25.10.

Trauma Tusuk pada Leher

Paling sering, cedera pada jaringan lunak leher jatuh tanggungan ahli bedah umum / trauma dan /
atau ahli bedah vaskular. Namun, tergantung pada pola praktik lokal, ahli bedah saraf dapat
berpartisipasi dalam perawatan cedera ini, atau mereka mungkin terlibat karena cedera tulang belakang
yang terkait. juga, lihat luka tembak di tulang belakang halaman 753.
Para ahli bedah trauma secara tradisional membagi luka tembus leher ke dalam 3 zona, dan
meskipun definisi bervariasi, berikut ini adalah skema umum:
Zona I: inferior dari caput klavikula untuk memasukkan outlet toraks
Zona II: dari klavikula ke sudut mandibula
Zona III: dari sudut mandibula ke pangkal tengkorak
Tingkat mortalitas untuk cedera tusukan pada leher adalah 15%, dengan kematian dini parit karena
sesak napas akibat kompensasi saluran napas, atau eksasuinasi secara eksternal atau ke dada atau saluran
napas bagian atas. Kematian yang terlambat biasanya disebabkan oleh iskemia serebral atau komplikasi.
dari cedera syaraf tulang belakang.
Cedera vaskular: Cedera vena terjadi pada ≈18% luka tembus leher, dan cedera arteri ≈12%. Dari arteri
servikal, karotid umumnya paling sering terlibat, diikuti oleh ICA, ECA, dan kemudian arteri vertebralis.
Hasil mungkin berkorelasi paling dekat dengan kondisi neurologis saat masuk, tanpa mempertimbangkan
pengobatan.
Arteri vertebralis (VA): sebagian besar cedera tusukan. Karena kedekatan dengan pembuluh lain, syaraf
tulang belakang dan radiks saraf, cedera jarang diisolasi ke VA. 72% dari cedera yang didokumentasikan VA
tidak memiliki temuan fisik terkait pada pemeriksaan.
EVALUASI
Pemeriksaan neurologis: defisit global mungkin terjadi karena syok atau hipoksemia karena asfiksia. Defisit
neurologis otak biasanya karena cedera vaskular dengan iskemia serebral. Temuan lokal mungkin terkait dengan
cedera saraf kranial. defisit unilateral UE mungkin disebabkan oleh radiks saraf atau keterlibatan pleksus
brakialis. Disfungsi saraf mediana atau ulnaris dapat terjadi akibat kompresi oleh pseudoaneurisme dari arteri
aksila proksimal. Keterlibatan medulla spinalis dapat hadir dengan cedera komplit, atau dengan sindrom cedera
syaraf tulang belakang inkomplit (lihat halaman 714). Syok karena cedera syaraf tulang belakang biasanya
diakibatkan oleh bradikardia (lihat halaman 698), yang bertentangan dengan takikardia yang terlihat dengan
syok hipovolemik.
X-ray tulang belakang servikal: menilai lintasan cedera dan integritas C-spine.
Angiography: ditunjukkan dalam banyak kasus jika pasien stabil (terutama untuk cedera zona I atau III, dan
untuk pasien dengan zona II tanpa indikasi lain untuk eksplorasi, atau untuk pasien dengan penetrasi segitiga
posterior atau luka dekat proses transversa di mana VA mungkin terluka). Pasien yang secara aktif
mengalami perdarahan perlu dibawa ke OR tanpa angiografi sebelum operasi. Kelainan angiografi meliputi:
1. Ekstravasasi darah
a. hematoma meluas ke jaringan lunak: dapat membahayakan saluran napas
b. pseudoaneurysm
c. fistula AV
d. pendarahan ke saluran udara
e. pendarahan eksternal
2. Diseksi intimal, dengan
a. oklusi, atau
b. penyempitan luminal (termasuk kemungkinan 'tanda string').
3. oklusi oleh jaringan lunak atau tulang

