ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN TICH (TRAUMATIC

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE) TEMPORAL DEXTRA
DI RUANG CENDANA 3 RSUP Dr SARDJITO
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Ekino Alprila (1710206031)
Wahyuni Septiana (1710206011)

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYAYAH
2017
A. LAPORAN PENDAHULUAN
PATHWAY KONSEP TEORI
Pengertian
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi secara langsung pada bagian atau
substansi otak (Caplan,2009).

Klasifikasi
1. Perdarahan Intraserebral Primer
Perdarahan yang disebabkan oleh hipertensif kronik yang
menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh
darah otak (Misbach,1999).
2. Perdarahan Intraserebral sekunder
Perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat
anomali vaskuler konginetal, koagulopati, tumor otak, vaskulopati
non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya – moya, post
stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik)
(Misbach,1999).

Gejala Klinis
Gejala klinis dari perdarahan intraserebral adalah kejadian progresif yang
bertahap (dalam waktu menit sampai dengan hari) atau kejadian yang
terjadi secara tiba – tiba dari defisit neurologi fokal biasanya berhubungan
dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah dan
Traumatic
penurunan kesadaran (Carhuapoma, 2010).
Intracerebral
Jika perdarahan terjadi pada lobus temporal pasien akan mengalami
Hemorrhage
agitasi, Aphasia, Hemianopia (Caplan, 2000).

Diagnosis
1. CT Scan: Hasil pemeriksaan CT Scanmembuktikan reliable dalam
mendeteksi perdarahan dengan diameter 1 cm atau lebih. Pada saat
bersamaan juga ditemukan hidrosefalus, tumor, pembengkakan
otak.
2. MRI: Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat bermanfaat dalam
memperlihatkan perdarahan brainstem dan sisa perdarahan
Hemosiderin dan pigmen besi (Ropper,2005).

Etiologi dan Faktor Risiko

Usia, Hipertensi, Cerebral Amyloid Angiopati, Aneurisma dan
Malformasi Vaskular, Antikoagulan dan Antitrombolitik berhubungan
dengan Perdarahan Intraserebral, Antiplatelet, Cerebral Microbleeds,
Prior Cerebral Infarction, Hipokolesterolemia, Peminum Alkohol Berat,
merokok, diabetes.

Penatalaksanaan
Mempertahankan ventilasi yang adekuat, dengan mengkontrol hiperventilasi mencapai PCO2 25 – 30
mmHg, mengawasi peningkatan tekanan intrakranial pada beberapa kasus dengan melakukan pemberian
cairan Mannitol (osmolaritas dipertahankan 295 – 305 mosmol/L, Pengurangan secara cepat tekanan darah,
pada saat hipertensi akut menggunakan obat beta blocker (esmolol, labetalol), atau ACE inhibitor
dianjurkan. Tindakan pembedahan pada hematoma serebellar, Penentuan untuk diperlukan tindakan
pembedahan berdasarkan status kesadaran penderita, efek massa yang disebabkan adanya clot yang tampak
pada gambaran CT Scan.
Pathway
Pathway Rencana Asuhan Keperawatan
Pengkajian
1. Biodata ( nama, usia, TTL, jenis
kelamin, alamat dan no tlp,
suku/bangsa, status perkawinan,
agama, pekerjaan, diagnosa
medik)
2. Penanggung jawab
3. Keluhan utama
4. Riwayat kesehatan (Riwayat
kesehatan sekarang, riwayat
kesehatan lalu, riwayat kesehatan
keluarga
5. Riwayat psikososial
6. Riwayat spiritual
7. Pemeriksaan fisik ( keadaan
umum, tanda-tanda vital, sistem
pernafasan, sistem
kardiovaskuler, sistem
pencernaan, indra, sistem saraf,
sistem muskuloskeletal, sistem
integumen, sistem endokrin,
sistem perkemihan, sistem
reproduksi, sistem imun).
8. Aktivitas sehari-hari (Nutrisi,
cairan, eliminasi, istirahat tidur,
olahraga, rokok/alkohol dan obat-
obatan, personal hygine,
aktivitas/mobilitas fisik dan
rekreasi
Asuhan Keperawatan
Traumatic
Intracerebral
Hemorrhage
NOC
1. Hambatan Mobilitas fisik
Kemampuan berpindah:
- Berpindah dari dari satu permukaan
kepermukaan yang lain sambil berbaring
- Dapat menggerakan sendi-sendi pada
tubuh
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Nutrition Status:
- Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
- Nafsu makan bertambah
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Tidak ada penurunan berat badan yang
berarti
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Circulation status
- Tekanan sistolik dan diastolik dalam
rentang normal
- Tidak terdapat sianosis
Tissue prefusion: cerebral
- Bekomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
- Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan involunter
- Tidak ada tanda-tanda tekanan
intrakranial
Diagnosa yang sering muncul:
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Defisit peawatan diri
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak
4. Resiko jatuh
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 NIC
1. Hambatan Mobilitas Fisik
Perawatan Tirah baring :
- Jelaskan alasan diperlukan tirah baring
- Hindari penggunaan linen yang kasar
- Jaga linen agar tetap bersih, kering dan bebas kerutan
- Ajarkan latihan gerak ditempat tidur dengan cara yang tepat
- Balikkan pasien dengan cara yang tepat sesuai kondisi kulit paling
tidak 2 jam.
- Monitor kondisi kulit pasien
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Nutrition Management :
- Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizi
- Identifikasi adanya alergi atau intoleransi yang dimiliki pasien
- Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
- Atur diet yang diperlukan sesuai instruksi
- Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut dan
asupan nutrisi
- Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat
badan
- Monitor kalori dan asupan makanan
3. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
Monitor TIK :
- Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengpotimalkan perfusi serebral
- Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk
- Monitor intake output
- Monitor status neurologis
 Daftar Pustaka

Adam, R.D., Victor, M. and Ropper, A.H. 2005. Principles of Neurology. 8nd. Ed.
McGraw-Hill. New York.

T. Heather Herdman & Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. nursing
diagnoses: definitions & classification 2015-2017. EGC. Jakarta.

Bulechek, Gloria M et.all. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). An imprint

of Elseivier.

Caplan,LR. 2009. Caplan’s Stroke: A Clinical Approach, Fourth Edition. Philadelphia,

Saunders Elsevier

Carhuapoma, J.R.; Mayer, S.A.; Hanley, D.F. 2010.Intracerebral

Hemorrhage.Cambridge University Press. New York.

Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media

Misbach J.1999. Stroke, Aspek Diagnostik,Patofisiologi,Manajemen,edisi pertama, BP FK

Universitas Indonesia, Jakarta

Moorhead, S et. all. 2016. Nursing Outcomes Classication. An imprint of Elseiver.

Nurarif Amin. H & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic Noc. Yogyakarta: Media action.

Dipiro, J.T., et.Al. (2008), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition.

Mc-Graw Hill. Hal 268
B. PENGKAJIAN KASUS
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama : Ny. S
2) Tanggal Lahir/Usia : 25 Desember 1947 (70 tahun)
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat & No.telp : Klaci RT 04/RW 09, Margoluwih, Sayegan, Sleman
5) Suku/Bangsa : Jawa/WNI
6) Status Perkawinan : Menikah
7) Agama : Islam
8) Pekerjaan : Buruh
9) Diagnosa Medik : TICH, SNNT, Hipokalemia
10) No. Medical Record : 01.83.57.84
11) Tanggal Masuk RS : 06 Januari 2018
12) Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2018
b. Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. S
2) Usia : 72 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki – laki
4) Pekerjaan : Buruh
5) Hubungan dengan klien : Suami
13) Alamat & No.telp : Klaci RT 04/RW 09, Margoluwih, Sayegan, Sleman
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami kecelakaan yang dialami pada tanggal 3 Januari 2018 dan dirawat di
RSU AT-Turots AL –Islamy Yogyakarta, pada tanggal 6 Januari 2018 pasien dirujuk ke
RSUP dr.Sardjito untuk dilakukan operasi dan dirawat di HCU, kemudian pasien masuk
bangsal cendana 3 pada tanggal 22 Januari 2018. Kondisi pasien saat masuk di cendana 3
dengan keadaan umum lemah, GCS : E4 V5 M6, memakai NRM, terpasang NGT,
terpasang DC, terpasang infuse RL 20tpm ditangan kiri
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Januari 2018 pasien dengan keadaan
umum lemah, composmentis, GCS : E4 V5 M6 pasien dapat berbicara tetapi tidak
jelas, pasien dapat mendengar suara dengan jelas terbukti dengan pasien dapat
 merespon. Pasien post craniotomi, terpasang DC, terpasang infuse RL 20tpm di tangan
kiri, terpasang NGT. Pasien tidak bisa mengatakan keluhan secara verbal, ADL
dibantu total oleh keluarga dan petugas kesehatan, sudah terpasang matras anti
dekubitus.
b. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan belum pernah dibawa kerumah sakit sebelumnya. Pasien
mengatakan hanya sakit pusing, flu, demam dan tidak sampai dibawa ke rumah sakit
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang mengalami sakit TICH.
Genogram

