BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keamanan merupakan keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis yang
merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Lingkungan klien
mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat
terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada didalam
lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cidera, memperpendek
lama tindakan dan/atau hospitalisasi, meningkatkan kesejahteraan klien.
Jatuh merupakan salah satu bahaya yang mengancam keamanan dan
keselamatan terhadap manusia. Selain itu, 90% jenis kecelakaan yang dilaporkan dan
seluruh kecelakaan yang terjadi di RS adalah jatuh. Dalam makalah ini penyusun akan
mencoba membahas tentang asuhan keperawatan apa yang bisa dilaksanakan untuk
mencegah resiko jatuh terhadap pasien.

1.2 Tujuan
Diharapkan mahasiswa mampu untuk sama-sama belajar bagaimana merawat
pasien yang beresiko untuk jatuh khususnya pada lansia dan pasien-pasien yang
mengalami gangguan neurologis.
 BAB II
INSTABILITAS DAN JATUH

2.1 Definisi
Adanya instabilitas membuat seseorang berisiko untuk jatuh. Kemampuan untuk
mengontrol posisi tubuh dalam ruang merupakan suatu interaksi kompleks sistem saraf
dan muskuloskeletal yang dikenal sebagai sistem kontrol postural. Jatuh terjadi manakala
sistem kontrol postural tubuh gagal mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat
gravitasi terhadap landasan penopang (kaki, saat berdiri) pada waktu yang tepat untuk
menghindari hilangnya keseimbangan. Kondisi ini seringkali merupakan keluhan utama
yang menyebabkan pasien datang berobat (keluhan utama dari penyakit – penyakit yang
juga bisa mencetuskan sindromdeliriut akut).

2.2 Penyebab Jatuh

Penyebab jatuh Keterangan

Kecelakaan Kecelakaan murni (terantuk, terpleset, dll)

Interaksi anatara bahaya dilingkungan dan faktor
yang meningkatkan kerentanan
Sinkop Hilang kesadaran mendadak
Drop attacks Kelemahan tungkai bawah mendadak yang
menybabkan jatuh tanpa kehilangan kesadaran
Dizziness dan/atau Penyakit vestibular, penyakit sistem sistem saraf
vertigo pusat
Hipotensi Hipovolemia atau kardiak output yang rendah,
ortostatik disfungsi otonom, gangguan aliran darah balik
vena, tirah baring lama, hipotensi akibat obat –
obatan, hipotensi postprandial
Obat - obatan Diuratika, antihipertensi, antidepresi golongan
trisiklik, sedatif, antipsikotik, hipoglikemia,
alcohol
Proses penyakit Berbagai penyakit akut
Kardiovaskular: aritmia, penyakit katup jantung
(stenosis aorta), sinkop sinus karotid
Neurologis: TIA, strok akut, gangguan kejang,
penyakit parkinson, spondilosis lumbar atau
servikal (dengan komjpresi pada korda spinalis
atau cabang saraf), penyakit serebelum,
hidrosefalus tekanan normal (gangguan gaya
berjalan), lesisitem saraf pusat(tumor, hematomi
subduraal)
Idiopatik Tak ada penyebab yang dapat diidentifikasi

Komplikasi : Fraktur, memar jaringan lunak, isolasi dan depresi, imobilisasi

Prognosis : Dubia
2.3 Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan seperti the timed up-and-go test (TUG), uji menggapai
fungsional (functional reach test), dan uji keseimbangan Berg (the Berg balance sub-
scale of the mobility index) dapat untuk mengevaluasi fungsi mobilitas sehingga dapat
mendeteksi perubahan klinis bermakna yang menyebabkan seseorang beresiko untuk
jatuh atau timbul disabilitas dalam mobilitas.
Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk membantu mengidentifikasi faktor risiko,
menemukan penyebab/pencetus:
• Lakukan pemeriksaan neurologis untuk medeteksi defisit neurologis fokal, adakah
cerebro vascular disease atau transient ischemic attack;lakukan brain CT scan jika ada
indikasi
• Darah perifer lengkap
• Elektrolit (terutama natrium dan kalium), ureum, kreatinin, dan glukosa darah
• Analisis agas darah
• Urin lengkap dan kultur resistensi urin
• Hemostase darah dan agregasi trombisit
• Foto toraks, vertebra, genu, dan pergelangan kaki (sesuai indikasi)
• EKG
• Identifikasi faktor domisili (lingkungan tempat tinggal)
2.4 Terapi
• Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah instabilitas dan riwayat jatuh
adalah identifikasi faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik,mengkaji dan mengobati
trauma fisik akibat jatuh; mengobati bebagai kondisi yang mendasari instibilitas dan
jatuh; memberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara berjalan,
penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang sesuai; mengubah lingkungan agar
lebih aman seperti pencahayaan yang cukup; peganga; lantai yang tidak licin, dan
sebagainya.
• Latihan desensitisasi faal keseimbangan, latihan fisik (penguatan otot, fleksibilitas
sendi, dan keseimbangan), latihan Tai Chi, adaptasi perilaku (bangun dari duduk
perlahan – lahan, menggunakan pegangan atau perabot untuk mencegah morbiditas
akibat instabilitas dan jatuh berikutnya.
• Perubahan lingkungan acapkali penting dilakukan untuk mencegah jatuh berulang
karena lingkungan tempat orang usia lanjut tinggal seringkali tidak aman sehingga
upaya perbaikan diperlukan untuk memperbaiki keamanan mereka agar kejadian jatuh
dapat dihindari.

