Bulan : April 2018

Kepala FKTP : drg.Suzie Deciana R

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Ima Novianti AMK
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN
1 2 3 4
Saldo Bulan lalu
1 4/10/2018 Terima titipan pajak ppn Cetak CV.Mega intan
2 4/10/2018 Terima titipan pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan
3 4/10/2018 20/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Cetak CV.Mega intan
4 4/10/2018 21/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan
5 4/16/2018 Terima titipan pajak ppn Cetak Kariman jaya
6 4/16/2018 Terima titipan pajak pph 22 Cetak Kariman jaya
7 4/16/2018 22/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Cetak Kariman jaya
8 4/16/2018 23/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22 Cetak Kariman jaya
9 4/16/2018 Terima titipan pajak Ppn Belanja bahan bangunan rehab kamar mandi
10 4/16/2018 Terima titipan pajak pph 22 Belanja bahan bangunan rehab kamar mandi
11 4/16/2018 24/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar Mandi
12 4/16/2018 25/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar Man
13 4/30/2018 Diterima Titipan pajak pph 21 Jasa Pelayanan bulan April 2018 kepada drg su
14 4/30/2018 33/JKN/2018 deciana dkkTitipan pajak pph 21 Jasa pelayanan bulan April 2018 kepada drg
Dibayarkan
suzie deciana dkk
Jumlah bulan ini
Jumlah sampai dengan bulan ini

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Maracang,

drg.Suzie deciana R
NIP. 19661224 199403 2 001
 BUKU PAJAK BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
PENDAPATAN DAN BELANJA

zie Deciana R
vianti AMK
URAIAN PENDAPATAN BELANJA
4 5 6
lu 3,783,184 3,783,184
pajak ppn Cetak CV.Mega intan 327,273
pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan 49,091
tipan pajak ppn Cetak CV.Mega intan 327,273
tipan pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan 49,091
pajak ppn Cetak Kariman jaya 604,545
pajak pph 22 Cetak Kariman jaya 90,682
tipan pajak ppn Cetak Kariman jaya 604,545
tipan pajak pph 22 Cetak Kariman jaya 90,682
pajak Ppn Belanja bahan bangunan rehab kamar mandi 522,727
pajak pph 22 Belanja bahan bangunan rehab kamar mandi 156,818
tipan pajak ppn Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar Mandi 522,727
tipan pajak pph 22Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar Mandi 156,818
an pajak pph 21 Jasa Pelayanan bulan April 2018 kepada drg suzie 1,240,587
tipan pajak pph 21 Jasa pelayanan bulan April 2018 kepada drg 1,240,587
dkk
2,991,723 2,991,723
i dengan bulan ini 6,774,907 6,774,907

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Ima Novianti Amk

NIP. 198111052006042010
 SALDO
7
0
327,273
376,364
49,091
0
604,545
695,227
90,682
0
522,727
679,545
156,818
0
1,240,587
0

0
0

pitasi JKN,

Amk
6042010
 BUKU BANTU KAS TUNAI BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
PENDAPATAN DAN BELANJA

Bulan : April 2018

Kepala FKTP : drg.Suzie Deciana R
Bendahara Dana Kapitasi JKN :Ima Novianti Amk
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN
1 2 3 4
Saldo Bulan lalu

1 05/04/2018 11 /JKN/2018 Tarik tunai

2 06/04/2018 12/JKN/2018 Dibayarkan ke PT.Pos Indonesia
3 06/04/2018 13/JKN/2018 Dibayarkan ke CV.Megaintan untuk Belanja cetak
Dibayarkan PT Telekomunikasi Indonesia untuk Pembayaran speedy
4 4/7/2018 14/JKN/2018 Bulan April 2018
Dibayarkan ke TB Margabaru untuk pembelian bahan bangunan
5 4/9/2018 15/JKN/2018 rehab kamar mandi(keramik,semen dll)

6 4/10/2018 16/JKN/2018 Dibayarkan jasa tukang bangunan (1 org x 7 hr xrp 150.000 )

