Tahun Anggaran : 2017

Sumber Dana : DAU Bukti Kas :

KWITANSI

Sudah Terima dari : Polindes Lontio

Jumlah Uang : Tiga ratus lima puluh enam ribu dua ratus lima puluh

rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Listrik Triwulan II

Terbilang : Rp.356.250,00

Lunas Bayar Nambo,

Yang Menerima

Fasila
NIP. 19740117 200701 2 011

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Ruslan, AMd.Kep
Nip :19691004 199303 1 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

SURAT PESANAN BARANG

NOMOR : 800/ /PKM-NB/ V /2017

Dari : Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Kepada :

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Pembelanjaan Alat Kebersihan

Polindes Nambo Padang.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah

pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Nambo, 27 Mei 2017

Setuju Mengadakan Plt.Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 2 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

LAMPIRAN SURAT PESANAN

Nomor :800/ /PKM-NB/V/2017
Tanggal : 27 Mei 2017
Nama kegiatan :
No Nama Belanja Jenis Barang Volume Harga Jumlah Ket
Satuan Rp
1 Pembelanjaan Bay Clean 1 Buah 20.000
: Rp.20.00020.000
Alat Kain Pel 1 Buah 25.000
: Rp 25.00025.000,-
kebersihan Sapu plastik 1 Buah 30.000
: Rp.30.00030.000,-
Sikat kloset 1 Buah
: Rp.12.500
12.500 12.500,-

Jumlah Rp. 87.500

Terbilang : Delapan Puluh Tujuh Lima Ratus Rupiah

Nambo, 27 Mei 2017

Setuju Mengadakan Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip.19691004 199303 2 012
Tahun Anggaran : 2017

Sumber Dana : DAU Bukti Kas :

KWITANSI

Sudah Terima dari : Polindes Nambo Padang

Jumlah Uang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembelanjaan ATK

Triwulan II

Terbilang : Rp.390.000,00

Lunas Bayar Nambo , 10 April 2017

Yang Menerima

Alfrina Palalu S.Tr.Keb

Nip: Nip.19770424 200701 2 020

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 2 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

SURAT PESANAN BARANG

NOMOR : 800/ /PKM-NB/ IV /2017

Dari : Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Kepada :

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Pembelanjaan ATK Polindes Nambo
Padang.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah

pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Nambo, 10 April 2017

Setuju Mengadakan Plt.Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 2 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

LAMPIRAN SURAT PESANAN

Nomor :800/ /PKM-NB/IV/2017
Tanggal : 10 April 20117

Nama kegiatan :
No Nama Belanja Jenis Barang Volume Harga Jumlah Ket
Satuan Rp
1 Pembelanjaan Kertas HVS 1 Rim 50.000 50.000
ATK Catrik hitam 1 Buah 240.000 240.000,-
Spidol Snowman 2 Dos 50.000 100.000,-

Jumlah Rp. 390. 000

Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Nambo, 10 April 2017

Setuju Mengadakan Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip.19691004 199303 2 012
Tahun Anggaran : 2017

Sumber Dana : DAU Bukti Kas :

KWITANSI

Sudah Terima dari : Polindes Nambo Padang

Jumlah Uang : Tiga ratus lima puluh enam ribu dua ratus lima puluh

rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Listrik Triwulan II

Terbilang : Rp.356.250,00

Lunas Bayar Nambo , 19 Juni 2017

Yang Menerima

Alfrina Palalu S.Tr.Keb

Nip: Nip.19770424 200701 2 020

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 2 012
Tahun Anggaran : 2017

Sumber Dana : DAU Bukti Kas :

KWITANSI

Sudah Terima dari : Polindes Nambo Padang

Jumlah Uang : Seratus Sembilan puluh Tiga ribu Tujuh ratus lima

Puluh

Rupiah

Untuk Pembayaran : BHP Medik Triwulan II

Terbilang : Rp.193.750,00

Lunas Bayar Nambo , 6 Mei 2017

Yang Menerima

Alfrina Palalu S.Tr.Keb

Nip: Nip.19770424 200701 2 020

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 2 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

