You are on page 1of 5

MoU penerapan Kawasan Tanpa Rokok dan Pembinaan Program

Kesehatan di Sekolah (SD sederajat)

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA


PUSKESMAS A KECAMATAN A
DENGAN
SDN A KECAMATAN A

Nomor : 441.7/ ….. /…… /IX/2017 ,


Nomor : .........................……………

TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
DAN PEMBINAAN PROGRAM KESEHATAN
DI SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1 Nama :
NIP :
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas A Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas A Kabupaten Lampung
Timur, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2 Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN A Kecamatan A

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN A Kec. A selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
3 Nama :
NIP :
Jabatan : Ka. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan
Unit Kerja : Kecamatan A Pemkab. Lampung Timur

Dalam hal ini menyaksikan dan mengetahui penandatangan Surat Kesepakatan


Bersama Korlak Puskesmas A Kab. Lampung Timur dengan Kepala Sekolah SDN A
Kecamatan A Kab. Lampung Timur.
4 Nama :
NIP :
Jabatan : Camat
Unit Kerja : Kecamatan A Pemkab. Lampung Timur

Dalam hal ini menyaksikan dan mengetahui penandatangan Surat Kesepakatan


Bersama Korlak Puskesmas A Kab. Lampung Timur dengan Kepala Sekolah SDN A
Kecamatan A Kab. Lampung Timur.

DASAR :
1. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan UU nomor 9
tahun 2015 tentang Pemerintahan Daerah
2. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Kewenangan Pemerintah dan
Propinsi sebagai Daerah Otonom
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
bahan yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
6. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri RI Nomor
188/Menkes/PB/I/2011 dan Nomor 7 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan KTR
7. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun
2015 Tentang Kawasan Tanpa Rokok Di Lingkungan Sekolah
8. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskemas
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 43 Tahun 2016.
Tentang. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
10. Peraturan Gubernur Lampung No. 02 Tahun 2014 tentang tentang Kawasan Tanpa
Rokok
11.. Peraturan Bupati Lampung Timur No. 18 Tahun 2014 tentang Kawasan Tanpa Rokok

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pembinaan Program Kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada Pihak Kedua atas
nama SDN A dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Surat Kesepakatan
Bersama Penerapan Kawasan Tanpa Rokok dan Pembinaan Program Kesehatan di
Sekolah
2. Puskesmas adalah Puskesmas A Kabupaten Lampung Timur
3. Sekolah adalah SDN A Kecamatan A
4. Pembina adalah Staf Puskesmas yang ditunjuk oleh Ka. UPT Puskesmas A dan Guru/Staf
SDN A yang ditunjuk oleh Ka. Sekolah A
5. Sasaran Pembinaan adalah Seluruh Masyarakat Sekolah

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 2

1. Kesepakatan Kerjasama ini dimaksudkan sebagai bukti sinergi dan integrasi upaya
peningkatan kesehatan masyarakat khususnya di Sekolah A
2. Kerjasama ini bertujuan untuk menciptakan sekolah sehat
3. Sekolah menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
4. Meningkatkan akses pelayanan dan kualitas kesehatan di Sekolah
5. Meningkatkan kemauan, kemampuan hidup bersih dan sehat, dan lingkungan sekolah yang
sehat
6. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan kesehatan, promosi
kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, dan pelayanan
kesehatan
7. Meningkatkan kemauan dan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat di wilayah kerja
Puskesmas A

