LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, dr. Nurmi Widyarti dibimbing oleh …. dari bagian …. akan melakukan penelitian
dengan judul: “Persepsi Guru tentang Masalah Kesehatan Jiwa pada Siswa” Penelitian ini
bertujuan untuk mengeksplorasi persepsi guru tentang masalah kesehatan jiwa pada siswa
SD. Kami menggunakan metode penelitian kualitatif dengan teknik ….. tanpa membatasi
jumlah subyek penelitian.

A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Bapak/ibu bebas menentukan keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Apabila
sudah memutuskan ikut, tetapi karena sesuatu hal bapak/ibu bebas untuk mengundurkan diri
atau berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi apa pun.

B. Prosedur penelitian

Apabila bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, bapak/ibu diminta untuk

menandatangani lembar persetujuan ikut penelitian rangkap 2 (1 bapk/ibu simpan dan 1
untuk disimpan oleh peneliti). Prosedur selanjutnya adalah:

1. Mengisi lembar isian sebagai data tambahan penelitian

2. bapak/ibu diminta untuk memberikan pendapat/ pandangan pribadi sebebas-bebasnya

tentang beberapa topik yang akan kami tanyakan yang relevan dengan tujuan penelitian

C. Kewajiban subjek penelitian

Sebagai subjek penelitian, bapak/ibu berkewajiban memberikan pendapat/ pandangan

pribadi sebebas-bebasnya sesuai dengan pertanyaan kami. Bila ada sesuatu yang belum jelas
terkait dengan penelitian ini, dapat menanyakannya kepada peneliti.

D. Manfaat

Hasil penelitian ini kami gunakan sebagai data awal rangkaian penelitian kami selanjutnya,
berupa intervensi pada guru SD sebagai salah satu upaya preventif dan promotif di bidang
kesehatan jiwa

E. Kerahasiaan

Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian hanya akan diketahui
oleh peneliti dan akan dirahasiakan dari umum. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa
identitas subjek penelitian.
F. Pembiayaan

Semua biaya terkait dengan penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

G. Informasi tambahan

Sdr/Sdri diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas terkait dengan
penelitian ini kepada …..
 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Persepsi Guru tentang Masalah Kesehatan Jiwa pada Siswa

Saya telah membaca dan mengerti informasi yang tercantum pada lembar informasi dan
telah diberi kesempatan untuk mendiskusikan dan menanyakan hal tersebut. Saya mengerti
bahwa saya dapat menolak untuk ikut dalam penelitian. Saya sadar bahwa saya dapat
mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja saya mau.
Dengan menandatangani formulir ini, saya:
Nama :
Umur : th.
Jenis Kelamin : Laki –laki / Perempuan
Suku Bangsa :
Alamat/ no. Telp (HP) :
Bersedia untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini dari awal hingga akhir penelitian,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, Juli 2013

Saksi * yang membuat pernyataan,

(...............................................) (...................................................)

*Hanya jika pasien adalah buta huruf

Peneliti

(...............................................)
 DATA ISIAN TAMBAHAN UNTUK RESPONDEN

Nama lengkap :
Usia :
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir :
Lama mengajar :
Pelatihan/ simposisum/seminar tentang kesehatan jiwa pada anak/ siswa sekolah yang pernah
diikuti: (cukup disebutkan tema, penyelenggara, waktu pelaksanaan):

1. ………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………….
 PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER

Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum mengisi kuisioner :

1. Sebelum menjawab, bacalah setiap pertanyaan dengan cermat.
2. Isilah kuisoner sesuai dengan perasaan dan keadaan yang sebenarnya, karena data tidak
akan dianalisa secara individual.
3. Tidak ada jawaban yang salah selama jawaban itu sesuai dengan keadaan sebenarnya.
4. Jika ingin mengganti pilihan jawaban, coretlah pilihan jawaban mula – muka dengan
dua garis (=) kemudian pilihlah jawaban yang baru.
5. Setelah selesai mengerjakan, periksalah kembali kelengkapan jawaban dan identitas
anda.
 6. Peneliti sangat menghargai kejujuran dan kesungguhan kelengkapan jawaban dan
identitas anda. Pastikan tidak ada yang terlewati.