PENGOBATAN
Jalan nafas: pasien stabil tanpa kompensasi saluran napas seharusnya tidak menggunakan intubasi
“profilaksis” untuk melindungi jalan napas. Intubasi segera diindikasikan untuk pasien yang tidak stabil
secara hemodinamik atau untuk kompensasi saluran napas.
Pilihan:
1. Endotrakeal: lebih disukai
2. Krikotiroidotomi: jika intubasi endotrakeal tidak dapat dilakukan (misalnya karena deviasi trakea
atau agitasi pasien) atau jika ada bukti cedera tulang belakang servikal dan manipulasi merupakan
kontraindikasi, kemudian krikotiroidotomi dilakukan dengan penempatan #6 atau 7 tube
endotrakeal (diikuti oleh trakeostomi standar di OR setelah pasien distabilkan
3. nasotrakeal terjaga: dapat dipertimbangkan dalam pengaturan kemungkinan cedera tulang
belakang
 Eksplorasi: eksplorasi bedah telah dianjurkan untuk semua luka yang menembus platysma dan
memasuki segitiga anterior leher, namun, 40-60% dari eksplorasi ini akan negatif. Meskipun pendekatan
selektif mungkin didasarkan pada angiografi, negatif palsu telah menghasilkan beberapa penulis
merekomendasikan eksplorasi zona II pada semua cedera.
Arteri carotid: pilihannya adalah perbaikan primer, pencangkokan interposisi, atau ligasi. Pasien
yang koma atau mereka dengan stroke berat yang disebabkan oklusi vaskular arteri karotis adalah
pilihan bedah buruk untuk rekonstruksi vaskular karena tingkat mortalitas yang tinggi 40%, namun hasil
dengan ligasi lebih buruk. Perbaikan cedera disarankan pada pasien dengan defisit neurologis minor
atau hanya sedikit. Ligasi ICA dianjurkan untuk pendarahan yang tidak dapat dikontrol dan digunakan
untuk extravasasi pewarna di dasar tengkorak pada 1 pasien.
Arteri vertebral: Managemen cedera lebih sering dengan cara ligasi daripada dengan perbaikan
langsung, terutama ketika perdarahan terjadi selama eksplorasi. Kondisi yang kurang mendesak
(misalnya fistula AV) membutuhkan pengetahuan tentang patensi VA kontralateral dan kemampuan
untuk mengisi PICA ipsilateral dari aliran retrograd melalui BA sebelum ligasi dapat dipertimbangkan
(anomali arteriografi kontraindikasi ligasi pada 15% kasus). Oklusi proksimal dapat dilakukan dengan
pendekatan anterior setelah sternokleidomastoid terlepas dari sternum. VA biasanya merupakan
cabang pertama dari arteri subklavia. Sebagai alternatif, teknik endovaskular dapat digunakan, mis.
balon yang dapat dilepas untuk oklusi proksimal, atau kumparan thrombogenic untuk
pseudoaneurysms. Distal interruption mungkin juga diperlukan, dan ini membutuhkan eksposur dan
ligasi bedah. Penatalaksanaan yang optimal dari cedera VA yang thrombosis pada foramen
transversarium tidak diketahui, dan mungkin memerlukan bypass arteri jika ligasi bukanlah pilihan yang
layak.

25.11. Manajemen Kronis Cedera Syaraf Spinal

Sebagian besar topik berikut ini dilakukan di tempat lain dalam panduan ini, tetapi berkaitan dengan
pasien cedera saraf tulang belakang (SCI), dan dibuat referensi ke bagian yang lebih spesifik.
1. hyperreflexia otonom: lihat di bawah
2. tulang ektopik, termasuk osifikasi heterotropik para-artikular: pengerasan beberapa sendi yang
terjadi pada 15-20% pasien yang lumpuh
3. osteoporosis dan fraktur patologis: lihat halaman 748
4. spastisitas: lihat halaman 367
5. syringomyelia: lihat halaman 349
6. deep vein thrombosis: lihat di bawah dan juga halaman 25
7. sindrom shoulder-hand: mungkin dipertahankan secara simpatik

MASALAH MANAJEMEN RESPIRASI DALAM CEDERA SYARAF SPINAL

Dalam upaya untuk memberhentikan ventilator dari pasien SCI tingkat tinggi, mungkin bermanfaat
untuk mengubah pemberian tube feeding ke Pulmonaid yang menurunkan beban CO2.
Pasien dengan SCI servikal lebih rentan terhadap pneumonia karena fakta bahwa sebagian besar upaya
dalam batuk normal berasal dari otot perut yang lumpuh.

HYPERREFLEXIA OTONOM
Fitur utama
 respon otonom berlebihan terhadap rangsangan yang biasanya tidak berbahaya
 hanya terjadi pada pasien dengan lesi medula spinalis di atas T6
 pasien mengeluh sakit kepala berdenyut, flushing dan diaphoresis di atas lesi
 dapat mengancam kehidupan, membutuhkan kontrol cepat hipertensi dan MENGHILANGKAN
stimulan yang menyinggung
atau disebut dysreflexia otonom. Autonom hyperreflexia (AH) adalah respon otonom berlebihan
(simpatik biasanya mendominasi) sekunder terhadap rangsangan yang hanya akan sedikit berbahaya
dalam keadaan normal. Ini terjadi pada - 30% pasien quadriplegia dan parapregia tinggi (rentang yang
dilaporkan setinggi 66-85%), tetapi tidak terjadi pada pasien dengan lesi di bawah T6 (hanya pasien
dengan lesi di atas dari aliran splanchnikus yang rawan menjadi AH, biasanya berasal dari T6 atau di
bawah). Sangat jarang terjadi.

12-16 minggu pertama setelah cedera.