7 4/10/2018 17/JKN/2018 Dibayarkan jasa tukang bangunan (1 org x 7 hr xrp 100.000 )
8 4/10/2018 18/JKN/2018 Dibayarkan Perjalanan dinas untuk kegiatan konsultasi bendahara
jkn
9 4/10/2018 19/JKN/2018 Dibayarkan ke Kariman jaya untuk Belanja cetak
10 4/10/2018 Terima titipan pajak ppn Cetak CV.Mega intan
11 4/10/2018 Terima titipan pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan
12 4/10/2018 20/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Cetak CV.Mega intan
13 4/10/2018 21/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan
14 4/16/2018 Terima titipan pajak ppn Cetak Kariman jaya
15 4/16/2018 Terima titipan pajak pph 22 Cetak Kariman jaya
16 4/16/2018 22/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Cetak Kariman jaya
17 4/16/2018 23/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22 Cetak Kariman jaya
Terima titipan pajak Ppn Belanja bahan bangunan rehab kamar
18 4/16/2018 mandi
Terima titipan pajak pph 22 Belanja bahan bangunan rehab kamar
19 4/16/2018 mandi
Dibayarkan titipan pajak ppn Belanja Bahan Bangunan Rehab
20 4/16/2018 24/JKN/2018 Kamar Mandi
Dibayarkan titipan pajak pph 22Belanja Bahan Bangunan Rehab
21 4/16/2018 25/JKN/2018 Kamar Mandi

Dibayarkan ke Pt. Wastec Internasional untuk Pembakaran Limbah

22 4/25/2018 26/JKN/2018

25 4/25/2018 28/JKN/2018 DiSetorkan Jasa Giro Bulan April April 2018

26 4/25/2018 29/JKN/2018 Dibayarkan ke Toko RAGHA PLASTIK
27 4/25/2018 30/JKN/2018 Dibayarkan Ke Apotek Mini
31/JKN/2018 Dibayarkan ke toko Agan Medika untuk pembelian stik gula
28 4/27/2018 darah,colestrol,asam urat

29 4/27/2018 11/JKN/2018 Tarik Tunai

32/JKN/2018 Dibayarkan jasa pelayanan bulan April 2018 kepada drg suzie
30 4/30/2018 deciana dkk
Diterima Titipan pajak pph 21 Jasa Pelayanan bulan April 2018
31 4/30/2018 kepada drg suzie deciana dkk
33/JKN/2018 Dibayarkan Titipan pajak pph 21 Jasa pelayanan bulan April 2018
32 4/30/2018 kepada drg suzie deciana dkk

Jumlah bulan ini

Jumlah sampai dengan bulan ini

Keterangan Saldo : - Dana kapitasi : 120,000

- Pajak : 0
- Giro : 0
Jumlah 120,000
Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Maracang,

drg.Suzie deciana R
NIP. 19661224 199403 2 001
ASI JKN

PENDAPATAN BELANJA SALDO

5 6 7
102,892,398 102,892,398 0

25,000,000 25,000,000 1048500

600,000 24,400,000 352000

3,600,000 20,800,000 349,000

20,450,500 704,000
349,500
14,700,500 1,053,000
5,750,000
1,050,000 13,650,500
700,000 12,950,500
40,000 12,910,500
6,650,000 6,260,500 -1,666,500
327,273 6,587,773
49,091 6,636,864
327,273 6,309,591
49,091 6,260,500
604,545 6,865,045
90,682 6,955,727
604,545 6,351,182
90,682 6,260,500
522,727 6,783,227

156,818 6,940,045

522,727 6,417,318

156,818 6,260,500

1,680,525 4,579,975

409,786 4,170,189
200,000 3,970,189
 153,000 3,817,189
925,000 2,892,189

30,103,066 32,995,255
32,875,255 120,000

1,240,587 1,360,587

1,240,587 120,000

58,094,789 57,974,789 120,000

160,987,187 160,867,187 120,000

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Ima Novianti Amk

NIP. 198111052006042010
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN DA