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

: Pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluaraga pasien mengatakan kegiatan pasien dirumah yaitu pergi ke sawah. Keluarga
pasien mengatakan ketika dirumah terkadang pasien mengikuti kegiatan acara di desanya
seperti membantu orang yang sedang mempunyai acara dan mengikuti pengajian.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki masalah dengan anak dan
saudara, hubungan pasien dengan anak dan saudara baik-baik saja. Pasien dirumah tinggal
bersama suami. Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah pasien merupakan
 lingkungan pedesaan. Keluarga pasien mengatakan menerima kondisinya yang sekarang
dan bersedia mengikuti program pengobatan dari rumah sakit.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien melaksanakan sholat lima waktu.
Selama dirawat inap di RS klien tidak bisa melaksanakan sholat dengan alasan terdapat
hambatan mobilitas fisik.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum klien
Klien tampak lemah, klien menerima kondisinya, klien kooperatif, klien mau berbicara
dengan keluarga dan petugas kesehatan tetapi dengan suara yang kurang jelas. Klien
tampak sedikit kotor, aktivitas pasien dibantu total oleh keluarga dan petugas
kesehatan.
b. Tanda – tanda vital
1) Suhu : 36.70 C
2) Nadi : 97 x/menit
3) Pernafasaan : 24 x/menit
4) Tekanan darah : 116/55 mmHg
5) Saturasi O2 : 97 %
c. Sistem pernafasan
1) Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret
atau polip
2) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tumor
3) Dada :
- Inspeksi = bentuk dada pigeon chest, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan,
frekuensi pernafasan 24x/menit
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan, bentuk dada tidak simetris, tidak ada benjolan
disekitar dada
- Perkusi = area paru sonor
- Auskultasi = suara nafas ronchi
d. Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi = konjungtiva tidak anemis, bibir tampak pucat
- Palpasi = pulsasi pada dinding torak teraba kuat, capillary refil time < 3 detik
- Perkusi = batas atas ICS II, batas bawah ICS V, batas kiri ICS V mid clavikula
sinistra, batas kanan ICS IV mid sternalis dextra
 - Auskultasi = S1 terdengar tunggal, keras dan reguler, S2 terdengar tunggal, keras
dan reguler
e. Sistem pencernaan
- Inspeksi = bentuk abdomen simetris, datar dan tidak ada benjolan, membran
mukosa terlihat pucat, tidak ada stomatitis
- Palpasi = tidak teraba hepar dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran lien,
tidak ada nyeri tekan pada apendik, ginjal tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi = Bising usus 12x/menit
- Perkusi = suara abdomen tympani, tidak ada asites
f. Indra
1) Mata = tidak ada masalah pada penglihatan klien, klien dapat melihat.
2) Hidung = tidak ada tampak mimisan maupun sekret dan indera penciuman baik
3) Telinga = fungsi pedengaran klien baik dan dapat mendengar dengan jelas.
g. Sistem saraf
Kesadaran Composmentis (Eye: 4, verbal : 5, motorik : 6), bahasa pasien tidak jelas,
pasien mampu berbahasa indonesia dan bahasa jawa.
h. Sistem muskuloskeletal
1) Kepala = bentuk kepala bulat dan tidak ada benjolan di kepala, rambut berwarna
hitam dan sedikit beruban, terdapat jahitan post craniotomy.
2) Vertebratae = bentuk tulang belakang normal tidak ada kelainan pada tulang
belakang.
3) Kaki = gerakan kaki terbatas karena pasien lemah dengan kekuatan otot pada kaki
kanan 5 dan kaki kiri 3.
4) Bahu= bentuk bahu simetris. Tidak terdapat luka.
5) Tangan= kekuatan otot pada tangan kanan 5 dan kiri 3.
5 3
5 3
i. Sistem integumen
1) Rambut = rambut berwarna hitam dan terdapat banyak uban, tidak ada ketombe
terlihat agak lembab.
2) Kulit = suhu akral teraba hangat, tidak ada perubahan warna kulit, kulit lembab,
tidak ada ruam, warna kulit pucat.
3) Kuku = kuku tampak kotor dan tidak ada perubahan warna.
j. Sistem endokrin
 1) Kelenjar tiroid = tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
2) Suhu tubuh = suhu tubuh dalam rentang normal.

k. Sistem perkemihan
Klien terpasang DC, BAB pasien menggunakan pampers.
l. Sistem reproduksi
Klien sudah menopause.
m. Sistem imun
Klien memiliki tidak memiliki alergi makanan. Klien tidak memiliki penyakit yang
berhubungan dengan cuaca, klien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan dan tidak
ada riwayat transfusi darah.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Sebelum dirawat di rumah sakit selera makan klien kurang baik, klien makan dalam
sehari 3x tetapi hanya sedikit dan terkadang tidak habis. Selama dirawat pasien
terpasang NGT dengan asupan diet pada saat pengkajian sudah sebanyak 500 CC yang
terdiri dari nutrisi protein dan air putih. Klien diajarkan berdoa terlebih dahulu sebelum
makan dan minum air mineral oleh petugas kesehatan.
b. Cairan
Klien mengkonsumsi air mineral, dan jus yang sudah disediakan pada saat pengkajian
pasien sudah minum sebanyak 150cc.
c. Eliminasi
Klien terpasang DC jumlah cairan urine pada saat pengkajian sudah sebanyak 1840cc,
warna urin kuning. Klien pada saat pengkajian belum BAB. Klien tidak menggunakan
obat untuk memperlancar BAB/ BAB.
d. Istirahat tidur
Sebelum masuk rumah sakit klien tidur siang selama 1-2 jam, tidur malam biasanya
sekitar jam 21.00 wib, jumlah istirahat waktu tidur klien sekitar 6-7 jam ketika masuk
rumah sakit klien banyak tidur sehari pasien bisa tidur selama 8-12 jam.
e. Olahraga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan olahraga secara rutin,
pasien biasanya berjalan santai sambil pergi ke sawah.
f. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Klien tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan
 g. Personal hygiene
Sebelum dirawat pasien mandi 2 kali sehari, alat mandi yang digunakan sabun mandi,
sampho dan pasta gigi, klien dibantu keluarga pada saat mandi. Selama rawat inap
klien jarang keramas, klien tidak menggunting kuku pada saat di rawat, klien mandi
dengan dibasuh oleh keluarganya.
h. Aktivitas/ mobilitas fisik
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √

Keterangan:

1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
i. Rekreasi
Keluarga pasien mengatakan rekreasi pada saat lebaran bersama anak cucu dan
saudara.
VIII. TEST DIAGNOSTIK
Tanggal 21 Januari 2018
Pemeriksaan Jenis Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap Leukosit 8,19 4.50-11.50 10^3/μL
Eritrosit 3,70 4.00-5.40 10^6/μL
Hemoglobin 10,8 12.0-15.0 g/dL
Hematokrit 34,1 35.0-49.0 %
MCV 92,2 80.0-94.0 fL
MCH 29,2 26.0-32.0 pg
MCHC 31,7 32.0-36.0 g/dL
Trombosit 366 150-450 10^3/μL
RDW-SD 50,4 35.0-45.0 fL
RDW-CV 15,9 11.5-14.5 %
PDW 10,5 9.3-16.0 fL
 MPV 10,0 7.2-10.4 fL
P-LCR 23,7 15.0-25.0 %
Plateleterit 0,4 0.0-1.0 %
NRBC# 0,0 0.0-0.0 10^3/μL
Netrofil% 86,3 50.0-70.0 %
Limfosit% 8,8 18.0-42.0 %
Monosit% 4,0 2.0-11.0 %
Eosinofil% 0,7 1.0-3.0 %
Basofil% 0,2 0.0-2.0 %
IG (immaturr 0,14 0.00-1.00 10^3/μL
granulocyte)#
NRBC% 0,00 0.00-0.00 %
Netrofil# 7,06 2.30-8.60 10^3/μL
Limfosit# 0,72 1.62-5.37 10^3/μL
Monosit# 0,32 0.30-0.80 10^3/μL
Eosinofil# 0,06 0.00-0.20 10^3/μL
Basofil# 0,02 0.00-0.10 10^3/μL
Kimia Alb 2,70 3,4-5,4 g / dL
SGOT 123 < 31 IU/L
SGPT 12 < 35 IU/L
Protein total 1,39 -
Diabetes GDS 111 80-140 mg/dL

