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TRASTORNO DE PÁNICO
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subjetiva de despersonalización o desrealización En ediciones anteriores del DSM, el trastorno de
interactúan con los pensamientos y emociones pánico debía de describirse como “con o sin ago-
del paciente. Por ejemplo, al sentir síntomas car- rafobia”; actualmente en el DSM-5 si el paciente
diorespiratorios (dolor en el pecho y disnea) el presenta agorafobia se registra como otro diag-
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Al igual que la mayoría de trastornos mentales, el Otros factores de riesgo para trastorno de pá-
pánico tiene alta comorbilidad con otros proble- nico son el temperamento ansioso en niños y el
mas psiquiátricos[7] (ver Tabla-3). estado socioeconómico bajo. Asimismo, hay un
componente familiar importante. Un estudio
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El trastorno de pánico también tiene comorbili- prospectivo [14] encontró que padecer de trastorno
dad importante con problemas físicos: de pánico aumenta significativamente el riesgo
de tener hijos que tengan en la adolescencia tras-
• Migraña: el riesgo de trastorno de pánico es torno de pánico (10 veces mayor), agorafobia (2-3
3,8 veces mayor en pacientes con migraña res- veces), fobia social (2-3 veces) y trastorno obsesi-
pecto a individuos sin migraña [8]. vo-compulsivo (8 veces).
• Enfermedades respiratorias: particularmente
con el asma, pero también con la enfermedad Un estudio internacional, encontró que las cri-
pulmonar obstructiva crónica, bronquitis cró- sis de pánico (sin necesariamente diagnóstico
nica y enfisema[9]. de trastorno de pánico), tienen una prevalencia
• Enfermedad coronaria[9]. de vida de 13,2%. Entre los individuos que alguna
• Síndrome de intestino irritable[9]. vez han tenido una crisis de pánico, la mayoría
• Fibromialgia. La prevalencia de vida de tras- tienen ataques recurrentes (66,5%) y sólo 12,8%
torno de pánico en pacientes con fibromialgia cumplen criterios del DSM-5 para trastorno de
es de 16% y la prevalencia actual de 7%[10]. pánico. Las crisis de pánico recurrentes se asocian
• Diabetes[9]. a aproximadamente 2 veces mayor riesgo de de-
sarrollar una variedad de trastornos mentales; no
así las crisis de pánico únicas. La prevalencia de
Epidemiología vida de trastorno de pánico en este estudio fue de
1,7% y la mediana de la edad de inicio fue 32 años
con una rango intercuartil de 20 a 47 años. La co-
La prevalencia de trastorno de pánico en los úl-
morbilidad a lo largo de la vida con otro trastorno
timos 12 meses de acuerdo a diferentes estudios
mental fue de alrededor de 80%[15].
epidemiológicos es de 0,7 a 3,1% y la de vida es de
1,6 a 5,2%[11]. En el Perú, el último estudio epide-
miológico realizado por el Instituto Nacional de
Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Nogu- Neurobiología
chi” encontró en Lima Metropolitana y el Callao
una prevalencia de vida de trastorno de pánico de Se han sugerido los siguientes mecanismos bio-
0,5%[12]. lógicos detrás del trastorno de pánico (ver Figura
-1):
Los factores de riesgo asociados al trastorno de
pánico se listan en la tabla-4. • Bajo umbral de la alarma de sofocación: En
el cuerpo existen mecanismos de regulación
La prevalencia de trastorno de pánico es aproxi- para mantener el medio interno estable.
