LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RS KEN SARAS KABUPATEN
SEMARANG

Disusun Oleh :

Ayu Novita Sari

P1337420614027

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RS KEN SARAS KABUPATEN
SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2018

Ruang / RS : ICU RS Ken Saras Ungaran

A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. L
b. Umur : 65 tahun
c. Alamat : Sidoarjo
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan :-
f. Agama : Islam
g. Tanggal masuk : 21 Desember 2017
h. Diagnosa medis : Gagal Nafas (Respiratory Failure)
i. No. register : 07.38.00

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdengar suara gurgling pada jalan nafas, tidak ada jejas, terpasang ETT ,
terdapat sekret
2. Breathing
Klien mengalami penurunan reflek menelan karena terpasang ETT, klien
bernafas menggunakan bantuan ventilator dengan mode PSIMV dengan
FiO2 60 % PEEP 5, R 10 PS 8. Terkadang ada batuk dan sesak, adanya
retraksi dada, terdengar suara tambahan ronchi basah kasar pada lapang
paru, RR 20 x/menit, saturasi 98 %,
3. Circulation
 Tekanan darah klien 120/70 mmHg, tidak terjadi takikardi, tidak terjadi
sianosis, tidak terjadi perdarahan maupun jejas, membran mokosa bibir
kering.
4. Disability
GCS klien E = 4, M = 6 V= ETT, kesadaran klien composmentis.
5. Exposure
Terpasang infuse di tangan kiri RL 5 tpm dan cedocard 5mg /jam. Tidak
terdapat luka, Tidak ada jejas pada klien, tidak terdapat oedem , klien tidak
mengalami cedera tulang belakang maupun cervikal.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat keperawatan sekarang
Pada tanggal 18 Desember 2017 keluarga membawa klien ke RS Ken
Saras rujukan dari RS RSTP Salatiga dengan keluhan sesak dan nyeri
dada. Klien masuk ke ruang rawat inap OPAL sebelumnya, kemudian
keadaan pasien menurun dan dokter menyarankan klien untuk bedrest
sehingga klien masuk ke ICU tanggal 21 Desember 2017.
c. Riwayat keperawatan dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai keluhan sesak dan
nyeri dada sudah + 4 tahun hanya memeriksakan dengan Rawat Jalan di
RSTP Salatiga ketika kambuh dan hanya meminum obat yang didapatkan
dari pemeriksaan rawat jalan.
d. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami
pasien saat ini dan keluarga serta tidak mempunyai penyakit seperti TBC,
ginjal, DM, hati, hipertensi maupun penyakit jantung.
2. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernapasan
 1) Inspeksi : Klien menggunakan ventilator mode PSIMV 60%, SPO2
98%, RR 20x/menit, pergerakan dada simetris, adanya retraksi dada
2) Palpaasi : tidak ada masa, vokal fremitus antara kanan dan kiri berbeda
3) Perkusi : terdapat suara redup pada lapang paru.
4) Auskultasi : terdapat suara ronki pada lapang paru
b. Sistem Kardiovaskuler
Klien tidak memiliki riwayat hipertensi, tekanan darah: 120/70 mmHg,
nadi: 80 x/menit.
c. Sistem Persyarafan
Status kesadaran : Composmentis, E4 M6 V-ETT.
d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
Bentuk mata klien normal, pupil isokor dengan diameter +2 mm
sebelah kanan, +2 sebelah kiri.
2) Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.
3) Pendengaran
Fungsi pendengaran klien masih normal.
e. Sistem Perkemihan
Klien mengeluarkan urin melalui urine bag, jumlah urin pada tanggal 8
Januari 2018 sebesar ± 500 cc dengan warna kuning pekat, konsistensi
cair , bau khas.
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut, keadaan gigi dan lidah klien bersih, mukosa bibir kering dan
tidak terdapat stomatitis.
2) Abdominal, klien tidak mengalami nyeri tekan, klien tidak mengalami
asites, tidak terdapat pembesaran lien.
3) Bowel, klien BAB 1x sehari ditempat tidur, dibantu oleh perawat
g. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot motorik klien : 3
h. Sistem Integumen
 Kulit sedikit kering warna sawo matang, CRT <2 detik.
i. Sistem Reproduksi
Jenis kelamin klien perempuan, terpasang kateter.
j. Sistem Endokrin
Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaaan laboratorium tanggal 10 Januari 2018 pukul 07.56 WIB