PEMERIKSAAN CT SCAN
04 JANUARI 2018
Jenis pemeriksaan Hasil Kesan
Head CT SCAN Dilakukan pemeriksaan head CT - ICH di lobus
Scan potongan // 0ml, interval parietotemporalis
slice 10 mm tanpa dan dengan dextra yang
pemberian kontras IV pada menyebabkan
penderita dengan klinis CKR, herniasi subfalcine
hasil : ke sinistra sejauh
- Tampak penebalan soft L.K. 1,38 cm
tissue exstracranial regio - Hematom
parietotemporal dextra extracranial regio
- Pada window tulang, tak parietotemporalis
tampak diskontinuitas os dextra
cranii - Tak tampak fraktur
- Tampak lesi hiperdense os cranii
dengan perifokal edema di
lobus parietotemporalis
dextra (densitas 65 hu)
yang menyempitkan
kedua ventrikel lateralis
dan menyebabkan
pergeseran linea mediana
 ke sinistra sejauh L.K 1,38
cm
- Gyri, Sulci dan fissura
sylvii di kedua hemisfer
mendatar, terutama dextra

Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

Sputum Cytologi
- Epithel 0-1/LPT
Tanggal pemeriksaan: - Leukosit 5-6/IPF
23/01/2018 11:20:40 Hasil Pewarnaan presumptive
- Bakteri Gram (+): Coccus Sedang
Gerombol

- Bakteri Gram (+) : Basil Banyak

soliter

-Bakteri Gram (-) : Basil Banyak

Soliter
Urine Cytologi
Tanggal pemeriksaan - Epithel 0-1/LPF
23/01/2018 11:21:54 - Leukosit 0-1/LPF
Hasil Pewarnaan presumptive
- Bakteri Gram (+):Coccus Sedang
berderet

- Bakteri gram (-): tidak -

ditemukan

- Jamur: (+) Banyak

IX. THERAPY FARMAKOLOGI

No. NAMA RUTE DOSIS KEGUNAAN EFEK
OBAT SAMPING
1. Meropenem IV 1gr/8jam Antibiotik, Kemerahan dan
mengobati infeksi bengkak pada
yang terjadi karena bekas suntikan,
bakteri, pneumonia, demam, gatal-
ISK gatal, diare, sakit
kepala, sakit
perut
2. Phenytoin IV & 100mg/8jam, Mencegah kejang, Mual, muntah,
PO 1 tab/8 jam mengobati denyut sulit bernapas,
jantung yang tidak nyeri dada,
teratur tremor
3. Citicoline IV & 500mg/8jam, Luka dikepala, Insomnia, sakit
PO 1 tab/8jam stroke, ADHD, kepala, diare,
demensia. tekanan darah
 tinggi,/rendah,
mual,
penglihatan
buram, sesak
napas
4. Paracetamol IV 1gr/8jam Analgesik (pereda Penurunan
nyeri), antipiretik trombosit,
(penurun demam) muncul ruam,
tekanan darah
rendah, takikardi
5. Combivent Inhalasi 2 cc/8jam Terapi pada peyakit Pusing,
Pulmicore saluran napas berdebar, mual,
obstruksi/sumbatan radang, serak
seperti penyakit
paru obstruksi
kronik (PPOK),
asma
6. Curcuma PO 1 tab/8jam Meningkatkan Apabila
nafsu makan, dikonsumsi
memelihara fungsi berlebihan
hati, menimbulkan
iritasi lambung,
mual

C. ASUHAN KEPERAWATAN
Analisis Data
Data Etiologi Problem
DS: Kelemahan otot progresif Hambatan Mobilitas Fisik
- Keluarga mengatakan pasien
hanya berbaring di tempat
tidur.
- Keluarga mengatakan pasien
tidak bisa banyak bergerak,
tidak bisa miring kanan
miring kiri ataupun duduk.
DO:
- Pasien tampak lemas dan
hanya berbaring di tempat
tidur
- Kekuatan otot:
5 3

5 3
- Pasien tampak tidak bisa
bergerak, hanya tampak
tangan kanan yang dapat
digerakkan
- Pasien tampak tremor pada
tangan kanan.
DS: Mukus yang berlebihan Ketidakefektifan bersihan Jalan
- Keluarga mengatakan ; Nafas
pasien sering batuk
DO:
- Pasien tampak batuk
berdahak
- Pasien tampak sesak nafas
- RR: 24x/menit
- Suara rokhi +/+
DO: - Resiko Ketidakefektifan Perfusi
- Pasien mengalami Traumatic Jaringan Otak
Intracerebral Hemorrhage
temporal dextra post operasi
kraniotomi.
- TD: 116/55
- GCS: E4, V5, M6
DS :
- keluarga pasien mengatakan
pasien sadar ketika sudah dipindah
dibangsal cendana 3
DS: Kelemahan Defisit perawatan mandi,
- Keluarga mengatakan pasien berpakaian dan eliminasi
tidak dapat mandi atau
membasuh tubuhnya sendiri
- Keluarga mengatakan pasien
mandi dengan cara disibin
- Keluarga mengatakan pasien
tidak dapat berpakaian
sendiri.
DO:
- Pasien lemah dan hanya
berbaring dikamar tidur
- Pasien tidak dapat berjalan
dan menjangkau kamar
mandi
- Mulut kotor
- Pasien tidak bisa mengambil
dan mengenakan pakaian
sendiri
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang DC
- Makan/minum : tergantung
total
- Mandi: tergantung total
- Toileting: tergantung total
- Berpakaian: tergantung total
DO : - Risiko Infeksi
- Pasien terpasang DC
- Pasien terpasang infus RL
20 tpm
- Pasien terpasang NGT
- Pemeriksaan Sputum
 Epitel: 0-1/LPT
 Leukosit: 5-6/ LPF
 Bakteri gram (+)
yaitu coccus
gerombol dengan
jumlah sedang
 Bakteri gram (+)
basil soliter dengan
jumlah banyak
  Bakteri gram (-)
basil soliter dengan
jumlah banyak
- Pemeriksaan Urine
 Epithel: 0-1/ LPF
 Leukosit: 0-1/LPF
 Bakteri gram (+)
coccus berderet
dengan jumlah
sedang
 Jamur (+) dengan
jumlah banyak

Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
3. Defisit perawatan mandi, berpakaian, makan dan eliminasi
4. Hambatan mobilitas fisik
5. Risiko Infeksi
Intervensi
Diagnosa Tujuan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan nafas keperawatan selama 4x24 jam pasien
akan menunjukan Respiratory status:
Airway patency dengan kriteria hasil:
1. Tidak batuk (3-4)
2. Frekuensi pernafasan pada rentang
normal (4-5)
3. Tidak ada suara tambahan ronkhi
(3-5)
4. Tidak ada akumulasi sputum (3-5)
5. Tidak sesak nafas (4-5)
Resiko Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
Perfusi Jaringan Otak keperawatan selama 4x24 jam pasien
akan menunjukan Tissue prefusion:
cerebral dengan kriteria:
1. Tekanan darah sistolik dalam
rentang normal (4-5)
2. Tekanan darah diastolik dalam
rentang normal (4-5)
3. Tidak terjadi penurunan
tingkat kesadaran (4-5)
4. Terbebas dari tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (3-5)
5. Bekomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan (2-5)
Defiisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
mandi, berpakain makan keperawatan selama 4x24 jam
dan eliminasi diharapkan dapat mencapai perawatan
berhubungan dengan diri mandi :
kelemahan 1. Mencuci wajah (2-4)
2. Mencuci badan bagian atas (1-
3)
Intervensi
Airway Management:
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, kepala
lebih tinggi (semi fowler)
2. Auskultasi suara nafas.
3. Kelola pemberian bronkodilator
(nebulizer), sebagaimana mestinya.
4. Monitor status pernafasan dan tanda
vital lainnya.
5. Berikan terapi oksigen
Manajemen edema serebral
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
3. Anjurkan kepada keluarga untuk
sering berkomunikasi dengan pasien
4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
dalam pemberian obat untuk
mengatasi edema serebral
Self-Care Assistance : Bathing/Hygiene
1. Menentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan
2. Memfasilitasi menyikat gigi
pasien yang sesuai
3. Memantau integritas kulit pasien
Rasionalisasi
1. Membantu pengembangan paru dan mengurangi
tekanan dari abdomen pada diafragma, sehingga
dapat mengurangi ataupun mencegah sesak nafas.
2. Untuk mengetahui dan memonitor bunyi nafas
yang abnormal.
3. Untuk melebarkan otot-otot pernafasan dan untuk
mengencerkan dahak
4. Untuk mengetahui status pernafasan. Pernafasan
cepat dan dangkal terjadi karena adanya obstruksi
jalan nafas, peningkatan produksi sputum
5. Oksigen berfungsi untuk memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh
1. Untuk mengetahui kondisi sirkulasi pasien
2. Untuk mengetahui edema serebral
3. Untuk melatih dan menstimulus kemampuan
komunikasi dan pemahaman.
4. Untuk mengurangi edema serebral
Self care assistance : bathing/hygiene
1. Agar mengetahui seberapa banyak bantuan
yang dibutuhkan pasien
2. Agar pasien merasa nyaman ketika perawatan
diri
3. Supaya oral hygiene lebih bersih
4. Agar kulit terjaga lembab dan tidak kering
 3. Mencuci badan bagian bawah 4. Memberikan bantuan sampai 5. Agar perawatan diri berlangsung secara
(1-2) pasien sepenuhnya dapat maksimal
4. Membersihkan area perineum mengasumsikan perawatan diri 6. Supaya mengerti kemampuan pasien secara
(1-2) 5. Memantau kemampuan mandiri
5. Mengeringkan badan (1-3) perawatan diri pasien
6. Membersihkan mulut (1-3)

