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PROGRAMA

NACIONAL para as
Doenças Respiratórias

BOAS PRÁTICAS E ORIENTAÇÕES PARA O CONTROLO DA


ASMA NO ADULTO E NA CRIANÇA
PNDR 2012 -2016

Data da 1ª edição: 29 de abril de 2014.

Data da 2ª edição: 27 de novembro de 2014

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PROGRAMA NACIONAL PARA AS DOENÇAS


RESPIRATÓRIAS (PNDR)

DIRETORA do PNDR

Cristina Bárbara

Coordenadora Científica para a ASMA

Ana Maria Arrobas

Coordenação Executiva

Elisabete Melo Gomes

AUTORES

Alda Manique

Ana Maria Arrobas

Ana Todo-Bom

António Bugalho

António Fonseca Antunes

Aurora Carvalho

Celeste Barreto

Elisa Pedro

Fernando Meneses

Jaime Correia de Sousa

João Almeida Fonseca

Jorge Ferreira

José Rosado Pinto

Paula Leiria Pinto

Ricardo Fernandes

Teresa Bandeira
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ÍNDICE

1. Introdução................................................................................................................................ 5

2. Fatores determinantes e de risco ......................................................................................... 7

3. Diagnóstico ............................................................................................................................ 13

3.1 História clínica e exame objetivo………………………………………………………………..……,,.,14

3.2 Exames complementares de diagnóstico mais indicados ........................................ 16

4. Definição de caso .................................................................................................................. 25

5. Classificação do estadio inicial e do controlo da doença ................................................ 28

6. Tratamento ............................................................................................................................ 33

7. Controlo de Comorbilidades ............................................................................................... 45

8. Situações Particulares……………………………………………………………………………………….........51

8.1. Asma ocupacional ......................................................................................................... 51

8.2 Asma e tabagismo .......................................................................................................... 53

9. Fluxograma do processo assistencial / Critérios de referenciação*.............................. 56

10. Cronograma assistencial ...................................................................................................... 57

11. Indicadores de desempenho clínico nos cuidados a doentes com asma em Cuidados
de Saúde Primários ....................................................................................................................... 58

12. Educação para os Doentes e Cuidadores .......................................................................... 64

13. Referenciais estratégicos e científicos ............................................................................... 75

14. Sociedades Científicas, Organizações Nacionais e Internacionais e Associações de


Doentes........................................................................................................................................... 76

15. Siglas e acrónimos ................................................................................................................ 83

16. Códigos de classificação da Asma ...................................................................................... 86

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PROGRAMA NACIONAL PARA AS DOENÇAS


RESPIRATÓRIAS

BOAS PRÁTICAS E ORIENTAÇÕES PARA O CONTROLO DA


ASMA NO ADULTO E NA CRIANÇA

1. Introdução

A asma brônquica é um sério problema de saúde pública, generalizada em todo o mundo,

afetando pessoas de todas as idades e, quando não controlada, pode ser incapacitante ou

mesmo fatal.

De acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA), a asma brônquica é definida no seu relatório,

revisto em 2014, como uma doença heterogénea, caracterizada pela inflamação crónica das vias

aéreas e definida pela presença de sintomas respiratórios, tais como sibilância (frequentemente

designada como pieira), dispneia, opressão torácica e tosse com uma limitação variável ao fluxo

expiratório a que se associa habitualmente um aumento da reatividade brônquica e alterações

estruturais das vias aéreas.

A asma brônquica é uma doença heterogénea, com diferentes características fisiopatológicas e

clínicas que permitem identificar vários fenótipos de asma, sendo os mais comuns: asma com

sensibilização alergénica, com início na infância, história familiar de doença alérgica, inflamação

eosinofílica frequente e boa resposta aos corticosteroides inalados; asma sem sensibilização

alergénica, diagnosticada em adultos, mas também em crianças, em que não se verifica

associação a atopia e há menor resposta aos corticosteroides inalados; asma de início tardio, que

ocorre em adultos, predominantemente mulheres sem alergia e que necessitam de doses

superiores de corticosteroides inalados para o controlo da doença; asma com obstrução fixa das

vias aéreas, em doentes com asma de longa evolução, que apresentam obstrução fixa das vias

aéreas em provável relação com remodelação; asma e obesidade, ocorre em obesos que

apresentam sintomas exuberantes de asma e escassa inflamação eosinofílica das vias aéreas.

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A asma afeta cerca de 700.000 dos residentes em Portugal (Inquérito Nacional de Prevalência da

Asma). Estima-se que apenas 57% dos asmáticos tenham a sua doença controlada, ou seja, cerca

de 300.000 portugueses necessitam de melhor intervenção para controlo da doença.

A análise da taxa padronizada de internamentos hospitalares aponta Portugal como o país da UE

com menor taxa de internamentos por asma, em jovens com idade superior a 15 anos e adultos.

No entanto, em 2010, ainda se observou uma taxa de internamentos de 26,8 por 100.000

habitantes, com significativas assimetrias regionais. Cerca de metade dos internamentos por

asma verificou-se nas populações com idade inferior a 19 anos, sendo a taxa nacional de 62,9

por 100.000 jovens.

Globalmente o número de óbitos decresceu, com uma quase inexistente mortalidade na idade

pediátrica.

No âmbito do Programa Nacional para as Doenças Respiratórias (criado pelo Despacho nº

404/2012, de 13 de janeiro de 2012), este documento destina-se a todos os profissionais de

saúde envolvidos na prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento da asma e tem como

objetivo a apresentação das boas práticas e orientações estratégicas para o controlo da asma em

Portugal.

À semelhança do que acontece com as publicações internacionais, é recomendável que este

documento seja atualizado periodicamente.

Bibliografia

 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, updated 2014.

 Norma da Direção Geral de Saúde nº 16, de 27/09/2011 (atualizada a 14/06/2012).

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2. Fatores determinantes e de risco

Os fatores determinantes e de risco são cada vez mais relevantes nas novas políticas dos

Cuidados de Saúde, que visam reforçar a prevenção da doença e promover a saúde das

populações. Assumem cada vez maior importância a definição de marcadores genéticos e

identificação de fatores ambientais favorecedores de doença.

Os fatores que adquirem particular consistência, pela forma como se associam com a

sintomatologia, e que são determinantes na velocidade de declínio da função respiratória, são as

infeções respiratórias virais precoces, a atopia, o tabagismo e a hiper-reatividade brônquica.

2.1 Fatores determinantes para a Asma

A exposição a fatores ambientais nomeadamente a alergénios e irritantes, a poluentes, a fumo

de tabaco e a agentes infeciosos, associada a fatores socioeconómicos, são determinantes para a

asma.

As interações genes-ambiente são relevantes para o desenvolvimento da expressão da asma. A

exposição precoce, na infância, a alergénios domésticos (ácaros, epitélios de animais, alergénios

de barata e fungos) ou ambientais poderá ter importância no desenvolvimento da asma,

sobretudo pelo potencial da interação vírus-alergénios na indução da inflamação.

2.1.1 Fatores Ambientais

 Atopia, alergénios ambientais e ocupacionais

A exposição a alergénios ambientais ou ocupacionais promove a sensibilização e induz processos

inflamatórios e de remodelação nas vias aéreas que se relaciona com a gravidade e controlo da

asma. A sensibilização a ácaros, fungos, barata e animais, como o cão ou o gato, com efeitos

negativos sobre os sintomas, influencia o controlo da asma a curto prazo e poderá ter impacto

na gravidade da asma a longo prazo. Algumas fontes alergénicas relevantes, como é o caso por

exemplo do Der p1 do Dermatophagoides pteronyssinus, possuem proteases serínicas e cisteínicas

e têm capacidade para reduzir a função barreira do epitélio e de ativar diretamente células

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epiteliais das vias aéreas. Estas moléculas com forte atividade enzimática, potenciam desta

forma a aquisição de novas sensibilizações e a inflamação alérgica.

A sensibilização a alergénios ocupacionais, como: látex, isocianatos, pó de farinha e grão de

cereais, colofónia, animais, aldeídos e poeira de madeiras aumentam o risco de asma. Altos

níveis de exposição a agentes irritantes (vapores, gás, fumos…) podem causar asma mesmo na

ausência de resposta alérgica.

 Poluição

A exposição ambiental ao fumo do cigarro e a poluentes, tais como o ozono (O3), aumentam a

probabilidade de sibilância na infância. O aumento das concentrações de poluentes atmosféricos

como produtos de combustão de monóxido e de dióxido de carbono (CO, CO2), monóxido e

dióxido de nitrogénio (NO, NO2), dióxido de enxofre (SO2), partículas de baixo peso molecular

(PM10) e compostos orgânicos voláteis (VOC), tem sido associado ao aparecimento crescente de

doenças respiratórias. Exposição a formaldeído, um dos poluentes mais presentes no ambiente

interior, também se relaciona com o desenvolvimento de asma alérgica.

A exposição ao fumo do tabaco in utero ou no período pós natal está associada com alterações

no desenvolvimento das vias aéreas e manifestações de asma na criança.

Crianças expostas ao fumo do tabaco têm mais infeções respiratórias concorrendo com a

sensibilização alergénica para este fenómeno.

A asma desencadeada pela exposição laboral está intimamente relacionada com as condições de

trabalho e com o programa de vigilância do trabalhador. A exposição a agentes do local de

trabalho deve ser suficientemente baixa para prevenir o aparecimento de asma em qualquer

trabalhador, independentemente da sua suscetibilidade individual.

2.1.2 Fatores socioeconómicos

Crianças que vivem em ambientes domésticos de baixos recursos económicos têm maior

probabilidade de desenvolvimento de asma persistente, segundo alguns autores. Parece existir

um efeito protetor nas crianças cujas famílias melhoraram o seu nível económico. A habitação

em meio rural pode proporcionar alguma proteção ao desenvolvimento de alergia.

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2.2 Fatores de risco para a asma

Alguns fatores de risco para a asma, são:

 Excesso de peso e obesidade

A associação entre o índice de massa corporal (IMC) e os sintomas de asma, quer em adultos,

quer em crianças, sugere que o excesso de peso assim como a obesidade constituem fatores de

risco potenciais para a asma e para a sua gravidade. As moléculas pró-inflamatórias libertadas

pelo tecido adiposo (adipocinas) podem contribuir para a inflamação das vias aéreas;

 Dieta

O tipo de alimentação da mãe durante a gravidez poderá influenciar a probabilidade do filho vir

a desenvolver asma. A prática de uma dieta mediterrânica (rica em vitaminas e ácidos gordos

polinsaturados, provenientes de um alto consumo de legumes, frutas, cereais e peixe), durante a

gravidez, demonstrou promover um certo efeito protetor relativamente ao desenvolvimento de

asma e atopia nas crianças. O aumento da ingestão de antioxidantes, tais como o Zinco e as

vitaminas “E” e “C” e níveis elevados de selénio e de PUFA (polyunsaturated fatty acids – ácidos

gordos polinsaturados pela mãe durante a gravidez associa-se a diminuição da resposta a

estímulos antigénicos. A hipótese lipídica em adição à teoria antioxidante aplicada à dieta de

crianças e de adultos condicionará proteção também no desenvolvimento de asma nos

diferentes grupos etários;

 Fármacos/iatrogenia

O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINES/NSAID), de betabloqueantes ou inibidores da

ECA estão envolvidos na dificuldade de controlo da asma. O paracetamol constitui uma fonte de

stress oxidativo e constitui um eventual fator na patogénese da asma, por favorecer a lesão do

epitélio das vias aéreas.

Foi proposto que o uso de antibióticos, ao alterar as respostas imunológicas quer pela alteração

da exposição natural a microrganismos ou pelas alterações causadas na flora gastrointestinal,

poderá aumentar o risco de desenvolver atopia e asma.

A deficiência de vitamina D poderá também estar relacionada com um subsequente

aparecimento de asma.

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O parto por cesariana e a ausência de amamentação aumentam o risco do desenvolvimento de

asma. No entanto, não é claro qual o período de duração ideal nem o grau de proteção para

asma que a amamentação proporciona;

 Fatores hormonais

O agravamento pré-menstrual dos sintomas de asma e da função respiratória por alteração de

níveis de progesterona atribui-se ao papel que esta hormona tem no relaxamento do músculo

liso e na regulação dos adrenorecetores β. A gravidez também terá influência;

 Infeções respiratórias

As infeções respiratórias por vírus e algumas bactérias são uma causa importante de

agudizações de asma. As crises induzidas por Rinovírus (RV) e o Vírus Sincicial Respiratório (VSR),

durante a primeira infância, podem favorecer a persistência de sintomas no tempo. As infeções

respiratórias por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae têm uma grande ligação com

as agudizações da asma e têm sido relacionadas com asma crónica grave;

 Fatores psicológicos

Fatores psicológicos e emocionais como ansiedade e/ou depressão têm sido associados a

deficiente controlo da asma;

 Patologia associada

A Rinite Alérgica precede frequentemente a asma e constitui um fator de risco para o

desenvolvimento de asma, quer em adultos, quer em crianças. Quando não controlada, a rinite

alérgica dificulta o controlo da asma. Na criança, os fatores de risco para a asma sobrepõem-se

aos de outras doenças respiratórias obstrutivas. Estes fatores são particularmente relevantes em

idade pré-escolar, em que diversas influências podem ter efeitos a longo prazo amplificados.

Nos últimos 20-30 anos, resultados provenientes de diferentes estudos longitudinais têm

reforçado a hipótese de que a doença das vias respiratórias inferiores na criança, a perturbação

da resposta imunológica e as alterações dos padrões de desenvolvimento pulmonar contribuem

definitivamente para a doença pulmonar obstrutiva, verificada mais tarde na vida.

São fatores de risco indiscutíveis para a maior expressão de doença pulmonar obstrutiva como

expressão de asma ou outras doenças fenotipicamente sobreponíveis:

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 Prematuridade

As crianças que nasceram prematuramente apresentam maior suscetibilidade à expressão de

morbilidades respiratórias, nomeadamente aumento de incidência e gravidade de pneumonia e

bronquiolite, maior frequência de hospitalização por doença respiratória nos primeiros anos de

vida, hiper-reatividade brônquica, tosse recorrente e sibilância. Embora alguns estudos tenham

demonstrado melhoria dos sintomas respiratórios e da função pulmonar até à adolescência,

existe evidência crescente da persistência de alterações até à idade adulta. De facto, estudos de

função respiratória efetuados em adolescentes e adultos jovens que tiveram displasia

broncopulmonar ou parto pré-termo demonstram redução dos débitos ventilatórios,

hiperinsuflação pulmonar e diminuição da tolerância ao esforço. Por vezes é difícil distinguir

clinicamente as sequelas a longo prazo relacionadas com a prematuridade, da síndrome

asmática.

Fatores antenatais com relevância na determinação de redução funcional respiratória e

predisposição para doença respiratória em idade pediátrica, que importa inquirir de forma

sistemática, na prática clínica na suspeita ou no diagnóstico de asma na criança:

 Tabagismo na gravidez, exposição passiva ao fumo do tabaco (EFT)

A EFT tem sido responsabilizada por inúmeras alterações relacionadas com a morbilidade

respiratória e com a expressão de disfunção respiratória, existindo uma relação positiva dose-

resposta, sendo esta exposição importante sobretudo no domicílio. A janela de vulnerabilidade à

EFT é diferente no género feminino e no masculino. O género feminino parece ser mais

suscetível à exposição ao fumo do tabaco intra-uterino. O risco de desenvolver asma antes dos

12 anos de idade é 2,5 vezes superior nos filhos de mães fumadoras de 10 ou mais cigarros/dia,

e com menos de 12 anos de escolaridade;

 Atopia materna e familiar eleva a probabilidade de a criança ter doença alérgica,

nomeadamente asma brônquica;

 Peso ao nascer

Nascer leve para a idade gestacional (LIG), cujos principais fatores de risco são a hipertensão

materna e o uso de alguns fármacos é um factor de risco que tem sido associado à progressão

para asma.

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Outros fatores que podem influenciar a história natural da asma são:

 Infeções respiratórias precoces na vida

Infeções respiratórias particularmente virais, com particular relevância para rinovírus (RV), bem

como Vírus Sincicial Respiratório (VSR) são factores de risco que têm sido associados à

progressão para asma;

 Fatores ambientais

Fatores ambientais relacionados sobretudo com a qualidade do ar no interior do domicílio.

Bibliografia

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3. Diagnóstico

3.1 História clínica e exame objetivo

O diagnóstico da asma é essencialmente clínico, sendo suportado pela determinação de

obstrução expiratória generalizada mas variável do fluxo aéreo, que é frequentemente

reversível, espontaneamente ou através de tratamento.

Suspeita-se de asma, quando a história clínica refere episódios recorrentes de dispneia, pieira,

tosse ou opressão torácica. Os sintomas não são específicos de asma. É necessária a

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confirmação de um ou mais dos três componentes de asma: obstrução das vias aéreas, hiper-

reatividade brônquica e inflamação das vias aéreas.

Na criança, o diagnóstico deve suspeitar-se na presença dos mesmos sintomas/sinais do que no

adulto. Contudo, na criança em idade pré-escolar, ou seja abaixo dos 6 anos de idade, em que a

doença sibilante é frequente, mas com diversos fenótipos de sibilância que não persistem para

além desta idade, sugere-se que o diagnóstico de asma seja efetuado com base na combinação

da história clínica (incluindo história familiar e fatores de risco para o desenvolvimento de asma)

e exame físico, tendo sempre em consideração a necessidade de diferenciar asma de outras

causas de sibilância nesta idade, e de identificar comorbilidades.

Neste grupo etário devem evitar-se diagnósticos definitivos e sugere-se que perante um quadro

sugestivo de asma se estabeleça a probabilidade diagnóstica de asma (baixa, elevada e

intermédia) e se reveja o diagnóstico ao longo da evolução da criança, sempre que necessário e

pelo menos anualmente.

