UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Epidemiologia Básica

Docente: Lic. María Vélez

5to G

PORTOVIEJO – MANABI -ECUADOR

2018
 OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERAL

Conocer sobre los problemas en la implementación de un sistema de vigilancia en

salud para el conocimiento de los estudiantes de epidemiologia básica del paralelo G.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Orientar a nuestros estudiantes del curso para el conocimiento del tema ya que es de
importancia en la materia de estudio

Evaluar a los estudiantes sobre el tema expuesto.

 PREGUNTAS DE EXPLORACIÓN

TEMA: Problemas para Montar un Sistema de Vigilancia, evaluación de un Sistema

de Vigilancia, eventos de salud bajo vigilancia

1. ¿Cuáles creen ustedes que pueden ser los problemas más comunes que se
presentan en la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica?

2. ¿Cuáles son considerados eventos de salud bajo vigilancia?

3. ¿Cuáles son los aspectos a tomar en cuenta en la evaluación del sistema de

vigilancia?
 PROBLEMAS PARA MONTAR EL SISTEMA DE VIGILANCIA EN SALUD

Un buen funcionamiento de un sistema de vigilancia epidemiológica en salud puede

encontrar dificultades y problemas, tanto en su instalación como en su desarrollo.

Los principales problemas son:

 Dificulta en la exactitud de criterios confiables para el diagnóstico de una

patología, en el dato médico y demográfico
 Ausencia de riesgos apropiados
 Subregistros
 Dificultad en el procesamiento del dato
 Difusión de la información en su flujo y reflujo
 Retraso de la información a todos los niveles
 Limitación de recursos

CRITERIOS DE CONFIABILIDAD EN EL DATO

Es importante establecer buenos criterios diagnósticos, tanto en mortalidad como en

morbilidad. El diagnostico debe ser apropiado y confirmado con criterios precisos que
pueden ser según la enfermedad, solamente clínicos, o ayudados por pruebas
paraclínicas y, si es el caso, con exámenes anatomopatológicos. Por otra parte, para
mejor exactitud en la presentación del dato, convendría para fines investigativos
disociar los datos hospitalarios de otros tipos de registros.

La información en los niveles inferiores a centro de salud, como puestos de salud e

información de perímetro rural, necesita la ayuda de encuestas periódicas para conocer
la patología existente y para saber cuál debe ser el enfoque de las medidas de acción que
pueda tomar el auxiliar de enfermería o el promotor de salud.
 El problema de diagnóstico se presenta tanto en la morbilidad como en la mortalidad.

Con respecto a los certificados de defunción, la información depende de si el

certificado ha sido diligenciado por personal médico u otro personal oficial, como un
alcalde municipal o la primera autoridad del lugar. En cuanto al personal médico, la
confiabilidad del dato del certificado depende de que la diligencia sea el resultado de
autopsia, con exámenes anatomopatologicos macroscópicos y microscópicos de un
médico tratante hospitalario o ambulatorio, en un certificado de medico basado en
anamnesis pos-mortamen por los familiares o testigos de la muerte.

La información demográfica sufre el mismo proceso según si la proyección de la

población sea hecha a partir de un censo correcto y teniendo en cuenta la corrección por
migración o según si son datos tomados del censo de la población con cierta reserva o
del recuento directo de la población en un área.

AUSENCIA DE REGISTROS APROPIADOS

Cuando hay registros, no siempre están acondicionados según los criterios necesarios
para un buen análisis e interpretación de la información de base y los criterios de mayor
condensación a medida que sube el nivel en el sistema de vigilancia, ni con
discriminación suficiente para llenar los requisitos de acuerdo con el tipo de vigilancia
que corresponda.

La solución a estos problemas es el establecimiento de una buena red de información

y el adiestramiento del personal de base para presentar oportunamente dicha
información.

SUBREGISTROS

El registro aun con los criterios y las variables necesarias para una buena
información oportuna, no siempre incluye todos los hechos vitales de importancia para
la vigilancia.

Generalmente la patología hospitalaria se registra, pero no siempre la patología en la

población en donde gran números de personas consultan a personal no médico, desde
luego no informa, o también al personal médico que puede o no informar.