Setelah dilakukan tindakan Self Care Assistance : Self care assistance : dressing/grooming
keperawatan selama 4x24 jam Dressing/Grooming 1. Agar mengetahui kekuatan yang dimiliki
diharapkan dapat mencapai perawatan 1. Pantau tingkat kekuatan dan pasien
diri berpakaian : toleransi aktifitas 2. Agar pasien terlihat lebih rapi dan pantas
1. Mampu melakukan tugas fisik 2. Bantu pasien memilih pakaian dilihat
yang paling mendasar dan yang mudah dilepas dan dipakai 3. Agar pasien mandiri jika tidak ada orang lain
aktivitas perawatan pribadi 3. Dukung kemandirian dalam
secara mandiri dengan atau berpakaian, berhias, dan bantu
tanpa bantuan (1-3) jika diperlukan
2. Mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi secara
mandiri dengan atau tanpa
bantuan (1-3)
3. Mampu melpas dan membuka
pakaian secara mandiri yaitu
misalnya dengan membuka
kancing baju (1-3)

Setelah dilakukan tindakan Self Care Assistance : Toileting Self care assistance : toileting
keperawatan selama 4x24 jam 1. Membersihkan bagian perineal 1. Agar pasien mampu mengontrol dan tidak
diharapkan dapat mencapai perawatan setelah eliminasi tanpa atau ngompol ditempat
diri eliminasi : dengan bantuan orang lain 2. Agar tidak terjadi kecelakaan saat eliminasi
1. Mampu melakukan ADL 2. Membantu pasien mengeluarkan dikamar mandi
secara mandiri tanpa bantuan urin yaitu dengan menggunakan 3. Agar pasien dapat menjaga kebersihan
orang lain atau alat (1-2) kateter perineal secara mandiri
2. Mampu melakukan eliminasi 4. Agar eliminasi berhasil dilakukan
secara mandiri tanpa bantuan
orang lain atau alat (1-2)
 3. Mampu membersihkan diri
setelah eliminasi (1-3)
4. Mengenali dan mengetahui
kebutuhan bantuan untuk
eliminasi (1-4)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4x24 jam pasien
akan menunjukan Nutritional status:
food and fluid intake dengan kriteria:
1. Asupan makanan secara oral
(1-4)
2. Asupan cairan secara oral (1-
4)
3. Nafsu makan meningkat (1-4)
Swallowing Status
1. Penerimaan makanan (2-5)
2. Peningkatan usaha menelan
(2-5) Mempetahankan
makanan dimulut (2-5)
Bantuan Perawatan Diri: Pemberian Nutrition Management
Makan 1. Nutrisi penting untuk kebutuhan metabolisme sel
1. Monitor kemampuan pasien untuk 2. Untuk memenuhi nutrisi secara maksimal sesuai
menelan dengan kebutuhan
2. Berikan bantuan dalam pemberian 3. Keluarga dapat memberikan makanan secara
makanan atau minuman mandiri
3. Posisikan pasien dalam posisi makan 4. Vitamin untuk menambah nafsu makan
yang nyaman 5. Untuk memonitor perkembangan asupan nutrisi
4. Berikan minuman dengan yang masuk
menggunakan sendok ataupun Bantuan Perawatan Diri: Pemberian Makan
sedotan. 1. Mengetahui perkembangan kemampuan pasien
untuk menenlan minuman ataupun makann
2. Untuk membantu dalam kebutuhan nutrisi dan
juga membantu melatih makan atau minum
Nutrition Management secara oral
1. Memberikan informasi tentang 3. Membantu pasien mudah dalam menelan
kebutuhan nutrisi dan pentingnya minuman ataupun makanan
nutrisi bagi tubuh 4. Membantu dan memfasilitasi pasien dalam
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk berlatih makan dan minum secara oral
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Berikan edukasi diet sonde kepada
keluarga cara pemberian dan
memberikan makan sedikit tapi
sering yaitu setengan gelas terlebih
dahulu dilanjutkan setelah 10-15
menit
4. Kolaborasi untuk pemberian
obat/vitamin untuk menambah nafsu
makan.
5. Observasi dan catat asupan nutrisi
yang masuk
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4x24 jam pasien
akan menunjukan kemampuan
berpindah dengan kriteria:
- Berpindah dari dari satu
permukaan ke permukaan yang
lain sambil berbaring (1-4)
- Dapat menggerakan sendi-sendi
pada tubuh (1-4)
Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4x24 jam
diharapkan dapat mencapai kriteria
hasil kontrol infeksi :
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala
infeksi (2-4)
2. Dapat menunjukkan perilaku hidup
sehat (2-4)
Dapat menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi (2-4)
Perawatan Tirah Baring
1. Tempatkan matras atau kasur
terapeutik seperti matras dekubitus
2. Hindari menggunakan kain linen
kasur yang bertekstur kasar
3. Jaga kain linen tetap bersih
4. Tinggikan pelindung tempat tidur
5. Balikkan pasien setiap 2 jam
6. Monitor kondisi kulit
Terapi Latihan: Mobilitas (pergerakan
sendi)
1. Bantu klien untuk melakukan ROM
aktif maupun pasif
2. Rencanakan program latihan setiap
hari (dapat bekerja sama dengan
dokter dan fisioterapi).
3. Lakukan observasi untuk setiap kali
latihan.
4. Berikan istirahat secara periode.
5. Anjurkan pasien untuk miring kanan
dan miring kiri
Infection control
1. Cuci tangan sebelum dan setelah
melakuakan tindakan
2. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas.
3. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
4. Monitor pemasangan alat sesuai
prosedur hari yang ditentukan
5. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
6. Batasi pengunjung untuk
mencegah penularan penyakit lain
Perawatan Tirah Baring
1. Untuk mencegah tejadinya dekubitus
2. Untuk memenuhi kebutuhan kenyamanan pasien
dan menghindari keringat berlebihan akibat linen
yang kasar.
3. Untuk mencegah adanya infeksi
4. Untuk melindungi pasien agar tidak jatuh dari
tempat tidur
5. Untuk mencegah terjadinya dekubitus
6. Untuk mengetahui terjadinya dekubitus ataupun
tidak
Terapi Latihan: Mobilitas (pergerakan sendi)
1. Untuk memelihara fungsi sendi dan kekuatan otot
meningkatkan elasitias serabut- serabut otot.
2. Untuk meningkatkan fungsi gerak sendi dan
untuk mencegah kekakuan pada otot.
3. Untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien.
4. Untuk mencegah kelelahan pada pasien
5. Melatih kemampuan untuk miring kanan dan
miring kiri
1. Agar mencegah terjadinya penularan infeksi
nosokomial
2. Agar tidak terjadi phlebitis pada pemasangan
infus, tidak terjadi infeksi pada pemasangan
DC dan NGT
3. Agar tetap steril dan bebas dari kuman
4. Agar tidak menambah infeksi karena
pemasangan yang lama dan tidak diganti
5. Obat antibiotik untuk membunuh dan
menghambat pertumbuhan dan perkembangan
bakteri.
6. Untuk mengurangi terjadinya transmisi kuman
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosis Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

Pertama Ketidakefektifan Airway Management: Pukul 21.00
bersihan jalan Shift Siang S:
23/01/18 nafas - Keluarga mengatakan pasien masih
Jam 15.00 batuk
Auskultasi suara nafas O:
- Pasien tampak masih batuk berdahak
Jam 16.00 - Suara pernafasan ronkhi +/+
Memposisikan pasien semi - Tidak sianosis
fowler - SPO2: 98%
- Tanda-tanda vital
Mengelola terapi nebulizer TD: 108/56 mmHg
combivent dan pulmicort N: 88x/menit
(2cc:2cc) RR: 24x/menit
- Pemberikan terapi nebulizer combivent
Memonitor status pernafasan dan pulmicort sudah diberikan pukul
dan tanda vital lainnya 16.00
- Pasien terpasang nasal kanul 3 L/menit
Jam 20.00 - Posisi pasien semi fowler
Memonitor status pernafasan A:
dan tanda vital lainnya - Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi
Memonitor terapi oksigen nasal P:
kanul 3 L/menit Lanjutkan intervensi
- Memberikan terapi nebulizer
combivent dan pulmicort tiap 8 jam.
Selanjutnya pukul 08.00 di tanggal 24
januari 2018
- Monitor respirasi dan tanda-tanda
vital