Na criança em idade pré-escolar, a avaliação funcional respiratória é tecnicamente mais difícil de

realizar e possui menor valor diagnóstico ou discriminativo para asma, mas é exequível e existem

orientações para a sua realização e interpretação (ver abaixo).

 História clínica

A história clínica deve ser detalhada. Sintomas episódicos, recorrentes sugestivos de asma (tosse,

pieira, dispneia, opressão torácica) que surgem ou agravam com a exposição a desencadeantes

típicos (alergénios, exercício, frio, infeções virais, agentes ocupacionais, irritantes, emoções,

fármacos, poluição e fumo de tabaco).

A história de rinite alérgica ou de outras manifestações clinicas de atopia aumenta a

probabilidade de diagnóstico de asma.

A história familiar de asma ou de outras doenças alérgicas favorece o diagnóstico de asma.

Sintomas relacionados com período de exposição profissional em ambiente de risco são a favor

do diagnóstico de asma ocupacional.

Na criança em idade pré-escolar com suspeita diagnóstica de asma devem ser sistematicamente

pesquisados a associação dos sintomas com fatores de risco (familiares como asma ou atopia na

mãe ou pai), suscetibilidade individual (prematuridade, baixo peso, eczema, rinite, alergia
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alimentar), exposição ambiental (exposição ao fumo do tabaco, sem esquecer a gravidez),

sazonalidade e associação com fatores desencadeantes (virais, exercício, exposição ambiental).

Na criança em idade pré-escolar são sintomas e sinais favoráveis ao diagnóstico de asma:

episódios de sibilância frequentes/recorrentes e induzidos por diferentes estímulos (infeções

virais, exercício, alergénios e outros desencadeantes), sintomas noturnos ou matinais, sintomas

que surgem ou agravam com exposição a fatores como emoções ou riso, pó doméstico, animais,

frio, emoções ou riso, história pessoal ou familiar de atopia, sibilância audível bilateralmente.

Fatores cuja presença reduz a probabilidade de asma em idade pré-escolar: sintomas que

surgem com infeções virais, tosse isolada sem sibilância ou dispneia, tosse produtiva

predominante, exame objetivo normal nas agudizações ou função respiratória normal, resposta

fraca ou ausente a broncodilatadores ou sinais sugestivos de outras doenças.

Deve questionar-se sistematicamente, na criança com suspeita diagnóstica de asma em idade

pré-escolar sobre eventuais sintomas sugestivos de alergia alimentar e outras doenças alérgicas

como rinite e dermatite atópica.

Na criança em idade pré-escolar deve ser sempre tentada a classificação fenotípica sugerida pela

European Respiratory Society (ERS), que distingue a sibilância episódica maioritariamente induzida

por vírus e a sibilância desencadeada por múltiplos estímulos.

 Exame físico

O exame físico pode ser normal. A presença de expiração prolongada e sibilos na expiração é

sugestiva de asma mas não é específica.

Nas agudizações da asma, para além do uso de músculos respiratórios acessórios, na

auscultação pulmonar os sibilos podem ser audíveis nos dois tempos respiratórios, sendo o

silêncio respiratório um sinal de obstrução brônquica muito grave. A auscultação de fervores

crepitantes auxilia no diagnóstico diferencial entre a asma e a insuficiência cardíaca.

Na criança em idade pré-escolar também devem ser pesquisados sistematicamente sintomas e

sinais que se associem a outros diagnósticos, como má progressão ponderal ou estaturo-

ponderal, hipocratismo digital, deformação torácica, perturbações respiratórias do sono

(incluindo roncopatia) ou outros ruídos respiratórios (por exemplo estridor), alterações

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localizadas na auscultação pulmonar, perturbação do crescimento ou sintomas gastrointestinais

persistentes.

3.2 Exames complementares de diagnóstico mais indicados

3.2.1 Exames funcionais respiratórios

São três as alterações funcionais mais importantes na asma: padrão obstrutivo das vias aéreas,

hiper-reatividade brônquica a diversos estímulos e a variabilidade temporal dos débitos das vias

aéreas, que podem ser constatados através da espirometria pré e pós broncodilatação e dos

testes de broncoprovocação com metacolina, histamina ou exercício (prova a realizar se no

estudo funcional respiratório basal o FEV1 for superior a 70% do valor teórico).

O registo diário do Débito Expiratório Máximo Instantâneo – Peak Expiratory Flow (PEF) calculado

duas vezes por dia, registando-se de cada vez a melhor de três determinações, durante um

período de duas semanas, pode ser um auxiliar com utilidade individual, por um curto período,

após o diagnóstico de asma para monitorizar a resposta à terapêutica, na avaliação de risco de

agravamento dos sintomas em ambiente laboral, sendo recomendado o seu uso nos doentes

com asma grave e com fraca perceção dos sintomas (GINA, 2014).

A espirometria é o método de diagnóstico recomendado para suportar o diagnóstico e avaliar a

gravidade da obstrução em função do valor percentual do volume expiratório forçado no

primeiro segundo (FEV1) para o teórico individual previsível. A observação de reversibilidade

brônquica após a administração de um broncodilatador favorece o diagnóstico de asma, quando

enquadrada no contexto clinico.

Considera-se que há obstrução ao fluxo aéreo quando a relação entre o FEV 1 e a capacidade vital

forçada (FVC) é menor do que 0,75 nos adultos ou menor do que o limite inferior da normalidade

para o género, idade e altura da criança e/ou adulto, atendendo sempre às curvas de referência

utilizadas. A reversibilidade é definida como: um aumento superior a 12% e 200 ml no FEV1 em

resposta ao broncodilatador ou uma variabilidade diária do PEF> 10% (nas crianças, superior a

13%) em duas medições diárias – considerando-se em cada uma a melhor de 3 determinações,

num período de duas semanas. A espirometria pode ser normal na altura da avaliação.

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Provas de hiper-reatividade brônquica contribuem para o diagnóstico de asma se a avaliação

funcional basal é normal e após estimulo químico broncoconstritor em doses crescentes ocorre

uma diminuição significativa do FEV1 (>20%). Possui sobretudo um elevado valor preditivo

negativo (quando negativo exclui asma). Na criança estímulos físicos como a corrida livre ou em

laboratório (tapete rolante ou bicicleta ergomética) podem ser utilizados. Neste caso valorizam-

se quebras de FEV1 superiores a 10-15% em dois tempos consecutivos avaliados, se atingimento

de frequência cardíaca máxima (avaliação aos 5, 10, 15 e 30 minutos).

A determinação do débito expiratório máximo instantâneo (PEF-Peak Expiratory Flow) com

debitómetro é útil quando a espirometria não estiver disponível e para monitorização da asma

no domicílio, sendo sugestivo de asma se a variação diária do PEF for superior a 10%. Nos

doentes com má perceção da gravidade dos sintomas ou na suspeita de asma ocupacional, o

registo regular do PEF permite auxiliar no diagnóstico, ajustar a terapêutica e melhorar o

controlo da doença.

A realização de PEF seriado em período de exposição profissional e de afastamento é

fundamental para o diagnóstico de asma profissional.

A avaliação da função respiratória é importante não apenas no diagnóstico e na monitorização

do controlo da doença mas também na avaliação do risco futuro (perda de função).

Na criança acima dos 5 anos de idade, o diagnóstico de asma deve acompanhar-se da realização

de estudos da função respiratória, tal como outros grupos etários. No entanto, deve saber-se

que, na criança, a relação entre os sintomas de asma e resultados da avaliação funcional

respiratória incluindo prova de broncodilatação são complexos. O FEV1 pode ser normal em

crianças com asma.

Um estudo funcional respiratório normal em período intercrise não invalida o diagnóstico de

asma.

O estudo da inflamação das vias aéreas através de marcadores não invasivos da inflamação

como o FeNO (Fração exalada do Óxido Nítrico), pode ser realizado nalguns centros.

A medição do volume residual (residual volume) expresso como percentagem da capacidade

pulmonar total (Total Lung Capacity) ou seja, a relação (RV/TLC%) pode ser relevante no

diagnóstico de encarceramento aéreo ou insuflação, sobretudo em doentes assintomáticos.

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As equações de referência utilizadas na criança devem ser diferentes das utilizadas nos doentes

adultos.

Tendencialmente devem os laboratórios de função respiratória utilizar as equações atuais

longitudinais para todos os grupos etários e multiétnicas, propostas pela Global Lung Iniciative

(Quanjer, P. H., 2012).

A avaliação da função respiratória na criança abaixo dos 5 anos é possível, mas implica a

utilização de critérios que não estão disponíveis universalmente, pelo que nos casos em que haja

necessidade de realização implica orientação para centro de referência. Não existe atualmente

evidência suficiente para a aplicabilidade clínica dos estudos da função respiratória na

sibilância/asma, em idade pré-escolar.

As figuras a seguir representadas referem-se aos parâmetros avaliados na espirometria que são

relevantes para o diagnóstico de asma brônquica (figura 1), diferentes padrões espirométricos na

asma (figura 2) e prova de broncodilatação (figura 3).

Figura 1 – Parâmetros avaliados espirometria

Curva débito-volume Curva volume-tempo

Fluxo
Volume (litros)
Volume

Volume

Tempo Tempo (segundos)

 C: Capacidade vital forçada (Forced Vital Capacity): máximo volume de ar exalado com o máximo

de esforço e o mais rapidamente possível após uma inspiração completa;

 FEV1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo (Forced Expiratory Volume at first second):

volume de ar exalado no primeiro segundo durante uma manobra de FVC;

 FEF 25-75: débito expiratório forçado (L/seg) medido entre os 25% e 75% da FVC;

 PEF: débito expiratório máximo instantâneo (Peak Expiratory Flow);

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Figura 2- Padrões espirométricos na asma

Espirometria normal Padrão obstrutivo PEF25-75 diminuídos

FVC – normal FVC – normal em geral FVC- normal

FEV1 – normal FEV1 – baixo FEV1– normal

FEV1/FVC – > 80% FEV1/FVC – < 80% FEV1/FVC – > 80%

PEF25-75 - >70% PEF25-75 – < 70% PEF25-75 – < 70%

Figura 3- Prova de broncodilatação

Exemplo de teste positivo Fórmula de reversibilidade

Variação percentual FEV1 basal

Variação (%) =

Curva fluxo-volume pré- Critérios de positividade: variação superior a 12%

broncodilatação

Curva fluxo-volume pós-

broncodilatação

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 Outros exames funcionais

A pletismografia corporal e o estudo da capacidade de difusão do monóxido de carbono podem

facilitar o diagnóstico diferencial (por exemplo com a DPOC), assim como detetar e monitorizar

alterações dos parâmetros funcionais que ocorrem na asma grave/de difícil controlo, em que se

constata frequentemente insuflação pulmonar grave para além de obstrução brônquica e

bronquiolar por vezes muito acentuadas, com fraca reversibilidade da obstrução em resposta à

terapêutica broncodilatadora.

Também a prova de exercício, utilizando diferentes metodologias, poderá ser utilizada perante

uma suspeita de broncospasmo desencadeado pelo exercício, muito frequente na criança e no

adolescente.

Bibliografia

 Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition,

assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based

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sibilância em idade pré-escolar. Factores de risco para persistência, orientações para o diagnóstico e

utilidade clínica.

 SIGN. (2014). British guideline on the management of asthma.

3.2.2 Testes de alergia

A presença de atopia aumenta a probalibidade de um doente com sintomas respiratórios

compatíveis ter asma, embora não seja específico da asma nem esteja presente em todos os

fenótipos da asma.

O diagnóstico da componente alérgica na asma faz-se predominantemente pela história clínica,

devendo o estado atópico ser confirmado pelos testes cutâneos de alergia por picada (prick) e

pelo doseamento das imunoglobulinas E específicas séricas, a serem realizados para confirmar

sensibilidade a desencadeantes alérgicos suspeitos.

A pesquisa de sensibilidade pode ser feita através da realização de testes cutâneos por picada

(prick) usando extratos de alergénios inalantes ou alimentares. O valor preditivo positivo dos

testes cutâneos é elevado, enquanto o valor preditivo negativo é baixo mas aumenta com a

idade. Os testes de sensibilidade cutânea (TSC) com extratos alergénicos estandardizados, são

simples e rápidos, de baixo custo e com elevada sensibilidade, quando realizados por pessoal

experiente.

Os alergénios mais prevalentes em Portugal pertencem ao grupo dos ácaros, pólenes, fungos e

fâneros. Salienta-se o facto da sensibilização alérgica à clara de ovo ao ano de idade ser

apontado como um marcador preditivo de atopia aos 3 anos e a partir de 1 ano de idade como

fator de risco para o desenvolvimento de doença alérgica respiratória e sensibilização a

aeroalergénios.

O doseamento de imunoglobulina E específica para aeroalergénios, no sangue, pode ser

realizado para testar alergénios específicos selecionados ou para identificar alergia usando

painéis de alergénios selecionados (misturas de alergénios inalantes, alimentares ou ambos). É

mais caro do que os testes de sensibilidade cutânea, mas é um método preferido nos doentes

pouco colaborantes ou com doença cutânea que impeça a realização de TSC ou em doentes com

risco de anafilaxia.

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Os métodos que utilizam uma mistura de vários alergénios num único teste são testes válidos de

rastreio para a alergia, têm uma elevada especificidade e sensibilidade e custos muito menores

do que a utilização de um conjunto de anticorpos IgE específicos isolados. O doseamento da IgE

total pode também ser usado como marcador de alergia, embora com menor especificidade.

Os resultados positivos dos TSC ou das IgE específicas devem ser relacionados com a história

clínica, nomeadamente na relação entre a exposição alergénica e os sintomas, dado que a

positividade de um alergeno pode não ser responsável pela ocorrência de sintomas.

Bibliografia

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, updated 2014.

3.2.3 Biomarcadores de inflamação

A inflamação das vias aéreas é uma componente central na asma e pode ser avaliada por

medição de marcadores não invasivos da inflamação, nomeadamente pelo FeNO (Fração exalada

do Óxido Nítrico).

A eosinofilia na expetoração induzida (>2% de eosinófilos) e o doseamento do óxido nítrico

(FeNO) no ar exalado não possuem evidência suficiente para serem utilizados isoladamente na

confirmação do diagnóstico de asma, embora sejam válidos como instrumento de monitorização

da inflamação na asma e preditores de resposta aos corticosteroides inalados.

É importante realçar também alguns limites do uso do FeNO na monitorização, nomeadamente:

- No ajuste da dose e esquema terapêutico baseado no FeNO, que não parece melhorar de

forma relevante os resultados e pode levar ao aumento desnecessário da dose de

corticoesteroides inalados;

- Na utilização de valores de FeNO para prever agudizações de asma, já que o valor

prognóstico de valores isolados parece reduzido, sendo a relação entre FeNO e sintomas

complexa.

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Estes dados e a evidência ainda em evolução realçam a importância de um uso protocolado,

longitudinal, e em contexto de especialidade.

Bibliografia

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Pediatric Allergy and Immunology. 2012;23(3):259–64.

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3.2.4 Imagiologia

A radiografia do tórax é quase sempre normal na asma, podendo ser realizada para excluir quer

outros diagnósticos quer complicações.

O diagnóstico diferencial da asma pode constituir um desafio, necessitando de exames

complementares adequados. Estes exames deverão ser efetuados dependendo das hipóteses

diagnósticas colocadas como por exemplo a radiografia de tórax no diagnóstico diferencial, nas

agudizações moderadas/graves com suspeita de pneumonia, pneumotórax ou

pneumomediastino.

3.2.5 Avaliação laboratorial

Alguns exames laboratoriais efetuados no sangue podem ser úteis, nomeadamente: a presença

de eosinofilia, que sugere asma alérgica; o doseamento de Alfa1 anti-tripsina, na suspeita de

enfisema pulmonar.

De referir a importância da determinação dos gases no sangue arterial nas agudizações da

asma, sendo indicador de compromisso ventilatório grave valores de PaO2<60mmHg e/ou

PaCO2>45mmHg. Este exame deve estar disponível nos Serviços de Urgência.

A determinação da saturação digital de O2, por oximetria, pode ser uma alternativa não invasiva

à gasometria arterial, sendo em particular útil numa rápida avaliação inicial de um doente com

exacerbação da asma e na monitorização da resposta à terapêutica.

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4. Definição de caso

De acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA), no seu relatório revisto em 2014, a asma

brônquica é definida como uma doença heterogénea, habitualmente caracterizada pela

inflamação crónica das vias aéreas e definida pela presença de sintomas respiratórios, tais como

sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, com limitação variável ao fluxo expiratório, a que

se associa habitualmente um aumento da reatividade brônquica e alterações estruturais das vias

aéreas.

O diagnóstico de asma requer uma história clínica compatível e a demonstração de obstrução

expiratória, reversível, ao fluxo das vias aéreas que acompanha a inflamação.

Na criança, os sintomas desencadeados pelo exercício e/ou noturnos são mais frequentes. Na

criança em idade pré-escolar, ou seja, com idade inferior a 6 anos, o diagnóstico definitivo de

asma é difícil, por:

1. Variabilidade na interpretação de sintomas por pais e prestadores de cuidados;

2. Frequência de agudizações associadas a estímulos infeciosos, principalmente virais;

3. Frequência de outros sintomas ou sinais como tosse e a respiração ruidosa;

4. Evolução para estadios sem sintomas ao longo da primeira década de vida;

5. Limitação na aplicabilidade clínica generalizada dos estudos de função respiratória e


da inflamação;

6. Grande probabilidade de existirem diagnósticos alternativos, que devem ser


sistematicamente afastados.