El convencer al cuerpo médico y a otro personal de la salud de la utilidad y de la

importancia de la información para mejor tratamiento y toma de acción contra la
patología. Valdría la pena resaltar que en el campo de la mortalidad el subregistro se ve
sobre todo en la mortalidad neonatal. Se debe añadir que en ciertos sectores, sobre todo
rurales, en algunos países en vías de desarrollo, la inhumación de algunos individuos se
hacen a veces sin certificado de defunción, ni es registrado.

DIFICULTADES EN EL PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Las dificultades se pueden presentar en la obtención del dato, como en su

recolección, tabulación y condensación, que son pasos previos en el análisis. Los datos
se obtienen de historias clínicas, registros y encuestas. Para recolectar dicha
información se necesita que existan en forma adecuada en las fuentes sobre los grupos
de edad, sexo y procedencia de los pacientes.

Para la tabulación del dato se necesita un plan preciso, adecuado para el lote de
información deseada porque de lo contrario el resultado no será uniforme para la
finalidad esperada.

Es un error condensar demasiado los datos en los niveles locales de la misma manera
como se debería hacerlo en un nivel central. De esta forma es difícil disponer de una
información diseminada.

Los datos deben tener mayor detalle en la información a medida que bajan de nivel y
mayor condensación a medida que aumentan de nivel, pero con la amplitud necesaria
para servir según su finalidad en el nivel que corresponda y con los datos demográficos
con el mismo detalle según donde se van a aplicar.

No siempre es factible el análisis e interpretación de los datos, lo que debería hacerse

desde el nivel local de centros de salud y hospitales. Una de las dificultades resulta de la
falta de discriminación de los datos en variables pudiendo formar categorías de interés
para localizar los subgrupos de mayor exposición a ciertos riesgos. También se presenta
la falta de personal preparado para el análisis y la interpretación de la información
recolectada.

Otra dificultad corriente es la falta al no presentar los datos en forma de cuadros, de

gráficos, de tasas específicas, de tasas ajustadas, de proyecciones y tendencias, de
comparación de los datos pasados con los presentes, de comparación con tasas de otras
regiones o con patrones en el país o fuera del país. Esta presentación según el nivel que
corresponda facilita el análisis e interpretación del dato y por ende la toma de decisión.

DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN

Al tener buenos registros, la información debe subir y bajar de niveles, o para

informar a los niveles superiores o para devolver una información tratada y analizada a
los niveles inferiores y otros sectores diferentes a los de salud.

La ausencia de un mecanismo para el suministro rápido y oportuno de la

información, sobre todo para enfermedades transmisibles es un gran inconveniente para
la red de vigilancia y para tomar medidas de acción y establecer la estrategia necesaria.

Al truncar la información a cualquier nivel, se dificulta el flujo y reflujo de la misma.

El dato que se recibe ya no es oportuno y la acción se tomará atrasada si la información,
el análisis y la decisión de toma de acción no se hacen a tiempo.

El mecanismo de comunicación falla generalmente en la notificación, en la falta de

un análisis correcto y oportuno, en le retraso para el reflujo de la información y su
divulgación. Pasos necesarios para una acción oportuna y la evaluación de las medidas.

Para que la vigilancia epidemiológica en salud sea operante, se necesita el doble de

flujo de actividades a través de la información, la divulgación y la decisión.

PROBLEMAS DE RECURSOS

La simplicidad o complejidad del recurso depende del nivel de atención médica y de

los detalles que se necesitan para cumplir con la vigilancia epidemiológica en salud.

Se pueden resumir aquellos recursos en humanos, económicos y materiales.

En cuanto a recursos humanos o de personal, es importante la preparación de todo el

personal de base, médico y otro para el éxito de la vigilancia. De la buena colaboración
de todo el personal, cada uno según la tarea que le corresponda, funcionará un buen
sistema de vigilancia.
 El personal más directamente en contacto con los aspectos de vigilancia debe
manejar bien los aspectos de obtención del dato, su notificación, la rapidez en la acción
y la evaluación no solamente de la acción, sino también del sistema de vigilancia.