Ekino
Kedua Ketidakefektifan Shift Pagi Jam 14.00
bersihan jalan Pukul 08.00 S:
24/01/18 nafas Memposisikan pasien semi - Keluarga mengatakan pasien masih
fowler batuk
O:
Mengelola terapi nebulizer - Pasien tampak masih batuk berdahak
combivent dan pulmicort - Suara pernafasan ronkhi +/+
(2cc:2cc) - Tidak sianosis
- SPO2: 96%
Memonitor status pernafasan - Tanda-tanda vital
dan tanda vital lainnya TD: 104/48 mmHg
N: 78x/menit
Pukul 13.00 RR: 26x/menit
Memeriksa tanda-tanda vital - Pemberikan terapi nebulizer combivent
dan pulmicort sudah diberikan pukul
Mengauskultasi suara nafas 08.00
- Posisi pasien semi fowler
Memonitor terapi oksigen - Pasien terpasang oksigen 3L/menit
3L/menit A:
 - Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Memberikan terapi nebulizer
combivent dan pulmicort tiap 8 jam.
Selanjutnya pukul 16.00
- Monitor respirasi dan tanda-tanda vital

Septi dan Ekino

Ketiga Ketidakefektifan Pagi Jam 14.00
bersihan jalan Pukul 08.00 S:
25/1/18 nafas Memposisikan semi fowler - Keluarga mengatakan pasien masih
batuk
Mengelola terapi nebulizer O:
combivent dan pulmicort - Pasien tampak masih batuk berdahak
(2cc:2cc) - Suara pernafasan ronkhi +/+
- Tidak sianosis
Memonitor status pernafasan - SPO2: 97%
dan tanda vital lainnya - Tanda-tanda vital
TD: 127/86 mmHg
Pukul 13.00 N: 90x/menit
Memeriksa tanda-tanda vital RR: 22x/menit
- Pemberikan terapi nebulizer combivent
Mengauskultasi suara nafas dan pulmicort sudah diberikan pukul
08.00
Memonitor terapi oksigen - Posisi pasien semi fowler
3L/menit - Pasien terpasang oksigen 3L/menit
A:
Shift Siang - Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan
Jam 15.00 nafas belum teratasi
Auskultasi suara nafas P:
Lanjutkan intervensi
Jam 16.00 - Memberikan terapi nebulizer
Memposisikan pasien semi combivent dan pulmicort tiap 8 jam.
fowler Selanjutnya pukul 16.00
- Monitor respirasi dan tanda-tanda vital
Mengelola terapi nebulizer
combivent dan pulmicort
(2cc:2cc)
Ekino
Memonitor status pernafasan
dan tanda vital lainnya Pukul 21.00
S:
Jam 20.00 - Keluarga mengatakan pasien masih
Memonitor status pernafasan batuk
dan tanda vital lainnya O:
- Pasien tampak masih batuk berdahak
Memonitor terapi oksigen nasal - Suara pernafasan ronkhi +/+
kanul 3 L/menit - Tidak sianosis
- SPO2: 98%
- Tanda-tanda vital
TD: 115/70 mmHg
N: 94x/menit
RR: 22x/menit
- Pemberikan terapi nebulizer combivent
dan pulmicort sudah diberikan pukul
16.00
 - Pasien terpasang nasal kanul 3 L/menit
- Posisi pasien semi fowler
A:
- Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Memberikan terapi nebulizer
combivent dan pulmicort tiap 8 jam.
Selanjutnya pukul 08.00 di tanggal 24
januari 2018
- Monitor respirasi dan tanda-tanda
vital

Septi
Keempat Ketidakefektifan Pagi Jam 14.00
bersihan jalan Pukul 08.00 S:
26/1/18 nafas Memposisikan semi fowler - Keluarga mengatakan pasien masih
batuk
Mengelola terapi nebulizer O:
combivent dan pulmicort - Pasien tampak masih batuk berdahak
(2cc:2cc) - Suara pernafasan ronkhi +/+
- Tidak sianosis
Memonitor status pernafasan - SPO2: 98%
dan tanda vital lainnya - Tanda-tanda vital
TD: 129/66 mmHg
Pukul 13.00 N: 98x/menit
Memeriksa tanda-tanda vital RR: 20x/menit
- Pemberikan terapi nebulizer combivent
Mengauskultasi suara nafas dan pulmicort sudah diberikan pukul
08.00
Memonitor terapi oksigen - Posisi pasien semi fowler
3L/menit - Pasien terpasang oksigen 3L/menit
A:
- Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Memberikan terapi nebulizer
combivent dan pulmicort tiap 8 jam.
Selanjutnya pukul 16.00
- Monitor respirasi dan tanda-tanda vital

Septi dan Ekino

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi
Pertama Resiko Shift Siang Pukul 21.00
23/1/18 Ketidakefektifan Pukul 16.00 S:
Perfusi Jaringan Memberikan obat citicolin - Keluarga mengatakan pasien tidak
Otak 500mg muntah dan tidak kejang
O:
- Pasien tampak tidak muntah
 Memberikan obat phenytoin
100mg
Jam 16.30
Memonitor tekanan darah
Memonitor tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial
Memposisikan head up 30o
- Pasien tampak tidak kejang
- TD: 108/56 mmHg
- Obat citicolin, phenytoin sudah
diberikan pukul 16.00
A:
- Masalah Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan darah
- Monitor tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
- Memberikan obat citicolin pukul
08.00 tanggal 24/1/18
- Memberikan obat phenytoin
pukul 08.00 tanggal 24/1/18
- Memberikan obat meropenem
pukul 08.00 tanggal 24/1/18
- Menganjurkan keluarga untuk
sering berkomunikasi dengan
pasien.

Kedua Resiko Shift Pagi
Ketidakefektifan Jam 08.00
24/1/18 Perfusi Jaringan Memberikan obat citicolin
Otak 500mg
Memberikan obat phenytoin
1tab
Jam 11.00
Memonitor tekanan darah
Memonitor tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial
Menganjurkan kepada
keluarga untuk sering
berkomunikasi dengan pasien
Memposisikan head up 30o
Ekino
Pukul 14.00
S:
- Keluarga mengatakan pasien tidak
muntah dan tidak kejang
- Keluarga mengatakan mengerti dan
mau sering berkomunikasi dengan
pasien
O:
- Pasien tampak tidak muntah
- Pasien tampak tidak kejang
- TD: 104/48 mmHg
- Obat citicolin, phenytoin sudah
diberikan pukul 08.00
- Keluarga tampak berkomunikasi
dengan pasien
A:
- Masalah Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan darah
- Monitor tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
- Memberikan obat citicolin pukul
16.00 tanggal 24/1/18
- Memberikan obat phenytoin
pukul 16.00 tanggal 24/1/18
- Menganjurkan keluarga untuk
sering berkomunikasi dengan
pasien.

Septi dan Ekino

Ketiga Resiko Shift Pagi Jam 13.30
25/1/18 Ketidakefektifan Jam 08.00 S:
 Perfusi Jaringan Memberikan obat citicolin
Otak 500mg
Memberikan obat phenytoin
1tab
Memonitor tekanan darah
Memonitor tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial
Menganjurkan kepada
keluarga untuk tetap sering
berkomunikasi dengan pasien
Memposisikan head up 30o
Shift Siang
Jam 15.00
Memonitor tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial
Jam 16.00
Menganjurkan kepada
keluarga untuk tetap sering
berkomunikasi dengan pasien
Memonitor tekanan darah
Memposisikan head up 30o
Keempat Resiko Shift Pagi
26/1/18 Ketidakefektifan Jam 08.00
Perfusi Jaringan Memberikan obat citicolin
Otak 500mg
- Keluarga mengatakan pasien tidak
muntah dan tidak kejang
- Keluarga mengatakan sering
mengajak berkomunikasi dengan
pasien
O:
- Pasien tampak tidak muntah
- Pasien tampak tidak kejang
- TD: 115/70 mmHg
- Obat citicolin, phenytoin sudah
diberikan pukul 08.00
- Keluarga tampak berkomunikasi
dengan pasien
- Posisi kepala head up 30o
A:
- Masalah Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak
P:
- Monitor tekanan darah
- Monitor tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
- Memberikan obat citicolin pukul
16.00 tanggal 25/1/18
- Memberikan obat phenytoin pukul
16.00 tanggal 25/1/18
Ekino
Shift Siang
Jam 20.30
S:
- Keluarga mengatakan pasien tidak
muntah dan tidak kejang
- Keluarga mengatakan sering
mengajak berkomunikasi dengan
pasien
O:
- Pasien tampak tidak muntah
- Pasien tampak tidak kejang
- TD: 129/66 mmHg
- Keluarga tampak berkomunikasi
dengan pasien
- Posisi kepala head up 30o
A:
- Masalah Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak belum teratasi
P:
- Monitor tekanan darah
- Monitor tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
Septi
Pukul 13.30
S:
- Keluarga mengatakan pasien tidak
muntah dan tidak kejang