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QUADRO I: Definição de caso de Asma para efeitos de Vigilância


Baseado do National Center for Envirommental Health – CDC
Adaptação de Fonseca Antunes
I. Classificação baseada na aplicação de critérios clínicos e laboratoriais.
I.1 Critérios clínicos:
a) Dispneia ou sibilância >2 dias consecutivos;
b) Tosse que persiste 3-6 semanas na ausência de rinite ou sinusite e que responde aos
broncodilatadores;
c) Despertar noturno por dispneia, tosse ou sibilância na ausência de outra patologia
I.2 Critérios laboratoriais
a) Aumento do FEV1 >12% pós broncodilatador;
b) Redução do FEV1 ≥20% em resposta à metacolina, histamina, ou redução FEV1 ≥10% em resposta
ao exercício ou frio;
c) Variação diária do PEF >20% em monitorização mais de 1 semana.
Caso Possível Caso provável Caso Confirmado
Na definição de caso: Presença Ausência de qualquer critério Qualquer critério I.1 (clínico) pelo
de qualquer das seguintes I.2 (laboratorial), com menos 3 vezes no último ano
condições pelo menos uma vez apresentação de qualquer
no último ano: critério I.1 (clínico) que reverte E
com tratamento antiasmático
i. Dispneia de esforço; Qualquer critério I.2 (laboratorial)
prescrito por médico pelo
ii. Sibilância ou tosse pelo menos 1 vez no último ano
menos 1 vez no último ano
crónica na ausência de
infeção respiratória; OU
iii. Rinorreia, edema da
mucosa, polipose nasal, Ausência de qualquer critério
sinusite; I.1 (clínico), com apresentação
iv. Hiperinsuflação torácica; de qualquer critério I.2
v. FEV1 >12% após (laboratorial) pelo menos 1 vez
broncodilatação no ano passado

II. Classificação baseada no registo dos problemas de saúde nos Cuidados de Saúde Primários
Caso Possível Caso provável Caso Confirmado
Presença de qualquer das Registo de Asma: ICPC-2-E Cod Registo de Asma: ICPC-2-E Cod R96:
seguintes condições pelo menos R96: episódios recorrentes de episódios recorrentes de obstrução
uma vez no último ano: obstrução aguda e reversível aguda e reversível dos brônquios
dos brônquios com ruído e/ou com ruído e/ou tosse seca;
i. Dispneia de esforço; tosse seca;
ii. Sibilância ou tosse E
crónica na ausência de
infeção respiratória; Qualquer critério I.2 (laboratorial)
iii. Rinorreia, edema da pelo menos 1 vez no último ano
mucosa, polipose nasal,
sinusite;
iv. Hiperinsuflação torácica;
v. FEV1 <80% do esperado

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III. Classificação aplicada ao estudo da Prevalência por inquérito ou por auto notificação.
Caso Possível Caso provável Caso Confirmado
Certificado de óbito com causa Certificado de óbito com causa Não aplicável: não há classificação
contribuinte de morte, Asma: subjacente de morte, Asma: de caso definitivo aplicável à
CID-9 Cod 493; ou CID-10 Cod CID-9 Cod 493; ou CID-10 Cod mortalidade ou à alta hospitalar.
J45, J46. J45, J46.

(Se idade <12 anos, Bronquite


aguda ou Bronquiolite: CID-9-
Cod 466, ou Bronquite Crónica:
CID-9 491.20-491.21).

Bibliografia

• Boluyt, N., Rottier, B. L., de Jongste, J. C., Riemsma, R., Vrijlandt, E. J. L. E., & Brand, P. L. P. (2012).
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• Global Strategy for Asthma Management and Prevention, updated 2014
• Guide, P. (2009). Pocket Guide for Physicians and Nurses ER Pocket Guide for Asthma Management
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• Strunk, R. C. (2002). Defining Asthma in the Preschool-Aged Child. Pediatrics, 109, 357–361.

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5. Classificação do estadio inicial e do controlo da doença

A classificação da asma pode ser feita tendo por base critérios variados, sendo a gravidade da

apresentação e o controlo, os de maior utilidade na prática clínica.

Salienta-se a importância de distinção entre gravidade da asma e controlo, pelo facto de ser

possível ter doentes com asma grave facilmente controlada e outros com asma ligeira de difícil

controlo.

Na avaliação do estadio inicial da doença deve proceder-se à avaliação da gravidade da asma.

Identificar uma possível causa alérgica, permite a instituição de estratégias de evicção, a título de

exemplo.

A classificação da gravidade da asma deve ser realizada antes do início do tratamento. A

gravidade da asma pode ser avaliada considerando: asma intermitente, leve persistente,

moderada persistente e grave persistente, com base na intensidade e frequência dos sintomas,

uso de β2 agonista de curta duração de ação, grau de obstrução das vias aéreas e variabilidade

da função respiratória.

O controlo é classificado tendo em conta o nível de tratamento mínimo necessário para o

controlo dos sintomas e agudizações. A gravidade da asma não é estática, podendo variar no

mesmo doente, ao longo dos meses e dos anos. O diagnóstico de asma grave tem critérios

definidos e é uma das causas de orientação para consulta de especialidade.

Em termos de controlo, a asma pode ser classificada em degraus (Quadro III; cap 6.1): degrau 1,

controlada com terapêutica broncodilatadora de alívio ou considerar corticosteroide inalado em

dose baixa; degrau 2, dose baixa de terapêutica de controlo, como uma dose baixa de corticóide

inalado, antagonista dos recetores dos leucotrienos; degrau 3, asma controlada com dose baixa

de corticóide inalado associado a β2 agonista de longa ação, antagonista dos recetores dos

leucotrienos (ou teofilina) ou dose intermédia de corticoide inalado; asma degrau 4, que requer

doses intermédias /altas de associação corticóide inalado/β2 agonista de longa ação, associadas

a antileucotrieno (ou teofilina). No degrau 5, considerar a terapêutica com anticorpo monoclonal

anti-IgE, podendo ser considerada a associação de baixa dose de corticosteroides orais, devendo

ter-se em conta as suas ações acessórias. Deve ser efectuada a avaliação regular do controlo da

asma, a cada consulta. A utilização de questionários de avaliação do controlo (como CARAT ou

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ACT) pode ser um auxiliar importante para implementar essa avaliação regular associadas à

avaliação funcional respiratória.

Atualmente é consensual a classificação da asma baseada no controlo da doença, por ter em

consideração não só a gravidade das manifestações clínicas mas também a medicação utilizada,

resposta à terapêutica e a prevenção de complicações.

Em todos os doentes com asma deve ser feita uma avaliação do controlo clínico relativa às

últimas 4 semanas, incluindo manifestações clínicas e funcionais atuais, bem como o risco

futuro. Nas manifestações clínicas e funcionais devem ser pesquisados os sintomas diurnos e

noturnos, a limitação de atividades, a necessidade de uso de medicação de alívio rápido e a

função respiratória, nomeadamente o valor do volume expiratório máximo no primeiro segundo

(FEV1) ou do débito expiratório máximo instantâneo (PEF). Na análise de risco importa

determinar a probabilidade do doente desenvolver agudizações, instabilidade clínica, declínio

acelerado da função respiratória e efeitos secundários da medicação. Com base nestes

parâmetros (Quadro II) são estabelecidos três níveis de controlo da asma, “controlada”,

“parcialmente controlada” e “não controlada”.

Quadro II – Níveis de controlo da asma (adapt. de GINA 2014)


(Adultos e crianças >5 anos)

A. Avaliação do Controlo Clínico nas últimas 4 semanas

Asma Asma Asma


Características
Controlada Parcialmente Controlada Não Controlada

Sintomas
diurnos>2x/semana

Limitação de 1a2 3 ou 4
atividades NENHUMA
CARACTERÍSTCAS CARACTERÍSTICAS
Sintomas noturnos CARACTERÍSTICA
PRESENTES PRESENTES
/despertar PRESENTE

Necessidade de
medicação de
alívio>2x/semana

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B. Avaliação dos Fatores de Risco Futuro (risco de complicações)

- A avaliação dos fatores de risco deve ser feita aquando do diagnóstico e periodicamente,
particularmente nos doentes com agudizações frequentes.
- A determinação do FEV1 tem indicação para ser feita no início do tratamento, após 3 a 6
meses de tratamento de controlo para definir a melhor função pulmonar do doente e depois
periodicamente.
- Os fatores de risco potenciais para as agudizações são: sintomas de asma não controlados;
não cumprimento de corticosteroides inalados; má adesão à terapêutica; técnica incorreta de
inalação; uso excessivo de β2 inalados; FEV1 <60% do previsto; Problemas psicológicos e
socioeconómicos; exposição ao fumo de tabaco e alergenos (se sensibilizado); comorbilidades
(obesidade, rinosinusite, alergia alimentar); eosinofilia (sangue e expetoração); gravidez.
- Outros fatores de risco major independentes para as agudizações, são: intubação anterior ou
internamento em unidade de cuidados intensivos; ter tido 1 ou mais agudizações graves nos
últimos 12 meses.- A existência de 1 ou mais dos fatores de risco referidos aumenta o risco de
agudizações mesmo nos doentes com sintomas de asma bem controlados.
- Os fatores de risco para o desenvolvimento de obstrução fixa das vias aéreas incluem:
ausência de tratamento com corticosteroides inalados; exposição ao fumo de tabaco e
poluentes químicos ou ocupacionais; FEV1 baixo; hipersecreção crónica de muco; eosinofilia
sanguínea e na expetoração.
- Fatores de risco para efeitos secundários da medicação: sistémicos (corticoterapia oral
frequente, corticoterapia inalada em doses elevadas por períodos longos; medicação com
fármacos inibidores do P450) e locais (doses elevadas de corticosteroides inalados; má técnica
de inalação de corticosteroides inalados).

Em qualquer grupo etário, a avaliação do controlo clínico do doente com asma deve considerar a

avaliação dos sintomas nucleares da doença e a sua relação com a idade, tendo em atenção os

seguintes parâmetros:

- Frequência semanal dos sintomas diurnos (número de crises ou episódios de sibilância;

sibilância ou tosse despertada pelo exercício; opressão torácica ou tosse após exposição

a alergénios ou poluentes);

- Presença de sintomas noturnos e/ou ao despertar (perturbação do sono por sintomas de

asma, incluindo tosse);

- Presença de limitação das atividades diárias;

- Frequência do uso semanal de medicação de alívio;

- Avaliação da função respiratória (FEV1 ou PEF), se possível.

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Na avaliação médica e no âmbito da avaliação do controlo clínico do asmático, deve ser registado

o risco futuro de complicações, nomeadamente:

- Exposição ativa ou passiva a fumo do cigarro;

- Frequência de agudizações no último ano;

- Número de internamentos por asma, no último ano;

- FEV1 baixo / declínio rápido da função pulmonar;

- Doses elevadas de medicação prescrita/risco de efeitos secundários.

Igualmente, na avaliação do controlo clínico do asmático deve ser inquirido e registado:

- A estimativa da adesão à terapêutica, e

- O ensino e avaliação da técnica inalatória, adaptada a cada doente e grupo etário.

Conforme o nível avaliado do controlo clínico da asma, e após verificar e minimizar os fatores

associados, nomeadamente as comorbilidades, o doente deverá ter agendamento de consulta

subsequente ou ser referenciado para consulta especializada. Ver o algoritmo clínico

/Fluxograma do processo assistencial (ponto 9). Quanto à avaliação do controlo na criança,

importa referir:

 Na criança com asma existe evidência empírica de diferenças na perceção de controlo de

sintomas entre crianças/adolescentes e seus cuidadores, que deverá ser considerada na

clínica e por eventuais questionários para avaliação do controlo. Neste grupo, o uso de

diários de sintomas, de agudizações ou de prova terapêutica têm uma utilidade limitada,

por rotina.

 Na criança com asma, os questionários de avaliação do controlo e de avaliação da

qualidade de vida têm utilidade discutível na prática clínica quotidiana por rotina, mas

papel fundamental em investigação clínica. A utilização destes questionários deve

pressupor validação para o grupo etário e experiência e competência do centro clínico

para a sua aplicação.

 Na criança em idade pré-escolar, ou seja com idades <6 anos, a avaliação do controlo tal

qual previamente referido tem bastantes limitações, em particular face aos diferentes

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fenótipos de sibilância e à maior frequência de agudizações não necessariamente

relacionadas com o grau de controlo. Escasseiam os instrumentos validados para avaliação

do controlo nesta idade.

Bibliografia
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6. Tratamento

O tratamento da asma inclui, como em todas as doenças crónicas, uma compomente de auto-

gestão no controlo da doença que inclui:

 Educação do doente;

 Planos de ação personalizados;

 Aplicação de boas práticas: rever, reforçar e aumentar o conhecimento e

desempenho do doente.

Para além de medidas não farmacológicas que incluem a prevenção primária (evitar

aeroalergénios, promover o aleitamento materno, e evicção do fumo do tabaco), os objetivos do

tratamento farmacológico da asma centram-se no controlo dos sintomas e da função pulmonar,

na manutenção das atividades de vida diária, na diminuição dos efeitos secundários da

medicação, na prevenção de agudizações e na redução da mortalidade.

33/90
PNDR 2012 -2016

Cada doente é caracterizado do ponto de vista clínico em três níveis de controlo (asma

controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada). O programa de tratamento

para atingir o controlo da asma engloba os diferentes componentes:

1. Parceria profissional de saúde/doente (educação, determinação de objetivos conjuntos,

automonitorização, plano de ação escrito, reavaliação regular).

2. Identificação e redução da exposição a fatores de risco e desencadeantes (Nota: o

exercício físico não deve ser evitado; a vacinação anual da gripe é recomendada).

3. Avaliação, tratamento e monitorização corretas (estabelecer a dose mínima de

tratamento farmacológico que possibilita o máximo benefício e segurança).

4. Abordagem das agudizações da asma (caraterizadas pelo aumento dos sintomas e

deterioração da função pulmonar). A terapêutica deve ser encarada como um processo

contínuo, dado que mesmo os doentes com asma controlada podem ter uma agudização.

O tratamento deve ser iniciado no domicílio, de acordo com um plano de ação escrito. O

tratamento das agudizações graves deve ser feito num serviço de urgência hospitalar.

6.1 Tratamento da asma na ausência de agudização

O tratamento da asma compreende para além do tratamento farmacológico, estratégias não

farmacológicas e de intervenção com o objetivo de controlar os sintomas de asma e reduzir o

risco de agudizações, nomeadamente: a cessação dos hábitos tabágicos; o encorajamento da

prática de atividade física;a redução de peso; a identificação e o afastamento precoce dos

asmáticos de ambientes profissionais com sensibilizantes de risco; antes de prescrever ácido

acetilsalicílico e antiinflamatórios não esteróides inquirir os doentes em relação ao diagnóstico

de asma; técnicas de cinesiterapia. O ensino sistemático da necessidade de cumprimento da

terapêutica de acordo com um plano escrito e de uma correta técnica de inalação, são aspetos

fundamentais para o sucesso da terapêutica farmacológica e para o controlo da asma

Os fármacos usados no tratamento da asma são divididos em duas classes: fármacos para

controlo (diários, de longo termo, com efeito anti-inflamatório ou broncodilatador de ação

prolongada) e fármacos de alívio (rápidos a atuar, com efeito broncodilatador).

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PNDR 2012 -2016

De controlo:

1. Corticosteroides inalados (beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona);

2. Corticosteroides sistémicos (prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona,

deflazacort);

3. Antagonistas dos recetores dos leucotrienos (montelucaste, zafirlucaste);

4. β2-agonistas de longa duração de ação (formoterol, salmeterol);

5. Anticolinérgicos de longa duração de ação (brometo de tiotrópio)

6. Metilxantinas (teofilina, aminofilina);

7. Anti-IgE (omalizumab).

De alívio:

1. β2-agonistas de curta duração de ação (salbutamol, terbutalina, procaterol);

2. Anticolinérgicos de curta duração de ação (brometo de ipratrópio);

3. Corticosteroides sistémicos.

O esquema terapêutico em fase estável encontra-se sumarizado no Quadro III e as doses de

corticoterapia inalada estipuladas em baixa, média e alta para adultos e crianças com idade

acima dos 5 anos, no Quadro IV.

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Quadro III – Esquema terapêutico da asma em fase estável (adapt. de GINA 2014)

Degrau 1 Degrau 2 Degrau 3 Degrau 4 Degrau 5

Educação do doente asmático + controlo ambiental

β2-agonista de curta ação (se β2-agonista de curta ação (se necessário) ou baixa dose

necessário) de CI + Formoterol****

Adicione uma ou Adicione uma


Escolha uma Escolha uma mais opções , ao ou mais
opção opção degrau anterior opções ao
(3) degrau 4
Considerar Dose média ou
Dose baixa de Tratamento
dose baixa de Dose baixa de alta de CI + β2-
CI + β2-agonista adjuvante (p.ex.
CI* CI* agonista de longa
de longa ação com anti-IgE)
ação
Opções Antagonista Corticosteroide
Dose média ou Antagonista dos
terapêuticas dos recetores oral (dose mais
alta de CI recetores dos LT
de dos LT** baixa)
controlo*** Dose baixa de
CI +
Metilxantina de
antagonista
libertação lenta
dos recetores
dos LT
Dose baixa de
CI +
metilxantina de
libertação lenta
* CI – corticosteroide inalado; ** LT – leucotrienos;

*** As opções de controlo mais eficazes encontram-se nos quadrados sombreados

**** Em doentes previamente medicados com doses baixas de CI + Formoterol.

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PNDR 2012 -2016

Quadro IV – Doses de corticoterapia inalada (adapt. de GINA 2014)

Dose baixa (μg/24h) Dose média (μg/24h) Dose alta (μg/24h)


Corticosteroides

inalados
Adulto Criança Adulto Criança Adulto Criança

Beclometasona
200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000-2000 >400

Budesonida
200-400 100-200 >400-800 >200-400 >800-1600 >400

Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500-1000 >500

Mometasona
200 100 ≥400-800 ≥200 ≥800 ≥400

Salienta-se que a eficácia dos diferentes fármacos de controlo da asma não é similar.