Puskesmas : Maracang
Bulan : April 2018
URAIAN JASPEL (70%)
NO TANGGAL
PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
1 2 3 4 5 6
Saldo Bulan Lalu 97,905,885 97,905,885 0
1 06/4/2018 Dibayarkan ke PT.Pos Indonesia
Dibayarkan ke CV.Megaintan untuk
2 06/4/2018 Belanja cetak

Dibayarkan PT Telekomunikasi
3 07/4/2018 Indonesia untuk Pembayaran speedy
Dibayarkan ke TB Margabaru untuk
4 09/4/2018 pembelian bahan bangunan rehab
kamar mandi(keramik,semen dll)

Dibayarkan jasa tukang bangunan (1

5 10/4/2018 org x 7 hr xrp 150.000 )

Dibayarkan jasa tukang bangunan (1

6 10/4/2018 org x 7 hr xrp 100.000 )

Dibayarkan Perjalanan dinas untuk

7 10/4/2018 kegiatan konsultasi bendahara jkn

Dibayarkan ke Kariman jaya untuk

8 10/4/2018 Belanja cetak
16/4/2018 Dana Kapitasi Bulan April 2018 32,875,255 32,875,255
Dibayarkan ke Pt. Wastec Internasional
9 25/4/2018 untuk Pembakaran Limbah

10 25/4/2018 Dibayarkan ke Toko RAGHA PLASTIK

11 25/4/2018 Dibayarkan Ke Apotek Mini
Dibayarkan ke toko Agan Medika untuk
12 25/4/2018 pembelian stik gula
darah,colestrol,asam urat

Dibayarkan jasa pelayanan bulan April 32875255 0

13 4/30/2018 2018 kepada drg suzie deciana dkk

jumlah bulan April 2018 32,875,255 32,875,255 0

jumlah s.d. bulan ini 130,781,140 130,781,140 0

Dana Kapitasi Bulan April 2018 : 46,964,650

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Maracang,

drg.Suzie Deciana R.
19661224 199403 2 001
PEMANFAATAN DANA KAPITASI BERDASARKAN ALOKASI DANA

Obat, Alkes, dan bahan habis pakai (18%) Operasional lainnya (12%) TOTAL
PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO PENERIMAAN
7 8 9 10 11 12 13
268,299,868 0 268,299,868 22,589,112 0 22,589,112 388,794,865
268,299,868 600,000 21,989,112 0
268,299,868 3,600,000 18,389,112

268,299,868 349,500 18,039,612

268,299,868 12,289,612
5,750,000

268,299,868 1,050,000 11,239,612

268,299,868 700,000 10,539,612

268,299,868 40,000 10,499,612

268,299,868 6,650,000 3,849,612

8,453,637 276,753,505 5,635,758 9,485,370 46,964,650

276,753,505 1,680,525 7,804,845

200,000 276,553,505 7,804,845

153,000 276,400,505 7,804,845
925,000 275,475,505 7,804,845

7,804,845

8,453,637 1,278,000 7,175,637 5,635,758 20,420,025 -14,784,267 46,964,650

276,753,505 1,278,000 275,475,505 28,224,870 20,420,025 7,804,845 435,759,515

Maracang, 30 April 2018

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Ima Novianti Amk

NIP. 198111052006042010
 TOTAL
PENGELUARAN SALDO
14 15
97,905,885 290,888,980
600,000 290,288,980
286,688,980
3,600,000

286,339,480
349,500

280,589,480
5,750,000

1,050,000 279,539,480

278,839,480
700,000

278,799,480
40,000

272,149,480
6,650,000
319,114,130
317,433,605
1,680,525

200,000 317,233,605
153,000 317,080,605
316,155,605
925,000

283,280,350
32,875,255

54,573,280 -7,608,630
152,479,165 283,280,350
 BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA
PENDAPATAN DAN BELANJA

Bulan : April 2018

Kepala FKTP : drg.Suzie Deciana R.
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Ima Novianti Amk

