Trabajo de Parto 
1. Definición
El proceso por el cual ocurre el
nacimiento, correspondiendo al periodo
comprendido entre el inicio de las
contracciones uterinas regulares y la
expulsión de la placenta; con normalidad
se denomina​ trabajo de parto.
2. Epidemiología
Según la Organización Mundial de la
Salud (OMS) los partos atendidos
permitidos por cesárea y no por parto
natural son entre 5 y 15%. Un personaje
menor al 5% establece limitaciones a la
realización de las cesáreas y un valor por
encima de este representa excesos en la
utilización de esta medida. Según esto la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
establece las estadísticas de cada país
según el parto natural vs la cesárea.
A nivel mundial se establece que el 62%
de los nacimientos se dan por parto
natural y el 38% de los nacimientos se
dan por cesárea. Dejando claro que no
siempre se respeta el porcentaje de parto
natural por el hecho del cuidado materno
si no por las precariedades de los
sistemas de salud en algunos países (1)
A nivel de Latinoamérica según la
Organización Panamericana de la Salud
(OPS) el 40% de los nacimientos se da
por cesárea y el 60% por parto natural en
los que algunos se cumple la cuota del
15% sugerido por la OMS y en otros en
las que hay exceso amplio de cesáreas.
Ejemplo de esto en Chile (cuyo país es el
que tiene más porcentaje de cesáreas en
población general) con un porcentaje del
40% incrementándose hasta un 51% en
instituciones privadas. Por otro lado se
encuentra Brasil que es el segundo país
con mayor porcentaje de cesáreas en
latinoamérica estando sectorizado a las
zonas de mayores ingresos económicos
con un porcentaje de 77% de cesáreas.
En México en el año 2013 la Secretaria de
Salud reportó un total de 2´478.889
nacimientos de los cuales el 41% fueron
partos por cesáreas y el otro 59% por
parto natural de los cuales hay mayor
partos naturales en la población no
asegurada. (2)
En Colombia los partos naturales se dan
en un 64%
Todo lo anterior nos lleva a la conclusión
que en países de América latina el
porcentaje de partos naturales en la
población se da más en poblaciones de
bajos índices económicos o en
poblaciones de difícil acceso al servicio de
salud. Lo que indica el uso indiscriminado
de la cesárea por encima de las
indicaciones básicas para esta.
 3. FISIOLOGÍA
El parto es un evento fisiológico el cual
involucra cambios secuenciales a nivel del
miometrio, la decidua y el cuello uterino,
desencadenados por distintas cascadas
hormonales. El trabajo de parto y el parto
son procesos activos, en el cual las
contracciones uterinas empujan un
producto por el orificio cervical; la
habilidad del feto para sobrellevar el paso
por la pelvis de la madre, depende de tres
variables importantes: el vehículo (útero y
sus contracciones), la vía (canal del
parto), el pasajero (feto). Cada una de
estas variables comprende mecanismos
propios por los cuales inducen el
adecuado trabajo de parto. En primera
instancia el útero como vehículo en este
ejemplo, por medio de las contracciones
genera una fuerza de dirección unánime.
El canal del parto como vía se dilata y
adecua para permitir la salida del feto. Por
último el feto lleva a cabo movimientos
consecutivos de descenso, encajamiento,
flexión, rotación interna, extensión y
rotación externa; que le facilitan la salida
por el canal del parto.
La regulación de la actividad uterina
durante el embarazo se puede dividir en
cuatro fases fisiológicas distintas:
fase 0:​ ​Quiescencia uterina
La quiescencia uterina está coordinada
por diferentes inhibidores de las
contracciones uterinas. Como principal
inhibidor se encuentra la progesterona, la
relaxina, entre otros.
fase 1: Activación miometrial
La activación miometrial está mediada por
las uterotropinas, entre los cuales se
encuentra el estrógeno. Además de esto
se evidencia un aumento de la conexina
43 y las CAPS (proteínas asociadas a
contracción ). sumado a la activación del
miometrio, en esta fase se da la
maduración del cuello uterino.
fase 2: fase de estimulación
Seguido de la fase de activación el útero
es estimulado por agonistas uterotonicas
como las prostaglandinas E2, F2 alpha y
oxitocina.
fase 3: involución
luego de la expulsión del feto viene la
involución del útero mediada por la
oxitocina.