Os corticosteroides inalados são fármacos anti-inflamatórios de primeira-linha na asma.

Reduzem os sintomas, estabilizam a função respiratória, melhoram a qualidade de vida,

diminuem as agudizações e a mortalidade.

Os antagonistas dos recetores dos leucotrienos diminuem a inflamação das vias aéreas,

controlam os sintomas, melhoram a função respiratória e diminuem as agudizações. Possuem

especial importância na asma induzida pelo esforço ou pelo ácido acetilsalicílico, sendo

igualmente poupadores de terapêutica com corticosteroides.

Os β2-agonistas de longa duração de ação têm um poder broncodilatador longo. Devem ser

utilizados em associação com fármacos anti-inflamatórios e nunca em monoterapia no controlo

da asma.

Os anticolinérgicos de longa duração de ação foram recentemente incluídos como terapêutica

adicional e nunca em monoterapia, no controlo da asma moderada a grave.

As metilxantinas são broncodilatadores e imunomoduladores com um efeito terapêutico

modesto. Não constituem uma primeira escolha no controlo da doença embora possam ser

opção válida quando em associação com corticosteroides.

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Os corticosteroides sistémicos têm como principal indicação a asma de difícil controlo (degrau

cinco da terapêutica de manutenção) e as agudizações, permitindo controlar o agravamento da

inflamação, diminuir as recaídas, reduzir o internamento e dias de hospitalização.

A anti-IgE é um anticorpo monoclonal administrado por via subcutânea que previne a ligação da

IgE aos seus recetores de alta afinidade. A sua indicação está limitada a doentes acima dos 5

anos com asma grave não controlada, apesar da restante terapêutica farmacológica otimizada.

O benefício da medicação de controlo pode ser obtido apenas após um mês de tratamento ou

mais. A monitorização da adesão, técnica inalatória e eficácia da terapêutica são fundamentais. A

seleção do tipo de dispositivo inalatório deve ser adequada às necessidades e características

individuais de cada asmático. A avaliação e controlo das comorbilidades são fulcrais.

O aumento de degrau terapêutico está preconizado caso o doente esteja parcialmente

controlado ou não controlado.

A redução de degrau terapêutico ocorre quando a doença está controlada há pelo menos 3

meses. Nos doentes sob monoterapia com corticosteroides inalados, deve tentar-se a redução

de 50% da dose em intervalos de três meses até atingir a dose mais baixa. Naqueles com dois ou

mais fármacos de controlo, a dose dos corticosteroides deve ser diminuída ao mínimo, como

referido, e/ou posteriormente suspendido o medicamento de combinação.

Quando o doente tem a doença controlada há um ano com a dose mínima de corticosteroide

inalado pode tentar-se a suspensão do tratamento de manutenção.

Na decisão de qual o fármaco a reduzir/retirar e a que ritmo, é importante ponderar o historial

do doente, a gravidade da asma, a resposta prévia e os efeitos adversos dos fármacos, a duração

do tratamento e as preferências do doente.

Na terapêutica da asma nas crianças em idade pré-escolar:

 Importa considerar na asma na criança, as indicações e idades mínimas de aprovação

regulamentar de alguns fármacos (por ex. associações de broncodilatador de longa ação e

corticosteroide inalado) e em que condições se podem considerar prescrições fora destas

regras (off-label).

 A variabilidade nas estratégias terapêuticas na asma na criança adotadas por vários

centros, incluindo medidas farmacológicas e não farmacológicas, explica-se por:

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PNDR 2012 -2016

 Escassez de evidência científica com qualidade metodológica adequada. Os

ensaios clínicos na asma na criança são recentes, muitas vezes de pequena

dimensão e exploratórios. A aplicabilidade dos seus resultados está sujeita à

heterogeneidade na definição de fenótipos de sibilância, ao uso de regimes

terapêuticos distintos, e à multiplicidade de medidas (outcomes) escolhidas.

 Escassez de estudos comparativos sobre a eficácia e segurança de diferentes

fármacos na asma na criança. Todos estes aspetos ajudam a explicar alguma

inconsistência nos resultados e dificultam a sua aplicabilidade.

Segundo as normas internacionais a imunoterapia específica tem indicação na asma alérgica em

todos os grupos etários, estando o seu papel melhor documentado em crianças a partir dos 3

anos, com asma e rinoconjuntivite alérgica.

Bibliografia
 SIGN. (2014). British guideline on the management of asthma.

 Fernandes, R. M., Constant, C., Sampaio, I., Bandeira, T., Trindade, J. C. Abordagem terapêutica da

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6.2 Tratamento das agudizações

A agudização da asma (ou crise de asma, ou exacerbação da asma), define-se como perda do

controlo da doença, que requer tratamento urgente e caracteriza-se de acordo com a GINA 2014,

por um agravamento agudo ou subagudo dos sintomas e da função pulmonar relativamente ao

estado habitual do doente asmático, ou por um episódio inaugural da doença. Os doentes têm

um aumento de dispneia, tosse, sibilância, sensação de opressão torácica, ou a combinação

destes sintomas.

Os principais fatores de risco potenciais para a exacerbação da asma, são: asma não

diagnosticada; asma insuficientemente tratada; sintomas não controlados (sem terapêutica


39/90
PNDR 2012 -2016

corticóide inalada, abuso de β2 inalado, fraca aderência à terapêutica, má técnica inalatória);

asma grave (FEV1 < 60%); Problemas psicológicos e socioeconómicos graves; exposição a fumo de

tabaco, alergenos e poluentes; comorbilidades como a obesidade, rinosinusite, refluxo

gastroesofágico e alergia alimentar; gravidez; agudizações graves nos últimos 12 meses;

internamentos prévios em unidades de cuidados intensivos e intubação por asma.

O esquema terapêutico na fase de agudização tem como objetivos a correção da hipoxémia, a

reversão da obstrução das vias aéreas e a redução da probabilidade de recaída.

A presença de parâmetros clínicos e funcionais determinam a gravidade da agudização em

ligeira, moderada ou grave bem como fatores de mau prognóstico que devem ser averiguados

(Quadro V).

Quadro V – Classificação da gravidade das agudizações (adapt. de GINA 2014)

Ligeira ou
Crise Muito Grave
Moderada Grave

Avaliação clínica

Estado de consciência Normal Agitado Confusão/sonolência

Discurso Frases completas Palavras Palavras

Dispneia Ausente/leve Moderada Grave

Tiragem costal Ausente/leve Acentuada Acentuada/exaustão

Muito intensos ou

Sibilos auscultatórios Moderados Intensos ausentes

(silêncio respiratório)

Frequência respiratória Aumentada* Aumentada** Muito aumentada***

Frequência cardíaca 100-120† >120 †† >120 ou bradicardia

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Avaliação funcional

>50%do teórico
* < 50% do teórico ou
PEF pós BD inicial ou do melhor <50% ou resposta < 2h
do melhor valor
valor

SatO2 (FiO2=21%) >90-95% <90% <90%

PaO2>60mmHg PaO2<60mmHg
Gasometria arterial
Desnecessária
(FiO2=21%)
PaCO2<45mmHg PaCO2>45mmHg

Fatores de mau prognóstico

Episódiosprévios de ventilação mecânica por asma, ≥2 hospitalizações ou recurso ao serviço de


urgência nos últimos 12 meses, medicação recente ou atual com corticosteroides sistémicos,
utilização prolongada e abusiva de broncodilatadores de curta duração de ação, comorbilidades
graves descompensadas, não adesão ao tratamento proposto.

* Frequência respiratória: ≤40/min em crianças dos 2–5 anos; ≤30/min em crianças >5 anos;

** Frequência respiratória: >40/min em crianças dos 2–5 anos; >30/min em crianças >5 anos;

*** na criança pode ainda aparecer cianose de forma mais precoce do que no adulto.

† Frequência cardíaca: ≤140/min em crianças dos 2–5 anos; ≤125/min em crianças >5 anos
†† Frequência cardíaca: >140/min em crianças dos 2–5 anos; >125/min em crianças >5 anos
A terapêutica deve ser iniciada no domicílio, de acordo com um plano de ação escrito,

previamente fornecido pelo médico assistente, tendo o doente adulto indicação para:

- Aumentar a frequência do broncodilatador de alívio (β2 curta ação, por exemplo salbutamol

200 a 400 mcg de 4/4h);

- Duplicar a dose de corticóide inalado (até 2000 mcg/dia);

- Aumentar a associação BD/Formoterol (até ao máximo 72 mcg/dia de formoterol);

- Aumentar a associação Salmeterol/Fluticasona para a dose mais elevada (50/500 mcg de

12/12h) podendo ser associado um corticóide inalado em separado (500mcg 12/12h).

- Iniciar corticóide oral (se persistência de sintomas e PEF < 60% nas 48h após o início da

exacerbação e da terapêutica anteriormente referida). Nos adultos: prednisolona, 1 mg/Kg/dia

até máx. à dose máxima de 50 mg, durante 5 a 7dias; nas crianças: Prednisolona, 1-2 mg/Kg/dia

até 40 mg (3 a 5 dias).

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PNDR 2012 -2016

Na criança devem ser seguidos os planos de ação individualizados para a terapêutica de crise de

acordo com o grupo etário:

Os doentes (adultos ou crianças) com agudizações ligeiras podem habitualmente ser tratados no

contexto dos cuidados de saúde primários (Quadro VI). A base da terapêutica consiste em:

 Manter uma correta oxigenação (SpO2>93% nos adultos >94% nas crianças e grávidas);

 Administrar broncodilatadores de 20 em 20 minutos na primeira hora (salbutamol 200 a

400 mcg, por câmara expansora), sendo as doses mais elevadas reservadas para crises de

maior gravidade e as administrações subsequentes realizadas de acordo com a gravidade,

a resposta ao tratamento e os efeitos adversos (primeira escolha recai nos β 2-agonistas de

curta duração de ação podendo, nas crises moderadas a graves, adicionar-se o brometo de

ipratrópio);

 Iniciar corticoterapia sistémica (via oral preferível à endovenosa. Nos adultos:

prednisolona 1 mg/Kg/dia até à dose máxima de 50 mg que deverão ser mantidos durante

5 a 7 dias; nas crianças, 1-2 mg/Kg/dia até 40 mg a manter 3 a 5 dias;

 Iniciar e aumentar a dose de corticoterapia inalada (não substitui a sistémica sendo um

componente terapêutico importante);

O efeito benéfico das metilxantinas não está comprovado na agudização da asma.

Uma boa resposta à intensificação do tratamento broncodilatador torna a referência ao meio

hospitalar desnecessária mas a decisão é individual, tendo em conta o controlo da doença de

base, critérios de gravidade da agudização, fatores de risco, fatores sociais e recursos

disponíveis. Implica, subsequentemente, uma vigilância clínica a otimização da terapêutica para

controlo da doença. As agudizações moderadas e graves são emergências médicas devendo a

monitorização e terapêutica serem instituídas em regime de Serviço de Urgência (ver QUADRO VI

e VIa - Algoritmo terapêutico).

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PNDR 2012 -2016

Quadro VI- Tratamento das agudizações da Asma nos Cuidados de Saúde Primários (adapt. de GINA 2014)

O doente apresenta-se com uma agudização moderada


Cuidados Primários ou grave

História e exame físico sumários, averiguação de fatores de


Avaliar o Doente
risco

Ligeira ou Moderada Grave Paragem


Exprime-se por frases Exprime-se por palavras isoladas respiratória
Preferência da posição de sentado Debruçado para a frente eminente
Não está agitado Está agitado Sonolência,
Frequência respiratória aumentada Frequência respiratória> 30 / min confusão mental
Não utiliza músculos acessórios Utiliza de músculos acessórios ou tórax silencioso
Frequência cardíaca 100-120 bpm Frequência cardíaca > 120 bpm
Saturação de O2 (ar ambiente) - 90- Saturação de O2 (ar ambiente) <90%
95% PEF≤50% do previsto ou do melhor
PEF> 50% do previsto ou do melhor valor anterior
valor anterior URGENTE

Iniciar Tratamento Transferir para UCI


β2 agonista + brometo de ipratrópio inalados Enquanto aguarda,
4-10 inalações através de inalador pressurizado AGRAVAMENTO administrar:
doseável + câmara expansora, 20/20’ na 1ª hora β2 agonista + brometo de
Prednisolona: Adultos 1 mg/kg, max. 50 mg ipratrópio inalados
Crianças 1-2 mg/kg, max. 40 mg O2 suplementar
Oxigénio controlado (se possível) Corticosteroide sistémico
Visar uma saturação de 93-95% (crianças 94-98%)

Continuar Tratamento com Broncodilatadores


Avaliar Resposta ao Fim de 1 Hora AGRAVAMENTO

MELHORIA

Avaliar para Alta Providenciar Alta


Melhoria de Sintomas Medicação de alívio – a utilizar conforme o
Exame físico normal controlo
PEF >60-80% do previsto ou do melhor valor anterior Medicação de controlo – verificar a técnica e
SpO2 (ar ambiente) >94% adesão inalatórias
Adesão à medicação Prednisolona – continuar durante 5-7 dias (3-5
para crianças)
Seguimento – dentro de 2-7 dias

Seguimento
 Medicação de alívio – reduzir conforme o controlo clínico
 Medicação de controlo – manter com dose mais elevada num curto prazo (1-2 semanas) ou ao longo
prazo (3 meses), dependendo da evolução da crise
 Fatores de risco – verificar e corrigir fatores de risco modificáveis (técnica inalatória + adesão)
 Plano de ação – otimizar controlo da asma, educação, plano escrito, programar seguimento

Tratamento das Agudizações da asma nos Cuidados de Saúde Primários (adapt. De GINA 2014) 43/90
PNDR 2012 -2016

Quadro VIa – Tratamento das agudizações da Asma nos Cuidados de Saúde Hospitalares (adapt. de GINA 2014)

Avaliação Inicial Presença de pelo menos 1 dos sinais


A: Vias Aéreas / B: Respiração / C: Circulação Sonolência, confusão, tórax silencioso

SIM
NÃO
Internamento em Unidade de Cuidados
Avaliação da gravidade pela clínica Intensivos
 O2 suplementar
 β2 agonista de curta duração de ação
 Considerar entubação e ventilação mecânica

Ligeira ou Moderada Grave


Exprime-se por frases Exprime-se por palavras isoladas
Preferência da posição de sentado Debruçado para a frente
Não está agitado Está agitado
Frequência respiratória aumentada Frequência respiratória> 30 / min
Não utiliza músculos acessórios Utiliza de músculos acessórios
Frequência cardíaca 100-120 bpm Frequência cardíaca > 120 bpm
Saturação de O2 (ar ambiente) - 90- Saturação de O2 (ar ambiente) <90%
95% PEF≤50% do previsto ou do melhor
PEF> 50% do previsto ou do melhor valor anterior
valor anterior

 β2 agonista de curta duração +  β2-agonista + brometo ipratrópio


brometo de ipratrópio (a considerar)  O2 suplementar para manter a
 O2 suplementar para manter a saturação 93-95% (94-98% das
saturação 93-95% (94-98% das crianças)
crianças)  Corticosteroide oral ou ev
 Corticosteroides orais  Considerar magnésio 2g ev em 20’
 Considerar altas doses de ICS

No caso de deterioração, tratar como crise


grave e reavaliar para internamento na
Unidade de Cuidados Intensivos

Reavaliação após 1 a 2 horas (clínica, PEF, SpO2, outros)

 FEV1 ou PEF de 60-80% do valor  FEV1 ou PEF <60% do valor previsto


previsto ou do melhor valor anterior ou do melhor valor anterior
 Melhoria dos sintomas  Ausência de resposta clínica

Moderada Grave

Considerar alta clínica Continuar o tratamento


Reavaliação regular

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Bibliografia

 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, updated 2014.

 SIGN. (2014). British guideline on the management of asthma.

7. Controlo de Comorbilidades

Determinadas patologias e situações clínicas particulares associadas ao diagnóstico de asma

brônquica, podem provocar um aumento da gravidade da asma, menor controlo da doença e

diminuição da qualidade de vida dos doentes asmáticos, pelo que é fundamental que sejam

diagnosticadas e tratadas.

As principais comorbilidades da asma brônquica são:

 Rinite, rinosinusite crónica e polipose nasosinusal;

 Doença do refluxo gastroesofágico;

 Obesidade;

 Tromboembolismo pulmonar;

 Infeções respiratórias;

 Insuficiência cardíaca e particularidades da terapêutica.

 Estados fisiológicos associados a alterações hormonais, como a gravidez;

 Doenças psiquiátricas.

 Rinite, rinosinusite crónica e polipose nasosinusal

Tendo em conta a associação frequente destas patologias com a asma, é fundamental a

avaliação sistemática de patologia nasosinusal em doentes asmáticos e o tratamento de ambas

as situações, sendo evidente que o tratamento da rinite melhora os sintomas de asma.

Na terapêutica e controlo da rinite alérgica, são importantes a evicção alergénica (sempre que

possível), a farmacoterapia, a imunoterapia específica e o ensino e colaboração dos doentes.

No tratamento da rinite alérgica estão indicados:

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 Antihistamínicos H1 (via oral ou intranasal);

 Corticosteroides intranasais (aprovados para crianças acima dos 2 anos);

 Antagonistas dos recetores dos leucotrienos;

 Cromonas intranasais;

 Anticolinérgico intranasal;

 Descongestionantes intranasais (apenas em casos particulares e por curtos períodos,

dado que o uso superior a 10 dias pode agravar os sintomas e induzir rinite

medicamentosa);

 Corticosteroides orais (por curtos períodos, se sintomas graves);

 Imunoterapia específica, indicada nos doentes com doença mediada por IgE;

 Terapêutica anti-IgE (omalizumab), usada no tratamento de asma alérgica grave, melhora

a rinite e a asma.