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang benar dari setiap pertanyaan di bawah ini

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama

2 Umur Tahun

3. Jenis kelamin 1. Pria

2. Wanita

4. Pendidikan Terakhir 1. Tidak Sekolah

2. SD
 3. SMP

4. SMA/Kejuruan

5. Diploma / Sarjana

5. Status pernikahan 1. Menikah

2. Tidak menikah

3. Duda/janda

6 Pekerjaan 1.tidak bekerja

2.PNS

3.ABRI/POLRI

4.pedagang

5.Petani

6.buruh

7.lain-lain

6. Penghasilan 1. Kurang dari Rp 1.065.247

2. Lebih dari Rp 1.065.247

7 Lama sakit 1. kurang dari satu tahun

2.lebih dari satu tahun

Berikut adalah pertanyaan tentang aktivitas fisik individu

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang benar dari setiap pertanyaan di bawah ini dan
mohon dijawab sejujur – jujurnya.

Terima kasih atas waktu dan kerjasama anda

GPAQ (Global Physical Activity Questionnare)

AKTIVITAS SAAT BEKERJA

1 Apakah pekerjaan anda berhubungan dengan kegiatan 1. Ya
fisik berat (meningkatkan frekuensi nafas dan detak 2. tidak
jantung)
Contoh :mengangkat benda berat, mencangkul, tentara Bila tidak,
 yang aktif di lapangan, buruh bangunan, atlet profesional lanjut ke nomor. 4
2 Dalam seminggu, berapa hari kegiatan tersebut ............................
dilakukan? Jumlah hari
3 Berapa lama waktu yang digunakan untuk melakukan .............;...............
aktivitas tersebut? Jam ; menit
4 Apakah pekerjaan anda berhubungan dengan kegiatan a. ya
fisik sedang yang dapat menimbulkan sedikit kenaikan b. tidak
frekuensi nafas/jantung bila tidak, lanjut ke
Contoh; mengangkat benda ringan, buruh pabrik nomor 7
5 Dalam seminggu berapa hari kegiatan tersebut dilakukan/ ...................
Jumlah hari
6 Berapa lama waktu yang digunakan untuk melakukan ..............;...................
aktivitas tersebut perharinya? Jam ; menit

AKTIVITAS BERJALAN KE TEMPAT TERTENTU

7 Apakah anda berjalan/menggunakan sepeda selama 10 a.ya
menit tanpa berhenti ke tempat kerja atau ke suatu b. tidak
tempat? bila tidak lanjut ke
nomor 10
8 Dalam seminggu berapa hari kegiatan tersebut di ...................
lakukan? Jumlah hari
9 Berapa lama waktu yang digunakan untuk berjalan kaki ...........;...............
atau bersepeda tersebut? Jam ; menit

AKTIVITAS REKREASI
10 Apakah anda berolahraga berat seperti fitness, tinju, a. Ya
basket, sepakbola? b. Tidak
Bila tidak, lanjut ke nomor
16
11 Dalam seminggu berapa hari anda melakukannya? .....................
Jumlah hari
12 Berapa lama waktu yang dibutuhkan dalam sehari? .............;................
Jam ; menit
13 Apakah anda berolahraga sedang seperti bersepeda, a. Ya
joging, berenang, tenis meja, bulu tangkis? b. B. Tidak
Bila tidak, lanjut ke nomor
 16
14 Dalam seminggu berapa hari anda melakukannya? ........................
Jumlah hari
15 Berapa lama waktu yang dibutuhkan dalam sehari? ................;..............
Jam ; menit

AKTIVITAS BERSANTAI
16 Berapa banyak waktu yang anda gunakan untuk ...............;.................
duduk, bersantai, berbaring dalam sehari? Jam ; menit
 CONTOH AKTIVITAS FISIK