Al nivel intracelular del miocito es
importante recordar, que como toda célula
muscular lisa, las contracciones
miometriales están mediadas por la unión
de la actina a la miosina. La actina debe
unirse con la miosina, la cual está
compuesta por múltiples cadenas ligeras y
pesadas. La interacción de la miosina y la
actina induce la activación del trifosfato de
adenosina, la hidrólisis del trifosfato de
adenosina y la generación de fuerza. Esta
interacción se realiza mediante
fosforilación enzimática de la cadena
ligera de la miosina, esta fosforilación es
activada gracias a la unión del calcio libre
intracelular a la enzima catalizadora. El
calcio se une a la calmodulina, una
proteína reguladora de unión al calcio,
que a su vez se une a la cinasa de la
cadena ligera de miosina y la activa.
Hormonas involucradas en la cascada
del trabajo de parto:
prostaglandinas:
Las prostaglandinas son
predominantemente hormonas paracrinas
/ autocrinas . El aumento en la biosíntesis
de prostaglandinas uterinas es un
elemento constante en la transición al
trabajo de parto. Se ha relacionado que
una mayor síntesis de prostaglandinas de
las series E y F dentro del compartimento
uterino, predominantemente de la decidua
y las membranas fetales controlan la vía
final para el inicio del trabajo de parto; ya
se a término o pretérmino.
La evidencia se puede resumir de la
siguiente manera:
Las concentraciones de
prostaglandinas en el líquido
amniótico y en el plasma y la orina
de la madre aumentan durante el
parto. Además, parece que los
niveles de prostaglandina
aumentan antes del inicio de las
concentraciones miometriales, lo
que sugiere que son más
inductoras de trabajo de parto que
una consecuencia del mismo.
La administración intraamniótica,
intravenosa o vaginal de
prostaglandinas exógenas puede
iniciar el trabajo de parto en
cualquier etapa de la gestación y
en todas las especies.
Las prostaglandinas han sido
relacionadas con tres eventos
importantes con el inicio del
trabajo de parto el inicio de
contracciones uterinas sincrónicas,
la maduración cervical y el
aumento de la sensibilidad
miometrial a la oxitocina.
Los inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas son capaces de
suprimir la contractilidad
miometrial prolongando así la
duración de la gestación.
La PGE2 parece desempeñar un papel
más importante en la maduración cervical
(un proceso de remodelación en el que se
degrada el colágeno que conduce al
ablandamiento del cuello uterino) y la
ruptura de las membranas fetales que en
la contractilidad uterina.
PROGESTERONA
la administración de un antagonista del
receptor de progesterona o la eliminación
del cuerpo lúteo antes de las 12 semanas,
induce fácilmente el aborto, lo que sugiere
que la progesterona es necesaria para el
mantenimiento temprano del embarazo.
Lo anterior apoya la hipótesis de que la
producción de progesterona ovárica es
esencial en el mantenimiento del
embarazo temprano.
Sin embargo, el papel de la progesterona
al final del embarazo no está tan bien
definido. se encontrado que los niveles
medios de progesterona circulantes
durante el trabajo de parto son similares a
los medidos una semana antes. Además,
se ha visto que la administración de
progesterona al final del embarazo no
retrasa la aparición del trabajo de parto , y
los antagonistas del receptor de
progesterona no son una forma efectiva
de inducir el parto a término, aunque
pueden promover la maduración cervical.
sin embargo en varios estudios se ha visto
que la administración de progesterona si
previene los embarazos pretérmino.
ESTRÓGENOS
La placenta es la principal fuente de
biosíntesis de estrógenos durante el
embarazo. Los estrógenos actúan
regulando positivamente las uniones gap
miometriales y los receptores uterotónicos
(incluidos los canales de calcio de tipo L y
los receptores de oxitocina), mejorando
así la capacidad del miometrio para
generar contracciones.
Debido a que la placenta es un órgano
esteroidogénico incompleto, se ve
obligada a la necesidad de
dehiepiandrostenodiona (precursor C-19)
fetal, ya que no puede sintetizar
estrógenos a partir de progesterona.
OXITOCINA
la oxitocina es una hormona peptídica
sintetizada en el hipotálamo y liberada de
la hipófisis posterior de forma pulsátil.