2.5 Manajemen Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh
(Boedihartono, 1994 : 10).
1. Anamnesis
· Riwayat medis umum
· Tingkat mobilitas
· Riwayat jatuh sebelumnya
· Obat – obatan uang dikonsumsi : Terutama obat antihipertensi dan psikotropika
2. Apa yang dipikirkan pasien sebagai penyebab jatuh
· Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh?
· Apakah kejadian jatuh tersebut sama sekali tak terduga?
· Apakah pasien terpeleset atau terantuk?
3. Lingkungan sekitar tempat jatuh
 · Waktu di tempat jatuh
· Saksi
· Kenyataanya dengan perubahan postur, batuk, buang air kecil, memutar kepala
4. Gejala yang terkait
· Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo
· Palpitasi
· Nyeri dada, sesak
· Gejala neurolgis fokal mendadak (kelemahan, gangguan sensorik, disertai,
ataksia, bingung, afaksia)
· Inkontinensia urin atau alvi
5. Hilangnya kesadaran
· Apakah yang langsung diingat segera setelah jatuh?
· Apakah pasien dapat bangkit setelah jatuh dan jika dapat, berapa lama waktu
yang diperlukan untuk dapat bangkit setelah jatuh?
· Apakah adanya hilangnya kesadaran dapat dijelaskan oleh saksi?
Pemeriksaan fisik:
1. Tanda vital : Demam, hipotermia, frekuensi pernapasan, frekuensi nadi dan tekanan
darah saat berbaring, duduk, dan berdiri
2. Kulit : Turgor, trauma, kepucatan
3. Mata : Visus
4. Kardiovaskular : Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta, sensitivitas sinus
karotis
5. Ekstermitas : Penyakit sendi degeneratif, lingkup gerak sendi, deformitas, fraktur,
masalah podiatrik (kalus, bunion, ulserasi, sepatu yang tidak sesuai,
kesempitan/kebesaran, atau rusak)
6. Neurologis : Status mental, tanda fokal, otot(kelemahan, rigiditas, spastisitas), saraf
perifer (terutama sensasi posisi), propripseptif, refleks, fungsi saraf kranial, fungsi
serebellum (terutama uji tumit ke tulang kering), gejala ekstrapiramidal: tremor saat
istirahat, bradikinesia, gerakan involunter lain, keseimbangan dan cara berjalan
dengan mengobservasi cara pasien berdiri dan berjalan (uji get up and go).
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun
potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17).
1. Subyektif: terdapat keluhan perasaan seperti akan jatuh, disertai atau tanpa dizzi-
ness, vertigo, rasa bergoyang, rasa tidak percaya diri untuk transfer atau mobilisaasi
mandiri; atau terdapat riwayat jatuh
2. Obyektif: terdapat faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik untuk terjadi jatuh.
Faktor intrinsik terdiri atas faktor lokal dan faktor sistemik.
§ Faktor interinsik lokal:osteoaritis genu/vertebra lumbal, plantar fascitis,
kelemahan otot kuadrisep femoris, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan,
gangguan pada alat keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh
gangguan aliran darah ke otak akibat hiperkoagulasi, hiperagregasi, atau
spondiloartosis servikal.
§ Faktor intrinsik sistemik: penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), pnemonia,
infark miokard akut, gagal jantung, infeksi salurankemih, gangguan aliran darah
ke otak (hiperkoagulasi, strok, dan transient ischemic attac?TIA), diabetes militus
dan/atau hipertensi (terutama jika tak terkontrol), paresis inferior, penyakit atau
sindrom parkinson, demensia, gangguan saraf lain serta gangguan metabolik
seperti hiponatremia, hipoglikemia atau hiperglikemia, dan hipoksia.
Faktor risiko ekstrinsik/lingkungan antara lain:
 – alas kaki yang tidak sesuai,
– kain/pakaian bagian bawah, atau tidak rata,
– furnitur yang terlalu rendah atau tinggi,
– tangga yang tak aman,
– kamar mandi dengan bak mandi/closet terlalu rendah atau tinggi dan tak
memiliki alat bantu untuk berpegangan,
– tali atau kabel yang berserakan dilantai,
– karpet yang terlipat,
– dan benda – benda di lantai yang membuat seseorang terantuk.