AKTIVITAS FISIK SAAT KERJA Aktivitas fisik di waktu luang / waktu senggang
Aktivitas sedang Aktivitas berat Aktivitas sedang Aktivitas berat
Membuat pernapasan agak Membuat pernapasan lebih Membuat pernapasan agak Membuat pernapasan lebih
cepat dari normal cepat dari normal cepat dari normal cepat dari normal
Contoh: Contoh: Contoh : Contoh ;
 Membersihkan (menyedot  Kehutanan (memotong,  Bersepeda  sepak bola
debu, mengepel,memoles, menebang, membawa  berjalan  Rugby
menyikat, menyapu, kayu)  Jogging  Tenis
menyetrika)
 Menggergaji kayu keras  Menari  Tinggi dampak aerobik
 Cuci (memukul dan
menyikat karpet, memeras  Membajak  Menunggang kuda  Aqua aerobik
pakaian (dengan tangan)  Pemotongan tanaman  Tai chi  Menari balet
 Berkebun pangan (gula tebu)  Yoga  berenang Cepat
 menanam dan memanen  Berkebun (mencangkul)  Pilates  bola basket
tanaman  Menggiling (dengan alu)  low-impact aerobik  bola voli
 Menggali tanah kering  buruh (mencangkul  Cricket  berlari
(dengan sekop) pasir)  Bowling
 Mengemudikan kendaraan  mengangkat furniture
 Kayu (memahat,
 Golf
(kompor, lemari es)  Tenis meja
menggergaji kayu lunak)
 fitnes  Berenang biasa
 Mencampur semen
(dengan sekop)  olahraga aerobik
 buruh (mendorong  Seleksi paket pos
gerobak penuh, (dengan cepat)
pengoperasian bor)  Mengemudi becak
 Merawat hewan  Memotong rumput
 Berdiri ( penjaga toko,
penata rambut, pedagang,
mengangkat barang
ringan)
CONTOH AKTIVITAS FISIK BERAT
CONTOH AKTIVITAS FISIK SEDANG
Berikut adalah pertanyaan tentang suasana perasaan individu

Berilah tanda silang (X) pada salah satu angka dari setiap pertanyaan di bawah ini yang
paling sesuai dengan suasana perasaan anda dalam dua minggu terakhir ini dan mohon
dijawab sejujur – jujurnya.

Terima kasih atas waktu dan kerjasama anda

Beck Depression Inventory

A. 0 - Saya tidak merasa sedih

1 - Saya merasa sedih
2 - Saya merasa sedih setiap saat dan tidak dapat menghilangkannya.
3 - Saya sangat sedih dan tidak bahagia sehingga saya tidak tahan lagi

B. 0 - Saya pada umumnya tidak kecil hati menghadapi masa depan

1 - Saya merasa kecil hati menghadapi masa depan
2 - Saya merasa tidak mempunyai sesuatu apapun yang saya tuju
3 - Saya merasa masa depan saya tidak ada harapan dan hal-hal
tidak dapat menjadi lebih baik.

C. 0 - Saya tidak merasa gagal

1 - Saya merasa lebih gagal dari pada kebanyakan orang
2 - Ketika saya melihat kembali hidup saya, semua yang saya lihat
adalah kegagalan
3 - Saya merasa benar-benar telah gagal sebagai seseorang

D. 0 - Saya mendapat kepuasan dari hal-hal seperti biasanya

1 - Saya tidak dapat menikmati hal-hal seperti biasanya
2 - Saya tidak mendapat kepuasan sejati dari hal apapun juga
3 - Saya tidak puas dan saya bosan terhadap segala hal
E. 0 - Saya tidak merasa bersalah
1 - Saya merasa bersalah dikebanyakan waktu
2 - Saya merasa bersalah hampir setiap saat
3 - Saya merasa bersalah setiap saat

F. 0 - Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum

1 - Saya merasa bahwa saya boleh dihukum
2 - Saya berharap untuk dihukum
3 - Saya merasa saya sedang dihukum

G. 0 - Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

1 - Saya kecewa terhadap diri saya sendiri
2 - Saya muak dengan diri saya sendiri
3 - Saya benci diri saya sendiri

H. 0 - Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk dari orang lain
1 - Saya kritis terhadap diri saya sendiri untuk kelemahan dan
kesalahan yang saya buat
2 - Saya menyalahkan diri saya sendiri setiap saat untuk kesalahan
yang saya buat
3 - Saya menyalahkan diri saya sendiri untuk semua kejadian buruk yang
terjadi.