Los recursos económicos deben ser por lo menos lo mínimo para permitir el manejo
del sistema con suficiente agilidad, para el montaje de registros, para transporte de
material, pago del procesamiento de datos, pago de ciertas investigaciones, entre otros.

Los recurso materiales y de equipo son los necesarios para transporte rápido, para
procesamiento de datos y de los implementos para la rapidez en el flujo y reflujo de la
información y demás pasos del sistema de vigilancia.

Con limitaciones administrativas o recursos insuficientes se cree que es falta de ética

provocar necesidades de salud sin poder atenderlas directamente. Si no hay recursos
para la acción de lucha en contra de la patología no se justifica el esfuerzo de montar un
sistema de vigilancia.

EVENTOS DE SALUD BAJO VIGILANCIA

En general, los “objetos bajo vigilancia” son de cuatro tipos: enfermedades,

síndromes, factores de riesgo y otros eventos de salud pública. En el proceso de
priorización de los eventos sujetos a vigilancia deben considerarse:
a) Eventos sujetos a vigilancia por el nuevo Reglamento Sanitario Internacional
(RSI-
2005): viruela, poliomielitis por virus salvaje, influenza humana por nuevo serotipo y
síndrome respiratorio agudo severo (SARS).
b) Todo evento que pueda constituir una Potencial Emergencia de Salud Pública de
Importancia Internacional, incluyendo cólera, peste neumónica, fiebre amarilla, fiebres
hemorrágicas virales, fiebre del Nilo Occidental, otras enfermedades de importancia
nacional o regional especial y cualquier evento de potencial importancia en salud
pública internacional, incluso con causas o fuentes desconocidas, de acuerdo al
algoritmo de decisión del Anexo 2 del RSI-2005
c) Enfermedades que ya han sido total o parcialmente erradicadas (poliomielitis,
fiebre amarilla urbana, viruela)
d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación (sarampión, rubéola,
parotiditis, tétanos del recién nacido, sífilis congénita, etc.)
 e) Enfermedades transmisibles de corto período de incubación y alta letalidad
(cólera, infección por virus Ebola; etc.).
f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el área geográfica, de
interés nacional e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, infección
por hantavirus, encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedad de las “vacas locas”
etc.).
g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cáncer del cuello de
útero, infarto agudo de miocardio, accidentes, diabetes mellitus, etc.).
h) Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas ambientales (plomo,
compuestos órgano-fosforados, arsénico, etc.).
i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensión arterial, tabaquismo, estrés,
alcoholismo, malnutrición, etc.).
j) Condiciones saludables o eventos de salud positivos (lactancia materna, ejercicio
físico regular, salud ocupacional, etc.).
k) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas
de salud (violencia urbana y doméstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de
poblaciones, desempleo, desigualdades en salud, etc.).

FUENTES DE INFORMACIÓN

En la vigilancia en salud, el evento epidemiológico requerido, o sea la patología en el

área, se busca en un conjunto de individuos, organizados según categorías de las
variables de persona, tiempo y lugar, dentro de un medio ambiente físico, químico,
geográfico, climático, ecológico.

Se necesita el conocimiento de los factores que intervienen en este grupo social

responsables de la producción de enfermedades, con el fin de tomar acciones para
mejorar el nivel de salud.

La atención de las personas y de los animales, interactuando en el medio ambiente

formado por el aire, agua, tierra y sus bosques, genera una información que puede ser
captada, tabulada analizada, evaluada para dar luces sobre la distribución y las causas de
las enfermedades comunes en el área de influencia.

La información se refiere a los datos de morbilidad, mortalidad y demográficos de la

población del área y a otros aspectos específicos.
 Las informaciones específicas pueden encontrarse en publicaciones científicas de
áreas de salud o de sectores afines. También la información puede provenir de sectores
tales como agricultura, desarrollo, hacienda o economía, meteorología, hidrología,
sector de la comunidad y otros.