SURAT PESANAN BARANG

NOMOR : 800/ /PKM-NB/ V /2017

Dari : Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Kepada :

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Pembelanjaan BHP Medik di

Polindes Nambo Padang.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah

pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Nambo, 6 Mei 2017

Setuju Mengadakan Plt.Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 2 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

LAMPIRAN SURAT PESANAN

Nomor :800/ /PKM-NB/V/2017
Tanggal : 20 Mei 2017
Nama kegiatan :
No Nama Belanja Jenis Barang Volume Harga Jumlah Ket
Satuan Rp
1 Pembelanjaan Plastik Obat kecil 4x6 2 pak 34.375 68.750
BHP Medik Underpad 1 pak 125.000 125.000,-

Jumlah Rp. 193. 750

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Tujuh
Ratus Lima Puluh Rupiah

Nambo, 6 Mei 2017

Setuju Mengadakan Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip.19691004 199303 2 012
Tahun Anggaran : 2017

Sumber Dana : DAU Bukti Kas :

KWITANSI

Sudah Terima dari : Polindes Lontio

Jumlah Uang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembelanjaan Bahan Cetak dan Penggandaan Laporan

Triwulan II

Terbilang : Rp.60.000,00

Lunas Bayar Nambo,

Yang Menerima

Fasila
NIP. 19740117 200701 2 011

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Ruslan, AMd.Kep
Nip :19691004 199303 1 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

SURAT PESANAN BARANG

NOMOR : 800/ /PKM-NB/ /2017

Dari : Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Kepada :

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Pembelanjaan Foto Copy dan
Penggandaan Laporan di Polindes Lontio.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah

pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Nambo,
Setuju Mengadakan Plt.Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 1 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

LAMPIRAN SURAT PESANAN

Nomor :800/ /PKM-NB/ /2017

Tanggal :
Nama kegiatan :

No Nama Belanja Jenis Barang Volume Harga Jumlah Ket

Satuan Rp
1 Pembelanjaan Foto Copy 120 lembar 250,00 30.000
Foto copy dan Penggandaan Laporan 120 lembar 250,00 30.000
Penggandaan
Laporan

Jumlah Rp. 60.000

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Nambo,
Setuju Mengadakan Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip.19691004 199303 1 012
Tahun Anggaran : 2017

Sumber Dana : DAU Bukti Kas :

KWITANSI

Sudah Terima dari : Polindes Nambo Padang

Jumlah Uang : Sembilan ratus Dua belas Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembelanjaan Sarana dan Prasarana

Triwulan II

Terbilang : Rp.912.500,00

Lunas Bayar Nambo , 20 Juni 2017

Yang Menerima

Alfrina Palalu S.Tr.Keb

Nip: Nip.19770424 200701 2 020

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 2 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

SURAT PESANAN BARANG

NOMOR : 800/ /PKM-NB/ VI /2017

Dari : Kepala UPTD Kesehatan Nambo

Kepada :

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Pembelanjaan Sarana dan Prasarana
Polindes Nambo Padang.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah

pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Nambo, 20 Juni 2017

Setuju Mengadakan Plt.Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip :19691004 199303 2 012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN NAMBO
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lumbe, Kec. Nambo
SULAWESI TENGAH

LAMPIRAN SURAT PESANAN

Nomor :800/ /PKM-NB/V/2017
Tanggal : 10 Juni 2017
Nama kegiatan :
No Nama Belanja Jenis Barang Volume Harga Jumlah Ket
Satuan Rp
1 Pembuatan Batu 2 Ret Rp.955.000 Rp.190.000
Pagar Tiang Pagar 6x10x4 4 buah Rp.93.750 Rp.375.000
Semen 3 Bntal Rp.85.000 Rp.255.000
Lata 4 buah Rp.23.125 Rp.92.500

Jumlah Rp. 912.500

Terbilang : Sembilan ratus dua belas ribu
lima ratus Rupiah

Nambo, 20 Juni 2017

Setuju Mengadakan Plt. Kepala UPTD Kesehatan Nambo

................................... Ruslan,AMd.Kep
Nip.19691004 199303 2 012