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN

1 2 3 4
Saldo Bulan Lalu
2 06/04/2018 12/JKN/2018 Dibayarkan ke PT.Pos Indonesia
3 06/04/2018 13/JKN/2018 Dibayarkan ke CV.Megaintan untuk Belanja cetak
4 4/7/2018 14/JKN/2018 Dibayarkan PT Telekomunikasi Indonesia untuk Pembayaran speedy Bulan April 2018
5 4/9/2018 15/JKN/2018 Dibayarkan ke TB Margabaru untuk pembelian bahan bangunan rehab kamar
mandi(keramik,semen dll)
6 4/10/2018 16/JKN/2018 Dibayarkan jasa tukang bangunan (1 org x 7 hr xrp 150.000 )

7 4/10/2018 17/JKN/2018 Dibayarkan jasa tukang bangunan (1 org x 7 hr xrp 100.000 )

8 4/10/2018 18/JKN/2018 Dibayarkan Perjalanan dinas untuk kegiatan konsultasi bendahara jkn
9 4/10/2018 19/JKN/2018 Dibayarkan ke Kariman jaya untuk Belanja cetak
10 4/10/2018 Terima titipan pajak ppn Cetak CV.Mega intan

11 4/10/2018 Terima titipan pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan

12 4/10/2018 20/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Cetak CV.Mega intan

13 4/10/2018 21/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan
14 4/16/2018 Terima titipan pajak ppn Cetak Kariman jaya

15 4/16/2018 Terima titipan pajak pph 22 Cetak Kariman jaya

16 4/16/2018 22/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Cetak Kariman jaya

17 4/16/2018 23/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22 Cetak Kariman jaya
18 4/16/2018 Terima titipan pajak Ppn Belanja bahan bangunan rehab kamar mandi

19 4/16/2018 Terima titipan pajak pph 22 Belanja bahan bangunan rehab kamar mandi

20 4/16/2018 24/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar Mandi
21 4/16/2018 25/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar Mandi
22 4/16/2018 11/JKN/2018 Dana Kapitasi Bulan April 2018
23 4/22/2018 Diterima jasa giro bulan April 2018

24 4/25/2018 26/JKN/2018 Dibayarkan ke Pt. Wastec Internasional untuk Pembakaran Limbah

 25 4/25/2018 28/JKN/2018 DiSetorkan Jasa Giro Bulan April April 2018
26 4/25/2018 29/JKN/2018 Dibayarkan ke Toko RAGHA PLASTIK
27 4/25/2018 30/JKN/2018 Dibayarkan Ke Apotek Mini
28 4/27/2018 31/JKN/2018 Dibayarkan ke toko Agan Medika untuk pembelian stik gula darah,colestrol,asam urat

29 4/30/2018 32/JKN/2018 Dibayarkan jasa pelayanan bulan April 2018 kepada drg suzie deciana dkk

30 4/30/2018 Diterima Titipan pajak pph 21 Jasa Pelayanan bulan April 2018 kepada drg suzie decia

31 4/30/2018 33/JKN/2018 Dibayarkan Titipan pajak pph 21 Jasa pelayanan bulan April 2018 kepada drg suzie de
dkk
Jumlah bulan ini Maret 2018
Jumlah sampai dengan bulan ini Maret 2018

keterangan Saldo :
- Saldo di Kas Tunai : - Dana Rp 120,000
- Pajak -
- Saldo di bank Rp 283,160,350
Saldo Total Rp 283,280,350

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Maracang,

drg.Suzie Deciana R
NIP. 19661224 199403 2 001
NDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