madamente 2 veces mayor en mujeres que en Cuando los niveles de oxígeno bajan, o suben
hombres[11]. los de bióxido de carbono o disminuye el pH
sanguíneo, aparece la sensación de disnea
Se ha encontrado asociación entre el trastorno de y se estimula la respiración (alarma de so-
ansiedad de separación en la niñez y el posterior focación). Se postula que los pacientes con
desarrollo de trastorno de pánico y agorafobia. El pánico son muy sensibles a estos cambios y
trastorno de ansiedad de separación consiste en con mucha mayor facilidad que las personas
un temor exagerado al alejamiento de las perso- promedio sienten disnea y activan su respi-
nas que tienen vínculos afectivos estrechos con el ración (bajo umbral)[16]. Se ha encontrado que
niño, especialmente los padres[13]. los pacientes con pánico tienen una variante
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particular del gen que codifica a un canal ió- más alto de proteína C reactiva, lo cual su-
nico que participa en la detección de la acidez giere que mecanismos de neuroinflamación
a nivel de la amígdala, que a su vez es una podrían estar involucrados en su fisiopatolo-
estructura muy importante para la fisiopato- gía[21]. Asimismo en comparación con contro-
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logía de la ansiedad. La hipersensibilidad que les, los pacientes con pánico tienen niveles
tienen los individuos con pánico a aumento más altos de ciertas interleukinas (IL): IL-6, IL-
de los niveles de dióxido de carbono podría ser 1-beta e IL-5[22]. Los niveles de IL-6 se relacionan
mediada por este canal iónico[17]. con la severidad del trastorno de pánico: los
• Hiperreactividad autonómica: Se refiere a una pacientes con el desorden activo tienen nive-
tendencia a activarse el sistema nervioso au- les de IL-6 significativamente mayores que los
tonómico ante menores estímulos (ambien- que están en remisión[23].
tales o internos). La activación simpática o
adrenérgica produce las palpitaciones, taqui-
Manejo
cardia, sudoración y temblores. Los pacientes
con pánico se caracterizan por una dominan-
En la historia clínica hay que poner énfasis en
cia o reactividad simpática en respuesta al es-
averiguar sobre el uso de sustancias que pue-
trés mental en comparación con los controles
dan causar ataques de pánico (cafeína, alcohol,
normales[18].
drogas ilegales, etc.). Además, hay que buscar
• Disfunción vestibular: Entre los pacientes con
el antecedente de bipolaridad considerando, en
trastorno de pánico es más frecuente encon-
primer lugar, que existe una asociación impor-
trar problemas de disfunción vestibular sub-
tante entre el trastorno de pánico y los episodios
clínica lo cual puede explicar los síntomas
de manía o hipomanía, como hemos menciona-
de mareos e inestabilidad referidos por ellos.
do antes; y en segundo lugar, que el tratamiento
Esta disfunción vestibular es mayor en pacien-
usual para el pánico con antidepresivos puede
tes con agorafobia[19].
desencadenar una crisis de manía/hipomanía en
• Disfunción serotoninérgica: Al igual que otros
pacientes con trastorno bipolar, lo cual compli-
trastornos de ansiedad, en el trastorno de pá-
caría el manejo de los individuos con esta comor-
nico parece haber una disfunción serotoninér-
bilidad.
gica que puede explicar la eficacia de los anti-
depresivos que aumentan la serotonina a nivel
Asimismo, suelen realizarse exámenes auxiliares
sináptico. Los estudios de imágenes cerebrales
para descartar posibles enfermedades físicas o
sugieren que en el trastorno de pánico existe
sustancias que pueden causar la sintomatología
una disminución de la densidad de los recep-
somática característica del pánico (ver Tabla-2).
tores serotoninérgicos del tipo 5-HT1A y del
Entre ellos tenemos:
transportador de serotonina (5-HTT o SERT), la
estructura molecular de la membrana celular - Electrocardiograma (debido a la frecuente sin-
que recapta la serotonina del espacio sinápti- tomatología cardio-respiratoria).
co hacia el interior de la neurona presináptica.
- Glucosa (la hipoglicemia puede causar ma-
Asimismo, los estudios de asociación genética
reos y activación simpática).
sugieren que algunas variantes de los genes
- Perfil tiroideo (el hipertiroidismo puede cau-
involucrados con el sistema serotoninérgico
sar taquicardia, sudoración y ansiedad).
pueden contribuir al riesgo de desarrollar tras-
torno de pánico, entre ellos tenemos los que - Electroencefalograma: en caso de sospechar-
codifican a la monoaminooxidasa-A o MAO-A se de epilepsia (algunas crisis epilépticas pue-
(una de las enzimas que degradan a la seroto- den ir con activación autonómica o desperso-
nina) y a los receptores serotoninérgicos tipos nalización/desrealización).
5-HT2A y 5-HT1A[20]. - Pruebas de metabolitos de drogas en orina
• Procesos inflamatorios: El trastornos de páni- (si se sospecha de abuso de sustancias en pa-
co con agorafobia está asociado con un nivel cientes que niegan su consumo).
