FORM SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : ...............................................................................................
Sasaran : ...............................................................................................
Hari / tanggal : ...............................................................................................
Waktu : ...........................................................................................................
Tempat : .......................................................................................

A. ANALISA SITUASI
1. Peserta
Jumlah peserta ....... orang, pendidikan ......., umur rata-rata ----------- tahun, peserta telah memiliki
pengetahuan tentang :
a. .............................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................
c. ( Uraikan jika peserta telah memiliki pengetahuan tertentu yang relevan dengan materi yang akan
disuluh).

2. Kelas/ Ruangan
a. Ukuran ruang/ kelas ............................................................................................................
b. Keadaan penerangan dan ventilasi ....................................................................................
c. Prasarana yang tersedia ....................................................................................
3. Pengajar
Fasilitator adalah …………………………………………………………………………………………

B. TUJUAN
1. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM
Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang ………………. peserta diharapkan mampu :
………………………………………………………………………………………………………………………

1. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah mengikuti pendidikan kesehatan diharapkan peserta dapat:
a. Menyebutkan ………………………………….
b. Menjelaskan, ...............................................dst

C. MATERI
1. .........................
2. dst
D. METODE
1. .....
2. ..... dst

F. MEDIA
1. .....
2. dst

G. ALAT BANTU
1. .....
2. dst
H. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
TAHAP/WAKTU
Fasilitator
Pembukaan  Memberi salam
.............. menit  Memperkenalkan diri
 Menjelaskan judul materi dan
tujuan yang harus dicapai oleh
peserta didik.
 Memberikan pre test jenis obyektif
Penyajian untuk tiap peserta didik (jika
(pengembangan) diperlukan)
................ menit  Curah pendapat tentang
pengertian.........
Penutup ...........  Dst
menit
 Merangkum materi yang telah
diberikan.
 Post test: bila diperlukan.
 Menutup dengan salam.
KEGIATAN
Peserta
 Menjawab salam.
 Memperhatikan.
 Memperhatikan dan mencatat.
 Menjawab dengan mengerjakan pada
jawaban yang telah disediakan.
 Satu atau dua orang menjawab
 Mengajukan pertanyaan.
 Memperhatikan dan mencatat.
 Mengerjakan dan menjawab soal pada
lembar jawaban yang telah disediakan.
 Menjawab salam.

I. EVALUASI
a. Standar Evaluasi
1) Peserta dapat menyebutkan ………………………
2) Peserta dapat menjelaskan ………………………
3) dst ……………………………………………………..

b. Pertanyaan Evaluasi
1) Sebutkan ………………..........................................
2) Jelaskan ………………….......................................
3) dst ..........................................................................

J. SUMBER KEPUSTAKAAN
K. Lampiran materi ( Jelaskan rangkaian seluruh materi yang akan diberikan )

......................, .................... , ..............

Mahasiswa Program Pembelajaran Tahap Profesi
Pembimbing Lahan, Keperawatan Komunitas

( ------------------------------------------ ) ( ..................................................... )
NIP. NPM.

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(....................................................................)
 CHEK LIST PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………..
NPM : …………………………………………………………..
Tempat Penyuluhan : …………………………………………………………..
No Indikator Nilai Keterangan
0 1 2 3 4
Satuan Acara Penyuluhan
1. Kesesuaian materi dengan sasaran
2. Ketepatan pengaturan waktu
3. Kesesuaian materi yang digunakan
4. Kesesuaian metode yang digunakan
5. Kesesuaian tehnik evaluasi yang digunakan
Tehnik Penyuluhan
6. Megucapkan salam & memperkenalkan diri
7. Melakukan apersepsi/ menggambarkan latar belakang
penyuluhan
8. Menjelaskan tujuan penyuluhan
9. Menggunakan nada suara yang sesuai
10. Gerak dan sikap yang menunjang penjelasan yang diberikan
11. Menggunakan tehnik bertanya dan menjawab secara tepat
dan sesuai
12. Menggunakan tehnik reinforcement positif secara tepat dan
sesuai
13. Melakukan tehnik penguasaan sasaran
14. Penggunaan selingan humor secara tepat dan sesuai
15. Melaksanakan tehnik pengucapan kata-kata dengan ucapan
yang jelas
16. Menggunakan pilihan kata yang jelas dan sederhana, mudah
dipahami sasaran
17. Penggunaan alat bantu/ media secara benar
18. Melakukan evaluasi
19. Melakukan penyimpulan terhadap materi
20. Mengucapan salam penutup
JUMLAH NILAI
Rata-rata (Jumlah nilai : 20)

Keterangan : Mataram, ...................................

0 : tidak ada/ tidak dilakukan
Pembimbing
1 : ada/ dilakukan, nilai kurang
2 : ada/ dilakukan, nilai cukup
3 : ada/ dilakukan, nilai baik
4 : ada/ dilakukan, nilai baik sekali
( ........................................... )
Nilai minimal kelulusan : 2.75

Lampiran. 6