A fin de asegurar en lo posible una buena calidad de la información, es conveniente:

 Definir con mucha claridad y precisión los criterios que identifican la

información que se busca.
 Reunir o cruzar varias fuentes o registros.
 Realizar encuestas periódicas a fin de asegurar la buena consistencia de la
información y sus fuentes.
 Diseñar la fuente de información o de registros, con objetivos para servir
posteriormente de origen de investigación, con las variables necesarias e
indispensables para un buen diseño de investigación.

RECOLECCIÓN Y NOTIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

La información para una determinada patología puede ser recolectada en registros

para uso retrospectivo.

También la información debe ser diseñada o planificada para una proyección futura y
para finalidad de recolección, con los detalles y las variables que se necesitan para un
buen análisis.

Si los datos no tienen el detalle suficiente, la proyección de una información futura

debe ser planificada, adaptada a las necesidades de información para toma de decisión y
para evaluación de los problemas de salud.

El sistema de recolección de la información implica un proceso de notificación se

individual o colectiva, la existencia de canales de comunicación y un sistema de registro
para la información pasiva y de encuesta para la información activa.

La notificación puede ser individual para enfermedades bajo vigilancia internacional

como SIDA, cólera, peste bubónica, o bajo vigilancia especial según los países.

La notificación colectiva es importante para conocer la tendencia de la patología,

planear las acciones de lucha y su evaluación para mantener la enfermedad bajo control
o erradicación.
 Es muy importante la existencia de buenos canales de comunicación entre el sitio de
producción del dato o del evento epidemiológico y del procesamiento del dato, su
elaboración, divulgación y toma de acción.

Se hacen generalmente por informes periódicos semanales o mensuales, según la

patología, por internet u otros medios electrónicos, en caso de enfermedades de
notificación individual obligatoria o en vigilancia epidemiológica en salud nacional e
internacional.

Generalmente, fuera de la información individual para enfermedades de notificación

obligatoria, la información se transmite por los informes periódicos en formulario
especial, o tomados de los registros de morbilidad y mortalidad.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN

El camino para el análisis de la información comprende:

 El procesamiento de los datos recibidos, previa evaluación de la veracidad y

exactitud de los mismos.
 La utilización de variables de análisis para orientación y aprovechamiento de
la información.
 El cruce de algunas variables de importancia para el establecimiento de
categorías de interés, dependiendo del nivel de refinamiento que se necesita
en el análisis y de la patología que se investiga.
 El estudio de las categorías de interés en la distribución de la enfermedad,
para el cierre de campo en busca de posible etiología.
 El cálculo de los indicadores de frecuencia, tasas y proporciones globales y
específicas, según las categorías de interés.
 La comparación de tendencia secular, cíclica o estacional, y proyecciones de
la patología en la misma área, o con factores regionales o nacionales, para la
evaluación del curso de la enfermedad.
 Los posibles planteamientos de factores causantes, factores de riesgo y
factores asociados en la distribución de la patología.

En un sistema de vigilancia epidemiológica en salud, el análisis empieza primero

en forma global y posteriormente se puede establecer en forma específica, según
la enfermedad y según si la vigilancia es especializada o no.
 En la vigilancia epidemiológica en salud, el diagnóstico y el análisis de la
situación de salud o el evento a que se refiere, deben ser hechos de forma rápida,
oportuna y de actualización permanente. Fuera de los datos observados en la
recolección de la información, se deben también obtener las proyecciones de los
datos esperados para los próximos años venideros, o por lo menos para el año en
vigencia, tanto para los numeradores que son los eventos analizados, como para
los denominadores que son en parte población a riesgo.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA

La evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica en salud comprende los

siguientes aspectos principales.

 Evaluación administrativa
 Evaluación en el terreno
 Evaluación de la red de vigilancia

EVALUACION ADMINISTRATIVA

Implica la revisión del aparato de vigilancia epidemiológica en salud en todos los

niveles, local, regional seccional y nacional. También implica también la evaluación de
los recursos humanos materiales y económicos apropiados para el sistema de vigilancia
tanto general como específica a alguna patología.

Se revisara el aspecto administrativo para la eliminación de las trabas administrativas

que dificultad la prontitud necesaria para un buen sistema de vigilancia.