Memberikan obat phenytoin
1tab
Memonitor tekanan darah
Memonitor tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial
Menganjurkan kepada
keluarga untuk tetap sering
berkomunikasi dengan pasien
Memposisikan head up 30o
Diagnosis Defisit Perawatan Diri Mandi, Berpakaian, Makan dan Eliminasi
Hari Diagnosa Implementasi
Pertama Defisit perawatan Shift Siang
23/1/2018 diri mandi, Jam 15.30
berpakain makan Menentukan jumlah dan jenis
dan eliminasi bantuan yang dibutuhkan yaitu
menggosok gigi, membersihkan
badan.
Memfasilitasi menyikat gigi
pasien yang sesuai
Jam 16.00
Berikan edukasi diet sonde
kepada keluarga cara pemberian
yaitu dengan diaspirasi terlebih
dahulu, kemudian dibilas dengan
air putih dan masukan susu yang
telah sediakan, setelah selesai
bilas kembali dengan air putih.
Memberikan curcuma 1tab
Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
Jam 17.00
Membersihkan bagian perineal
setelah eliminasi tanpa atau
dengan bantuan orang lain
- Keluarga mengatakan sering
mengajak berkomunikasi dengan
pasien
O:
- Pasien tampak tidak muntah
- Pasien tampak tidak kejang
- TD: 129/66 mmHg
- Obat citicolin, phenytoin sudah
diberikan pukul 08.00
- Keluarga tampak berkomunikasi
dengan pasien
- Posisi kepala head up 30o
A:
- Masalah Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak
P:
- Monitor tekanan darah
- Monitor tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
- Memberikan obat citicolin pukul
16.00 tanggal 26/1/18
- Memberikan obat phenytoin pukul
16.00 tanggal 26/1/18
Septi dan Ekino
Evaluasi
S:
- Keluarga mengatakan pasien
hanya ditempat tidur
- Keluarga mengatakan pasien
tidak bisa untuk mandi,
berpakaian dan makan sendiri
- Keluarga mengatakan pasien
minum susu yang telah
disediakan oleh rumah sakit
- Pasien mengatakan sudah
mengerti tentang cara
pemberian nutrisi melalui NGT.
O:
- Menggosok gigi dilakukan pukul
15.30
- Perineal pasien tampak kotor
- Membersihkan perineal sudah
dilakukan pukul 17.00
- Kulit di seluruh tubuh tidak
tampak adanya kemerahan
- Pasien tampak hanya bisa
berbaring dikamar tidur
- Pasien terpasang kateter
- Pasien tampak kurus
- Asupan nutrisi:
Pukul 09.00: susu (200cc), air
putih (100cc).

Jam 19.00
Memantau integritas kulit pasien
Memberikan bantuan sampai
pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri
Jam 20.00
Membantu pasien dalam eliminasi
urin yaitu dengan menggunakan
kateter
Kedua Defisit perawatan Shift pagi
24/1/18 diri mandi, Jam 08.00
berpakain makan Memberikan curcuma 1tab
dan eliminasi
Menentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan yaitu
menggosok gigi, membersihkan
badan.
Memfasilitasi menyikat gigi
pasien yang sesuai
Membantu pasien memilih
pakaian yang mudah dilepas dan
dipakai
Jam 09.00
Membersihkan bagian perineal
setelah eliminasi tanpa atau
dengan bantuan orang lain
Jam 10.00
Memantau integritas kulit pasien
Memberikan bantuan sampai
pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri
Jam 11.00
Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan pentingnya
nutrisi bagi tubuh
Pukul 11.00: susu (150cc), air
putih (50cc)
Pukul 15.00: susu (150cc), air
putih (100cc)
Pukul 20.00: air putih ( 150 cc),
susu (200cc).
- curcuma 1tab sudah diberikan
pukul 16.00
A:
- Masalah defisit perawatan diri
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi dengan
memberikan bantuan ADL
mandi dan berpakaian
- Memberikan bantuan dalam
memberikanan makanan
melalui NGT
- Memberikan curcuma 1tab
pukul 24.00
- Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
Ekino
S:
- Keluarga mengatakan pasien
hanya ditempat tidur
- Keluarga mengatakan pasien
tidak bisa untuk mandi,
berpakaian dan makan sendiri
- Keluarga mengatakan pasien
minum susu habis dengan
melalui selang NGT
- Keluarga mengatakan mengerti
tentang kebutuhan nutrisi bagi
pasien
- Keluarga mengatakan mengerti
cara memberikan makanan
sedikit tapi sering melalui NGT
O:
- Menggosok gigi dilakukan pukul
08.00
- Sudah ,engganti pakaian pasien
pada pukul 08.15
- Perineal pasien tampak kotor
- Membersihkan perineal sudah
dilakukan pukul 08.30
- Kulit di seluruh tubuh tidak
tampak adanya kemerahan
- Pasien tampak hanya bisa
berbaring dikamar tidur
- Pasien terpasang kateter
- Asupan nutrisi:
Pukul 08.30 : susu (200cc), air
putih (100cc)
Pukul 10.45: Susu (150cc), air
putih: 50cc.
 Memberikan edukasi diet sonde
yaitu memberikan susu sedikit
tapi sering. Misal memberikan
setengah gelas terlebih dahulu dan
dilanjutkan setelah selang 10-15
menit. Untuk mencegah
terjadinya muntah pada pasien.
Jam 12.30
Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
Memberikan bantuan dalam
pemberian nutrisi yaitu dengan
menggunakan NGT
Memposisikan pasien minum
dengan nyaman
Berikan minuman dengan
menggunakan sendok.
Memonitor kemampuan pasien
untuk menelan
Jam 13.00
Memantau kemampuan perawatan
diri pasien
Pantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktifitas
Membantu pasien dalam eliminasi
urin yaitu dengan menggunakan
kateter
Ketiga Defisit perawatan Shift Pagi
25/1/18 diri mandi, Jam 08.00
berpakain makan
dan eliminasi Memposisikan pasien makan dan
minum dengan nyaman
Memberikan bantuan dalam
pemberian makanan melalui NGT
Memberikan bantuan pemberian
makanan secara oral
Memberikan curcuma 1tab
08.30
Membantu pasien dalam eliminasi
urin yaitu dengan menggunakan
kateter (ganti kateter)
Menentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan yaitu
menggosok gigi, membersihkan
badan.
Pukul 13.00: susu (200cc), air
putih (50cc).
- curcuma 1tab sudah diberikan
pukul 09.00
- posisi pasien semi fowler
- Melatih minum menggunakan
sendok telah dilakukan.
- Pasien mampu menelan
walaupun dengan cara pelan-
pelan.
A:
- Masalah defisit perawatan diri
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi dengan
memberikan bantuan ADL
mandi dan berpakaian
- Memberikan bantuan dalam
memberikanan makanan
melalui NGT
- Memberikan curcuma 1tab
pukul 16.00
- Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
Septi dan EKino
Shift Pagi
Jam 13.30
S:
- Keluarga mengatakan pasien
hanya ditempat tidur
- Keluarga mengatakan pasien
tidak bisa untuk mandi,
berpakaian dan makan sendiri
- Keluarga mengatakan pasien
masing susah makan secara oral
- Keluarga mengatakan pasien
tampak masih susah menelan
makanan
O:
- Menggosok gigi dilakukan pukul
08.30
- Sudah ,mengganti pakaian
pasien pada pukul 08.30
- Perineal pasien tampak kotor
- Membersihkan perineal sudah
dilakukan pukul 08.30
- Kulit di seluruh tubuh tidak
tampak adanya kemerahan
Memfasilitasi menyikat gigi
pasien yang sesuai
Membantu pasien memilih
pakaian yang mudah dilepas dan
dipakai
Jam 10.00
Memantau integritas kulit pasien
Memberikan bantuan sampai
pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri
Jam 13.00
Memantau kemampuan perawatan
diri pasien
Pantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktifitas
Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
Shift Siang
Jam 16.00
Membersihkan badan pasien
Memantau integritas kulit pasien
Membuang urin jika sudah penuh
Jam 18.00
Memposisikan pasien makan
dengan nyaman
Memberikan bantuan dalam
pemberian makanan secara oral
Jam 20.30
Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
- Pasien tampak hanya bisa
berbaring dikamar tidur
- Pasien sudah diganti kateter
- Asupan nutrisi:
Pukul 08.30 : susu (200cc), air
putih (100cc)
Pukul 10.30: Susu (100cc), air
putih: 50cc.
Pukul 13.00: susu (200cc), air
putih (50cc)
- Pasien tampak kurus
- Curcuma 1tab telah diberikan
pukul 08.00
- posisi pasien semi fowler
A:
- Masalah defisit perawatan diri
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi dengan
memberikan bantuan ADL
mandi dan berpakaian
- Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
- Memberikan bantuan dalam
memberikanan makanan
secara oral
Ekino
Shift Siang
Jam 20.30
S:
- Keluarga pasien belum dapat
mandi dan berpakaian sendiri
- Keluarga mengatakan pasien
masing susah makan secara oral
O:
- Di seluruh kulit tidak terdapat
kemerahan
- Urin sudang dikosongkan pada
bag urin
- Asupan nutrisi:
Pukul 16.00 : Bubur sum sum
Pukul 18.00: Susu (200cc), air
putih: ½ gelas.
- Pasien tampak kurus
- posisi pasien semi fowler
A:
- Masalah defisit perawatan diri
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan mandi,
berpakaian dan eliminasi
- Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
- Memberikan bantuan dalam
memberikanan makanan
secara ora

