MANUAL MUTU

No.Dok :
PEDOM No.Revisi : 00
AN Tanggal : Januari 2016
Halaman: 1 / 8
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Dr.Syarifa soraya
Puskesmas
NIP.198109302010012015
Sarudik

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan
Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu
ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung,
peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat
melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan
manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi
pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian,
penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan
sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Sarudik.
Pedoman /Manual mutu Puskesmas Sarudik ini dibuat dengan tujuan menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Sarudik
B. Profil Puskesmas Sarudik
a. Sejarah Puskesmas Sarudik

Puskesmas Sarudik berdiri sejak tahun .... dengan nama Puskesmas Sarudik

dimana tanahnya merupakan tanah hibah dari .................. dengan wilayah kerja

Kecamatan Sarudik yaitu Kelurahan Sarudik,

Pada tahun ..... Gedung Puskesmas ini direhab dengan dana APBN. Dan pada

bulan april tahun 2017 Puskesmas Sarudik diresmikan untuk pemakaian gedung

baru.

Pada tahun 2015 banyak pencapaian yang diraih Puskesmas yaitu diterimanya

sertifikasi ISO 9001: 2008 dari Auditor NQA Palembang hal ini menunjukkan bahwa

Puskesmas Sarudik telah terstandarisasi internasional.

b. Gambaran Umum PuskesmasSarudik

Letak Puskesmas Sarudik sangat strategis, ditengah-tengah padat penduduk di

dekat sekolah, tepatnya di jalan Opung pandang hutabarat, Kelurahan Sarudik

Kecamatan Sarudik

1.Kondisi Geografis

a.Batas Wilayah

Berdasarkan posisinya,Puskesmas Sarudik berada di kecamatan Sarudik.Semua

wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat.berdekatan dengan perkantoran seperti

kantor Camat Sarudik,Kantor KUA,Kantor Diknas dan Kantor Lurah Sarudik.

Letak Puskesmas Sarudik yang berada kira-kira 500m dari tepi jalan

kol.H.Burlian dan tidak dilewati oleh jalur kendaraan umum,maka pengunjung

Puskesmas harus menggunakan kendaraan pribadi atau ojek.

 Sebelah Utara Kelurahan Srijaya,Suka Bangun

 Sebelah Selatan Kelurahan Kenten

 Sebelah Barat Kelurahan Karya Baru

 Sebelah Timur Kelurahan Sukajadi

b.Luas Wilayah

Secara Administrasi pemerintahan,luas wilayah Puskesmas Sarudik1.550 ha.

Puskesmas Sarudik mempunyai wilayah kerja meliputi 2 kelurahan yaitu Kelurahan

Sarudik Terdiri dari 27 RW dan 122 RT.

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Sarudik

NO KELURAHAN LUAS

1 Kebun Bunga 750 ha

2 Sukarami 800 ha

Total 1.550 ha

2.Keadaan Demografi

Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan dan Kecamatan , jumlah penduduk

diwilayah Puskesmas Sarudik pada tahun 2015 berjumlah 52.039 jiwa.