ciana R.
Amk

URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

4 5 6 7
389,998,194 99,109,214 290,888,980
s Indonesia 600,000 290,288,980
egaintan untuk Belanja cetak 3,600,000 286,688,980
omunikasi Indonesia untuk Pembayaran speedy Bulan April 2018 349,500 286,339,480
argabaru untuk pembelian bahan bangunan rehab kamar 5,750,000 280,589,480
en dll)
ang bangunan (1 org x 7 hr xrp 150.000 ) 1,050,000 279,539,480
ang bangunan (1 org x 7 hr xrp 100.000 ) 700,000 278,839,480
an dinas untuk kegiatan konsultasi bendahara jkn 40,000 278,799,480
man jaya untuk Belanja cetak 6,650,000 272,149,480
ppn Cetak CV.Mega intan 327,273 272,476,753
pph 22 Cetak CV.Mega intan 49,091 272,525,844
pajak ppn Cetak CV.Mega intan 327,273 272,198,571
pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan 49,091 272,149,480
ppn Cetak Kariman jaya 604,545 272,754,025
pph 22 Cetak Kariman jaya 90,682 272,844,707
pajak ppn Cetak Kariman jaya 604,545 272,240,162
pajak pph 22 Cetak Kariman jaya 90,682 272,149,480
Ppn Belanja bahan bangunan rehab kamar mandi 522,727 272,672,207
pph 22 Belanja bahan bangunan rehab kamar mandi 156,818 272,829,025
pajak ppn Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar Mandi 522,727 272,306,298
pajak pph 22Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar Mandi 156,818 272,149,480
April 2018 46,964,650 319,114,130
ulan April 2018 409,786 319,523,916
astec Internasional untuk Pembakaran Limbah 1,680,525 317,843,391
o Bulan April April 2018 409,786 317,433,605
RAGHA PLASTIK 200,000 317,233,605
ek Mini 153,000 317,080,605
Agan Medika untuk pembelian stik gula darah,colestrol,asam urat 925,000 316,155,605
ayanan bulan April 2018 kepada drg suzie deciana dkk 32,875,255 283,280,350
ak pph 21 Jasa Pelayanan bulan April 2018 kepada drg suzie deciana dkk 1,240,587 284,520,937
pajak pph 21 Jasa pelayanan bulan April 2018 kepada drg suzie deciana 1,240,587 283,280,350
ret 2018 50,366,159 57,974,789 -7,608,630
gan bulan ini Maret 2018 440,364,353 157,084,003 283,280,350

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Ima Novianti Amk

NIP. 198111052006042010
97905885
 Buku Bantu Kas Bank
Dana Kapitasi JKN

Bulan : April 2018

Puskesmas : Maracang

Dana Kapitasi Setoran Awal pajak

No Tanggal Bunga
Penerimaan Pengeluaran Saldo Penerimaan Pengeluaran Saldo Bunga
1 2 3 4 5= (3-4) 6 7 8=(6-7) 9 10
Saldo bulan lalu 387,819,865 96,930,885 290,888,980 1,526,661 305,332

05/04/2018 24,590,214 266,298,766

1 16/04/2018 46,964,650 313,263,416
2 22/04/2018 313,263,416 519,732 103,946
3/29/2018 30,103,066 283,160,350

Jumlah bulan ini 46,964,650 54,693,280 (7,728,630) - - - 519,732 103,946

Jumlah s.d bulan ini 434,784,515 151,624,165 283,160,350 - - - 2,046,393 409,278

Total Dana di rekening s.d Bulan ini (5+ 8+14+17) : Rp 283,160,350

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Maracang

drg.Suzie Deciana R.
NIP. 19661224 199403 2 001
ank
KN

Biaya jasa giro lain-lain

keterangan
Administrasi Penerimaan Pengeluaran saldo Penerimaan Pengeluaran Saldo
11 12=((9 -(10+11)) 13 14 =(12-13) 15 16 17 18
18,000 1,203,329 1,203,329 0 0 0 0

-
6,000 409,786 - 409,786
409,786 -

6,000 409,786 409,786 - - - -

24,000 1,613,115 1,613,115 - - - -

Maracang, 30 April 2018

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Ima Novianti Amk

NIP. 198111052006042010
 REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BELANJA DANA JKN PUS

BULAN : April 2018

NO URAIAN PENDAPATAN PENGELUARAN
S.D. BULAN LALU BULAN INI S.D. BULAN INI S.D. BULAN LALU
1 2 3 4 6=(3+4) 7
1 DANA KAPITASI 388,794,865 46,964,650 435,759,515 97,905,885