Keempat Defisit perawatan Shift Pagi
26/1/18 diri mandi, Jam 08.00
berpakain makan Memposisikan pasien makan dan
dan eliminasi minum dengan nyaman
Memberikan bantuan pemberian
makanan secara oral
Menentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan yaitu
menggosok gigi, membersihkan
badan.
Jam 08.45
Memfasilitasi menyikat gigi
pasien yang sesuai
Membantu pasien memilih
pakaian yang mudah dilepas dan
dipakai
Membersihkan perineal dan
mengganti pempers
Jam 10.00
Memantau integritas kulit pasien
Memberikan bantuan sampai
pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri
Jam 13.00
Memantau kemampuan perawatan
diri pasien
Pantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktifitas
Memberikan bantuan pemberian
makanan secara oral
Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
Diagnosis Hambatan mobilitas fisik
Hari Diagnosis Implementasi
Peratama Hambatan Shift Sore
mobilitas fisik Pukul 15.00
23/1/18 Meninggikan pelindung
tempat tidur
Septi
Jam 13.30
S:
- Keluarga mengatakan pasien
hanya ditempat tidur
- Keluarga mengatakan pasien
tidak bisa untuk mandi,
berpakaian dan makan sendiri
- Keluarga mengatakan pasien
masing susah makan secara oral
O:
- Menggosok gigi dilakukan pukul
08.45
- Sudah ,mengganti pakaian
pasien pada pukul 09.00
- Membersihkan perineal sudah
dilakukan pukul 09.30
- Kulit di seluruh tubuh tidak
tampak adanya kemerahan
- Pasien tampak hanya bisa
berbaring dikamar tidur
- Pasien sudah dilepas kateter dan
menggunakan pempers
- Pempers sudah diganti
- Asupan nutrisi:
Pukul 08.30 :
Susu (200cc), air putih: ½ gelas.
Bubur sum sum ½ porsi
Pukul 13.00 : bubur sum sum 1
porsi, air putih ½ gelas
- Pasien tampak kurus
- posisi pasien semi fowler
A:
- Masalah defisit perawatan diri
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi dengan
memberikan bantuan ADL
mandi dan berpakaian
- Mengobservasi dan mencatat
asupan nutrisi yang masuk
- Memberikan bantuan dalam
memberikanan makanan
secara oral
Ekino dan Septi
Evaluasi
Pukul 21.00
S:

Membantu miring kanan kiri
pasien selama 1 menit
Memonitor kondisi kulit
pasien
Memonitor fungsi matras
dekubitus
Kedua Hambatan Shift Pagi
mobilitas fisik Pukul 08.00
24/1/18 Mengganti linen yang kotor
dengan yang bersih
Meninggikan pelindung
tempat tidur
Membantu pasien untuk
miring kanan dan miring kiri
selama 1 menit
Jam 11.00
Membantu miring kanan dan
miring kiri selama 3 menit
Monitor kondisi kulit
- Keluarga mengatakan pasien
belum dapat miring kanan dan
miring kiri
- Keluarga mengatakan anggota
gerak tubuh pasien yang aktif
adalah tangan kanan
O:
- Pasien hanya dapat berbaring
ditempat tidur
- Pasien tampak tidak bisa miring
kanan dan miring kiri
- Tangan pasien sebelah kanan
tampak aktif
- Tangan pasien sebelah kanan
tampak tremor
- Kulit punggung pasien tampak
tidak terdapat tanda-tanda
dekubitus
- Matras dekubitus terpasang dan
berfungsi dengan baik
- Pelindung tempat tidur terpasang
- Kekuatan otot
5 3
5 3
A:
- Masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Melatih ROM pasif
- Menganjurkan dan membantu
pasien untuk miring kanan dan
miring kiri
- Menjaga kain linen tetap bersih
- Monitor kondisi kulit
Ekino
Pukul 14.00
S:
- Keluarga mengatakan pasien
belum dapat miring kanan dan
miring kiri
- Keluarga mengatakan anggota
gerak tubuh pasien yang aktif
adalah tangan kanan
O:
- Pasien hanya dapat berbaring
ditempat tidur
- Pasien tampak tidak bisa miring
kanan dan miring kiri
- Tangan pasien sebelah kanan
tampak aktif
- Tangan pasien sebelah kanan
tampak tremor
 Pukul 13.00
Melatih ROM pasif pada
ekstremitas atas yaitu pada
persendian jari-jari tangan,
pergelangan tangan, siku dan
bahu dan ekstremitas bawah
yaitu pada persendian jari-jari
tangan, pergelangan tangan,
siku dan bahu serta diselangi
dengan istirahat.
Melibatkan keluarga dalam
pemijatan dan ROM
sederhana
Ketiga Hambatan Shift Pagi
25/1/18 mobilitas fisik Pukul 08.00
Mengganti linen yang kotor
dengan yang bersih
Membantu pasien untuk
miring kanan dan miring kiri
Jam 11.00
Monitor kondisi kulit
Pukul 13.00
Melatih ROM pasif pada
ekstremitas atas yaitu pada
persendian jari-jari tangan,
pergelangan tangan, siku dan
bahu dan ekstremitas bawah
yaitu pada persendian jari-jari
tangan, pergelangan tangan,
siku dan bahu serta diselangi
dengan istirahat.
Shift Siang
Jam 15.00
Mengobservasi kondisi kulit
Membantu miring kanan dan
miring kiri
- Kulit punggung pasien tampak
tidak terdapat tanda-tanda
dekubitus
- Linen telah diganti dengan yang
bersih pukul 08.00
- Pelindung tempat tidur terpasang
- ROM pasif telah dilakukan pukul
13.00
- Kekuatan otot
5 3
5 3
A:
- Masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Melatih ROM pasif
- Menganjurkan dan membantu
pasien untuk miring kanan dan
miring kiri
- Menjaga kain linen tetap bersih
- Monitor kondisi kulit
Septi dan Ekino
Pukul 14.00
S:
- Keluarga mengatakan pasien
belum dapat miring kanan dan
miring kiri
O:
- Pasien hanya dapat berbaring
ditempat tidur
- Pasien tampak belum bisa duduk
- Pasien tampak tidak bisa miring
kanan dan miring kiri
- Tangan pasien sebelah kanan
tampak aktif
- Kulit punggung pasien tampak
tidak terdapat tanda-tanda
dekubitus
- Linen telah diganti dengan yang
bersih pukul 08.00
- ROM pasif telah dilakukan pukul
13.00
- Kekuatan otot
5 3
5 3
A:
- Masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
 Membantu pasien berlatih
untuk duduk
Jam 19.00
Melatih ROM pasif pada
ekstremitas atas yaitu pada
persendian jari-jari tangan,
pergelangan tangan, siku dan
bahu dan ekstremitas bawah
yaitu pada persendian jari-jari
tangan, pergelangan tangan,
siku dan bahu serta diselangi
dengan istirahat.
Keempat Hambatan Shift Pagi
26/1/18 mobilitas fisik Pukul 08.00
Mengganti linen yang kotor
dengan yang bersih
Lanjutkan intervensi
- Melatih ROM pasif
- Menganjurkan dan membantu
pasien untuk miring kanan dan
miring kiri
- Menjaga kain linen tetap bersih
- Monitor kondisi kulit
Ekino
Shift Siang
S:
- Keluarga mengatakan pasien
belum dapat miring kanan dan
miring kiri
O:
- Pasien hanya dapat berbaring
ditempat tidur
- Pasien tampak belum dapat
duduk
- Tangan kiri sudah dapat bergerak
sedikit
- Pasien tampak tidak bisa miring
kanan dan miring kiri
- Tangan pasien sebelah kanan
tampak aktif
- Kulit punggung pasien tampak
tidak terdapat tanda-tanda
dekubitus
- ROM pasif telah dilakukan pukul
19.00
- Kekuatan otot
5 3
5 3
A:
- Masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Melatih ROM pasif
- Menganjurkan dan membantu
pasien untuk miring kanan dan
miring kiri
- Membantu pasien untuk berlatih
duduk
- Menjaga kain linen tetap bersih
- Monitor kondisi kulit
Septi
Pukul 14.00
S:
- Keluarga mengatakan pasien
belum dapat miring kanan dan
miring kiri
 Membantu pasien untuk
miring kanan dan miring kiri
Jam 11.00
Monitor kondisi kulit
Pukul 13.00
Melatih ROM pasif dan aktif
pada ekstremitas atas yaitu
pada persendian jari-jari
tangan, pergelangan tangan,
siku dan bahu dan ekstremitas
bawah yaitu pada persendian
jari-jari tangan, pergelangan
tangan, siku dan bahu serta
diselangi dengan istirahat.
A:
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor kondisi kulit
Diagnosis Risiko Infeksi
Hari Diagnosa Implementasi
Pertama Risiko Infeksi Shift siang
23/01/2018 15.30
Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
16.00
Memberikan antibiotik
meropenem
16.30
Memberikan edukasi tentang
bahaya penularan infeksi
17.00
Memonitor tanda-tanda infeksi
O:
- Pasien hanya dapat berbaring
ditempat tidur
- Pasien tampak belum bisa duduk
- Pasien tampak tidak bisa miring
kanan dan miring kiri
- Tangan pasien sebelah kanan
tampak aktif
- Tangan kiri sudah dapat bergerak
sedikit
- Kaki kanan dapat bergerak
- Kaki kiri tampak belum bisa
digerakkan
- Kulit punggung pasien tampak
tidak terdapat tanda-tanda
dekubitus
- Linen telah diganti dengan yang
bersih pukul 08.00
- ROM pasif telah dilakukan pukul
13.00
- Kekuatan otot
5 3
5 3
- Masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
- Melatih ROM pasif dan aktif
- Menganjurkan dan membantu
pasien untuk miring kanan dan
miring kiri
- Menjaga kain linen tetap bersih
Septi dan Ekino
Evaluasi
S:
- Keluarga mengatakan masih
belum menerapkan cuci
tangan saat menyentuh
pasien
- Keluarga belum mengerti
tentang bahaya penularan
bakteri
O:
- Pasien terpasang DC
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang infus
mulai 22/1/2018
- Tidak terjadi tanda-tanda
infeksi
 Memonitor pemasangan
sesuai prosedur hari yang
ditentukan
Menginstruksikan kepada
keluarga untuk membatasi
pengunjung untuk mencegah
penularan penyakit lain
Kedua Risiko infeksi Shift pagi
24/01/2018 07.30
Menyiapkan obat oral dan IV
08.00
Cuci tangan sebelum dan setelah
melakuakan tindakan
Mengganti insersi infus
Mempertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan infus
Memberikan injeksi meropenem,
09.00
Memonitor pemasangan alat
13.00
memonitor tanda-tanda infeksi
Membatasi pengunjung untuk
mencegah penularan penyakit lain
alat - Redness : tidak terjadi
kemerahan
- Edema : tidak terjadi
pembengkakan
- Eechimosis : tidak terjadi
bintik biru
- Discharge : tidak terjadi
pengeluaran cairan
- Aproximation : tidak terjadi
penyatuan jaringan
- Obat meropenem sudah
diberikan pukul 15.00
- Ada 1 orang yang
menunggu pasien
A:
- masalah risiko infeksi
belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi dengan
memberikan antibiotik
secara rutin, memberikan
dan mengevaluasi tindakan
aseptik
Ekino
S:
- Keluarga pasien
mengatakan masih sering
lupa untuk cuci tangan
sebelum dan sesudah
menyentuh pasien
- Keluarga pasien
mengatakan sudah
meminimalkan
pengunjung yang
menjenguk
O:
- Sudah mencuci tangan
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
- Pasien tepasang DC
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang infus
mulai 24/01/2018
Tanda-tanda infeksi
- Redness : terdapat sedikit
kemerahan pada lokasi
insersi infus sebelum
diganti dengan insersi
yang baru pukul 08.00
- Edema : tidak terjadi
pembengkakan
- Eechimosis : tidak terjadi
bintik biru
- Discharge : tidak terjadi
pengeluaran cairan
- Aproximation : tidak
terjadi penyatuan
jaringan