Tgl /Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Rujukan
10 Januari Hematologi / Darah
2018 Rutin
Hemoglobin 10,1 g/dl 11,7-15,5 Normal
Leukosit 16,8 10^3/uL 4,0-11 High
Trombosit 393 10^3/uL 150-450 Normal
Hematokrit 32 % 35-48 Normal
Eritrosit 3,5 10^3/uL 3,8-5,2 Normal
MCV 92 fL 80-100 Normal
MCH 29 Pg 26-34 Normal
MCHC 32 g/dl 32-36 Normal
Eosinofil 0 % 0-5 Normal
Basofil 0 % 0-1 Normal
Netrofil 92 % 50-70 High
Limfosit 5 % 25-40 Low
Monosit 3 % 2-8 Normal
LED I 46 Mm/dl P: 0-20 High
II 84 Mm/dl High
Kimia Klinik
Ureum 77 Mg/dl 15-40 High
 Creatinin 0.8 Mg/dl 0,5-0,9 Normal
Elektrolit
Na 138 Mmol/L 135-155 Normal
K 4.0 Mmol/L 3,5-5,5 Normal
Cl 96 Mmol/L 96-106 Normal

b. Pemeriksaan foto thorax (2 Januari 2018)

Hasil :
Tampak terpasang Et tube dengan ujung distal setinggi VTh 3 (diatas
k.aorta)
Corak : CTR > 50%
Apek ke laterokaudal
Elongatio dan kalsifikasi arkus aorta
Pulmo : corakan bronchovascular paru meningkat dan blurring
Tampak bercak kesuraman simetris pada paru kanan kiri
yang membentuk gambaran batwings appearance
Diafragma kanan setinggi kosta 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri masih tampak suram

Kesan :
Kardiomegali (suspek LV)
Elongatio dankalsifikasi arkus aorta
Radiologis paru relative STQA. Masih tampak gambaran edema pulmonum
dengan efusi pleura duplex

c. Program Terapi
1) Injeksi :
a) Meropenem H5 3x1 mg
b) Methylprednisolon 2 x 50 mg
c) Ranitidine 2 x 50 mg
d) Furosemid 2 x 20 mg
 e) Nebulizer = (Bisolvon : Pulmicort : Combivent) 4 x 1
f) PCT Inf 3 x 1
g) Ozid 1 x 40 mg
h) Gentamicyn 3x1 amp
2) Oral
a) Trimetazidine 2 x 1
b) Nitrocaf 2 x 1
c) Eutirax 100 mg 2 x ½
d) Allopurinol 100 mg 0-1-0
e) Alprazolam 0-0-1
f) Sulcrafat 3 x1

D. DAFTAR MASALAH

No Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd

1 10/01/18 DS: - Gangguan abnormalitas
12.00 DO : pertukaran gas ventilasi-perfusi
- Klien terpasang ventilator sekunder terhadap
mode PSIMV, FiO2 60 %, hipoventilasi,
RR = 20x/menit, adanya penumpukan cairan
retraksi dada dan otot di permukaan paru.
bantu penafasan.
- Klien terpasang ETT
- Klien terlihat sering batuk
- Auskultasi paru terdengar
ronki pada lapang paru
2 10/01/18 DS: - Bersihan jalan Sekresi yang
12.00 DO : nafas tidak efektif berlebihan
- Klien terpasang ventilator
 - Terdapat akumulasi secret
pada ETT yang terdapat
pada mulut klien,
- terdengar suara gurgling
- ETT sudah terpasang
selama 10 hari
3 10/01/18 DS: - Resiko Infeksi
12.00 DO :
- Klien terpasang ETT
- Klien bedrest
- Klien terpasang NGT

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-
perfusi sekunder terhadap hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan
paru
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
berlebihan
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ETT

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl / No Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

jam
10/01/ 1 Gangguan Tujuan : 1. Auskultasi suara nafas,
2018 pertukaran gas Pertukaran gas efektif 2. Catat adanya suara
13.00 berhubungan Kriteria Hasil : tambahan
dengan 1. Menunjukkan 3. Monitor status pernafasan
abnormalitas peningkatan klien
ventilasi-perfusi ventilasi dan
 sekunder oksigenasi yang 4. Keluarkan sekret dengan
terhadap adekuat batuk atau suction

hipoventilasi, 2. Memelihara 5. Lakukan suction pada ETT

penumpukan kebersihan paru paru bila terdapat penumpukan
sekret
cairan di dan bebas dari tanda
permukaan paru tanda distress 6. Berikan bronkodilator bila