También es producido por la placenta. Su
vida media biológica en la circulación
materna es de aproximadamente tres a
cuatro minutos, pero parece ser más corta
cuando se infunden dosis más altas. La
oxitocina se inactiva en el hígado y el
riñón, aunque durante el embarazo se
degrada principalmente por la oxitocina de
la placenta. La evidencia en apoyo de un
rol para la oxitocina en el parto se puede
resumir brevemente de la siguiente
manera:
La oxitocina es el agente
uterotónico endógeno más potente
y capaz de estimular las
contracciones uterinas a el útero:
velocidades de infusión
intravenosa de 1 a 2 mU / min a
término.
Se necesita más de 100 mU / min
de oxitocina para provocar
contracciones uterinas en mujeres
no embarazadas, mientras que 16
mU / min es suficiente para
provocar contracciones a las 20
semanas de gestación, de 2 a 3
mU / min a las 32 semanas y de 1
mU / min a término .
Los análogos de oxitocina que
actúan como antagonistas
competitivos de la oxitocina
endógena son capaces de inhibir
las contracciones uterinas.
Las concentraciones del receptor
miometrial de oxitocina aumentan
aproximadamente de 100 a 200
veces durante el embarazo,
alcanzando un máximo durante el
trabajo de parto temprano.
CRH
la activación del eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal fetal
durante la última parte del embarazo da
como resultado la liberación de grandes
cantidades de cortisol fetal. Los
glucocorticoides (incluido el cortisol) son
potentes estimulantes de la producción de
la hormona liberadora de corticotropina
placentaria (CRH), en contraste con su
efecto negativo sobre la producción de
CRH hipotalámica.
La CRH no tiene acción inotrópica
directa sobre el miometrio
humano, pero se cree que el
aumento de la CRH placentaria a
término tiene múltiples acciones en
● Puede actuar localmente dentro
de la placenta para promover la
vasodilatación fetoplacentaria.
● Ejerce efectos sobre el útero y el
cuello uterino mediante la
regulación positiva de la vía del
óxido nítrico y al aumentar los
efectos del estrógeno en estos
tejidos.
● Mejora la producción de
prostaglandinas en el amnios,
corion y decidua
● Prepara el miometrio y potencia
los efectos de la oxitocina

4. Etapas Trabajo de Parto
Etapa 1​: Es el periodo donde empieza el
trabajo de parto hasta que se completa la
dilatación cervical. Se conoce que ha
iniciado el trabajo de parto porque las
pacientes tienen contracciones regulares
cada 3-5 minutos en un periodo de una
hora. Determinar el tiempo exacto en el
que inicia el trabajo de parto hasta el final
de la dilatación cervical es difícil de
determinar, debido a que el útero grávido
normal se contrae intermitentemente y de
manera irregular.
En esta etapa cabe resaltar la fase latente
y la fase activa del trabajo de parto, que
son los dos periodos que dividen este
momento. Lo que divide a estas dos fases
son los cambios cervicales, pues la fase
latente tiene cambios cervicales lentos,
donde la dilatación es menor o igual a
cuatro centímetro (≤4cm), mientras que la
fase activa son los cambios cervicales
rápidos, con una dilatación mayor a cuatro
centímetros (>4cm). En la curva del
trabajo de parto para las multíparas
muestra un punto de inflexión entre estas
dos fases cuando llega a una dilatación
de cinco centímetros, mientras que en las
nulíparas este punto no aparece o si lo
hace es en etapas de maduración más
avanzadas, por ejemplo a los seis
centímetros o más.
Etapa 2​: Es la etapa que inicia con la
maduración cervical completa hasta la
expulsión del feto. Esta etapa se divide en
dos fases, la primera es la pasiva y la
segunda es la activa. La fase pasiva
corresponde al periodo donde donde hay
maduración cervical total hasta el
esfuerzo activo expulsivo. La fase activa
va desde los esfuerzos activos de la
expulsión del feto hasta la expulsión del
feto.
Etapa 3​: Es la etapa desde el nacimiento
hasta el del alumbramiento.
Valoración del progreso de trabajo de
parto.
Tacto manual: ​Se realiza para determinar
dilatación cervical, borramiento y la
estación fetal, se debe realizar:
● A la llegada del paciente.
● En intervalos de 2 a 4 horas
durante la primera fase.
● Antes de administrar anestesia.
● Cuando el paciente siente la
necesidad de pujar.
● A intervalos de 1 a 2 horas durante
la segunda fase.
● Ante la presencia de cualquiera
anormalidad de fetocardia.
Partograma​: Es la representación gráfica
de la dilatación cervical con el tiempo,
comparado con lo que se esperaría
normalmente. Principalmente es útil para
el monitoreo del trabajo de parto, sin
embargo esta prueba no ha demostrado
mejorar ningún resultado obstétrico.