 Tabel 2. Peta Demografi di Wilayah Kerja Puskesmas Sarudik
Nama Kelurahan Juml
N
Deskripsi ah
o
1 2 3 4 Total
Lb Srimul Suka Karya
Gajah ya Mulya Mulya
794.5 1112.5 2861
Luas Wilayah 291 ha ha ha 663 ha ha
3786
1 Jumlah Penduduk 21906 8572 3274 4109 1
1894
- Laki-laki 10979 4180 1672 2109 0
1892
- Perempuan 10927 4392 1602 2000 1
Jumlah Kepala Keluarga
2 (KK)
a. KK Gakin 2585 1312 493 558 4948
b. KK Non Gakin 3552 1284 297 806 5939
Jumlah RT 69 35 17 12 133
Jumlah RW 14 7 4 2 27
3 Jumlah Ibu hamil (Bumil) 503 197 75 94 869
4 Jumlah Ibu Bersalin (Bulin) 529 187 72 99 887
5 Jumlah Ibu Nifas (Bufas) 529 187 72 99 887
Jumlah Pasangan Usia
6 Subur(PUS) 5972 2290 844 645 9751
7 Jumlah Peserta KB Aktif 5284 1955 712 567 8508
8 Jumlah Bayi (0-6 Bulan) 191 74 28 35 228
9 Jumlah Bayi (6-12 Bulan) 206 81 32 39 363
1 Jumlah Anak Balita ( 1-<2
0 tahun) 489 192 73 97 358
1 Jumlah Anak Balita (2-<3
1 tahun) 325 128 49 61 563
1
2 Jumlah Remaja 3286 1335 450 588 5659
1 1122
3 Jumlah Usila 7229 2024 1118 854 5
1 Jumlah Taman Kanak
4 Kanak (TK) 9 4 0 0 13
1 Jumlah SD / Madrasah
5 Ibtidaiyah
a. Negeri 2 1 1 0 4
b. Swasta 1 1 0 0 2
1 Jumlah SMP / Madrasah
6 Tsanawiyah
a. Negeri 0 1 0 0 1
b. Swasta 1 0 0 0 1
1 Jumlah SMA / Madrasah
7 Aliyah
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 1 0 0 0 1
1
8 Jumlah Akademi
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0
1
9 Jumlah Perguruan Tinggi
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0
2 1 2 1 1
0 Jumlah Kantor 5
2
1 Jumlah Hotel 0 0 0 0 0
2 9 3 0 3
2 Jumlah Toko 15
2
3 Jumlah Pasar 1 1 0 0 2
2 Jumlah Restoran / Rumah
4 Makan 15 1 0 0 16
2
5 Salon Kecantikan 7 2 0 0 9
2
6 Jumlah Masjid 9 3 4 0 16
2
7 Jumlah Pesantren 0 0 0 0 0
2
8 Jumlah Langgar / Musholla 6 5 4 4 19
2
9 Jumlah Gereja 2 0 0 0 2
3
0 Jumlah Pura 0 0 0 0 0
3
1 Jumlah Kelenteng / Vihara 0 0 0 0 0
3
2 Jumlah Rumah 5835 1824 728 599 8986
3
3 Jumlah Rumah Sehat 5500 1409 628 508 8045
3 Jumlah Jamban Sehat 5500 1409 628 508 8045
4
3
5 Sumber Air Bersih (PDAM) 4569 1375 126 159 6229
3
6 SAB Sumur Gali 3412 94 304 246 4056
3
7 SAB Sumur Tangan 0 0 0 0 0
3
8 SAB Sumur Artesis 0 0 0 0 0
3
9 SAB Air Hujan 0 0 0 0 0
4
0 SAB Air Sungai 0 58 64 0 122
4 Peserta Asuransi
1 Kesehatan (Askes)
4
2 Asuransi Jamsostek 0 0 0 0 0
4 Asuransi Kesehatan
3 Lainnya 0 0 0 0 0
4
4 Jumlah Panti Jompo 0 0 0 0 0
4
5 Jumlah Panti Pijat 0 0 0 0 0
4
6 Jumlah Praktek Bidan 8 2 0 0 10
4 Jumlah Pengobatan
7 Tradisional 0 0 0 0 0
4 Jumlah Rumah Sakit
8 Pemerintah 0 0 0 0 0
4 Jumlah Rumah Sakit
9 Swasta 1 0 0 0 1
5
0 Jumlah Balai Pengobatan 0 0 0 0 0
5
1 Jumlah Praktek Dr Umum 2 0 0 0 2
5
2 Jumlah Praktek Dr Gigi 2 0 0 0 2
5
3 Jumlah Praktek Dr Bersama 0 0 0 0 0
5 Jumlah Laboratorium
4 Kesehatan 0 0 0 0 0
5
5 Jumlah Apotik 3 0 0 0 3
5
6 Jumlah Optik 0 0 0 0 0
5 Jumlah Toko Obat 0 0 0 0 0
7

3.Sosial Ekonomi

Berdasarkan keadaan sosial ekonominya,

a.Pendidikan

b.Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja Puskesmas Sarudik yaitu

diantaranya : Pegawai Negeri,Pedagang,Pensiunan,Pengrajin,Buruh Harian.

a. Agama

Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja Puskesmas Sarudik

merupakan pemeluk agama Islam.