I. 0 - Saya tidak punya pikiran untuk bunuh diri

1 Saya punya pikiran untuk bunuh diri tetapi saya tidak akan melakukannya
2 - Saya ingin bunuh diri
3 - Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan

J. 0 - Saya tidak menangis lebih dari biasanya

1 - Saya menangis lebih sering
2 - Saya menangis setiap saat
3 - Saya biasanya menangis, tetapi sekarang saya tidak bisa
menangis lagi walaupun saya ingin
K. 0 - Saya tidak merasa terganggu oleh sesuatu hal lebih dari biasanya
1 - Saya merasa lebih mudah terganggu oleh sesuatu hal lebih dari biasanya
2 - Saya merasa benar-benar terganggu dikebanyakan waktu
3 - Saya merasa terganggu setiap saat sekarang

L. 0 - Saya tidak kehilangan minat terhadap orang lain

1 - Saya kurang tertarik terhadap orang lain lebih dari biasanya
2 - Saya kehilangan hampir seluruh minat saya terhadap orang lain
3 - Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain

M. 0 - Saya membuat keputusan sebaik biasanya

1 - Saya menunda membuat keputusan lebih sering dari biasanya
2 - Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam membuat
keputusan dibandingkan sebelumnya
3 - Saya tidak dapat membuat keputusan apapun lagi

N. 0 - Saya merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek dari biasanya

1 - Saya khawatir kelihatan lebih tua dan tidak menarik
2 - Saya merasa ada perubahan tetap pada penampilan saya yang
membuat saya kelihatan tidak menarik
3 - Saya percaya bahwa saya kelihatan jelek

O. 0 - Saya dapat bekeja sebaik sebelumnya

1 - Saya perlu suatu usaha tambahan untuk memulai mengerjakan sesuatu
2 - Saya harus mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan apapun
3 - Saya tidak dapat mengerjakan apapun sama sekali.
P. 0 - Saya dapat tidur sebaik biasanya
1 - Saya tidak dapat tidur sebaik biasanya
2 - Saya terbangun 1-2 jam lebih awal dari biasanya dan sangat sulit
untuk tidur kembali
3 - Saya terbangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan saya
tidak dapat tidur kembali.

Q. 0 - Saya tidak lebih lelah dari biasanya

1 - Saya menjadi lebih mudah lelah dari biasanya
2 - Saya menjadi lelah dalam melakukan hampir semua hal
3 - Saya terlalu lelah untuk melakukan apapun

R. 0 - Selera makan saya tidak lebih buruk dari biasanya

1 - Selera makan saya tidak sebaik biasanya.
2 - Selera makan saya jauh lebih buruk sekarang
3 - Saya tidak mempunyai selera makan sama sekali

S. 0 - Saya tidak kehilangan berat badan saya belakangan ini

1 - Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 2 kg
2 - Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 4 kg
3 - Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 6 kg

T. 0 - Saya tidak khawatir terhadap kesehatan saya lebih dari biasanya

1 - Saya khawatir terhadap masalah fisik, seperti sakit, nyeri, sakit
perut atau Sulit BAB
2 - Saya sangat khawatir terhadap masalah fisik saya sehingga
sangat sukar untuk memikirkan hal lain.
3 - Saya benar-benar khawatir masalah fisik dan saya tidak dapat
memikirkan hal apapun juga.
U. 0 - Saya tidak memperhatikan adanya perubahan mengenai minat
saya terhadap seks
1 - Saya kurang tertarik terhadap seks lebih dari biasanya
2 - Saya sangat kurang tertarik terhadap seks sekarang
3 - Saya telah kehilangan minat seks sama sekali