Selama serangan, norepinefrin (NE) (tetapi bukan epinefrin) dilepaskan. Hipersensitivitas terhadap NE
mungkin sebagian terjadi karena kadar katekolamin istirahat subnormal. Respon ginostatik termasuk
vasodilatasi (di atas tingkat cedera) dan bradikardi (bagaimanapun, stimulasi simpatik juga dapat
menyebabkan takikardia).
Sumber stimulasi yang menyebabkan episode hyperreflexia otonom:
1. bladder: 76% (distensi 73%, UTI 3%, batu vesika urinaria...)
2. kolorektal: 19% (impaksi fecal 12%, pemberian enema atau supositoria 4%)
3. ulkus dekubitus / infeksi kulit: 4%
4. DVT
5. Lain-lain: gumpalan rapat atau leg bag straps, prosedur seperti cystoscopy atau debriding ulkus
dekubitus, laporan kasus dari tabung suprapubik

GAMBARAN
 HTN paroksismal: 90%
 diaphoresis
 piloereksi
 WA berdebar
 temuan okular:
o midriasis
o pandangan kabur
o retraksi tutup atau kelambatan tutup
 eritema wajah, leher dan batang: 25%
 kulit pucat di bawah lesi (karena vasokonstriksi)
 denyut nadi: takikardia (38%) atau elevasi ringan di atas baseline, bradikardia (10%)
 “splotches” di wajah dan leher: 3%
 fasikulasi otot
 spastisitas meningkat
 ereksi penis
 sindrom horner
 triad terlihat pada 85%: cephalgia (H / A), hiperhidrosis, vasodilatasi kulit

EVALUASI
Dalam pengaturan yang tepat (misalnya pasien quadriplegik dengan kandung kemih yang distensi), gejalanya
sangat khas (diagnostik).
Berbagai fitur umum juga sering pada pheochromocytoma. Studi tentang tingkat katekolamin biasanya tidak
konsisten, namun bisa sedikit meningkat pada AH. Gambaran yang membedakan AH adalah adanya
hiperhidrosis dan kemerahan pada wajah dengan adanya pucat dan vasokonstriksi pada tubuh (yang tidak
biasa untuk pheochromocrema).

PENGOBATAN
1. segera tingkatkan HOB (untuk menurunkan ICP), periksa BP q 5 menit
2. pilihan pengobatan: mengidentifikasi dan menghilangkan stimulus yang menyinggung
a. pastikan kandung kemih kosong (jika kateter diperiksa untuk jika ada kekakuan atau sumbatan
sedimen). Peringatan: irigasi kandung kemih dapat memperburuk AH (pertimbangkan aspirasi
suprapubik)
b. periksa pencernaan (hindari pemeriksaan rektum, dapat memperburuk). Meraba perut atau
memeriksa abdominal xray (AH dari ini biasanya menghilang secara spontan tanpa disimpaksi
manual)
c. periksa kulit dan kuku kaki jika mengalami ulserasi atau infeksi
d. lepaskan pakaian ketat
3. HTN yang ekstrim atau yang tidak merespon dengan cepat mungkin memerlukan pengobatan untuk
mencegah kejang dan/atau pendarahan otak/hipertensi ensefalopati. Sikap yang harus dilakukan untuk
mencegah hipotensi mengikuti seri. Agen yang digunakan termasuk: nifedipine sublingual 10 mg SL, IV
phentolamine (alpha cholinergic blacker, lihat halaman 469) nitroprusside (Niprida) (lihat halaman 4)
4. pertimbangkan diazepam (Valium (D) 2-5 mg IVP (@ <5 mg / mnt). Mengurangi spasme otot polos dan
otot skelet (termasuk sfingter kandung kemih). Juga ansiolitik

PENCEGAHAN
Baik usus / kandung kemih dan perawatan kulit adalah tindakan pencegahan terbaik.

Profilaksis pada pasien dengan episode rekuren

1. phenoxybenzamine (Dibenzylin): sebuah pemblokir alfa. Tidak membantu selama krisis akut. Mungkin
tidak efektif untuk stimulasi alfa dari ganglia simpatis seperti dengan katekolamin yang bersirkulasi.
Pasien mungkin juga mengalami hipotensi setelah aliran simpatis mereda. Jadi ini hanya digunakan
untuk kasus-kasus yang resisten (catatan: tidak akan mempengaruhi keringat yang dimediasi oleh
asetilkolin).
Rx Dewasa: berbagai dikutip dalam literatur: rata-rata 20-30 mg PO BID
2. beta-blocker: mungkin diperlukan selain alfa-blocker untuk menghindari kemungkinan hipotensi dari
stimulasi reseptor (perhatian secara teoritis)
3. phenazopyridine (Pyridium): anestesi topikal yang diekskresikan dalam urin. Dapat menurunkan iritasi
dinding kandung kemih, namun penyebab utama iritasi harus ditangani jika memungkinkan.
Rx Dewasa: 200 mg PO TID setelah makan. SUPPLIED: 100 mg, 200 mg tab.
4. "Tindakan radikal" seperti sympathectomy, bagian saraf panggul atau pudenda, cordectomy, atau
suntikan intratecal dan alkohol telah dianjurkan di sebelumnya, tetapi jarang diperlukan dan dapat
membahayakan refleks berkemih.
5. profilaksis sebelum prosedur dapat menggunakan anestesi bahkan di daerah yang diberikan anestesi
oleh cedera syaraf spinal. Nifedipine 10 mg SL juga telah digunakan efektif untuk AM selama cystoscopy
dan pencegahan