A rinosinusite é uma complicação que resulta habitualmente da obstrução nasal provocada pela

rinite alérgica ou polipose nasal, diminuição da depuração de secreções, lesão epitelial e ciliar,

crescimento e infeção bacteriana. A rinosinusite torna-se crónica quando os sintomas persistem

para além das 12 semanas.

O tratamento inclui fármacos que reduzam a congestão nasal como corticosteroides nasais,

descongestionantes nasais e anti-histamínicos.

Nos casos de obstrução nasal grave pode ser benéfico o uso de corticosteroides sistémicos.

A antibioterapia está indicada nos processos infeciosos agudos, durante 10 a 14 dias: beta-

lactâmicos (amoxicilina/ácido clavulâmico); fluroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina);

macrólidos (azitromicina, claritromicina).

Nos casos mais graves de rinosinusite e polipose nasal, pode ser necessária a intervenção

otorrinolaringológica para cirurgia e drenagem sinusal.

Na idade pré-escolar a rinite alérgica associa-se à asma, existindo aumento da prevalência da

rinite com asma.

A rinite infeciosa é muito frequente e tal como a rinite alérgica pode estar associada a episódios

de sibilância.

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Os sintomas de rinite alérgica e infeciosa são semelhantes neste grupo etário, no entanto na

rinite infeciosa os sintomas raramente persistem para além das duas semanas e a rinite alérgica

é rara antes dos 2 anos de idade.

 Refluxo gastroesofágico

O refluxo gastroesofágico pode ser responsável por sintomas respiratórios (tosse de predomínio

noturno, disfonia, congestão nasal, sibilância e dispneia) e sintomas dispépticos (pirose,

regurgitação ácida oral, azia).

Nestes doentes estão indicadas medidas anti-refluxo como a elevação da cabeceira da cama e

não ingerir líquidos antes de deitar e terapêutica farmacológica (inibidores da bomba de protões,

antagonistas H2, antiácidos, reguladores da motilidade esofágica).

 Obesidade

O controlo da asma é mais difícil nos doentes obesos, associando-se o aumento de índice de

massa corporal a uma maior gravidade da asma, provavelmente devido ao facto de a obesidade

ser uma doença inflamatória crónica, frequentemente associada com a síndrome de apneia

obstrutiva do sono e o refluxo gastroesofágico.

Uma dieta hipocalórica, associada a exercício físico, permitem a diminuição do peso dos doentes

bem como a melhoria dos sintomas de asma e da função pulmonar.

Nos doentes asmáticos com obesidade em que se diagnostica também a síndrome de apneia

obstrutiva do sono e/ou refluxo gastroesofágico, estas situações clínicas necessitam ser tratadas

concomitantemente com a asma brônquica para que se obtenha o controlo adequado dos

doentes.

 Tromboembolismo pulmonar (TEP)

O TEP pode surgir como morbilidade associada à asma brônquica, devendo colocar-se esta

hipótese nos doentes com diagnóstico de asma brônquica não controlada que apresentam

fatores de risco para TEP nomeadamente insuficiência venosa / flebotrombose dos membros

inferiores, uso de anticoncetivos orais, acidentes e intervenções cirúrgicas recentes, viagens de

longo curso.

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Confirmado o diagnóstico, procede-se a terapêutica anticoagulante. Na fase inicial do

tratamento, heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, iniciando-se em

sobreposição um antagonista da vitamina K (varfarina ou acenocumarol), que se mantém em

monoterapia assim que se atinge a janela terapêutica (INR >2 e <3).

 Infeções respiratórias

As infeções respiratórias, quer de etiologia viral, quer bacteriana, são causa frequente de

agudização da asma pelo que caso ocorram, deve proceder-se ao tratamento quer da infeção

quer da exacerbação da asma (beta 2 agonistas de ação rápida, introdução precoce de

corticosteroides orais ou aumento da dose de corticosteroide inalado).

Nos doentes asmáticos é muito importante a profilaxia com vacinação anti-influenza anual.

 Insuficiência cardíaca e particularidades da terapêutica

A insuficiência cardíaca pode simular a asma brônquica ou o seu agravamento.

O uso de alguns fármacos, nomeadamente os betabloqueantes, pode induzir aumento da

obstrução brônquica e da hiper-reatividade brônquica e aumento da resistência ao efeito dos

beta-miméticos.

Em caso de necessidade, dever-se-á optar por betabloqueantes cardioseletivos, com vigilância

clínica e funcional.

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina podem causar tosse seca e irritativa,

agravamento da hiper-reatividade brônquica e da asma, pelo que nestes casos deverão ser

substituídos por outros fármacos.

 Gravidez

A gravidez pode modificar a evolução da asma sendo necessário ajustar a terapêutica. O grau de

gravidade e de controlo da doença antes da gestação é determinante na evolução da asma

durante a gravidez. As agudizações, são mais frequentes entre a 24ª e 36ª semana de gravidez e

são raras durante o parto. A asma não controlada tem consequências negativas materno-fetais

como pré-eclampsia, aumento da mortalidade perinatal, aumento da prematuridade e baixo

peso à nascença. As agudizações da asma devem ser tratadas rápida e eficazmente de modo a

evitar a ocorrência de hipoxia fetal.

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Se a asma estiver controlada durante a gravidez o risco de complicações materno-fetais é

mínimo ou nulo. A gravidez deve ser portanto uma indicação para otimizar a terapêutica e

melhorar a função respiratória a fim de reduzir o risco de agudizações.

A gravidez não altera o FEV1 nem o PEF, pelo que estes parâmetros funcionais podem ser úteis

na monitorização da asma. Um FEV1 de 60-80% do previsto significa um risco aumentado da

morbilidade da asma durante a gravidez e um FEV1 <60% corresponde a um grande risco de

complicações. Pode ser necessário o registo do PEF nas doentes com asma moderada a grave,

sobretudo nas que têm dificuldade em reconhecer os sinais de agravamento da asma.

O aumento da progesterona durante a gravidez leva a um aumento da ventilação/minuto

conduzindo a uma relativa alcalose respiratória. Durante as crises de asma pode ser necessária a

administração de Oxigénio, para manter uma saturação de 94-98%, a fim de evitar a hipoxia

fetal.

As grávidas devem ser elucidadas sobre a importância de manter o controlo da asma durante a

gravidez, a fim de evitar complicações para a mãe e para o feto, bem como da segurança em

continuar a medicação.

Recomenda-se que as grávidas com asma moderada a grave tenham uma vigilância apertada

para manter a asma bem controlada.

As grávidas com asma grave ou não controlada devem se seguidas em consultas

multidisciplinares para monitorização fetal contínua.

Recomenda-se a implementação da evicção tabágica durante a gravidez, não só pelo

agravamento da morbilidade da asma com riscos imediatos para o feto, mas também pelo maior

risco de asma na criança futura.

O tratamento da asma na grávida não difere grandemente do tratamento da mulher não grávida

e a maioria dos fármacos disponíveis são seguros para o feto.

Os riscos materno-fetais da asma não controlada são muito superiores aos da utilização dos

fármacos indicados para a terapêutica da asma.

Devem seguir-se as normas da GINA (Global Initiative for Asthma) de acordo com o grau de

controlo da asma, no entanto o ajuste da terapêutica na descida de um degrau, deve ser mais

cauteloso e gradual para evitar o compromisso da estabilidade do controlo da doença.


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No que diz respeito aos fármacos utilizados no tratamento da asma durante a gravidez, a FDA

(Food and Drug Administration) definiu várias categorias de fármacos com base no seu risco de

teratogenicidade:

- Beta-agonistas de curta-ação podem ser usados.

- Beta-agonistas de longa-ação podem ser usados, recomendando-se o uso em associação

com um corticosteroide inalado, preferencialmente no mesmo inalador.

- Corticosteroides inalados podem ser usados.

- Xantinas (teofilina e aminofilina) podem ser usadas, com monitorização dos níveis séricos,

devem evitar-se no último trimestre de gravidez pelo risco de irritabilidade e apneia

neonatal.

- Corticosteroides orais podem ser usados na asma grave e nas agudizações, se indicados

não devem deixar de ser administrados por causa da gravidez, a prednisolona é o

fármaco de escolha pela elevada metabolização placentária.

- Antagonistas dos recetores dos leucotrienos não são uma primeira opção de escolha pela

falta de dados de segurança na grávida, no entanto podem manter-se quando o controlo

da asma antes da gravidez não foi atingido com outros fármacos.

- Omalizumab, não está recomendado pela inexistência de dados de segurança na grávida.

Os anti-histamínicos de segunda geração (loratadina, cetirizina e levocetirizina) são seguros e

podem ser usados no tratamento da rinite alérgica.

A imunoterapia específica com alergénios não deve ser iniciada durante a gravidez, mas pode ser

continuada quando bem tolerada, o aumento das doses está desaconselhado.

Durante o trabalho de parto as crises de asma são muito raras, provavelmente devido à

produção endógena de esteroides.

Durante a amamentação todos os fármacos são seguros, incluindo a prednisolona até 40 mg por

dia.

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 Doenças psiquiátricas

As doenças psiquiátricas, em particular a ansiedade e a depressão, são mais prevalentes nos

doentes com asma brônquica, associando-se a uma maior dificuldade no controlo dos sintomas

asmáticos, a uma menor adesão à terapêutica, a uma pior qualidade de vida dos doentes e a um

aumento das agudizações da asma e idas aos serviços de urgência. Nestes doentes, colocam-se

por vezes dificuldades no diagnóstico diferencial entre as agudizações da asma e os ataques de

pânico.

É importante estar atento à possibilidade de associação destes distúrbios psiquiátricos nos

doentes asmáticos, em particular nos casos de história prévia destas situações clínicas.

Quando necessário, os doentes devem ser orientados para uma consulta de psiquiatria, para

confirmação diagnóstica e orientação terapêutica. O tratamento pode envolver diferentes

abordagens, nomeadamente terapêutica farmacológica, intervenção psicológica e terapia

comportamental.

Bibliografia
 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2014.

8. Situações Particulares

8.1 Asma ocupacional

A asma ocupacional é definida como a asma causada pelo trabalho e deve obrigatoriamente ser

distinguida da asma agravada no trabalho, ou seja, da asma pré-existente ou coincidente

temporalmente com a exposição laboral, não causada pelo trabalho mas que agrava nas

condições associadas ao mesmo. A definição de asma relacionada com o trabalho inclui estas 2

formas de asma.

A asma de início na idade adulta, ou o reaparecimento de asma da infância no adulto, deve fazer

suspeitar de asma ocupacional. Estima-se que 1 em cada 6 casos de asma, com início na idade

adulta, sejam causados pelo trabalho. Os agentes mais habitualmente relacionados são os

isocianatos, a poeira da farinha e dos cereais, o látex, os epitélios de animais, os aldeídos, as

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poeiras de madeiras, as resinas e os metais. O período de latência (tempo decorrido entre o

início da atividade profissional e o desenvolvimento de sintomas respiratórios) pode variar entre

semanas e anos mas, habitualmente, a sensibilização e a asma ocupacional desenvolvem-se nos

primeiros 2 anos de exposição.

A asma ocupacional apresenta frequentemente um diagnóstico difícil, sendo diagnosticada como

bronquite crónica ou DPOC, conduzindo a um tratamento inadequado. Por outro lado, o

diagnóstico de asma ocupacional deve ser rigoroso e confirmado objetivamente, atendendo às

potenciais consequências financeiras e sociais de um afastamento do local de trabalho. Na

suspeita de asma ocupacional, o diagnóstico de asma deve ser confirmado usando critérios

objetivos recomendados.

A identificação da asma ocupacional é da responsabilidade de todos os profissionais de saúde

que observam um doente com exposição a agentes possivelmente implicados. O diagnóstico

baseia-se na presença de sintomas respiratórios relacionados temporalmente com a exposição a

agentes sensibilizadores suspeitos, devendo o mesmo ser confirmado objetivamente. A asma

ocupacional pressupõe uma ausência de sintomas de asma previamente ao início da atividade

profissional em causa.

Os sintomas respiratórios tais como a sibilância, a tosse, a dispneia e o aperto torácico, embora

não específicos, reforçam o diagnóstico. A evidência mais recente mostra que a rinoconjuntivite

pode constituir um marcador precoce da doença. Deve ser realizado um inquérito sistemático da

história profissional e das exposições ocupacionais a agentes sensibilizadores e estabelecida

uma relação positiva entre os sintomas e o local de trabalho.

Atendendo à baixa especificidade do interrogatório são exigidos exames complementares para

confirmar o diagnóstico. Deve avaliar-se a função respiratória através do FEV1 e da FVC. A

evidência tem demonstrado que as medições seriadas do Débito expiratório máximo

instantâneo (PEF) são a melhor abordagem de primeira linha no diagnóstico. O PEF deve ser

avaliado 4 vezes por dia durante 2 semanas de trabalho e por igual período durante o

afastamento do mesmo, sem influência de corticoterapia inalada. Os testes de

broncoprovocação específicos só devem ser realizados em centros diferenciados e permitem

diagnosticar a doença e o agente sensibilizador. No entanto, um teste negativo não pode excluir

a doença. Em alternativa pode realizar-se um teste de provocação no local de trabalho, com

avaliações seriadas do PEF ou do FEV1 durante vários dias de exposição e entre exposições.

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O clínico que observou o trabalhador (independentemente da sua especialidade) e que obteve

uma suspeita fundamentada ou o diagnóstico de asma ocupacional deve enviar um impresso de

Declaração de Suspeita de Doença Profissional ao Centro Nacional de Proteção Contra os Riscos

Profissionais.

O tratamento farmacológico da asma ocupacional é idêntico ao usado na asma não relacionada

com o trabalho. O tratamento não farmacológico supõe o afastamento precoce (de preferência

no primeiro ano após surgimento dos sintomas) e completo da fonte de exposição e tem

implicações prognósticas. Ainda assim, os sintomas e as alterações funcionais respiratórias

podem persistir vários anos após o afastamento.

8.2 Asma e tabagismo

O Tabagismo é uma das principais causas evitáveis de doença e de morte precoce. Estima-se

que, a nível mundial, cerca de um terço da população com idade igual ou superior a 15 anos

fume, e que um terço da população adulta e 40% das crianças estejam regularmente expostos,

de forma passiva, ao fumo do tabaco.

Dados da Organização Mundial de Saúde, 2012, estimam que em Portugal, o consumo de tabaco

seja responsável por 1 em cada 10 mortes verificadas na população adulta e por cerca de 1 em

cada 4 mortes verificadas na população dos 45 aos 59 anos.

Em Portugal (Inquérito Nacional de Prevalência da Asma) referiram exposição ao fumo ambiental

do tabaco em casa 26,6% dos participantes. Cerca de 19% da população portuguesa revelou ser

fumadora e 17,2% são ex-fumadores. Crianças/adolescentes e doentes com asma podem ter um

risco ambiental mais elevado. O doente asmático com hábitos tabágicos apresenta maior

dificuldade no tratamento da doença, habitualmente um maior número de agudizações e um

maior declínio da função pulmonar, com também acrescido risco de mortalidade. Daí a

importância de um tratamento adequado e do aconselhamento de cessação tabágica.

Distinguir asma de DPOC na prática clínica é, por vezes, bastante problemático, particularmente

em adultos idosos com hábitos tabágicos. Assim o reconhecimento de asma, DPOC ou a

sobreposição das duas patologias (the Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)), requer uma

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abordagem diagnóstica sistematizada. Estima-se que este disgnóstico seja identificado entre 15 e

20% dos doentes adultos com doença crónica das vias aéreas.

A descrição da Síndrome de sobreposição asma - DPOC (Asthma-COPD overlap syndrome – ACOS) é

caracterizada por limitação persistente ao fluxo aéreo com alterações habitualmente associadas

à asma e outras manifestações habitualmente associadas com DPOC. A ACOS é identificada

pelas manifestações que partilha com a asma e a DPOC.

O objetivo do documento para o consenso da ACOS é:

- Identificar os doentes que apresentem doença respiratória com limitação crónica ao fluxo

aéreo;

- Distinguir asma de DPOC e de ACOS;

- Decidir o tratamento inicial adequado e/ou decidir a referenciação.

Bibliografia
 Asthma associated with pulmonary embolism. Medscape. Dec, 2012

 Asthma Diagnosis and Management of Work-Related Chest 2008;134;1S-41S Susan M. Tarlo, John

Balmes, Ronald Balkissoon, Jeremy Beach. William Beckett, David Bernstein, Paul D. Blanc, Stuart M.

Brooks, Clayton T. Cowl, Feroza Daroowalla, Philip Harber, Catherine Lemiere, Gary M. Liss, Karin A.

Pacheco, Carrie A. Redlich, Brian Rowe and Julia, Heitzer

 ATS Statement Exposes Work-Exacerbated Asthma, Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, et al;

for the ATS Ad Hoc Committee on Work-Exacerbated Asthma. An official American Thoracic Society

Statement: work-exacerbated asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(3):368-378.

 British Guideline on the Management of Asthma, May 2008, Revised January 2012

 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2014.

 Gravidez e utilização segura de fármacos – 1.ª parte: Intercorrências agudas. Boletim de

Farmacovigilância 2001; 5(2):1 -4.

 Gravidez e utilização segura de fármacos – 2.ª parte: Problemas crónicos. Boletim de

Farmacovigilância 2001; 5(3):1 -4.

 Luis Silvestre et al. Novos anticoagulantes orais no tromboembolismo venoso e 54mpacto n54

auricular. Angiol Cir Vasc. Vol.8, nº1. Lisboa, Março 2012.

 NAEPP Expert Panel Report. Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for

Pharmacologic Treatment—2004 Update. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):34-46.

