
DIAGNÓSTICO
- o diagnóstico da síndrome climatérica é clínico:
- Em nosso meio, a menopausa ocorre, em média, aos 48 anos . Sendo assim, mulheres nessa
faixa etária ou acima, com período de amenorréia maior que um ano seguramente
enquadram-se no diagnóstico de climatério pós-menopausico. A sintomatologia mais
característica do período, representada pelas ondas de calor ou fogachos, ocorrem em cerca
de 75% das mulheres, podendo incidir mesmo antes da menopausa. Nessa situação,
caracterizam prova inequívoca do hipoestrogenismo, dispensando exames complementares
para caracterização da falência ovariana.
sintomatologia climatérica
- pode ser classificada em leve, moderada ou acentuada, a partir de escalas, com o indice de
Blat
Ondas de calor 4
Sudorese 2
Parestesia 2
Insônia 2
Artralgia 2
Mialgia 1
Fadiga 1
Cefaléia 1
Irritabilidade 1
Vertigem 1
Psicolabilidade 1
Palpitação 1
Total
68
20.1 RASTREAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS
Doença cardiovascular – avaliação clínica de fatores de risco
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES
(EXCETO NÍVEIS ELEVADOS DE COLESTEROL)
Dosagens de colesterol total abaixo de 200 mg/dl são considerados desejáveis. Quando acima
de 240 mg/dl realizamos o fracionamento das lipoproteínas. Níveis de colesterol total entre 200 e
239 mg/dl devem ser analisados em conjunto aos outros fatores de risco – critério II, descritos na
tabela acima. Na presença de um ou mais fatores de risco associados devem ser também fracionadas
as lipoproteínas. Entre essas, leva-se em consideração os níveis de LDL-Colesterol, sendo desejável
que os níveis estejam abaixo de 130 mg/dl. Deve-se considerar tratamento quando a taxa de LDL-
Colesterol for superior a 160 mg/dl, sabidamente fator de risco cardiovascular independentemente da
associação com outros fatores de risco. Pacientes com níveis limítrofes de LDL-Colesterol (130 a
159 mg/dl), sem outros fatores de risco cardiovascular, são acompanhadas anualmente.
Os distúrbios do metabolismo glicídico também associam-se às doenças cardiovasculares, e
pela incidência coincidente com a faixa etária das mulheres climatéricas deve ser pesquisada, através
da realização da glicemia de jejum.
69
CARACTERÍSTICAS DAS MULHERES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
CAUSAS
Primárias ou idiopáticas Secundárias
Inevitáveis Condições médicas
Raça branca e oriental Insuficiência renal crônica
História familiar Gastrectomias e anastomoses
intestinais
Menopausa natural ou cirúrgica Síndromes de má-absorção
Fenótipo: baixa estatura, magra Endocrinopatias
Aceleradoras Hiperparatiroidismo
Fatores nutricionais Hipertiroidismo
Cálcio< Diabetes
Vitamina D> Medicações
Roubadoras de osso Anticonvulsivantes
Cafeína Antiácidos (com alumínio)
Proteínas Hormônios da tiróide
Fibras
Alimentos ácidos
Sal, álcool
Inatividade física
Tabagismo
Indica-se a investigação da massa óssea baseado no perfil de risco individual, sendo que a
densitometria não deve ser indicada a menos que os resultados possam influenciar a decisão
terapêutica. De acordo com a National Osteoporosis Foundation, a densitometria óssea deve ser
realizada em:
1. Todas as mulheres pós-menopáusicas abaixo de 65 anos que apresentem um ou mais fatores de
risco para fraturas osteoporóticas
2. Todas as mulheres de 65 anos ou mais de idade, independentemente dos fatores de risco
3. Mulheres pós-menopáusicas com antecedentes de fraturas
4. Mulheres em uso de terapêutica de reposição hormonal por período prolongado.
Igualmente, sugere ainda algoritmo para a avaliação do risco para fraturas osteoporóticas,
como demonstrado na figura abaixo.
70
Avaliação do risco de fraturas osteoporóticas
A n te c e d e n te d e fra tu ra v e rte b ra l ?
S im N ão
R X c o n v e n c io n a l: D is p o s t o a
T RH c o n s id e r a r
A le n d r o n a t o tra ta m e n to ?