4.Data Umum Puskesmas Sarudik

A. Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )

1. Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak18 buah, Posyandu didistribusikan
berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :

Tabel 3.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Sarudik

No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu

1 Mandiri 0
2 Purnama 5 Kasih ibu II,Mawar,Nusa Indah,Citra,Harapan Bunda
Setra,Cempaka Putih,Bunga,Melati II,Melati I,Tunas
3 Madya 13 Bangsa,Kasih Ibu II,Sehati,Lestari II,Lestari
I,Sriwijaya,Bari,Mutiara
Sumber : Data Dasar
 B. Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk: 1 buah

(2) Puskesmas Pembantu : 3 buah
(3) Rumah Dinas : -

C .Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 3.4 Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Sarudik yang Aktif

N
Nama NIP Golongan
o.
1 drg. Purnamawati 196809071999032001 IV/a
2 Emalya,S.Kep 196505171984032001 IV/a
3 Hj. Eta Mulyana,M.Keb 196003091981092001 III/d
4 Hj. Masyayu Zahara 196104221982022002 III/d
5 Hasnariati Damanik 196508121990012001 III/d
6 Suharti 196803171989022001 III/d
7 Samianah,AM.Keb 196702051988122003 III/d
8 Saripah ‘196912101990032005 III/d
9 Endar Asi Kaptining Ati ‘196605201988112001 III/d
1 Hj.Asdunah 196809141992032001
III/d
0
1 dr,Hendri Hastuti ‘197608292009012003
III/d
1
1 Mahdaniar,SKM ‘196706071989032004
III/d
2
1 Mariani,SKM 196610201988032006
III/d
3
1 Hj.Novariani,Am.Keb 197211141993012001 III/c
4
1 Maya Afridawati,Am.Kep ‘196905251994032005
III/c
5
1
Rosmita Nainggolan ‘196812151995032002` III/c
6
1 Yusmaniar,AMKL 196911221993032004
III/c
7
1 R.E.Solfitri Utama ’198507292010012020
Nisngsih,S.Farm.Apt III.c
8
1 Nurmawati ‘196001211985032002
III/b
9
2 Kalsum Rosada,SKM 197009131995032003
III.b
0
2 Sri Pitriani,AMKG 197110051993032004
III/b
1
2 Nurhasanah ‘196711171991012001
III/b
2
2 Tien Pertiwi,AMF 197104141996032002
III/b
3
2 Audri Mahdini,AMK 198008232006042005
III/b
4
2 Dewi Sintha,SST 197708212009022003
III/a
5
2 Rizki Nafi1ah,AMF ‘198602072009032001
II/d
6
2 Siti Kurnianti,Am.Kep 197806242009032001
II/d
7
2 Eci Suryani, A.Md.Keb 198408132010012011
II/d
8
2 Martina Rati ‘198503122008032003
II/d
Lopa,Am.Kep
9
3 Rani Indiarti, SKM ‘198810262010012009
II/d
0
3 Yeni Isranti 197906272007012005
II/b
1
3 Mardiana ‘197809202014072002
Hasibuan,AM.Kep II/c
2
3 Pria Perdana.AMAK .’198205132014071001
II/c
4
3 dr.Fernando Alif Jatmika dr.PTT
B
5
3 dr.Phesdia Titania dr.PTT
Suhery
6
3 Cyntia Nova,Am.Keb Non PNSD Bidan
7
3 Iska Febrila Sari,SKM Non PNSD SKM
8
3 Yarica Eryana,SKM Non PNSD SKM
9
4 Hervika Darma Non PNSD Bidan
Fenti,Am.Keb
0
4 Putria Meika Non PNSD Perawat
Dewi,Am.Kep
1
4 Kurnia Atma Lestari Non PNS BLUD
Administrasi
2
4 Debby Marisyah,Am.Keb Non PNS BLUD Bidan
3
4 Shelly Riri Kani,AmKeb Non PNS BLUD Bidan
4
4 Yenny Fietryana,SE Non PNS BLUD
Managemen Keuangan
 5
4 Siti Susilawati,Am.Keb TKS Bidan
6
4 Olan Dwini Destalen , TKS Perawat Gigi
AMDKG
7
4 Derista Santi Riana , TKS Analis
AMAK
8
4 Peby Astari,Am.Keb Tenaga Kontrak
9
5 Muhammad Islam Salim Jaga Malam Puskesmas
0
5 Tri Oktriadi Jaga Malam Pustu
1
Sumber : Data Primer

D. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 3.5 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi kesehatan
Puskesmas Sarudik

No. Sarana Jumlah (Unit)

1 Ambulance 1
2 Sepeda Motor 5
3 Telepon 1
4 Komputer 7
5 Laptop 7
6 Proyektor 1
7 Screen 1
8 Sound System 2
9 Tape Recorder 1
10 Sterilisator 3
11 Incinerator 0
JUMLAH 24
Sumber : Data Primer
b. Visi dan Misi Puskesmas Sarudik

1. Visi
Tercapainya Masyarakat Sehat Diwilayah Kecamatan Sarudik Menuju Tapanuli
Tengah Sehat
2. Misi
1. Menjadikan kualitas SDM yang Profesional
2. Meningkatkan Sistem Pelayanan yang bermutu
3. Memberdayakan masyarakat agar berprilaku sehat secara optimal dan
mandiri
4. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai dengan standar dan bermutu

c. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas Sarudikdisusun berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas, Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana dalam
lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Pedoman
(manual) Mutu ini.
d. Motto
“PASTIKAN ANDA SEHAT.”

e. Tata Nilai Puskesmas Sarudik

1. Sopan
2. Amanah
3. Ramah
4. Unik
5. Damai
6. Indah
7. Kreatif

f. Budaya Kerja
 SENYUM : Senantiasa menampilkan keramahan dalam memberikan
pelayanan.
 USAHA TERBAIK : Melakukan pelayanan kesehatan.
  KOMUNIKATIF : Mampu memberikan informasi kesehatan kepada
masyarakat dengan benar.
 AMAN : Dalam memberkan pelayanan selalu mengutamakan keamanan
baik untuk diri petugas,pasien dan lingkungan kerja.
 RAPI : Berpenampilan rapi diri dan rapi lingkungan tempat.
 AKTIF : Dalam melaksanakan tugas selalu didasari atas keyakinan dan
penuh percaya diri bahwa apa yang dilaksanakan akan membawa
kemajuan dan manfaat baik ke intern maupun ke ekstern.
 MELAYANI: Memberikan pelayanan kesehatan yang merata tanpa
membedakan status sosial,suku,ras,serta agama.
 INOVATIF : Usaha untuk mendayagunakan pemikiran dan kemampuan
imajinasi dalam menghasilkan pelayanan yang baik bagi pasien.

2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Sarudik berkomitmen
memberikan layanan yang bermutu, adil, dan inovatif demi terwujudnya derajat
kesehatan masyarakat yang optimal.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Sarudik berkomitmen
untuk memberikan pelayanan berkualitas dan professional yang berorientasi pada
pelanggan,memperhatikan keselamatan pelanggan dan mengadakan perbaikan
serta peningkatan mutu pelayanan secara kontinu dan berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu:
1. UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
- Promkes ( termasuk UKS)
- Pelayanan kesehatan lingkungan
 - Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di
wilayah kerja dan SDM yang tersedia di Puskesmas. UKM
pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
- Pelayanan kesehatan olah raga
- Pelayanan kesehatan tradisional
- Pelayanan kesehatan indra
- Pelayanan ksehatan lansia
- Pelayanan kesehatan lain

Tabel 3.6 UKM PENGEMBANGAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Promkes (termasuk UKS) Pelayanan Kesehatan Lansia

Kesehatan Lingkungan

KIA, KB dan Imunisasi

Gizi

Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit (P2P)
 b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu
kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan
dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu
hari (one day care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari:

Tabel 3.7.UKP

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

(UKP)