La evaluación de los recursos humanos incluye los aspectos de calidad, en cuanto a

proyección de personal y su competencia para el desempeñar sus función. Igualmente
influye el aspecto de la dedicación, espíritu y motivación para el cumplimiento de la
vigilancia.

El recurso económico debe ser suficiente para un nivel dado, liberado de las
dificultades de auditoria entregado con agilidad, controlado para evitar derroche,
duplicación el gasto debe ser adecuado y bien planeado

Los recursos materiales, debe existir material adecuado y moderna para la rapidez
del proceso.
 EVALUACIÓN EN EL TERRENO

Consiste en revisar la bondad del sistema en los sitios donde se produce la

información (centro de salud y sistema hospitalario)

Los responsables de los niveles centrales seccionales y regionales deben de

desplazarse frecuentemente en el terreno para evaluar los diferentes medios empleados
para la evaluación la cadena de vigilancia

Esto implica:

La puesta en marcha de encuestas periódicamente trimestrales semestrales o

periodos más cortos según el caso.

Evaluación de las investigaciones de brotes comprende criterios establecidos para su

ejecución y la estrategia planeada para la realización ; incluye la revisión de los
resultados obtenidos de las investigaciones

La confrontación de la patología registrada con las encuestas realizadas en el

terreno.

Otro aspecto de la evaluación en el terreno es la revisión de la marcha del sistema en

cuanto al criterio de diagnóstico.

Es importante la revisión y estandarización de criterios necesarios para establecer

un diagnostico

El registro debe ser suficiente detallado para la utilidad que presta, dependiendo al
nivel de atención, debe ser funcional y los datos anotados con claridad.

La estimación del subregistro se hace mediante la diferencia de la patología en

encuestas de morbilidad de tipo específico o general con los datos de registro

La actividad del terreno permite presentar un juicio sobre la confiabilidad del dato

Para una mejor evaluación del terreno, es útil efectuar encuestas periódicas o la

supervisión para una estandarización del sistema, un control de calidad de la

información y para un adiestramiento en servicio del personal de vigilancia operativa.

 Igualmente hay que plantear un sistema para detectar las mejoras y fallas del sistema

en las actividades del terreno.

En cuanto a la red de laboratorio, la evaluación se basa en la calidad del servicio que

puede ofrecer, en su capacidad de acuerdo con el área que sirve, en su especialización

según el nivel que corresponda, en la confiabilidad de los resultados, en la agilidad para

evacuar correctamente las muestras que se reciben, en su capacidad para servir de base a

las investigaciones.

A todos los niveles, los laboratorios deben ser estandarizados, en técnicas y criterios,

y tener algunos laboratorios centrales de referencia, pudiendo ser a nivel sensacional,

nacional e inclusive internacional. Los laboratorios de referencia deben controlar

periódicamente a los laboratorios de base para un mejor servicio, ya que el laboratorio,

tanto clínico como de salud pública, es un pilar para confirmación de diagnósticos en el

sistema de vigilancia especialmente cuando se refiere a las enfermedades.

EVALUACIÓN DE LA RED DE VIGILANCIA

Es uno de los puntos más importantes de toda la evaluación del sistema. Permite

atribuir un factor o coeficiente de vigilancia en función de la regularidad, del atraso o de

la ausencia de información periódica en cuanto a la patología y a las medidas de acción.

Comprende entre otras la evaluación del flujo de información, de la calidad del

procesamiento de los datos y del análisis, y de las pautas y medidas de acción.

LA EVALUACIÓN DEL FLUJO DE INFORMACIÓN

Tiene en cuenta el tiempo de ida y vuelta de la información, según la patología, lo

que debe ser extremadamente rápido para enfermedades transmisibles de notificación

obligatoria; la rapidez de la confirmación de sospechas corroborando o descartando un

diagnóstico de presunción inicial. También incluye a la investigación de brotes, su papel

en el flujo de información, las investigaciones originales a partir de la revisión del

análisis de la información.

En el flujo de la información se debe evaluar también la calidad científica del boletín

de divulgación, hacer la crítica del contenido, de su claridad según el nivel de atención y

de su periodicidad que es importante para la continuación de la información. Se debe

evaluar la tendencia del boletín en cuanto a información empezada y continuada en los

siguientes boletines que deben reflejar las tendencias cíclicas, estacionales y seculares

de la patología.