C a lc it o n in a
S im N ão
F a t o r e s d e r is c o D e n s it o m e t r ia ó s s e a
N ão S im
C á lc io D e n s it o m e t r ia
E x e r c í c io s óssea
C e s s a r t a b a g is m o
D e n s it o m e t r ia o p c io n a l
71
FLUXOGRAMA PARA O RASTREAMENTO DAS LESÕES HIPERPLÁSICAS
ENDOMETRIAIS EM MULHERES NA PÓS MENOPAUSA
Teste do Progestogênio
Positivo Negativo
Ultra-sonografia
Transvaginal
(eco endometrial)
> 5 mm < 5 mm
Iniciar TRH
Biópsia/D&C/Histeroscopia
TRATAMENTO
Estrogênio – estrogênios conjugados 0,625 mg, via oral (Premarin); Estradiol 1 mg (Estrofem,
Natifa)
Progestogênio – acetato de noretisterona 0,35 mg, via oral (Micronor); Didrogesterona (Duphaston
10 mg)
Estrogênio transdérmico: Estradiol transdérmico gel 1,5 mg (Estreva gel)
A combinação dessas 3 medicações poderá ser utilizada na grande maioria dos casos, a saber –
1- pacientes na pós menopausa, histerectomizadas
uso de estrogênioterapia isolada, contínua: estrogênios conjugados 0,625 mg/dia continuamente
o uso da via transdérmica reserva-se a situações especiais (vide indicações via transdérmica)
o uso da via transdérmica reserva-se a situações especiais (vide indicações via transdérmica),
utilizando-se os mesmos esquemas com progestogênios acima descritos, quando se deseja ou não
menstruar
Via transdérmica
Estradiol transdérmico gel (estreva): dose – 3 pressões/dia, aplicadas na pele
Pacientes na perimenopausa:
Iniciar sempre com esquemas cíclicos, uma vez que a investigação endometrial prévia por USG é
prejudicada. Observar o padrão de sangramento. O sangramento desejável é aquele que ocorre ao
final da série progestogênica. Fora desse período deve-se proceder à investigação da cavidade
endometrial – histeroscopia, biópsia ou curetagem.
73
DATA: ____/____/____
1. IDENTIFICAÇÃO
2. QUEIXA E DURAÇÃO:
________________________________________________________________________
3. HPMA:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________
4. ISDA
4.1. Sintomas gerais: ____________________________________________________
4.2. SNC:______________________________________________________________
4.3. Olhos, ouvidos, nariz, boca e garganta: __________________________________
4.4. TGI: hábito intestinal: ___/semana; _____________________________________
4.5. Ap. respiratório: _____________________________________________________
4.6. Ap. cardiovascular: __________________________________________________
4.7. TGU: _____________________________________________________________
74
_________________________________________________________________
4.7.1. Perda involuntária de urina: Sim Não
4.7.2. Freqüência da perda urinária: menos de uma vez ao mês uma vez ou mais ao mês
uma vez ou mais por semana todo dia e/ou noite
4.7.3. Quantidade da perda urinária gotas ou pouco pequena quantidade grande
quantidade
4.7.4. Perda de urina aos esforços, como tossir, rir, espirrar, carregar peso: Não Sim
4.7.5. Tipo de esforço:
Mínimos esforços Médios esforços Grandes esforços
4.7.6. Perda involuntária de urina associada a forte e repentina vontade de urinar: Sim Não
4.7.7. Tempo da perda urinária de 0 a 5 anos de 5 a 10 anos mais de 10 anos
4.7.8. Já consultou médico pela perda de urina? Sim Não
4.7.9. Como você considera o problema da perda urinária? não há
problema um pouco incomodada meio aborrecida muito aborrecida
um grande problema
4.7.10. Número de micções durante o dia: até 7 mais de 7
4.7.11. Número de micções durante a noite: nenhuma 1 a 3 mais de 3
4.7.12. Enurese noturna Sim Não
4.7.13. Hematúria Sim Não
4.8. Sist. Endócrino: _____________________________________________________
4.9. Sist. Osteoarticular: __________________________________________________
4.10. Outros: ____________________________________________________________
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
5.1. Hipertensão Sim Não 5.2. Diabetes Sim Não 5.3. AVC Sim Não
5.4. Cardiopatia Sim Não 5.5. Osteoporose Sim Não
5.6. Câncer Sim Não
5.7. Câncer de mama Não Sim
5.7.1 a mãe uma irmã mais de uma irmã parente de segundo grau
