Professional Documents
Culture Documents
TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
DAN PEMBINAAN PROGRAM KESEHATAN
DI SEKOLAH
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas A Kabupaten Lampung
Timur, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2 Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN A Kecamatan A
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN A Kec. A selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
3 Nama :
NIP :
Jabatan : Ka. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan
Unit Kerja : Kecamatan A Pemkab. Lampung Timur
DASAR :
1. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan UU nomor 9
tahun 2015 tentang Pemerintahan Daerah
2. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Kewenangan Pemerintah dan
Propinsi sebagai Daerah Otonom
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
bahan yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
6. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri RI Nomor
188/Menkes/PB/I/2011 dan Nomor 7 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan KTR
7. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun
2015 Tentang Kawasan Tanpa Rokok Di Lingkungan Sekolah
8. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskemas
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 43 Tahun 2016.
Tentang. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
10. Peraturan Gubernur Lampung No. 02 Tahun 2014 tentang tentang Kawasan Tanpa
Rokok
11.. Peraturan Bupati Lampung Timur No. 18 Tahun 2014 tentang Kawasan Tanpa Rokok
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pembinaan Program Kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada Pihak Kedua atas
nama SDN A dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Surat Kesepakatan
Bersama Penerapan Kawasan Tanpa Rokok dan Pembinaan Program Kesehatan di
Sekolah
2. Puskesmas adalah Puskesmas A Kabupaten Lampung Timur
3. Sekolah adalah SDN A Kecamatan A
4. Pembina adalah Staf Puskesmas yang ditunjuk oleh Ka. UPT Puskesmas A dan Guru/Staf
SDN A yang ditunjuk oleh Ka. Sekolah A
5. Sasaran Pembinaan adalah Seluruh Masyarakat Sekolah
1. Kesepakatan Kerjasama ini dimaksudkan sebagai bukti sinergi dan integrasi upaya
peningkatan kesehatan masyarakat khususnya di Sekolah A
2. Kerjasama ini bertujuan untuk menciptakan sekolah sehat
3. Sekolah menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
4. Meningkatkan akses pelayanan dan kualitas kesehatan di Sekolah
5. Meningkatkan kemauan, kemampuan hidup bersih dan sehat, dan lingkungan sekolah yang
sehat
6. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan kesehatan, promosi
kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, dan pelayanan
kesehatan
7. Meningkatkan kemauan dan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat di wilayah kerja
Puskesmas A
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama :
1. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari pihak kedua.
2. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko
masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
3. Memberikan pelayanan kesehatan rujukan UKS di Puskesmas
4. Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan apabila diperlukan.
5. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah
6. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan
Pasal 5
TEMPAT PEMBINAAN
Pasal 7
WAKTU PELAYANAN
Pasal 8
PEMBIAYAAN
Pasal 9
Segala biaya yang timbul akibat kesepakatan kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak Pertama dan Kedua dari berbagi sumber yang memungkinkan
1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Kesepakatan kerjasama ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan
dari kedua belah pihak.
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 12
Peninjauan kembali kesepakatan kerjasama ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 10, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 13
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam kesepakatan kerjasama ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal lain yang timbul pada pelaksanaan kerjasama ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
Demikian kesepakatan kerjasama ini disetujui dan ditandatangani oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta diketahui oleh Ka.UPT Dinas Pendidikan Kecamatan A serta Camat A
------------------------------ -------------------------------
Mengetahui Mengetahui
CAMAT A Ka. UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan A
.......................................
.........................................