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Medidas no farmacológicas: Un aspecto impor- Otros medicamentos tales como los antidepre-
tante es que el médico pueda explicarle al pacien- sivos tricíclicos (clomipramina e imipramina),
te su diagnóstico, especialmente la evidencia de aunque eficaces, no son considerados de primera
que no padece de una enfermedad física grave en línea por sus efectos colaterales. Un metaanáli-
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base a todas las evaluaciones que suelen haber- sis que compara los ISRS con los antidepresivos
se realizado (examen físico, electrocardiograma, tricíclicos para el tratamiento del trastorno de
exámenes de laboratorio, etc). pánico encuentra que su eficacia es similar, pero
la tolerabilidad es significativamente mayor para
Al igual que en otros trastornos de ansiedad, la los ISRS que para los tricíclicos: la tasa de abando-
terapia cognitivo-conductual es el principal tra- no de tratamiento fue de 18% para los ISRS y 31%
tamiento no farmacológico para el trastorno de para los tricíclicos[27].
pánico[24]. En esta modalidad de terapia se usan
técnicas de relajación (de respiración, por ejem- Las benzodiazepinas tampoco son de primera lí-
plo), técnicas cognitivas dirigidas a cambiar la in- nea debido a su riesgo de adicción[28] y a la mayor
terpretación de los síntomas físicos (de modo que probabilidad de deterioro cognitivo cuando se
dejen de ser interpretados como evidencia de en- usan de forma crónica[29], aunque pueden usar-
fermedad física grave, riesgo de muerte o de locu- se junto con los ISRS al principio del tratamiento.
Un estudio realizado en Japón encontró que en
ra) y de desensibilización sistemática (enfrentar
pacientes ambulatorios tratados por trastorno
gradualmente las situaciones temidas).
de pánico la dependencia a benzodiazepinas es-
taba presente en un 60,8% de ellos; siendo más
El ejercicio físico aeróbico también ha mostra-
frecuente en los que no habían alcanzado la re-
do utilidad en el tratamiento del trastorno de
misión de sus síntomas respecto a lo que sí lo hi-
pánico. Por ejemplo, una rutina de 30 minutos
cieron (94,1% frente a 44,1%) [30].
ejercicio físico aeróbico 3 veces por semana por
8 semanas, proporciona beneficios adicionales
El esquema usual es con un ISRS iniciado a dosis
al tratamiento del pánico con terapia cogniti-
bajas (no más de la mitad de la dosis mínima te-
vo-conductual[25].
rapéutica: por ejemplo, 5 mg de escitalopram, 25
mg de sertralina, 10 mg de fluoxetina) por 6 días,
Otras recomendaciones son evitar sustancias que
y luego se aumenta a la dosis mínima terapéuti-
puedan activar crisis de pánico tales como:
ca (10 mg de escitalopram, 50 mg de sertralina,
20 mg de fluoxetina). Posteriormente, se puede
- Alcohol. aumentar la dosis según sea necesario conside-
- Cafeína (café, bebidas energizantes, medica- rando la respuesta del paciente y la aparición de
mentos con cafeína, por ejemplo, algunos me- efectos adversos. Como el efecto terapéutico del
dicamentos de venta libre para migraña) antidepresivo tarda al menos 2 semanas en apa-
- Estimulantes (cocaína, anfetaminas). recer, se puede utilizar una benzodiazepina (por
- Marihuana. ejemplo, clonazepam 0,25 mg en el desayuno y
0,5 mg en la noche) junto con el ISRS hasta que
Tratamiento farmacológico: En la tabla-5 se el efecto de éste se consolide; luego entonces
muestran las recomendaciones de las Guías Ca- se retira gradualmente la benzodiazepina. Un
nadienses para el tratamiento farmacológico del tiempo razonable de uso de benzodiazepinas es
trastorno de pánico[26]. Aquí podemos notar que de 2-3 meses. Es preferible usar solo el ISRS (sin
el tratamiento de primera línea del trastorno de benzodiazepinas concomitantes) en caso de pa-
pánico son los inhibidores selectivos de la recap- cientes con mayor riesgo de desarrollar adiccio-
tación de serotonina (ISRS) y la venlafaxina (un nes, por ejemplo, aquellos con antecedentes de
inhibidor de la recaptación de serotonina y no- dependencia a sustancias, conductas adictivas o
radrenalina). Lo cual se debe a su buen perfil de personalidad con rasgos impulsivos o inestables.
eficacia y de efectos adversos. Se recomienda que la duración del tratamiento
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del trastorno de pánico con el antidepresivo sea Caso clinico
de 1-2 años[28].