Ketiga Risiko Infeksi Shift pagi
25/1/2018
08.00
Cuci tangan sebelum dan setelah
melakuakan tindakan
Mengganti Cateter urin
Mempertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
cateter urin
Memberikan injeksi meropenem
09.00
Memonitor pemasangan alat
13.00
memonitor tanda-tanda infeksi
Membatasi pengunjung untuk
mencegah penularan penyakit lain
Shift Siang
A:
- masalah risiko infeksi
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
dengan pemberian
antibiotik secara rutin,
memonitor pemasangan
alat dan monitor tanda-
tanda infeksi
Septi dan Ekino
S:
- Keluarga mengatakan
sudah cuci tangan
sebelum dan sesudah
menyentuh cairan pasien
- Keluarga mengatakan
sudah membatasi
pengunjung
O:
- Sudah mencuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
- Cateter urin sudah
diganti mulai tangga
25/1/2018
- Injeksi meropenem sudah
diberikan pukul 08.00
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang Infus
mulai tanggal 24/1/2018
- Terdapat 2 pengunjung
yang menemani pasien
- Tidak terjadi tanda-tanda
infeksi
- Redness : tidak terjadi
kemerahan
- Edema : tidak terjadi
pembengkakan
- Eechimosis : tidak terjadi
bintik biru
- Discharge : tidak terjadi
pengeluaran cairan
- Aproximation : tidak
terjadi penyatuan jaringan
A:
- Masalah risiko infeksi
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
dengan pemberian
antibiotik secara rutin,
memonitor pemasangan
alat dan monitor tanda-
tanda infeksi
 16.00 Ekino
Memberikan antibiotik
meropenem Shift Siang
Jam 20.30
17.00 S:
Memonitor tanda-tanda infeksi - Keluarga mengatakan
sudah cuci tangan
Memonitor pemasangan alat sebelum dan sesudah
sesuai prosedur hari yang menyentuh cairan pasien
ditentukan - Keluarga mengatakan
sudah membatasi
Menginstruksikan kepada pengunjung
keluarga untuk membatasi O:
pengunjung untuk mencegah - Sudah mencuci tangan
penularan penyakit lain sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
- Pasien terpasang Cateter
urin mulai tanggal
25/1/2018
- Injeksi meropenem sudah
diberikan pukul 16.00
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang Infus
mulai tanggal 24/1/2018
- Terdapat 1 pengunjung
yang menemani pasien
- Tidak terjadi tanda-tanda
infeksi
- Redness : tidak terjadi
kemerahan
- Edema : tidak terjadi
pembengkakan
- Eechimosis : tidak terjadi
bintik biru
- Discharge : tidak terjadi
pengeluaran cairan
- Aproximation : tidak
terjadi penyatuan jaringan
A:
- Masalah risiko infeksi
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
dengan pemberian
antibiotik secara rutin,
memonitor pemasangan
alat dan monitor tanda-
tanda infeksi

Septi
Keempat Risiko Infeksi Shift Pagi S:
26/01/2018 08.00 - Keluarga mengatakan
Cuci tangan sebelum dan setelah sudah cuci tangan
melakuakan tindakan sebelum dan sesudah
menyentuh cairan pasien
Memberikan injeksi meropenem - Keluarga mengatakan
sudah membatasi
09.00 pengunjung
Memonitor pemasangan alat O:
- Sudah mencuci tangan
13.00 sebelum dan sesudah
memonitor tanda-tanda infeksi kontak dengan pasien
- Cateter urin mulai
Membatasi pengunjung untuk tanggal 25/1/2018
mencegah penularan penyakit lain - Injeksi meropenem sudah
diberikan pukul 08.00
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang Infus
mulai tanggal 24/1/2018
- Terdapat 2 pengunjung
yang menemani pasien
- Tidak terjadi tanda-tanda
infeksi
- Redness : tidak terjadi
kemerahan
- Edema : tidak terjadi
pembengkakan
- Eechimosis : tidak terjadi
bintik biru
- Discharge : tidak terjadi
pengeluaran cairan
- Aproximation : tidak
terjadi penyatuan jaringan
A:
- Masalah risiko infeksi
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dengan
pemberian antibiotik secara rutin,
memonitor pemasangan alat dan
monitor tanda-tanda infeksi

Ekino dan septi