pernafasan perlu

3. Suara nafas yang 7. Monitor TTV dan status O2

bersih
4. Tidak ada sianosis
5. Mampu bernafas
dengan mudah
6. Tidak ada retraksi
dada, pernafasan
cuping hidung dan
pursed lips
2 Bersihan jalan Tujuan : Setelah 1. Kaji frekuensi, kedalaman
nafas tidak efektif dilakukan tindakan dan gerakan kesimetrisan
berhubungan keperawatan diharapkan dada.
dengan sekresi jalan nafas efektif. 2. Lakukan suction /
yang berlebihan Kriteria Hasil : pengisapan secret
1. Tidak ada sianosis 3. Kolaborasi medic mengenai
dan dyspnea pengobatan mukolitik,
2. Mampu bernafas inhalasi, bronkodilator
dengan mudah, 4. Monitor TTV,
3. Menunjukkan jalan 5. Monitor keadaan umum
nafas yang paten klien
4. Irama nafas regular
5. Frekuensi
pernafasan 16-
 20x/menit, SPO2 >
98%
6. Tidak ada suara
nafas abnormal
7. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang dapat
menghambat jalan
nafas
3 Resiko Infeksi Tujuan : Setelah 1. Bersihkan lingkungan
berhubungan dilakukan tindakan setelah melakukan tindakan
keperawatan tidak terjadi
dengan 2. Batasi pengunjung bila
infeksi.
pemasangan perlu
Kriteria hasil :
selang ETT 3. Gunakan sabun
1. Klien bebas dari antimikrobia untuk cuci
tanda dan gejala
tangan setiap sebelum dan
infeksi
sesudah tindakan
2. Menunjukkan
keperawatan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya 4. Gunakan sarung tangan
infeksi sebagai alat pelindung
3. Jumlah leukosit 5. Pertahankan lingkungan
dalam batas normal aseptik selama tindakan
4. Menunjukkan 6. Ganti letak IV perifer dan
perilaku hidup sehat line central sesuai dengan
petunjuk umum
7. Pertahankan personal
higiene pada pasien
8. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 9. Tingkatkan intake nutrisi
10. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
11. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
12. Berikan perawatan kulit
pada area epidema
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat

G. IMPLEMENTASI

Tgl / Dx Implementasi Respon klien Ttd

jam
10/01/ 1 1. Melakukan Auskultasi suara nafas DO : Terdengar ronki pada lapang
2018 1 2. Mencatatat adanya suara tambahan paru, RR 19x/mnt SPO2 98%
08.00 1,2 3. Memonitor status pernafasan klien
3 4. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
3 5. Menggunakan sarung tangan
sebagai alat pelindung
3 6. Mempertahankan lingkungan
aseptik selama tindakan
7. Memberikan obat injeksi: DO : obat masuk per IV
a. Meropenem H5 1 mg
b. Methylprednisolon 50 mg
c. Ranitidine 50 mg
d. Furosemid 20 mg
e. Ozid 40 mg
f. Gentamicyn 1 amp
Obat oral : DO : obat masuk per NGT
 a. Trimetazidine 2 x 1
b. Nitrocaf 2 x 1
c. Eutirax 100 mg 2 x ½
d. Sulcrafat 3 x1
1,2 8. Melakukan suction pada ETT dan DO : klien tampak kesakitan saat di
daerah mulut yang terdapat suction, SPO2 99%
penumpukan sekret
1,2 9. Memberikan terapi nebulizer DO : terapi nebulizer masuk melalui
pulmicort, combiven dan bisolvon ventilator
pada klien
1,2 10. Memonitor TTV dan status O2 DO : TD:123/70 mmhg N: 88x/mnt
Suhu : 36,70C
2 11. Mengkaji frekuensi, kedalaman DO : RR: 19x/mnt , kedalaman
dan gerakan kesimetrisan dada. dangkal, klien bernafas dengan bantuan
ventilator
2 12. Memonitor keadaan umum klien DO : KU klien baik kesadaran
composmentis
11/01/ 3 1. Memandikan pasien DO : pasien terlihat lebih bersih dan
2018 3 2. Monitor tanda dan gejala infeksi segar, tidak terdapat infeksi sistemik
15.00 sistemik dan lokal dan lokal
3. Memberikan obat injeksi : DO : obat masuk per IV

a. Meropenem H5 1 mg

b. Gentamicyn 1 amp

Obat oral : DO : obat masuk per NGT

a. Trimetazidine 2 x 1

b. Allopurinol 100 mg

c. Sulcrafat 3 x1

4. Memberikan injeksi : DO : obat masuk per IV

a. Methylprednisolon 50 mg
 b. Ranitidine 50 mg
c. Furosemid 20 mg
1,2 5. Memberikan terapi nebulizer DO : nebulizer masuk
pulmicort, combiven dan bisolvon
pada klien

H. EVALUASI

T
Tanggal Evaluasi T
D

S:-

O : KU baik composmentis, suara nafas ronki pada lapang paru

10 berkurang, TD:123/70 mmhg, N:88x/mnt, Suhu:36,70C, RR:19x/mnt,

Januari SPO2:98%, klien bernafas dengan bantuan ventilator, kedalaman

2018 dangkal

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

11 S:-
Januari
O : KU baik composmentis, suara nafas vesikuler, tidak ada tanda infeksi
2018
lokal dan sistemik, TD:130/70 mmHg, N:102x/menit, Suhu 360C, RR
22x/menit, SPO2 98%, pasien lepas ventilator

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pasien pindah ke IRNA