Paciente mujer de 23 años, con antecedente de
Aunque la eficacia de los ISRS para el trastorno asma en la niñez, que estando caminando en
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El psiquiatra le diagnosticó trastorno de pánico y 4. Medicamentos con fármacos con efecto
agorafobia e indicó: estimulante tales como la pseudoefedri-
na.
1. Escitalopram 10 mg 1/2 tableta en la mañana 5. Terapia cognitivo-conductual, que incluía téc-
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por 6 días y luego 1 tableta en adelante. nicas de relajación y desensibilización siste-
2. Clonazepam 0,5 mg 1/2 tableta en la mañana mática.
y 1 tableta en la noche.
3. Evitar productos con cafeína tales como café, Con el tratamiento la paciente fue mejorando
gaseosas, bebidas energizantes, y ciertos me- gradualmente estando asintomática a los 3 me-
dicamentos para cefalea. ses.
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Anexos
Figura 1:
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Fisiopatología de las crisis de pánico.
Alcohol
Aumento CO2
Disminución de 02, pH
Bajo umbral de “Alarma Disfunción
de sofocación” vesicular
Mereos
Disnea
Temor a desmayarse
Sintomas físicos
Perdida de control
Sintomas mentales locura
Activación
Autonómica
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Tabla-1:
Situaciones temidas en la agorafobia.
• Salir a la calle.
• Alejarse de la casa (cuando más distancia de la casa generalmente el miedo es mayor).
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• Cruzar pistas.
• Ir en transporte público (buses, trenes, etc).
• Viajar en avión.
• Estar solo (sin alguien que sea percibido por el paciente como fuente de apoyo o protección).
• Lugares con mucha gente (cines, auditorios, centros comerciales).
• Cruzar puentes o túneles.
• Hacer colas.
Tabla-2:
Diagnósticos diferenciales del trastorno de pánico.
ENFERMEDADES FÍSICAS:
• Hipertiroidismo.
• Hiperparatiroidismo.
• Feocromocitoma.
• Hipoglicemia.
• Disfunción vestibular.
• Epilepsia.
• Arritmias.
• Asma.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS:
• Estimulantes.
• Marihuana (tetrahidrocanabinol)
• Abstinencia a depresores del sistema nervioso central (alcohol, benzodiazepinas).
Tabla-3:
Comorbilidades psiquiátricas del trastorno de pánico.
• Agorafobia: correlación tetracórica (CT)=0,64.
• Distimia: CT=0,54.
• Episodio hipomaniaco/maniaco: CT=0,51.
• Fobia específica: CT= 0,49.
• Trastorno de estrés postraumático: CT=0,49.
• Fobia social: CT=0,48.
• Depresión mayor 0,48.
• Trastorno de ansiedad generalizada: CT=0,46.
• Trastorno oposicionista desafiante: CT=0,40.
• Trastorno de ansiedad de separación: CT=0,39.
• Trastorno de déficit de atención con hiperactividad: CT=0,38.
• Trastorno explosivo intermitente: CT=0,32.
• Abuso de alcohol: CT=0,27.
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Tabla-4:
Comorbilidades psiquiátricas del trastorno de pánico.
• Sexo femenino.
• Trastorno de ansiedad de separación.
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• Padres con trastorno de pánico.
• Temperamento ansioso en niños
• Estado socio-económico bajo.
Tabla-5:
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del
trastorno de pánico según las Guías Canadienses.
LÍNEA FÁRMACOS
1ra ISRS (escitalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina, citalopram, fluvoxami-
na) y venlafaxina.
2da ATC (clomipramina, imipramina), BDZ (alprazolam, clonazepam, diazepam,
lorazepam), otros AD (mirtazapina, reboxetina)
3ra AD (duloxetina, bupropion, milnacipram, moclobemida, fenelzina, tranilcipro-
mina), anticonvulsivantes (divalproato, gabapentina, levetiracetam), antipsi-
cóticos (olanzapina, risperidona, quetiapina)
Adyuvante 2da: alprazolam, clonazepam
Adyuvante 3ra: pindolol, divalproato, antipsicóticos (olanzapina, aripiprazol, risperidona)
No recomendado Buspirona, propranolol, tiagabina, trazodona.
ISRS: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.
ATC: Antidepresivos tricíclicos.
AD: Antidepresivos.
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