2 PAJAK
PPH21 3,783,184 1,240,587 5,023,771 3,783,184
PPN 1,454,545 1,454,545
PPH22 296,591 296,591
PPH23
Jumlah Pajak 3,783,184 2,991,723 6,774,907 3,783,184

3 Jasa Giro 1,203,329 409,786 1,613,115 1,203,329

TOTAL 393,781,378 50,366,159 444,147,537 102,892,398

NJA DANA JKN PUSKESMAS MARACANG

PENGELUARAN SALDO
BULAN INI S.D. BULAN INI S.D. BULAN LALU BULAN INI S.D. BULAN INI
8 9=(7+8) 10=(3-7) 11=(4-8) 12=(10+11)
54,573,280 152,479,165 290,888,980 -7,608,630 283,280,350

0 0 0
1,240,587 5,023,771 0 0 0
1,454,545 1,454,545 0 0 0
296,591 296,591 0 0 0
0 0 0
2,991,723 6,774,907 0 0 0

409,786 1,613,115 0 0 0

57,974,789 160,867,187 290,888,980 -7,608,630 283,280,350

 DAFTAR BELANJA YANG KENA PAJAK

NO NO BUKTI NAMA BARANG HARGA

1 20/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Cetak CV.Mega intan 327,273
2 21/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22 Cetak CV.Mega intan 49,091
3 22/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Cetak Kariman jaya 604,545
4 23/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak pph 22 Cetak Kariman jaya 90,682
5 24/JKN/2018 Dibayarkan titipan pajak ppn Belanja Bahan Bangunan Rehab Kamar 522,727
6 25/JKN/2018 Mandi
Dibayarkan titipan pajak pph 22 Belanja Bahan Bangunan Rehab 156,818
7 33/JKN/2018 Kamar Mandi
Dibayarkan Titipan pajak pph 21 Jasa pelayanan bulan April 2018 1,240,587
kepada drg suzie deciana dkk

JUMLAH 980,909

Kepala FKTP Puskesmas Maracang,

drg.Suzie Deciana R
NIP.19661224 199403 2 001
ENA PAJAK

PAJAK
PPH21 PPN PPH22 PPH23
327,273
49,091
604,545
90,682
522,727
156,818
1,240,587

1,240,587 1,454,545 296,591

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Ima Novianti Amk

NIP. 198111052006042010
 Daftar Kode Rekening Pendapatan Dana JKN di Puskesmas
Tahun 2014

No Puskesmas Kode Rekening Uraian

Dinas Kesehatan 4.1.4.21.00 Dana Kapitasi JKN FKTP Pada FKTP
1 Koncara 4.1.4.21.01 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Koncara
2 Purwakarta 4.1.4.21.02 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Purwakarta
3 Munjuljaya 4.1.4.21.03 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Munjul Jaya
4 Mulyamekar 4.1.4.21.04 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Mulyamekar
5 Campaka 4.1.4.21.05 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas campaka
6 Bungursari 4.1.4.21.06 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Bungursari
7 Jatiluhur 4.1.4.21.07 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jatiluhur
8 Pasawahan 4.1.4.21.08 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Pasawahan
9 Wanayasa 4.1.4.21.09 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Wanayasa
10 Darangdan 4.1.4.21.10 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Darangdan
11 Bojong 4.1.4.21.11 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Bojong
12 Plered 4.1.4.21.12 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Plered
13 Tegalwaru 4.1.4.21.13 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Tegalwaru
14 Maniis 4.1.4.21.14 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Maniis
15 Sukatani 4.1.4.21.15 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Sukatani
16 Maracang 4.1.4.21.16 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Maracang
17 Cibatu 4.1.4.21.17 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Cibatu
18 Sukasari 4.1.4.21.18 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Sukasari
19 Pondoksalam 4.1.4.21.19 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Pondoksalam
20 Kiarapedes 4.1.4.21.20 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Kiarapedes
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 04/SPTJ-JKN/IV/2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Maracang

2. Kode Organisasi :1.02.01 - Dinas Kesehatan
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.32
4. Kegiatan : Pengelolaan Dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Kabupaten Purwakarta Tahun 2018 Puskesmas Maracang

Yang bertandatangan dibawah ini drg.Suzie Deciana R.