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 Standards of care for occupational asthma, D Fishwick, C M Barber, L M Bradshaw, J Harris-Roberts,

M Francis, S Naylor, J Ayres, P S Burge, J M Corne, P Cullinan, T L Frank, D Hendrick, J Hoyle, M

Jaakkola, A Newman-Taylor, P Nicholson, R Niven, A Pickering, R Rawbone, C Stenton, C J Warburton,

A D Curran and British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on

Occupational Asthma.

 Prevalência da exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa e do tabagismo na população

Portuguesa -A.M. Pereira,M. Morais-Almeida,A. Sá e Sousa,T.Jacintob,L.F. Azevedo, C. Robalo

Cordeiro, A. Bugalho de Almeidad, J.A. Fonseca, Rev Port Pneumol. 2013;19:114-24.

 www.brit.thoracic.org.uk.

 www.ginasthma.org, update 2014.

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9. Fuxograma do processo assistencial / Critérios de


referenciação (>6anos)*

Doente com ASMA1


1 – Asma - a probabilidade do diagnóstico aumenta com a presença de mais de uma
das características seguintes:

2-3 meses - Sintomas de pieira, dispneia, tosse, opressão torácica;


Promover autogestão guiada: - Agravamento noturno, com exercício, exposição alergénica, frio ;
Avaliar riscos futuros3 - Melhoria dos sintomas com broncodilatador;
- Fornecer plano terapêutico escrito, incluindo tratamento - Presença de sintomas associados, como rinite e/ou eczema atópico;
de exacerbações, de acordo com recomendações NOC - História familiar de atopia ou asma;
016/2011 - Avaliação funcional respiratória com alteração ventilatória obstrutiva;
Avaliar controlo2 Asma bem controlada
- Promover adesão à terapêutica de manutenção (se - Auscultação pulmonar com broncospasmo.

aplicável)
- Considerar as preferências do doente 2 - Avaliação do controlo:

Considerar redução do nível de tratamento - Entrevista clínica e revisão do processo clínico (exacerbações)
(considerar os critérios de controlo apresentados na tabela 1, incluindo
Asma parcialmente controlada ou não controlada função respiratória)

- Questionários de controlo recomendados nas Normas de Orientação Clínica:


» CARAT (Controlo da asma e rinite alérgica teste; http://www.caratnetwork.org/);
Tratar de acordo com as Reavaliar em 6-12 meses » ACT (Asthma Control Test)
Não Asma tratada?
recomendações

3 - Avaliar riscos futuros:


Sim - Efeitos laterais da medicação;
- Exacerbações graves;
- Perda de função respiratória;
Referenciar o doente
Nível de Nível elevado de tratamento
(nível 3 das recomendações GINA)
para consulta
tratamento? 4 - Revisão do diagnóstico - considerar, pelo menos:
especializada
- Espirometria com prova de broncodilatação (se positiva, apoia o diagnóstico);
- Avaliação de hiperreatividade brônquica (p. ex.: prova de metacolina; se negativa
Nível baixo de tratamento exclui o diagnóstico)
(nível <3 das recomendações GINA)

5 - Diagnósticos diferenciais de asma:


Rever o diagnóstico4
(considerar referenciar para Não é asma Tratar a outra doença5 - Aspiração de corpo estranho - Aspiração recorrente
- Disfunção de cordas vocais - Traqueomalácia
consulta especializada)
- Malformações das vias aéreas superiores - Tumor brônquico
Corrigir técnica inalatória - Hiperreatividade brônquica pós-infeciosa - DPOC
É asma - Ensinar - Bronquiectasias - Discinésia ciliar primária
- Fazer treino com o dispositivo - Fibrose quística - Insuficiência cardíaca congestiva
- Rever frequentemente - Tromboembolia pulmonar - Eosinofilia pulmonar
Verificar fatores associados Incorreta - Obesidade - Sinusite crónica
Promover adesão - Refluxo gastro-esofágico - Tuberculose
Técnica inalatória - Plano de tratamento escrito - Pneumonite de hipersensibilidade - Amiloidose brônquica
- Ensino sobre a asma - Aspergilose broncopulmonar alérgica - Apneia obstrutiva do sono
Má - Discutir os benefícios do tratamento regular e
Adesão ao tratamento
considerar as preferências do doente
6 – Comorbilidades:
Presença de comorbilidades6 Presente(s) Tratar comorbilidade(s)6 - Rinite/Rinossinusite - Refluxo gastro-esofágico
- Não esquecer a rinite alérgica - Obesidade - Apneia obstrutiva do sono
Tabagismo - Aspergilose broncopulmonar alérgica - Ansiedade/Depressão
Presente
Aconselhar cessação tabágica
Outros fatores ambientais - Orientar para consulta de cessação tabágica
Presente(s) Doentes que deverão ser referenciados a consulta especializada:
Sem fatores associados Evicção de desencadeantes (Normas de Orientação Clínica da DGS)
- Não esquecer alergénios e ambiente laboral
- Grávidas asmáticas não controladas;
Aumentar nível de tratamento
de acordo com as Se considerado necessário poderá, adicionalmente... - Doentes com asma exacerbada pela profissão/ocupação;
recomendações - Doentes com asma grave, definida por critérios clínicos e funcionais, múltiplos
recursos a serviços de urgência e/ou internamentos no último ano;

- Doentes em que não se obtenha o controlo em três a seis meses com medicação
de degrau 3;

Asma parcialmente controlada ou não controlada Referenciar o doente - Doentes em que existam dúvidas no diagnóstico;
Asma parcialmente controlada ou não controlada
com nível baixo de tratamento Avaliar controlo2 com nível elevado de tratamento para consulta - Doentes que necessitam de realizar testes adicionais (testes cutâneos de alergia) e
(nível <3 das recomendações GINA) (2-3 meses) (nível 3 das recomendações GINA) especializada provas de avaliação funcional respiratória mais diferenciadas;

- Doentes com potenciais benefícios com a instituição de imunoterapia específica /


vacina antialérgica.

Asma bem controlada Avaliar riscos futuros3


Fontes:
- Normas de Orientação Clínica da DGS. 2011
- Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(5)
Promover autogestão guiada
- Pinnock H et al. Prim Care Respir J. 2010;19(1)
Posteriormente considerar redução do tratamento Reavaliar em 6-12 meses - Recomendações para Diagnóstico e Terapêutica da Asma Grave em Portugal.
2010. 1ª edição
(redução precoce pode desencadear exacerbação)

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*A criança em idade pré-escolar com diagnóstico provável de asma, em que se considerem

diagnósticos diferenciais ou com controlo difícil, deve ser referenciada a consulta hospitalar

especializada, em que estejam assegurados o espaço e meios técnicos e humanos especialmente

dedicados à criança e familiares, em ambiente de urgência, consulta e internamento.

10. Cronograma assistencial

Na consulta médica e no âmbito da avaliação do controlo clínico do asmático, em todos os

grupos etários, deve proceder-se à avaliação e registo no processo clínico. A frequência das

avaliações pode variar de 1 a 12 meses, dependendo do controlo atual e do risco futuro. A

monitorização depende essencialmente do nível de controlo dos sintomas. Nas situações de

asma de difícil controlo e/ou asma grave, a monitorização deve ser mais frequente e envolver a

avaliação da função pulmonar e da inflamação das vias aéreas.

Frequência (meses) Local


Cuidados de Cuidados
Habitual Mínima Máxima Saúde Hospitalares /
Primários Secundários

Observação Clínica

Consulta Médica 3 1 12 S S

Enfermagem* / Técnicos* 3 1 12 S S

Questionários Validados

Controlo 3 1 12 S S

1)
Qualidade de vida 6 N S

Função respiratória e inflamação das vias aéreas


Espirometria com
3 1 24 S S
broncodilatador**
Mecânica ventilatória** 12 N S

FeNO** 12 N S

Outros meios complementares de diagnóstico

SpO2% 3 1 12 S S

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Monitorização entre observações

Registo Sintomas
/agudizações 3 1 12 S S
Uso medicação de alívio

Registo FEV1 / PEF** 3 1 12 S S

Reavaliação telefónica/Web 1 12 S S

S- Sim ; N-Não

* Indicações das medidas de evicção alergénica, ensino da técnica inalatória, avaliação do PEF no
adulto e avaliação da adesão à terapêutica.

** Crianças com idade acima dos 5 anos e adultos.

1)
não validados para uso de rotina na criança.

11. Indicadores de desempenho clínico nos cuidados a


doentes com asma em Cuidados de Saúde Primários

Indicadores de desempenho clínico nos cuidados a doentes com asma com

idade igual ou superior a 6 anos em Cuidados de Saúde Primários

1– Indicadores de processo

1.1 Percentagem de inscritos com 6 ou mais anos com diagnóstico de asma

 Indicador que exprime a capacidade de diagnóstico por parte da equipa de saúde

familiar;

 Como se mede: percentagem de inscritos com 6 ou mais anos, com diagnóstico de asma

(código ICPC-2 R96) sobre o total de inscritos com 6 ou mais anos;

 A principal dificuldade – encontrar um valor de referência e uma variabilidade aceitável;

 Este indicador, expressa a doença conhecida pela equipa de saúde, usualmente inferior à

prevalência esperada;

 Muito dependente do contexto socio-geo-demográfico.

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1.2 Percentagem de doentes com diagnóstico de asma nos quais existe um registo de

medidas de variabilidade ou de reversibilidade

 Indicador que exprime a adequação do diagnóstico;

 Como se mede: percentagem de inscritos com 6 ou mais anos, com diagnóstico de asma

nos quais existe um registo de medidas de variabilidade ou de reversibilidade

(espirometria com broncodilatação, ou monitorização PEF durante >1 semana) sobre o

total de doentes com diagnóstico de asma com 6 ou mais anos;

 As principais dificuldades – (1) no SAM CSP apenas existe espaço para registo de FEV 1; (2)

Muitos médicos não têm acesso a espirometria, debitómetros ou instrumentos que

meçam o FEV1 (p. ex. Piko1); (3) encontrar um valor de referência e uma variabilidade

aceitável.

1.3 Percentagem de doentes com asma nos quais existe um registo de consumo de tabaco

 Indicador que exprime a adequação dos cuidados antecipatórios;

 Como se mede: percentagem de inscritos com 6 ou mais anos, com diagnóstico de asma

nos quais existe um registo de consumo ou exposição passiva a tabaco nos 24 meses

anteriores sobre o total de doentes com diagnóstico de asma com 6 ou mais anos;

 A principal dificuldade – encontrar um valor de referência e uma variabilidade aceitável.

1.4 Percentagem de inscritos com diagnóstico de asma, com prescrição de corticosteroides

(inalados)

 Indicador que exprime a adequação da prescrição;

 Como se mede: número de inscritos com 6 ou mais anos com diagnóstico de asma com

pelo menos uma prescrição de corticosteroides inalados nos últimos 12 meses sobre o

número de inscritos com 6 ou mais anos com diagnóstico de asma;

 A principal dificuldade – encontrar um valor de referência e uma variabilidade aceitável;

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 Comentário: uma parte importante dos doentes com asma não necessita de

corticosteroides inalados (40 a 50%).

1.5 Percentagem de doentes com diagnóstico de asma que tiveram uma consulta

estruturada de asma nos últimos 18 meses

 Indicador que exprime a adequação dos cuidados continuados ao doente com asma

 Como se mede: considera-se uma consulta estruturada de asma, aquela em que existe

um diagnóstico de asma (R96 no A do SOAP) e há registo de pelo menos três dos cinco

itens abaixo:

a) Um registo de sintomas de asma (afirmativo ou de ausência) nas notas clínicas

(no S do SOAP);

b) Um registo do resultado de um teste de controlo da asma (CARAT ou ACT) (no O

do SOAP);

c) Um registo de FEV1 (no O do SOAP);

d) Um registo de prescrição de controlo ou de não necessidade de prescrição (no P

do SOAP);

e) Um registo de prescrição de alívio ou de não necessidade de prescrição (no P do

SOAP).

 As principais dificuldades – (1) só podem ser medidas por leitura dos registos; implica um

processo de auditoria e aleatorização dos registos; (2) encontrar um valor de referência e

uma variabilidade aceitável.

2 – Indicadores de resultados

2.1 Percentagem de doentes com asma controlada

 Indicador que exprime a adequação dos cuidados;

 Como se mede: percentagem de inscritos com 6 ou mais anos, com diagnóstico de asma

nos quais existe um registo de um teste de controlo da asma (CARAT/CARATkids ou

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ACT/cACT) com valores que exprimem controlo total ou parcial nos últimos 18 meses sobre

o total de doentes com diagnóstico de asma com 6 ou mais anos;

 As principais dificuldades – (1) só podem ser medidas por leitura dos registos; implica um

processo de auditoria e aleatorização dos registos; (2) encontrar um valor de referência e

uma variabilidade aceitável.

2.2 Percentagem de doentes com agudização grave da asma

 Indicador que exprime a adequação dos cuidados;

 Como se mede: percentagem de inscritos com 6 ou mais anos, com diagnóstico de asma

que necessitaram de recorrer a um SU hospitalar ou à toma de corticosteroides sistémicos

por agudização da asma nos últimos 18 meses sobre o total de doentes com diagnóstico

de asma com 6 ou mais anos;

 As principais dificuldades – (1) só podem ser medidas por leitura dos registos; implica um

processo de auditoria e aleatorização dos registos; (2) encontrar um valor de referência e

uma variabilidade aceitável.

Indicadores de desempenho clínico nos cuidados a doentes com asma com

menos de 6 anos em Cuidados de Saúde Primários

1 – Indicadores de processo

1.1 Percentagem de inscritos com menos de 6 anos com diagnóstico de asma

 Indicador que exprime a capacidade de diagnóstico por parte da equipa de saúde

familiar;

 Como se mede: percentagem de inscritos com menos de 6 anos, com diagnóstico de

asma (código ICPC-2 R96) sobre o total de inscritos com menos de 6 anos;

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 As principais dificuldades – (1) dificuldades de diagnóstico em crianças com menos de 6

anos, sobretudo em menores de 2-3 anos; (2) encontrar um valor de referência e uma

variabilidade aceitável;

 Este indicador, expressa a doença conhecida pela equipa de saúde, usualmente inferior à

prevalência esperada;

 Muito dependente do contexto socio-geo-demográfico.

1.2 Percentagem de doentes com menos de 6 anos com diagnóstico de asma nos quais

existe um registo de reversibilidade ou de variabilidade

 Indicador que exprime a adequação do diagnóstico;

 Como se mede: percentagem de inscritos com menos de 6 anos, com diagnóstico de

asma nos quais existe um registo expresso de uma avaliação clínica que indicie a

existência de reversibilidade ou de variabilidade (p. ex. resposta positiva muito clara à

administração de broncodilatadores em situação de crise, variação circadiana sintomática

clara, sintomas atribuíveis à exposição a desencadeantes, etc.) sobre o total de doentes com

diagnóstico de asma com menos de 6 anos;

 As principais dificuldades – (1) grande subjetividade na avaliação clínica condiciona o rigor

da avaliação; (2) encontrar um valor de referência e uma variabilidade aceitável.

1.3 Percentagem de inscritos com menos de 6 anos com diagnóstico de asma, com

prescrição de corticosteroides (inalados)

 Indicador que exprime a adequação da prescrição;

 Como se mede: número de inscritos com menos de 6 anos com diagnóstico de asma com

pelo menos uma prescrição de corticosteroides inalados nos últimos 12 meses sobre o

número de inscritos com menos de 6 anos com diagnóstico de asma;

 A principal dificuldade – encontrar um valor de referência e uma variabilidade aceitável;

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 Comentário: uma parte importante dos doentes com asma não necessita de

corticosteroides inalados.

1.4 Percentagem de doentes com menos de 6 anos com diagnóstico de asma que tiveram

uma consulta estruturada de asma nos últimos 18 meses

 Indicador que exprime a adequação dos cuidados continuados ao doente com asma;

 Como se mede: considera-se uma consulta estruturada de asma, aquela em que existe

um diagnóstico de asma (R96 no A do SOAP) e há registo de pelo menos dois dos quatro

itens abaixo:

a) Um registo de sintomas de asma (afirmativo ou de ausência) nas notas clínicas

(no S do SOAP);

b) Um registo de presença ou ausência de sinais clínicos relacionado com asma (no

O do SOAP);

c) Um registo de prescrição de controlo ou de não necessidade de prescrição (no P

do SOAP);

d) Um registo de prescrição de alívio ou de não necessidade de prescrição (no P do

SOAP);

 As principais dificuldades – (1) só podem ser medidas por leitura dos registos; implica um

processo de auditoria e aleatorização dos registos; (2) encontrar um valor de referência e

uma variabilidade aceitável.

2 – Indicadores de resultados

2.1 Percentagem de doentes com menos de 6 anos com asma controlada

 Indicador que exprime a adequação dos cuidados;

 Como se mede: percentagem de inscritos com menos de 6 anos, com diagnóstico de

asma nos quais existe um registo de controlo da asma segundo os critérios da GINA para

doentes com menos de 6 anos, com sinais e sintomas que exprimem controlo total ou

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parcial nos últimos 18 meses, sobre o total de doentes com diagnóstico de asma com

menos de 6 anos;

 As principais dificuldades – (1) só podem ser medidas por leitura dos registos; implica um

processo de auditoria e aleatorização dos registos; (2) encontrar um valor de referência e

uma variabilidade aceitável.

2.2 Percentagem de doentes com menos de 6 anos com agudização grave da asma

 Indicador que exprime a adequação dos cuidados;

 Como se mede: percentagem de inscritos com menos de 6 anos, com diagnóstico de

asma que necessitaram de recorrer a um SU hospitalar ou à toma de corticosteroides

sistémicos por agudização da asma nos últimos 18 meses ou com internamentos sobre o

total de doentes com diagnóstico de asma com menos de 6 anos;

 As principais dificuldades – (1) só podem ser medidas por leitura dos registos; implica um

processo de auditoria e aleatorização dos registos; (2) encontrar um valor de referência e

uma variabilidade aceitável.