Penilaian Klinis dan Tatalaksana yang direkomendasikan bagi orang usia lanjut yang berisiko
jatuh
Penilaian Klinis Penatalaksanaan

Lingkungan saat jatuh Perubahan liingkungan dan

sebelumnya aktivitas untuk mengurangi
kemungkinan jatuh berulang
Konsumsi obat – obatan Review dan kurangi konsumsi obat
Ø Obat – obatberisiko – obatan
tinggi (benzodiazepin,
obat tidur lain,
neuroleptik, antidepresi,
antikonvulsi, atau
antiaritmia kelas IA)
Ø Konsumsi 4 macam
obat atau lebih
Penglihatan Penerangan yang tidak
Ø Visus <20/60 menyilaukan; hindari pemakaian
Ø Penurunan persepsi kacamata multifokal saat berjalan;
kedalam(depth rujuk ke dokter spesialis mata
perception)
Ø Penurunan sensitivitas
terhadap kontras
Ø katarak
Tekanan darah postural (setelah Diagnosis dan tatalaksana
≥ 5 menit dalam posisi penyebab dasar jika
bebaring/supine, segera setelah memungkinkan; review dan
berdiri, dan 2 menit setelah kurangi obat – obatan; modifikasi
berdiri) tekanan sistolik turun ≥ dari restriksi garam; hidrasi yang
20 mmhg (atau ≥ 20%), dengan adekuat; strategi kompensaasi
atau tanpa gejala, segera atau (evevasi bagian kepala tempat
setelah 2 menit berdiri tidur, bangkit perlahan, atau latihan
dorsofleksi); stoking kompresi;
terapi farmakologi jika strategi di
atas gagal.
Keseimbangan dan gaya Diagnosis dan tetelaksana
berjalan penyebab dasar jika
• Laporan pasien atau memungkinkan; kurang obat –
observasi adanya obatan yang mengganggu
 • Gangguan pada keseimbangan; intervensi
penilaian singkat (uji lingkungan; rujuk ke rehabilitasi
get up and go) atau medikj untuk alat bantu dan latihan
performance-oriented keseimbangan dan gaya berjalan
assessment of mobility)
Pemeriksaan neurologis Diagnosis dan tatalaksana
• Gangguan penyebab dasar jika
proprioseptif memungkinkan; tingkatkan input
• Gangguan kognitif proprioseptif (dengan alat bantu
• Penurunan kekuatan atau alas kaki yang sesuai, berhak
otot rendah dan bersol tipis); kurangi
obat – obatan yang mengenai
adanya defesit kognitif; kurangi
faktor mengganggu fungsi kognitif,
kewaspadaan pendamping risiko
lingkungan; rujuk ke rehabilitas
medik untuk latihan gaya berjalan,
keseimbangan dan kekuatan
Pemeriksaan muskuluskeletal; Diagnosis dan tatalaksana
pemeriksaan tungkai (sendi dan penyebab dasar jika
lingkup gerak sendi) dan memungkinkan; rujuk ke
pemeriksaan kaki rehabilitas medik untuk latihan
kekuatan, lingkup gerak sendi, gaya
berjalan, dan keseimbangan serta
untuk alat bantu; gunakan alas kaki
yang sesuai; rujuk ke podiatrist
Pemeriksaan kardiovaskular Rujuk ke konsultan kardiologi;
• Sinkop pemijatan sinus karotis (pada kasus
• Aritmia (jika telah sinkop)
diketahui adanya
penyakit
kardiovaskular, terdapat
EKG yang abnormal,
dan sinkop)
Evaluasi terhadap “bahaya” Rapikan karpet yang terlipat dan
dirumah setelah dipulangkan gunakan lampu malam hari,
dari rumah sakit bathmats yang tidak licin, dan
penggang tangga; intervensi lain
yang diperlukan
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC

Boedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta : EGC
Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta : EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. Jakarta : EGC