Como flujo de información el boletín debe ser útil al personal de salud y a otras

instituciones que necesitan esta información.

La utilidad del boletín se puede evaluar por medio de encuestas al personal de base y

en diferentes niveles de los servicios de salud para juzgar su papel en las mejoras de los

servicios de atención médica, en la toma de decisión o en política de salud.

LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL PROCESAMIENTO DEL DATO

Se hace con respecto al sistema de notificación, de recolección de tabulación,

consolidación, conduciendo al análisis.

Debe incluir las variables y las categorías de interés para cada nivel de atención y su

consolidación en el nivel superior, incluye también la crítica del dato en cuanto a sus

características principales de exactitud, confiabilidad, oportunidad, validez. Esta

evaluación incluye la toma de muestras en forma periódica para revisar posibles errores

de procesamiento, plantear cambios y mejorías en la transformación del dato.

EN CUANTO A LA CALIDAD DEL ANÁLISIS

 Se debe revisar el tipo de graficas utilizadas para evaluar la utilidad de su

presentación y de las conclusiones que se pueden deducir de ellas. Las gráficas pueden

ser o no las adecuadas para determinado tipo de análisis y de comparación.

No solo se deben revisar las conclusiones, sino también las tendencias de la

patología. Una tendencia debe ser tomada de la misma fuente para que realmente

indique un aspecto de una patología. Las tendencias de los registros deben ser separadas

de las deducidas de una encuesta de prevalencia o de un programa de tamizado, ya que

un observador desprevenido podría notar inmediatamente la presencia de una epidemia,

mientras no es sino la proyección de tendencias tomadas de fuentes diferentes y

superpuestas.

Otro punto de bastante importancia en la evaluación del análisis en su periodicidad.

Un análisis mensual de la patología debe ser seguido de un análisis global de tendencia

en forma semestral o trimestral, para dar una visión de conjunto del periodo anual

anterior o visión retrospectiva del quinquenio anterior y una proyección futura de la

patología. Esta presentación permitirá la interpretación de los posibles factores casuales

que intervienen en la tendencia y también la interpretación de las medidas de acción que

se interponen como freno al ascenso de la misma patología.

LA EVALUACIÓN DE LAS PAUTAS Y MEDIDAS DE ACCIÓN

Puede ser contemplada a corto, mediano y largo plazo. Fundamentalmente se revisa

la tendencia de la patología en la población expuesta al riesgo con respecto a las

medidas tomadas.
 PREGUNTAS DE EVALUACIÓN

1. ¿Cuáles creen ustedes que pueden ser los problemas más comunes que se
presentan en la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica?

 Dificultad en la exactitud de criterios confiables para el diagnóstico de una

patología, en el dato médico y demográfico
 Ausencia de riesgos apropiados
 Subregistros
 Dificultad en el procesamiento del dato
 Difusión de la información en su flujo y reflujo
 Retraso de la información a todos los niveles
 Limitación de recursos

2. ¿Cuáles son considerados eventos de salud bajo vigilancia?

Enfermedades, síndromes, factores de riesgo y otros eventos de salud pública

3. ¿Cuáles son los aspectos a tomar en cuenta en la evaluación del sistema de

vigilancia?

Evaluación administrativa
Evaluación en el terreno
Evaluación de la red de vigilancia
 BIBLIOGRAFÍA

Colimon, K. (2010). Fundamentos de epidemiología. (3ra ed.). Medellín, Colombia:

Corporación para Investigaciones Biológicas.

Organización Panamericana de la Salud. (2011). Vigilancia en Salud Pública. Módulos

de Principios de epidemiología para el Control de Enfermedades (MOPECE),
(2da ed.), 13 -43. Recuperado de:
http://digepisalud.gob.do/docs/Capacitaci%C3%B3n/Epidemiologia%20de%20
Campo/Mopece%202%C2%AA%20edici%C3%B3n/MOPECE_ESP_Mod_04_
atual.pdf