12. Educação para os Doentes e Cuidadores

A asma tem um impacto importante no doente, na família e na sociedade. O tratamento

adequado da asma inclui a educação do doente e da sua família, tendo como objetivo o controlo

total de sintomas e a melhoria da qualidade de vida.

Uma boa comunicação médico-doente é essencial para a adesão ao tratamento. O doente

asmático deve estar informado sobre a doença, os seus sintomas, os tipos de tratamento

disponíveis e as estratégias de evicção dos fatores desencadeantes. Deve conhecer os diferentes

tipos de dispositivos inalatórios disponíveis e participar na escolha do sistema mais adequado

para o seu caso. Deve ter acesso a informação acerca da asma e do seu tratamento. A atitude

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perante o plano de ação escrito de tratamento deve ser transmitida de forma a garantir um

controlo diário da medicação. O reconhecimento do agravamento dos sintomas (por ex. através

do PEF), o conhecimento dos medicamentos indicados e a possibilidade de resposta rápida às

dúvidas ou na emergência devem estar sempre presentes.

A informação que é fornecida deve ser adaptada a cada doente de acordo com o seu nível

sociocultural, perfil psicológico, idade e gravidade da doença.

O controlo da asma é maior quando a intervenção envolve educação, auto-monitorização da

doença, consultas regulares e auto-tratamento de acordo com um plano de ação escrito. Este

seguimento acompanhado reduz a morbilidade da asma e tem como objetivos principais a

redução do número de internamentos, do recurso aos serviços de urgência, de consultas não

programadas e do absentismo laboral ou escolar.

Para implementar uma boa relação médico-doente-família é necessária uma estratégia de

comunicação que passa pela utilização de linguagem adequada, pelo estímulo da relação

médico-doente, pela transmissão de segurança, por estabelecer diálogos interativos e utilizar

instrumentos variados educativos envolvendo diretamente o doente e a família. O objetivo é

uma boa aprendizagem e adesão às orientações propostas.

As consultas devem ser regulares para rever o plano de tratamento, reavaliar a técnica de

utilização do dispositivo inalatório e verificar a adesão à medicação. Depois de um período inicial

de treino a frequência de monitorização de sintomas e do PEF depende do nível de controlo da

asma.

 Especificidades na criança

Na criança e no adolescente alguns dos objetivos principais da educação são o controlo dos

sintomas, a melhoria da atividade física e a plena integração social. Salienta-se a importância da

família e da escola; a educação centrada no doente com um plano terapêutico adequado; a

especificidade da intervenção de acordo com o grupo etário e a gravidade da situação clínica.

A abordagem na primeira consulta é fundamental, nomeadamente a atitude do médico perante

o doente e a família. A mensagem deve centrar-se na melhoria da qualidade de vida através do

ensino e do regular acompanhamento, visando o controlo dos sintomas, identificando os fatores

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de risco e adequando as técnicas inalatórias à idade, permitindo a utilização de um eficaz plano

de ação individual escrito.

O conhecimento das várias fases de desenvolvimento da criança e do adolescente com as suas

ligações à família, à escola e ao grupo e o aperfeiçoamento da sua autoimagem devem

acompanhar as preocupações dos profissionais de saúde e de educação que lidam com estes

doentes face às suas eventuais limitações físicas, e à necessidade da adequação dos

medicamentos.

A família deve dar seguimento ao plano escrito, conhecer a medicação a tomar, informar a escola

do diagnóstico e assegurar que a medicação é tomada quando necessário. A escola deve ter a

responsabilidade de acompanhar o jovem, facilitar a ligação com os pais, receber o plano escrito

de tratamento, identificar e prever as situações de risco e ainda promover uma adequada

qualidade do ar e ambiente interior e exterior a todas as crianças.

Educação e desenvolvimento de uma parceria médico/doente

Objetivo:

Fornecer ao doente asmático, sua família e outros cuidadores, informação e treino

para manter o controlo da doença e ajustar o tratamento de acordo com um plano

de ação individual desenvolvido pelos profissionais de saúde.

Pontos-chave:

- Diagnóstico da asma

- Fatores de risco

- Diferença entre medicação de alívio e de controlo

- Potenciais efeitos secundários da medicação

- Técnica de utilização dos dispositivos inalatórios de acordo com a idade

- Prevenção das crises de asma

- Sintomas de agravamento da asma e ações a tomar

- Monitorização do controlo da asma

- Como e quando recorrer ao médico

O que é necessário fazer:

- Plano de ação escrito

- Supervisão regular, revisão do plano de ação, reavaliação e verificação da adesão


(adapt. de GINA 2012)

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Exemplo de um plano de ação escrito para manter o controlo da asma a partir

dos 6 anos de idade

Identificação _______________________________________________________________

A. O seu tratamento regular de controlo

1- Tome diariamente_________________________________________________

2- Antes de praticar exercício, tome (se necessário) __________________________

B. Quando deve aumentar o tratamento

Avalie o seu nível de controlo da asma

Na última semana:

Teve sintomas diurnos durante mais do que 2 vezes? □ Não □ Sim


Teve limitações de atividade ou do exercício provocadas pela asma? □ Não
□ Sim
Acordou durante a noite devido à asma? □ Não □ Sim
Precisou de usar medicação de alívio mais do que 2 vezes? □ Não □ Sim
Se monitoriza o PEF este esteve inferior a ______?

(O PEF deve ser comparado com o melhor PEF do doente e não com o valor previsto)

Se respondeu que sim a 3 ou mais perguntas, a sua asma não se encontra controlada

e necessita de ajustar o tratamento para um nível superior.

C. Como aumentar o tratamento

Ajuste o tratamento para um nível superior do seguinte modo e avalie

diariamente o seu nível de

controlo:______________________________________________________________

Mantenha este tratamento durante_______ dias.

D. Quando consultar o médico

Entre em contacto com o seu médico, telefone_________________, se não responder

ao tratamento em_______dias.

Instruções adicionais__________________________________________________________

E. Perda grave de controlo / emergência

Se tem falta de ar ou consegue falar apenas por frases curtas,

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Se está com uma crise asmática muito grave e está assustado,

Se precisa de medicação de alívio com uma frequência inferior a 4 horas e não

há melhoria.

1- Faça _______ inalações de_____________________ (medicação de alívio)

2- Tome_______mg de __________________________(corticosteroide oral)

3- Consulte um médico: morada___________________________Telefone_____________

4- Continue a utilizar___________________ (medicação de alívio) até ser visto por

um médico.
(adapt. de GINA 2012)

Exemplo de um plano de ação escrito para manter o controlo da asma abaixo

dos 6 anos de idade

Identificação _______________________________________________________________

A. O tratamento regular de controlo do seu filho

Tomar diariamente_________________________________________________

B. Quando deve aumentar o tratamento

Avalie o nível de controlo da asma* do seu filho

Na última semana o seu filho:

Teve sintomas diurnos durante mais do que 2 vezes? □ Não □ Sim


Teve limitações de atividade física provocadas pela asma? □ Não □Sim
Acordou durante a noite devido à asma? □ Não □ Sim
Precisou de usar medicação de alívio mais do que 2 vezes? □ Não □ Sim

Se respondeu que sim a 3 ou mais perguntas, a asma do seu filho não se encontra

controlada e necessita de ajustar o tratamento para um nível superior.


(* Sibilância, tosse e/ou dificuldade em respirar)

C. Como aumentar o tratamento

Ajuste o tratamento para um nível superior do seguinte modo e avalie

diariamente o nível de controlo do seu filho:

_________________________________________________________

Mantenha este tratamento durante_______ dias.

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D. Quando consultar o médico

Entre em contacto com o médico, telefone_________________, se não responder ao

tratamento em_______dias.

Instruções adicionais__________________________________________________________

E. Perda grave de controlo / emergência

Se o seu filho tem falta de ar ou consegue falar apenas por frases curtas,

Se está com uma crise asmática muito grave e está prostrado,

Se precisa de medicação de alívio com uma frequência inferior a 4 horas e não

há melhoria.

5- Faça-lhe _______ inalações de_____________________ (medicação de alívio)

6- Tomar _______mg de __________________________(corticosteroide oral)

7- Consulte um médico: morada___________________________Telefone_____________

8- Continue a dar-lhe ____________________ (medicação de alívio) até ser visto

por um médico.
(adapt. de GINA 2012)

 Ensino e avaliação da técnica de inalação

No programa educativo da asma o ensino e a avaliação do uso dos dispositivos de

aerossolterapia é fundamental para assegurar a automedicação e o controlo da asma. A

demonstração prática das diferentes técnicas inalatórias, específicas de cada dispositivo, com

confirmação da sua correta utilização deve ter como suporte metodologias de ensino e de

avaliação, que identifiquem e corrijam os erros da técnica de inalação.

A DGS publicou recentemente dois documentos sobre aerossolterapia que são um complemento

às Boas Práticas clínicas na área da terapêutica inalatória na asma. A NOC nº 021/2011,

atualizada a 05/03/2013, sobre Prescrição de Aerossolterapia por Sistemas de Nebulização em

Cuidados Respiratórios Domiciliários que dá orientações para o uso dos dispositivos mais

simples na terapêutica da asma. A Orientação sobre a Utilização de Dispositivos Simples em

Aerossolterapia Nº 010/2013 (atualizada a 18/12/2013) que contem as informações e as

instruções de utilização dos dispositivos mais simples, frequentemente prescritos na asma:

Inalador pressurizado doseável (pMDI; inalador pressurizado doseável + câmara expansora

(pMDI+CE); inaladores de pó seco (DPI).

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A prescrição de terapêutica por via inalatória é um ato que deve obedecer a normas de

utilização:

1. As indicações de uso dos dispositivos ao doente/família devem ser dadas verbalmente e

por escrito, com demonstração prática de utilização, idealmente com placebo;

2. A reavaliação da técnica inalatória deve ser feita frequentemente com reforço do ensino

ao doente/ família;

3. Tem que haver adequação do dispositivo às capacidades cognitivas e físicas do doente

assim como à situação clínica;

4. Nas crianças com idade superior a 6-7 anos a técnica de inalação e os dispositivos de

inalação são semelhantes aos indicados para o adulto;

5. Nas crianças com idade inferior a 6-7 anos deve-se sempre utilizar o pMDI associado a

câmara expansora;

6. Em situação de crise de asma e independentemente da idade recomenda-se o uso do

pMDI associado a câmara expansora;

7. A câmara expansora com máscara deve ser utilizada nas crianças abaixo do 4 anos e

sempre que se verifique dificuldade no uso do bucal;

8. Nas crianças com idade superior a 6-7 anos, os inaladores de pó seco são os

preferencialmente indicados (verifica-se menos erros na técnica de inalação). É no entanto

obrigatório confirmar que a criança tem capacidades cognitivas para o seu uso e débito

inspiratório necessário à ativação do inalador (variável entre os DPI por diferentes

resistências intrínsecas de cada um);

9. Para permitir uma maior expansão torácica a inalação deve ser realizada na posição de

pé, sentado ou semi-sentado;

10. Deve-se optar por prescrever, para os diferentes fármacos, o mesmo tipo de

dispositivos (diminuição dos erros nas técnicas de inalação);

11. Quando indicados múltiplos fármacos, a sequência da inalação deve ser os

broncodilatadores 5 a 10 minutos antes dos corticosteroides.

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São recomendações gerais na utilização de dispositivos:

 Após inalação de corticosteroides lavagem da boca e da face (se uso de máscara), sem

deglutição da água.

 No final de cada tratamento limpeza do bucal dos pMDI e DPI com lenço de papel.

 Após cada utilização de máscara, lavagem com água quente e detergente suave e secar.

 Lavagem da câmara expansora no mínimo 2/3 vezes por mês, desmontando todas as

peças possíveis e colocá-las em recipiente com água quente e detergente suave, durante

15minutos. Passá-las por água limpa, sacudir e deixar secar ao ar ambiente.

 Verificação do nº de doses existentes através de contador de doses. Para o pMDI, sem

contador não há forma exata de o fazer. O cálculo das doses existentes baseado no

número de inalações é sempre aproximado, mas deve ser avaliado.

 Confirmação dos prazos de validade.

 Guardar os dispositivos em lugar limpo, não os expor a temperaturas elevadas. Os DPI

sem proteção da dose em blister não devem ficar em ambientes com grande humidade

(casas de banho).

 Deve ativar-se o pMDI para o ar ambiente na 1ª utilização e sempre que haja intervalo

de vários dias entre o seu uso.

Para ensino e avaliação das técnicas de inalação, devem ser seguidas listas de procedimentos

que identifiquem os erros e que ajudem a corrigi-los.

Ensino e avaliação da técnica com inalador pressurizado doseável (pMDI)

Itens Sim Não

1. Antes da utilização retire o contentor cilíndrico da embalagem,


aqueça-o entre as mãos e adapte-o novamente

2. Retire a tampa e agite bem a embalagem

3. Coloque a embalagem na posição vertical (forma de L) com o


dedo indicador na parte superior e o dedo polegar na parte
inferior da mesma

4. Fique na posição de pé, sentado ou semi-sentado

5. Incline ligeiramente a cabeça para trás

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6. Efetue uma expiração lenta (idealmente até à capacidade de


reserva funcional)

7. Coloque o bucal entre os lábios fechados ou à distância de 1-2


cm da boca

8. Comece a inspirar lentamente e ative o pMDI pressionando o


contentor cilíndrico com o dedo indicador (uma vez)

9. Continue a inspirar lentamente e profundamente

10. Faça pausa inspiratória de 10 segundos (adultos) ou 5


segundos (crianças)

11. Realize uma expiração forçada (sem o bucal).

12. Antes de repetir uma nova inalação aguarde 30 a 60 segundos

13. Repita os passos 3 a 12 para novas inalações e no final


coloque a tampa no bucal

Avaliação da técnica com inalador pressurizado doseável + câmara expansora (pMDI+CE)

Itens Sim Não

1. Antes da utilização retire o contentor cilíndrico da embalagem,


aqueça-o entre as mãos e adapte-o novamente

2. Retire a tampa e agite bem a embalagem

3. Adapte a embalagem à CE, na posição vertical (em L)

4. Fique na posição de pé, sentado ou semi-sentado

5. Efetue uma expiração lenta (idealmente até à capacidade de


reserva funcional)

6. Coloque o bucal da câmara entre os dentes, feche os lábios ou


se tem máscara adapte-a bem à face para obstruir as narinas e
não haver fuga e posicione a língua de modo a não obstruir a
entrada de ar

7. Confirme que está a respirar lentamente e pressionou o


contentor cilíndrico (só uma ativação) mantendo a CE na posição
horizontal (não agite a CE; intervalo entre a ativação e inspiração
< 10 segundos)

8. Se utiliza máscara, verifique que respira lentamente, realize


pelo menos 6 ciclos respiratórios ou respire durante 10-15
segundos (verifique que a válvula se movimenta durante a

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9. Nas CE com apito, se ouvir o som do apito é indicativo de que


está a inspirar demasiado rápido

10. Afastado o bucal da boca ou a máscara da face aguarde 30


segundos antes de repetir uma nova inalação

11. Repita os passos 3 a 10 para novas inalações e no final


recoloque a tampa no bucal

A avaliação da técnica de inalação dos diferentes tipos de DPI comercializados é específica de

cada um. Tem que se confirmar que a manobra de preparação da dose e a posição do

dispositivo são as corretas.

Avaliação da técnica com inaladores de pó seco (DPI)

Itens Sim Não

1. Coloque o DPI na posição correta (ex: Aerolizer e Turbohaler na


vertical: Diskus na horizontal)

2. Prepare o dispositivo com a dose a inalar de acordo com o indicado


para cada DPI

3. Fique na posição de pé, sentado ou semi-sentado

4. Efetue uma expiração lenta (idealmente até à capacidade de reserva


funcional) afastado do bucal

5. Incline ligeiramente a cabeça para trás

6. Coloque o bucal do aplicador entre os dentes fechando os lábios

7. Inspire profundamente e rapidamente

8. Faça uma pausa inspiratória de 10 segundos (adultos) ou 5 segundos


(crianças)

9. Desadapte o bucal e expire afastado do bucal

10. Antes de repetir uma nova inalação aguarde 30 segundos

11. Repita os passos 1 a 10 para nova inalação

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Bibliografia

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about the New Inhalation Therapies. Beth L. Laube, Hettie M. Janssens, Frans H.C. de Jongh,

Sunalene G. Devadason, Rajiv Dhand, Patrice Diot, Mark L. Everard, Ildiko Horvath, Paolo Navalesi,

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 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2012 (www.ginasthma.org).

 Global Strategy For The Diagnosis And Management Of Asthma In Children 5 Years And Younger, 2009

(www.ginasthma.org).

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 Papadopoulos NG et al. International Consensus on (ICON) Pediatric Asthma. Allergy 2012; 67(8):976-

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 Rosado Pinto J. Aspectos educacionais. In: Marianela Vaz (Eds.). Recomendações para diagnostico e

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 Wanda Hagmolen of Ten Have; Nobert J. Van De Berg, Patrick J. E. Bindels, Win M. C. Van Aalderen,

Job Van Der Palen. Journal of Asthma, 2008; 45:67-71.

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13. Referenciais estratégicos e científicos

GINA

http://ginasthma.org/

O projeto GINA (Global Initiative for Asthma) foi lançado em 1993, por um conjunto de líderes

mundiais da área respiratória em colaboração com o National Heart and Blood Institute e o

National Institute of Health dos EUA, e em colaboração com a Organização Mundial de Saúde. Tem

por principal objetivo reduzir a prevalência, morbilidade e mortalidade da asma em todo o

Mundo. Em Portugal, desde o ano 2000, os seus documentos em atualização regular e alguns

traduzidos em português, são o referente principal das orientações fornecidas aos médicos e

outros profissionais de saúde para o tratamento dos doentes asmáticos. É um dos referenciais

internacionais do Programa Nacional para as Doenças Respiratórias.