5.7.2. idade no diagnóstico ________ anos 5.7.3. pré- menopausa pós-menopausa
6. ANTECEDENTES PESSOAIS
6.1. hipertensão Sim Não 6.2. diabetes Sim Não
6.3. outras doenças: _______________________________________________________
6.4. cirurgias _____________________________________________________________
6.4.1. cirurgias ginecológicas: histerectomia; indicação: _________________________
6.4.3 correção incontinência urinária; via vaginal via abdominal
tempo desde a cirurgia: _____________ anos
75
6.4.4 exerese de nódulo de mama
6.4.5 outras cirurgias: ____________________________________________________
6.5. tabagismo: atualmente no passado; _______cigarros/dia; nunca
6.5.4. tempo de tabagismo: _____ anos/meses 6.5.5. parou há _______ anos/meses
6.6. medicamentos em uso: _________________________________________________ 6.7. alergias:
_____________________________________________________________
6.8. uso de drogas: Não Sim
maconha cocaína outra: _______________________________________
6.9. consumo de álcool: Não Sim
6.9.3. quantidade: ___________ 6.9.4. freqüência: _____________
6.9.5. tempo de uso: ________________________________________
7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
7.1.Gestações: ____ 7.2. Partos:____ 7.2.1.Partos vaginais ____
7.2.1.1. episitomia Sim Não
7.2.2. Cesáreas: após contrações de parto sem contrações prévias
7.3. Abortos ___7.3.1 espontâneos provocados 7.3.2 curetagem Sim Não
Patologias na gestação: ____________________________________________________
7.4. Idade no primeiro parto: |__|__|
7.5. Idade no último parto: |__|__|
7.6. Filhos vivos: |__|__|
7.7. Peso do maior RN: _____________ Kg
7.8. Amamentação: Sim Não
7.8.1. Tempo de amamentação: < 1 mês 1-6 meses > 6 meses
7.9 Mastite Sim Não
8. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
8.1. Pubarca: |__|__| 8.2. Telarca: |__|__| 8.3. Menarca: |__|__| 8.4. Menopausa: |__|__|
8.4.1 TRH Sim Não 8.4.2 Tempo de uso: ________meses/anos
8.4.3 Tipo de hormônio usado: _______________________________________________
Ciclos Menstruais:
8.5. Intervalo: |__|__| dias 8.6. Duração: |__|__| dias
8.7. Fluxo: normal diminuído aumentado
8.8. Dismenorréia: não sim __________ 8.8.1 DUM ___/___/___
Hábito Sexual:
8.9. 1º coito: |__|__| anos
8.10. Atividade sexual: ausente presente Freqüência: ____/sem
8.11. Tipo de atividade: vaginal oral anal
76
8.12. Número de parceiros: |__|__|
8.13. Número de parceiros no último ano: |__|__|
8.14. Uso de preservativos: freqüente infreqüente nunca
8.15. Libido: ausente presente
8.16. Orgasmo: presente ausente
Queixas ginecológicas
8.28 dor mamária . Não Sim
8.29 período do ciclo que apresenta dor nas mamas
antes das menstruações no meio do ciclo (entre as menstruações)
após as menstruações durante todo o mês não sabe/não lembra
8.30 nódulo mamário: Não Sim ________________________________________
8.31 Descarga papilar: Não Sim aspecto: ________________________________
8.32 Tensão pré-menstrual: Sim Não
8.33 Corrimento genital: Não Sim; Coloração: ____________________________
8.33.1. odor : Sim Não
8.34 Prurido genital: Sim Não
8.35 Ardência genital: Sim Não
8.36 Dispareunia: Não Sim 8.36.1 .penetração profundidade
8.37 Secura vaginal: Não Sim
8.38 Dor pélvica: Não Sim
8.39 Sinusorragia: Não Sim
77
Anticoncepção:
8.40. Atual: ________________________ 8.40.1 Tempo de uso: |__|__| anos/meses
8.41. Anterior: ______________________ 8.41. Tempo de uso: |__|__| anos/meses
9. EXAME FÍSICO:
9.1. Estado geral: BEG REG MEG
9.2. Mucosas: coradas descoradas + descoradas++ descoradas +++
9.3. Hidratação: hidratada desidratada
9.4. Cianose: ausente presente: _______________________________________
9.5. Febril: não sim 9.5.1. temperatura: ________________________________
9.6. Icterícia: ausente presente: ______________________________________
9.7. Pulso:______bpm 9.8. PA: _____/_______ mmHg 9.9. Peso: ___________ Kg
9.10. Altura: _________ cm 9.11 IMC: ________ 9.12. Envergadura: __________ cm