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dib
yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan A
anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Uraian Jumlah Kode Rekening
1.02.1.02.01.24.32 Dana kapitasi JKN 46,964,650 5.2.2.24.01
FKTP Puskesmas
Maracang 5.2.3.27.05

5.2.3.28.01

5.2.3.28.04

5.2.3.28.06

5.2.3.28.07

5.2.3.29.02

5.2.3.29.03

5.2.3.30.07

5.2.3.35.01

Jumlah Pendapatan 46,964,650 Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi da
pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dim
dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dim
dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

`
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Purwakarta, 30 April 2018

Kepala FKTP Maracang

drg.Suzie deciana R.
NIP. 19661224 199403 2 001
NYATAAN TANGGUNG JAWAB
: 04/SPTJ-JKN/IV/2018

skesmas Maracang
2.01 - Dinas Kesehatan
02.1.02.01.24.32
ngelolaan Dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
bupaten Purwakarta Tahun 2018 Puskesmas Maracang

alisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada
na kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan APRIL tahun

BELANJA
Uraian Jumlah
Belanja Barang Dan Jasa Dana 54,573,280
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0
Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0
Pengadaan Mebeulair
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0
Belanja Alat Pendingin
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0
Pengadaan alat rumah tangga
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0
Belanja alat Pemadam Kebakaran
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0
Pengadaan Personal Komputer JKN
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0
Belanja Pengadaan Peralatan Komputer Mainframe
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0
Pengadaan Lemari diPuskesmas
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin
Alkes Modal JKN
Jumlah Belanja 54,573,280

sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan

rsedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan

ran perundang-undangan.
Purwakarta, 30 April 2018
Kepala FKTP Maracang

drg.Suzie deciana R.
NIP. 19661224 199403 2 001
 ALOKASI DANA KAPITASI JKN PER KODREK DI PUSKESMAS
TAHUN 2018

jumlah pengeluaran
Kode rekening Uraian Jumlah
Perkodrek
5.2.2.24.01 Belanja Barang dan Jasa Dana Kapitasi JKN 54,573,280
- Jasa Pelayanan 32,875,255
- Pembakaran limbah medis 1,680,525
- Belanja Pembayaran Speedy 349,500
- Konsultasi Bendahara JKN 40,000
- Suku cadang dan service ambulan
- Belanja materai 600,000
- Belanja ATK
- Obat
- BHP 200,000
- Penggadaan
-Cetak 10,250,000
- Rehab Kamar Mandi 7,500,000
- Alkes Habis Pakai dan Alkes Non Modal 1,078,000

5.2.3.27.05 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin 0

Pengadaan Alat Kantor Lainnya
-Screen Projector

5.2.3.28.01 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin-Pengadaan 0

Mebeulair
-Pengadaan Gorden
-Kursi Kerja
-Kursi Tunggu Pasien

5.2.3.28.04 Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan 0

Alat Pendingin
- Air Conditioner (AC)
-Lemari Pendingin Untuk Farmasi

5.2. 3.28.06 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -Pengadaan 0

Alat Rumah Tangga Lainnya
-Tempat Sampah Organik dan Non Organik
-Tempat sampah injak
-Tempat Sampah Biasa

5.2.3.28.07 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -Pengadaan Alat 0

Pemadam Kebakaran
 -APAR
5.2.3.29.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan 0
Personal Komputer
- Laptop
-Netbook
5.2.3.29.03 Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan 0
Peralatan Komputer Mainframe
- Printer
-Flasdis
-Mouse
- Audio set
-Keyboard PC
Jumlah Dipindahkan
Jumlah Pindahan
5.2.3.30.07 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan 0
Lemari Dan Arsip Pejabat
- Lemari Status Pasien