En la imagen anterior se puede observar
un partograma vacío, que lo que
monitoriza es el trabajo de parto con el fin
de observar su comportamiento. En eje Y
observamos la dilatación cervical,
marcada en centímetros (cm), mientras
que en el eje X observamos el tiempo,
medido en horas (h).
Ultrasonido​: es una técnica que no se
emplea frecuentemente, pero es útil al
momento de monitorizar el descenso y
rotación fetal por el canal del parto. Este
examen proporciona un resultado más
confiable, comparándolo con la
exploración manual, especialmente
definiendo la posición del occipucio del
feto. Una de las técnicas es la medición
entre la sínfisis del pubis y el ángulo de
progresión (cabeza fetal), todo esto en la
segunda etapa del trabajo de parto, como
se observa en la siguiente imagen. Se
debe obtener un ángulo obtuso (>90
grados) para definir que sea un parto
vaginal.
5. Arresto y prolongación del parto
durante la primera fase.
5.1 Diagnóstico​: Se realiza basado en la
desviación de la curva representada en el
partograma, y es definida de acuerdo a la
fase en la cual ocurre.
Prolongación de la fase activa​: El
diagnóstico de una fase activa prolongada
es hecho en la mujer con dilatación >o= 6
cm que dilatan a una tasa menor que 1 a
2 cm/hora, lo cual refleja el percentil 95 de
la mujer contemporánea.
Prolongación de la fase latente​: Las
mujeres con dilatación cervical <6cm son
consideradas en fase latente,definida por
friedman como fases latentes de por lo
menos 20 horas para la nulípara y 14
horas para la multípara.
Arresto: Según el colegio americano de
obstetras y ginecólogos, el arresto es
diagnosticado con una dilatación cervical
>o= a 6 cm en un paciente con ruptura de
membranas y:
1. No cambio cervical en 4 o más
horas, a pesar de contracciones
adecuadas(200MVU)
2. No cambio cervical en por lo
menos 6 horas con contracciones
inadecuadas y el uso de oxitocina
para conseguir contracciones
adecuadas.
El arresto de la fase latente no es
considerado un diagnóstico clínico.
5.2 MANEJO
Fase latente prolongada:
Educación, soporte, hidratación y medidas
de confort, el tratamiento para aquellas
mujeres que no toleren la fase latente:
5.2.1 Descanso terapéutico: Para las
mujeres con fatiga e incomodidad en fase
latente temprana. Consiste en la
administracion de analgesicos para aliviar
el dolor y permitir la progresión del trabajo
de parto.
1. Se usa Morfina o otro opioide, 5 a
10 mg intramuscular o intravenoso,
no exceder 20 mg.
2. Ambulatorio: Zolpidem 5mg Oral, y
Secobarbital 100 mg Oral.
 Contraindicado: Preeclampsia,
abruptio de placenta,
corioamnionitis y patrón de falla
cardiaca anormal.
3. Drogas uterotónicas: Oxitocina para la
mujer sin fatiga, que ya ha recibido el
descanso terapéutico:
Contraindicación: Mal presentación
fetal o cicatriz uterina..
4. Amniotomía: Por si sola no es efectiva
5.2.2 Intervenciones a evitar:
Cesárea: No debería ser realizada
durante la fase latente, la mayoría de
pacientes con fase latente prolongada
entran a fase activa con manejo
expectante, administración de oxitocina
y/o amniotomía.
6. Prolongación de la fase activa
6.1 Diagnóstico: Dilatación menor o igual
a 1 cm durante 2 horas en fase activa:
6.2 Si aún no se ha comenzado la
oxitocina​: Se realiza la administración de
oxitocina y posterior amniotomía si hay un
descenso más allá de -2 en la estacion. Si
la oxitocina por sí sola no ha logrado un
progreso adecuado en un rango de 4 a 6
horas, se realiza la amniotomía sin tener
en cuenta la posición de la cabeza del
feto.
Oxitocina: ​Es la única medicación
aprobada por la FDA para la inducción del
parto durante fase activa. Luego de 4
horas de contracciones uterinas
adecuadas o seis horas sin contracciones
ni cambios cervicales, se procede a la
realización de cesárea.