Pendaftaran

Poli Umum

Poli Lansia

Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

Poli KIA-KB

Ruang Tindakan

Ruang Promkes

Ruang Persalinan

Pelayanan Laboratorium

Pelayanan Obat

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM
 esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayananbaik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
5. Keputusan bupati tapanuli tengah No.326 tahun 2013 dan 534 tahun 2015
tentang Penetapan Kode dan Wilayah Kerja Puskesmas kabupaten tapanuli
tengah.
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen
Akreditasi Puskesmas.
6. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Praktek Dokter
umum, Dokter gigi.
7. Kepmenkes No.29 tahun 2015
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
 Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk
fisik atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti harga,
kualitas tempat pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri
(Greenberg:2010),
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakanperbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang
dirasakan (perceivedperformance). Sehingga dapat dikatakan bahwa
kepuasan konsumen berarti kinerjasuatu barang/jasa sekurang-kurangnya
sama dengan yang diharapkan. Kotler (2000:36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung
kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
5. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
(klausul 3.6.5 SNI ISO 9000:2008).
6. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI ISO 9000:2008).
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan
adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan (www.bppt.go.id)
8. Dokumen
 Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah. (G.J Renier :University Collage London 1997;104

9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO
9000:2005)
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
persentase target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat
;1986)
11. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara
input dan output, antarakeuntungan dengan biaya, antara hasil
pelaksanaan dengan sember-sumber yang digunakan dalampelaksanaan,
seperti halnya juga maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber
yangterbatas. (Drs. Soewarno Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu
Administrasi danManajemen, 1990, hal 15)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi
yang mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu
(https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
(fitrielek.blogspot.com)
15. Kebijakan mutu
 Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi (konsultaniso.web.id)
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)
 BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskemas SarudikKabupatenTapanuli
Tengah menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan
masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard operational procedure; (4)
dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Sarudik dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : 445.TU.X.XXXX.XX
Contoh Format : PKM. TU. I. 2015. 01
Keterangan
PKM : Nama Puskesmas
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2015 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
: Nomor Urut Surat Masuk

2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang
langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian
diteruskan ke Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak
lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor
sesuai nomor agenda diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Sarudik.
Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha
untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan
surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan dipapan
informasi puskesmas /disampaikan dalam komunikasi Internal.

3) Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format : 440/XX/PKM-SB/XXXX
Contoh Format : 440/10/PKM-SB/2015
Keterangan
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
 PKM-SB : Nama Puskesmas
2015 : Tahun Surat Keluar Ke Puskesmas

Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)

a) 440: - Program terkait urusan Umum
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah
Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium

b) 800 - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia

Kesehatan
- Kepegawaian

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha
untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat
yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku eskpedisi)
4) Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya
lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua
(2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien
Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu
(10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
 4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk,
folder surat keluar.

5) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran

dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen
eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang
meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP,
dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.

a. Penomoran Dokumen Akreditasi

1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai
berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen,
selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok
Bab VII, VIII, dan IX Program UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis).
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : A/I/SK/2016/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SK : Surat Keputusan
2016 : Tahun 2016
001 : Nomor Urut SK
b) Untuk Penomoran SOP
Format :
Contoh Format : A/I/SOP/2016/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SOP : Standar Operasional Prosedure
2016 : Tahun 2016
001 : Nomor Urut SOP

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (A/I)
Bab II : (A/II)
Bab III : (A/III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV : (U-P/IV)
Bab V : (U-P/V)
Bab VI : (U-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan
upaya (contoh upaya KIA= U-KIA, Program promkes = P-
Promkes, dan lain- lain),

Contoh Format : U-KIA/IV/SOP/2015/005

(U: Kode Pelayanan Upaya, KIA: Program, IV: Bab IV, SOP:
Standar Prosedur Operasional: /2016 :tahun 2016, 005:
Nomor urut SOP),

(3) Kode Bab Yannis

Bab VII : (Y/VII)
Bab VIII : (Y/VIII)
Bab IX : (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan
Layanan (contoh : YanisLaboratorium= Y-Lab, Layanan
Farmasi = Y-Far, dan lain- lain),

Contoh Format : Y-Lab/IV/SOP/2016/005

(U: Kode Pelayanan Y, Layanan:Laboratorium :Lab, Farmasi
: Far, : Bab IV, SOP: Standar OperasionalProsedur:
/2016:tahun 2016, 005: nomor urut SOP),
 (4) Kode Kelompok Dokumen
Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : DEks,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam
buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi
namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi
oleh tim akreditasi.

c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan
Puskesmas.

d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan
pada masing – masing kelompok pelayanan dengan diberi cap
“Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi
informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan
distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMEN
Warna Map Dokumen :Biru (di satukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru

2) PROGRAM / UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria dariinstrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning

3) YANNIS/UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dariinstrumen
Akreditasi)
 Keranjang Dokumen : Hijau

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua

tim Admen

f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi.

A. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku
Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi
kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-
dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat
kalibrasi).

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C.Kebijakan Mutu
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu
yang bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
 peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
b. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan
mutu/kinerja yang berkesinambungan.
c. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan
berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan
pelanggan, keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan
mutu/kinerja pelayanan secara berkelanjutan.
d. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber
daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang
distandarkan.
Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan minimal
6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan

A. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
C. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan
kejelasan tugas dan wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
D. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen
kinerja dan manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu sebagaimana dalam lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
E. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung
Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan mengikutsertakan
seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali,
dan/atau bila diperlukan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
 Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu
dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit
kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional
yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental
sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang
terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan
tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah
 manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses
evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan organisasi.
A. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

B. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.
C. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
 5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup

D. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu,
tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
: melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama
pertemuan berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada
peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas. Analisa
kebutuhan alat kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam
lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku
Pedoman (Manual) Mutu ini.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kota Palembang untuk rencana pengadaan, atau
 pengadaan sendiri oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
Selisih kebutuhan alat kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam
lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku
Pedoman (Manual) Mutu ini.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris
Barang). Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh
puskesmas sebagaimana dalam lampiran VI yang merupakan bagian
tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan
cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO
pemakaian, SPO Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan
jenis kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk
penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya
kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli tengah,
atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas
sesuai peraturan yang berlaku. Perencanaan kebutuhan obat dan
perbekalan kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VII
yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual)
Mutu ini
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola
ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi).Perencanaan kebutuhan SDM
yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VIII yang merupakan bagian
tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
 2. Proses pemenuhan kebutuhan==jika BLUD tuliskan rencana
pemenuhan tenaga
Proses rekrutmen bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga
kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapanuli Tengah untuk pemenuhannya, termasuk proses
kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Tengah. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan KabupatenTapanuli Tengah meliputi rekrutmen, kredensial,
dan pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti
yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian
tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal
ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal
alat kesehatan yang akan dikalibrasi sebagaimana dalam lampiran IX yang
merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
D. Lingkungan Kerja
 Puskesmas Sematang Borang menetapkan dan mengelola lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan puskesmas, antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung

Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R

sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas,
Rapi, Resik,Rawat dan Rajin

Puskesmas Sarudikmengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah

diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan
yang harus
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan
lingkungan Puskesmas.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya,
umpan balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan
UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang
memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
 e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas
yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas
sektor tingkat kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama
antara pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh
melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada SPM Kotadan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli
Tengah.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap
bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu
pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah (by
name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran.
Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan
korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi.
Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan
SOP pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah
disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
 - Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik, dg target
CR SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan
termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.(terlampir)
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen risiko
dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup
manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial
problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi
risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses
atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas, dengan
menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau Analisis Modus
Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi kemudian
ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan
tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya
dari hasil proses kegiatan.

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap
UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan pelanggan
dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan.
Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung
setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat
kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan
UKM melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang
diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu
bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk
jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan,
penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit
internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan secara
operasional
 3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk
mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk
ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan
atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran,
SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau
kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program, melalui
pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan
sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan
bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah
prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan
masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan
direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan
perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
 Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator
mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan
kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
 d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

e. Umum
f. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
g. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
h. Analisis data
i. Peningkatan berkelanjutan
j. Tindakan korektif
k. Tindakan preventif
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Sarudik ini, diharapkan

bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di
Puskesmas Sarudik dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. bahwa
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Sarudik dilakukan berorientasi pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Sarudik diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di puskesmas
Sarudik akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.