5.2.3.35.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan 0

Alat Kesehatan Perawatan
- Alkes Modal JKN

5.2.3.71.02 Belanja Modal Jalan,Irigasi Dan Jaringan 0

Pengadaan Instalasi Pengolahan Sampah Non Organik
- Pembuatan TPS

TOTAL 0
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN
Bulan April 2018

Puskesmas : Maracang
Kabupaten : Purwakarta
Provinsi : Jawa Barat

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret 2018 sebagai
berikut:

NO. JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Pendapatan:
Sampai dengan bulan lalu 165,214,997 388,794,865 -223,579,868
bulan ini 55,071,664 46,964,650 8,107,014
Jumlah 220,286,661 435,759,515 -215,472,854

2 Belanja
sampai dengan bulan lalu 279,390,872 97,905,885 181,484,987
Bulan ini 86,531,702 54,573,280 31,958,422
Jumlah 365,922,574 152,479,165 213,443,409
Saldo Dana kapitasi 283,280,350

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran peggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 30 April 2018

Kepala FKTP Puskesmas Maracang,

Drg. Suzie Deciana R

NIP. 19661224 199403 2 001
LAPORAN JKN
APRIL
2018
UPTD PUSKESMAS
MARACANG
 LAPORAN REALISASI PENDAPATAN DAN BELANJA
DANA KAPITASI PADA PUSKESMAS MARACANG
KABUPATEN PURWAKARTA
BULAN JANUARI 2017

JUMLAH REALISASI
NO KODE REKENING URAIAN
(RP)
1 4.1.00.00.4.20.10 saldo s.d bulan lalu 249,566,230
2 Pendapatan bulan Januari 44,875,000
jumlah pendapatan 294,441,230
3 Belanja
5.2.1 a.Pegawai 0
5.2.2.24.10 b. Barang dan jasa 0
5.2.3. c.Modal
Jumlah Belanja 0

4 sisa 294,441,230

Laporan realisasi pendapatan dan belanja dana kapitasi pada puskesmas ini telah sesuai dengan
pendapatan dan belanja serta telah didukung dengan kelengkapan dokumen yang sah sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 9 Agustus 2017

Kepala Unit SKPD Puskesmas Maracang

drg.Sjaeful Nugraha, MMKes

NIP. 196911092007011005
 RINCIAN OBJEK BELANJA DANA KAPITASI JKN
FKTP/PUSKESMAS MARACANG BULAN APRIL TAHUN 2018

JUMLAH ANGGARAN BELANJA BULAN BELANJA BULAN BELANJA S.D BULAN

NO URAIAN KODREK ( DPA ) LALU INI LALU
1 Jasa Pelayanan 5.2.2.24.10 462,601,981 97,905,885 32,875,255 130,781,140

2 Pembakaran Limbah medis 5.2.2.24.10 4,125,000 0 1,680,525 1,680,525

3 Belanja Pembayaran Speedy 5.2.2.24.10 6,000,000 0 349,500 349,500

4 Konsultasi Bendahara JKN 5.2.2.24.10 480,000 0 160,000 160,000

5 Belanja Materai 5.2.2.24.10 600,000 0 600,000 600,000

6 BHP 5.2.2.24.10 35,188,458 0 200,000 200,000

7 Cetak 5.2.2.24.10 41,600,000 0 10,250,000 10,250,000

8 Rehab kamar mandi 5.2.2.24.10 15,000,000 0 7,500,000 7,500,000

9 Alkes Habis Pakai Dan alkes Modal 5.2.2.24.10 6,161,247 0 1,078,000 1,078,000

Mengetahui, Purwakarta,30 April 2018

Kepala Puskesmas Maracang Bendahara Dana Kapitasi JKN

drg,Susie Deciana R Ima Novianti,Amk

NIP : 19661224 199403 2 001 NIP : 19811105 200604 2 010
 SALDO
331,820,841

2,444,475

5,650,500

320,000

34,988,458

31,350,000

7,500,000

5,083,247

Dana Kapitasi JKN

ma Novianti,Amk
811105 200604 2 010