Regimen de administracion de la
oxitocina ​(Tabla 1):
La decisión en cuanto a el protocolo de
administración es tomada teniendo en
cuenta los beneficios y riesgos, por lo
tanto cualquiera de los protocolos ya sea
de alta o bajas dosis es adecuado,
teniendo en cuenta que el esquema de
altas dosis no debe ser usado en mujeres
con cesárea previa debido al riesgo de
ruptura uterina.
los esquemas de baja dosis fueron en
parte desarrollados para evitar la
taquisistolia uterina basado en la
observación de que se requiere de 40 a
60 minutos para alcanzar un estado
estable. Con el régimen de altas dosis: se
encontró un aumento en la frecuencia de
altas dosis, una incremento en la tasa de
parto vaginal espontáneo, una menor
duración del trabajo de parto y con
resultados similares en cuanto a
morbilidad materna y fetal.
Tabla 1​. Protocolos de administración de
oxitocina.
7. Arresto de la fase activa​: Las mujeres
con arresto durante la fase activa son
manejadas con cesárea. La clave está en
reconocer el arresto a tiempo, para lo cual
se recomienda el uso de los criterios
propuestos por el instituto nacional de
salud infantil y desarrollo humano en los
estados unidos (NICHD), la sociedad para
la medicina materno-fetal (SMFM ) y el
colegio americano de obstetras y
ginecólogos (ACOG):
 ● No hay cambio cervical en por lo
menos 4 horas a pesar de
contracciones adecuadas,
usualmente definidas como
mayores a 200MVU.
● No hay cambio cervical en por lo
menos 6 horas con contracciones
inadecuadas.
Prevención de las anormalidades de la
primera etapa​: Ninguna acción tiene
recomendaciones fundamentadas en la
evidencia.
8. Prolongación de Segunda fase.
8.1 Diagnóstico: ​La duración apropiada
de esta fase no esta claramente
determinada, diversos factores impactan
la duración como lo son la paridad de la
paciente, el uso de anestesia local entre
otras.
En cuanto a la duración aceptada para la
fase, se aconseja el uso de las
recomendaciones dadas por el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos y
la sociedad de medicina Materno-infantil.
● Para las mujeres nulíparas 3 horas
de pujo activo, para las mujeres
multíparas 2 horas.
● Periodos de tiempo más largos (1
hora) pueden ser aceptables en
mujeres con anestesia epidural o
mal posicionamiento fetal.
8.2 Manejo
8.2.1 Candidatos para conducción con
oxitocina​: Luego de 60 a 90 minutos si el
descenso es menor a 1 cm, si hay
ausencia de contracciones o estas
aparecen en intervalos de tiempo mayores
a 3 minutos.
8.2.2 Considerar entrega operativa:
En ausencia de anestesia epidural se
considera la entrega operativa en la
mujer nulípara con por lo menos 3 horas y
la multípara con por lo menos 2 horas de
pujo activo, en mujeres con anestesia
epidural puede considerarse prolongar la
duración por 1 hora.
Se evita la entrega operativa siempre y
cuando el feto siga en descenso, se
realiza de forma inmediata cuando
muestra un monitoreo de categoría III.
Prevención de las anormalidades de la
segunda etapa:​Ninguna acción tiene
recomendaciones fundamentadas en la
evidencia.
REFERENCIAS:
1. Datos y estadísticas de la OMS
observatorio mundial​.
Organización mundial de la Salud
Citado el 14 de Marzo del 2018 de;
http://www.who.int/gho/es/
2. Datos y estadísticas. Organización
Panamericana de la Salud ​Citado
el 14 de Marzo del 2018 de;
http://www.paho.org/hq/?lang=es
3. Physiology of parturition [Internet].
UpToDate. 2018 [cited 19 March
2018]. Available from:
https://ezproxy.uninorte.edu.co:331
5/contents/physiology-of-parturition
?search=fisiologia%20del%20trab
ajo%20de%20parto&source=searc
h_result&selectedTitle=1~150&usa
ge_type=default&display_rank=1
4. Rhoades J, Cahill A. Defining and
Managing Normal and Abnormal First
Stage of Labor. Obstetrics and
Gynecology Clinics of North America.
2017;44(4):535-545.
5. .. M Ehsanipoor, MD R, Satin, MD ssion?csi=4afbfbdf-cc01-45e0-9f57
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progression [Internet]. UpToDate. are#H4280275
2018 [cited 18 March 2018].
Available from:
https://www.uptodate.com/contents
/normal-and-abnormal-labor-progre