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB


Pasal 3
Tugas dan tanggung jawab Pihak pertamaadalah sebagai berikut :
1. Melakukan Pemantauan dan Pembinaan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok minimal 4
(empat) kali per tahun
2. Memfasilitasi konsultasi dan konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Puskesmas dan di
sekolah
3. Memberikan pembinaan kesehatan umum minimal 4 (empat) kali per tahun
4. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang PHBS, Bahaya Narkoba, Bahaya
Rokok kepada siswa minimal 1 (satu) tahun sekali.
5. Melakukan penjaringan kesehatan pada siswa baru (Kelas I) 1 (satu) tahun sekali.
6. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah minimal 2 (dua) kali per tahun
7. Melakukan inspeksi sanitasi & inspeksi sanitasi makanan jajanan / kantin sekolah 2 (dua)
kali per tahun
8. Hasil Pemantauan dan Pembinaan di sekolah dilaporkan ke TP UKS Kecamatan dan Dinas
Kesehatan Lampung Timur
Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama :
1. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari pihak kedua.
2. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko
masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
3. Memberikan pelayanan kesehatan rujukan UKS di Puskesmas
4. Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan apabila diperlukan.
5. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah
6. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan

Pasal 5

Tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalahsebagai berikut :


1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
2. Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah
3. Menyediakan Media Informasi Penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah
4. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi Kader Kesehatan Remaja (KKR) di Sekolah
5. Memfasilitasi kegiatan pembinaan kesehatan yang diselenggarakan di sekolah
6. Melakukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja serta
kebersihan perseorangan peserta didik minimal 2 (dua) kali pertahun
7. Memeriksa dan mengisi data indikator kesehatan siswa pada kegiatan penjaringan
kesehatan siswa sekolah
8. Menggerakkan siswa dan masyarakat sekolah lainnya untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat
9. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan kantin
sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit
c. Menyediakan sarana penunjang penerapan perilaku hidup bersih dan sehat
10. Memantau dan mengamati kondisi khususuntuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa yang
meliputi ; status gizi kurang dan lebih, visus kurang, buta warna, penyimpangan perilaku
seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi, merokok, penyalahgunaan alkohol,
NAPZA, kehamilan di luar nikah
11. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah dan
sekitarnya
12. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat mandi/WC,
tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
13. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan UKS ke TP UKS Kecamatan
Pasal 6

Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah sebagaimana dimaksud pasal 5 point 2


adalah sekolah menjamin berlakunya KTR sesuai indikator penilaian penerapan Kawasan
Tanpa Rokok di Sekolah sebagaimana berikut :
1. Sekolah Menyediakan tanda-tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah
2. Tidak ditemukan orang merokok di lingkungan sekolah
3. Tidak ditemukan ruang merokok di lingkungan sekolah
4. Tidak tercium bau rokok di lingkungan sekolah
5. Tidak ditemukan puntung rokok di lingkungan sekolah
6. Tidak ditemukan penjualan rokok di lingkungan sekolah
7. Tidak ditemukan asbak atau korek api di lingkungan sekolah
8. Tidak ditemukan Iklan atau promosi rokok di lingkungan sekolah

TEMPAT PEMBINAAN
Pasal 7

Pembinaan dan pelayanan kesehatan dapat dilakukan di sekolah maupun di Puskesmas


sesuai dengan kesepakatan serta sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 8

Waktu pembinaan dan pelayanan sesuai dengan perencanaan yang disusun


oleh kedua belah pihak serta insidentil seusai kebutuhan dan kesepakatan.

PEMBIAYAAN
Pasal 9

Segala biaya yang timbul akibat kesepakatan kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak Pertama dan Kedua dari berbagi sumber yang memungkinkan

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN


Pasal 10

1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Kesepakatan kerjasama ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan
dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN


Pasal 11

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 12

Peninjauan kembali kesepakatan kerjasama ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 10, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 13
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam kesepakatan kerjasama ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal lain yang timbul pada pelaksanaan kerjasama ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian kesepakatan kerjasama ini disetujui dan ditandatangani oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta diketahui oleh Ka.UPT Dinas Pendidikan Kecamatan A serta Camat A

Dibuat dan ditandatangani di : A


Pada tanggal : 20 September 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

------------------------------ -------------------------------

Mengetahui Mengetahui
CAMAT A Ka. UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan A

.......................................

.........................................