9.13. Ap CV: BRNF em 2 t s/s 9.13.1. alterações: ____________________________
9.14. Ap. Resp MV (+) em AHT s/ RA 9.14.1. alterações: _____________________
EXAME GINECOLÓGICO:
9.15 Mamas:
Inspeção estática:9.15.1. Volume: __________________ 9.15.2. Simetria: Sim Não
________________________________________________________________________
9.15.3. Forma: ____________________________________________________________
9.15.4. Abaulamentos: Não Sim _________________________________________
9.15.5. Retrações: Não Sim _____________________________________________
9.15.6. Nódulos cutâneos: Não Sim ______________________________________
9.15.7. Edema: Não Sim _____________ 9.15.8. Ulcerações: Não Sim______
9.15.9. Eritema: Não Sim _____________ 9.15.10. Mamilo: ___________________
9.15.11. Aréola: _________________________ 9.15.12. Peau d’orange: Não Sim
Inspeção Dinâmica:
9.15.13. Abaulamentos: Não Sim ________________________________________
9.15.14. Retrações: Não Sim ____________________________________________
9.15.15. Edema: Não Sim ______________________________________________
Palpação:
9.15.16: Tumor: Não Sim 9.15.16.1. Localização: __________________________
9.15.16.2. Diâmetro: ______________cm 9.15.16.3. Mobilidade: ___________________
9.15.16.4. Consistência: ________________________
9.15.17. Expresssão: negativa positiva____________________________________
Linfonodos:
9.15.18. Axilares: Não Sim ________9.15.19 Supraclaviculares: Não Sim
78
9.15.20. Infraclaviculares: Não Sim
Metástases:
9.15.21. Local: ___________________________________________________________
9.16. Abdomen:
9.16.1. inspeção:__________________________________________________________
9.16.2. palpação: _________________________________________________________
9.16.3. percussão:____________________________ 9.16.4. ausculta: ______________
80
DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ
FICHA DE PRÉ-OPERATÓRIO – AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA – SAÚDE DA MULHER
DATA: ____/____/____
10. IDENTIFICAÇÃO
10.1. Nome: __________________________________________ Cadastro: _______
10.2. Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__|
10.3. Idade: |__|__|
10.4. Ambulatório de Origem: _______________________________
10.5. Data da primeira consulta no ambulatório: |__|__|__|__|__|__|
2. DIAGNÓSTICO
2.1 Diagnóstico principal: ________________________________________________
81
__________________________________________________________________
2.2 Diagnósticos secundários: ____________________________________________
__________________________________________________________________
2.3 Patologias concomitantes: ____________________________________________
__________________________________________________________________
2.4 Cirurgias prévias: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
2.5 Medicamentos em uso: _______________________________________________
__________________________________________________________________
2.6 Ciclos menstruais: última menstruação em: _______________________________
2.7 Antecedentes Obstétricos: G____P___ PN ____PC____ AE _____AP ____
Último parto: __________
3. RESULTADOS DE EXAMES
3.1 Colpocitologia oncológica: Data: |__|__|__|__|__|__
3.2 Colposcopia: Data: |__|__|__|__|__|__
__________________________________________________________________
3.3 Mamografia: Data: |__|__|__|__|__|__
3.4 Ultrassonografia: Data: |__|__|__|__|__|__
__________________________________________________________________
3.5 Avaliação Urodinâmica: Data: |__|__|__|__|__|__
Capacidade vesical:____________ml Resíduo pós-miccional:__________ml
PPE _____________cmH2O
Hiperatividade detrusora |__| SIM |__| NÃO
Estudo miccional: ___________________________________________________
82
5. PLANEJAMENTO CIRÚRGICO:
5.1 Cirurgia proposta: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
5.2 Professor responsável pela indicação: ___________________________________
Data da indicação: |__|__|__|__|__|__
6. OBSERVAÇÕES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
83