ARIA

http://whiar.org

A iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) é uma organização não governamental

apoiada pela Organização Mundial de Saúde e que tem como objetivo principal a implementação

global, através de documentação baseada na evidência, do reconhecimento da asma e da rinite

como comorbilidades. Envolvendo profissionais de saúde e doentes, os seus documentos estão

divulgados em mais de 60 países e com tradução em português. É um referente internacional do

Programa Nacional para as Doenças Respiratórias.

GARD

http://www.who.int/gard/en/

A aliança da Organização Mundial de Saúde GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory

Diseases) é uma aliança voluntária de organizações, instituições e agências nacionais e

internacionais com o objetivo principal de reduzir da carga das doenças respiratórias através da

sua prevenção e controlo. Em Portugal começou a sua atividade em 2007 tendo como objetivos
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prioritários a promoção e divulgação nacional e internacional das atividades das diferentes

organizações integrantes e o estabelecimento de parcerias entre elas. Em 2012 passou a integrar

o Programa Nacional para as Doenças Respiratórias de onde é também um dos referenciais

internacionais.

14. Sociedades Científicas, Organizações Nacionais e


Internacionais e Associações de Doentes

Sociedade Portuguesa de Pneumologia

www.sppneumologia.pt

A Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) é uma sociedade médica tem como objeto social

a promoção e proteção da saúde respiratória dos portugueses, da educação e da formação

profissional através de estímulo do estudo e da divulgação de todos os assuntos relacionados

com a patologia respiratória sob qualquer aspeto ou modalidade.

Para a prossecução dos seus objetivos a SPP desenvolve, entre outras, as seguintes atividades:

1. Emite pareceres sobre assuntos da sua competência.

2. Coopera com organizações particulares e oficiais no combate às doenças respiratórias.

3. Propõe às entidades oficiais a adoção de medidas julgadas necessárias ou convenientes

para a prevenção e defesa da saúde da população.

4. Promove junto das populações ações de formação na prevenção e combate às doenças

respiratórias.

5. Promove a divulgação dos conhecimentos entre a comunidade médica, através de

publicações, reuniões científicas, multimédia, etc.

6. Mantem uma revista científica (Revista Portuguesa de Pneumologia).

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Sociedade Portuguesa de Asma, Alergologia e Imunologia Clínica

www.spaic.pt

A Sociedade Portuguesa de Asma, Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC), é uma associação

com fins científicos que tem como âmbito da sua ação todo o território nacional. O seu objetivo

social consiste em promover e estimular o estudo da Alergologia e Imunologia Clínica e divulgar

todas as facetas teóricas e consequências práticas dos conhecimentos acumulados por esta

disciplina científica. Para tal, poderá:

a) Dar parecer sobre assuntos da sua competência;

b) Organizar ou fazer-se representar em reuniões científicas e estreitar relações com

outras sociedades científicas, nacionais ou estrangeiras, do mesmo ou de diferente ramo

da ciência;

c) Promover a publicação de revista científica onde se tratem de assuntos do âmbito da

Alergologia e Imunologia Clínica;

d) Patrocinar atividades científicas tanto através da concessão de bolsas de estudo como

da instituição de prémios científicos e ainda da promoção de projetos de investigação de

âmbito nacional ou internacional;

e) Propor às entidades oficiais a adoção de medidas julgadas convenientes para o estudo

epidemiológico e a prevenção e tratamento das doenças do foro alergológico e

imunológico na população portuguesa.

Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP)

www.SPP.pt

A SPP tem por objetivo fomentar o estudo da saúde da criança e a promoção e difusão dos

progressos da Pediatria nas vertentes assistenciais, pedagógicas e de investigação;

representar a Pediatria Portuguesa nas Associações Internacionais de Pediatria; intervir

junto dos poderes públicos e da sociedade civil na resolução dos problemas pediátricos,

como parceiro social; promover o intercâmbio privilegiado com os países e comunidades

de expressão portuguesa.
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2. Na prossecução dos seus objetivos cabe à SPP:

a) O estudo dos problemas inerentes aos associados enquanto intervenientes na

promoção da saúde e bem-estar da criança e sua integração na família e na comunidade;

b) Promover atividades de formação e informação aos seus associados no âmbito do

objeto social;

c) Colaborar com outros organismos, nacionais e internacionais, promovendo a

cooperação de atividades relacionadas com os objetivos estatutários;

d) Promover o estudo das diferentes áreas específicas da pediatria;

e) Promover a captação de recursos financeiros para a concretização das suas ações;

f) Selecionar e contratar pessoas, singulares e coletivas, de modo a assegurar o adequado

funcionamento que o âmbito dos seus fins exige.

GRESP – Núcleo de Doenças Respiratórias da Associação Portuguesa de Medicina Geral e

Familiar (APMGF)

https://www.gresp.pt

http://www.apmgf.pt

http://www.who.int/gard/en/

http://www.theipcrg.org/

É um Núcleo da APMGF cujos objetivos gerais são propiciar o contacto, comunicação e encontro

entre profissionais motivados pelos problemas relacionados com as doenças respiratórias e

produzir recomendações de boa prática profissional e instrumentos para melhorar a qualidade

da prática clínica através de atividades de formação, de investigação e de elaboração de

documentos científicos.

Funções/objetivos:

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a) Estabelecer grupos de trabalho em áreas prioritárias: Asma/ Rinite; DPOC; Infeções

Respiratórias (pneumonia e tuberculose). Parceria com Núcleo Medicina Geral e Familiar

(MGF) Tabaco;

b) Assegurar a representação no International Primary Care Respiratory Group (IPCRG –

http://www.theipcrg.org/ ), sendo a APMGF a organização Portuguesa filiada;

c) Consolidar uma Rede de investigação na área das doenças respiratórias;

d) Traduzir e divulgar documentos de entidades reconhecidas neste campo (normas de

orientação clínica e recomendações, ferramentas médica, adaptação transcultural de

escalas/ instrumentos úteis para prática clínica);

e) Promover atividades de Formação – Destinatários – Internos MGF e Médicos de Família;

f) Organizar a Formação em rede – formar formadores, que irão posteriormente poder

replicar as atividades formativas;

g) Realizar cursos pós-laborais de formação;

h) Estabelecer parcerias com os departamentos de formação (Congresso e Encontro

Nacionais, Escolas da APMGF), com as Faculdades de Medicina e com as Sociedades

Científicas Portuguesas da área das doenças respiratórias;

i) Cativar novos colaboradores (sócios da APMGF);

j) Criar bases de dados que possibilitem atividades de investigação.

Associação Portuguesa de Asmáticos

www.apa.org.pt

A Associação Portuguesa de Asmáticos (APA) apresenta os seguintes objetivos:

- Chamar a atenção de doentes, profissionais de saúde e público em geral para a asma

como um problema global de Saúde Pública;

- Participar ativamente no desenvolvimento de programas que visem promover um melhor

conhecimento da doença e dos procedimentos corretos para a controlar, com a finalidade


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de melhorar a qualidade de vida dos asmáticos e baixar os custos diretos e indiretos da

doença;

- Melhorar os níveis de comunicação entre os profissionais de saúde e os doentes

asmáticos, ajudando-os a compreender as mensagens que lhes são transmitidas, a mudar

o seu estilo de vida quando tal é necessário, estimulando-os a aceitar a sua própria

responsabilidade e criando um movimento de solidariedade entre os asmáticos, que

tantas vezes consideram a sua doença como uma barreira que os impede de terem uma

vida igual à das outras pessoas;

- Intervir socialmente, de modo a permitir um acesso igual de todos os doentes à

informação, tratamento e educação;

- Contribuir para o controlo de substâncias gravosas no ambiente de casa, do trabalho e do

meio exterior e alertar as autoridades públicas para esta problemática.

Para atingir os objetivos a que se propôs, a APA tem vindo a desenvolver ações de divulgação

junto de médicos, outros profissionais de saúde, doentes e público em geral com a presença de

seus elementos em congressos nacionais das especialidades afins, campanhas de rua, ações em

escolas, participação em programas de rádio e televisão e entrevistas para jornais e revistas.

Elaborou e distribuiu milhares de folhetos informativos sobre a doença asmática, os fatores que

podem desencadear as crises, as medidas para as evitar, o uso correto da medicação e as

finalidades da Associação. Criou uma página na Internet e aderiu à European Federation of

Asthmatics (EFA), conjunto de várias associações europeias de doentes asmáticos, com a qual tem

uma troca frequente de informações. Tem colaborado numa comissão da Direção Geral de

Saúde com peritos de diversas áreas na elaboração e aplicação prática do Programa Nacional de

Controlo da Asma e está integrada na Plataforma que agrega várias associações portuguesas de

outras doenças crónicas em colaboração com a Associação Nacional de Farmácias, que tem

procurado obter benefícios sanitários e sociais, junto das entidades competentes.

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Fundação Portuguesa do Pulmão

www.fundacaoportuguesadopulmao.org

A Fundação Portuguesa do Pulmão é uma Pessoa Coletiva do Direito Privado, tipo fundacional,

sem fins lucrativos e de solidariedade social, instituída no dia 15 de Junho de 2009, por vontade

dos seus fundadores a Associação nacional de Tuberculose e Doenças Respiratórias e um

conjunto de personalidades preocupadas com a repercussão social das doenças respiratórias, as

quais, no seu conjunto, são uma das principais causas de morbilidade, incapacidade de longa

duração e mortalidade.

Cientes de que a promoção da saúde respiratória, a prevenção da doença e a defesa dos

interesses e direitos dos doentes respiratórios, são deveres de toda a Sociedade Civil, a

Fundação foi criada com o intuito de constituir um elemento dinamizador dessa mesma

Sociedade no desenvolvimento de ações que contribuam para a melhoria da saúde respiratória

dos portugueses.

A Fundação constitui-se em torno de três núcleos que se complementam. Um dos núcleos é

constituído por profissionais de diversas áreas do saber capazes de garantir a qualidade

científica das intervenções da Fundação. Um outro núcleo é formado por destacados membros

da Sociedade Civil que possam contribuir para a divulgação das posições assumidas pela

Fundação e influenciar a tomada de decisões importantes para a promoção da saúde

respiratória. O outro núcleo é constituído por doentes respiratórios, elementos essenciais na

transmissão das suas necessidades e anseios e na defesa dos seus direitos.

EAACI – European Academy of Alergology and Clinical Immunology

http://www.eaaci.org/

A European Academy of Alergology and Clinical Immunology (EAACI) é uma associação de clínicos,

investigadores e organizações científicas dedicada à melhoria da qualidade de vida dos doentes

alérgicos. Os objetivos principais são: Promover a investigação clínica; Recolher e disseminar

informação científica; Funcionar como um elo de ligação entre as várias sociedades científicas e

organizações; Encorajar e promover a educação contínua e promover a melhor qualidade de

prestação de serviços de saúde aos doentes alérgicos.

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ERS – European Respiratory Society

http://www.ersnet.org/

A European Respiratory Society (ERS) é uma organização Europeia de profissionais de saúde e

cientistas que trabalham na área da Medicina Respiratória. Tem como objetivos principais a

implementação de projetos científicos; a promoção da educação médica contínua e a compilação

de livros e normas orientadoras para os profissionais de saúde. A divulgação de estudos e

trabalhos científicos tem como finalidade a partilha da informação e a sensibilização dos

decisores políticos e das autoridades de saúde.

EFA – European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients Association

http://www.efanet.org/

A European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients Association (EFA) é uma associação

europeia de doentes alérgicos respiratórios, asmáticos e com Doença Pulmonar Obstrutiva

Crónica (DPOC) que tem como principal missão defender, dentro da UE, os doentes com estas

patologias através da implementação e do exercício das boas práticas, de projetos de

investigação e uma cooperação estreita com profissionais de saúde, cientistas, decisores

políticos e outras instituições incluindo organizações não governamentais (ONGS). Para

concretizar estes objetivos são implementadas sinergias com os parceiros envolvidos no sentido

de providenciar as melhores condições de vida e proteção dos doentes no espaço europeu. Tem

cerca de 40 associações nacionais de doentes, entre as quais a APA (Associação Portuguesa de

Asmáticos) e a Respira.

Ligações

 American Academy of Asthma Allergy & Immunology – www.aaaai.org.

 American Thoracic Society (ATS) – www.thoracic.org.


 American College of Chest Physicians (ACCP) – www.chestnet.org/accp.
 ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – www.whiar.org.

 Breath of Life www.nlm.nih.gov/archive/20120918/hmd/breath/breathhome.html.


 European Academy of Allergology and Clinical Immunology – www.eaaci.net/site/homepage.php.

 European Respiratory Society (ERS) – www.ersnet.org.

 Global Allergy and Asthma European Network (GA LEN) – www.ga2len.net.


2

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 Global Asthma Network – http://www.globalasthmanetwork.org.


 Global Initiative for Asthma – www.ginasthma.com.

 World Allergy Organization – www.worldallergy.org.

15. Siglas e acrónimos

SIGLAS / ACRÓNIMOS

ACCP American College of Chest Physicians

ACOS Asthma-COPD overlap syndrome

ACT Asthma Control Test

AINES Anti-inflamatórios não esteroides

APA Associação Portuguesa de Asmáticos

APMGF Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

ATS American Thoracic Society

BD Broncodilatação

CARAT Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test

CARAT Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test


Kids

CE Câmara expansora

CI Corticosteroide inalado

CID Classificação Internacional das Doenças

CSP Cuidados de Saúde Primários

DPI Inaladores de pó seco (Dry powder inhalers)

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Der p1 Glicoproteína procedente das excreções do ácaro Dermatophagoides pteronyssinus

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ECA Enzima de Conversão da Angiotensina

EFA European Federation of Asthmatics

EFT Exposição ao fumo do tabaco

ERS European Respiratory Society

FEF Débito expiratório forçado (Forced Expiratory Flow)

FeNO Fração exalada de Óxido Nítrico

FEV1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo (Forced Expiratory Volume in the
first second)

FiO2 Concentração de oxigénio inspirado (Fraction of inspired oxygen)

FVC Capacidade vital forçada (Forced Vital Capacity)

GARD Global Alliance against chronic Respiratory Diseases

GINA Global Initiative for Asthma

GRESP Núcleo de Doenças Respiratórias da Associação Portuguesa de Medicina Geral e


Familiar

ICD International Classification of Diseases

ICPC-2 International Classification of Primary Care, Second edition

IgE Imunoglobulina E

INR Razão normalizada internacional do tempo de protrombina (International


Normalized Ratio)

IPCRG International Primary Care Respiratory Group

LIG Leve para a Idade Gestacional

LT Leucotrienos

MEF Débito expiratório médio (Mid-expiratory flow)

NSAID Anti-inflamatórios não esteroides (AINES); (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

PaCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono

PaO2 Pressão parcial de oxigénio

PEF Débito expiratório máximo instantâneo (Peak Expiratory Flow)

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PIKo-1 Modelo de equipamento que mede o PEF e o volume expiratório forçado no


primeiro segundo da expiração (FEV1)

pMDI Inalador pressurizado doseável (Pressurized metered dose inhaler)

PNDR Programa Nacional para as Doenças Respiratórias

PUFA Ácidos gordos poli-insaturados (Polyunsaturated Fatty Acids)

R96 Código da Asma na Classificação ICPC-2

RV Rinovírus

RV/TLC% Volume residual (Residual Volume) expresso como percentagem da capacidade


pulmonar total (Total Lung Capacity)

SAM Sistema de Apoio ao Médico (sistema de informação)

SaO2 Saturação arterial de oxigénio

SatO2 Saturação de oxigénio determinada por gasometria

SOAP Protocolo para registo e seguimento da asma (Subjective, Objective, Assessment,


Plan)

SPAIC Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica

SpO2 Saturação periférica de oxigénio determinada por oxímetro portátil

SPP Sociedade Portuguesa de Pneumologia

SPP Sociedade Portuguesa de Pediatria

TEP Tromboembolismo pulmonar

VOC Compostos orgânicos voláteis (Volatile Organic Compound)

VSR Vírus Sincicial Respiratório

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16. Códigos de classificação da Asma

16.1 CID-9 e CID-10

A Classificação Internacional das Doenças (CID-9) baseia-se na International Statistical

Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, a 9ª Revisão da CID da Organização Mundial

de Saúde.

A CID é um conjunto de códigos de diagnósticos e de procedimentos utilizados para a

classificação e codificação da informação de morbilidade e mortalidade para fins estatísticos e

para indexação dos registos hospitalares por doença e intervenções cirúrgicas.

A CID-9-CM contempla a modificação clínica, permitindo classificar os dados de morbilidade para

indexação nos registos médicos, revisão de cuidados médicos no âmbito do internamento e

ambulatório, bem como para estatísticas de saúde básicas.

A CID-10 - A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também

conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) visa padronizar a codificação

de doenças e outros problemas relacionados à saúde. Fornece códigos relativos à classificação

de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspetos anormais, queixas,

circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é

atribuída uma categoria única à qual corresponde um código.

Em Portugal, a classificação de doenças é utilizada ao nível do internamento e do ambulatório

médico e cirúrgico hospitalar (base para a classificação em Grupos de Diagnóstico Homogéneo) e

ao nível de sistemas de apoio ao médico, nos Cuidados de Saúde Primários.

A classificação de doenças ao nível do internamento e do ambulatório hospitalar utiliza a ICD-9-

CM e obedece há vários anos a mecanismos de controlo de qualidade e auditoria.

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Quadro 9 - Classificação da Asma pela CID-9

Código Designação

493 ASMA (exclui sibilância da respiração 786.07)

493.0 Asma extrínseca

493.00 Asma extrínseca, SOE (infantil, alérgica c/ causa) (exclui 493.9, 507.8, 500, 495.8)

493.01 Asma extrínseca, com estado asmático


J45.20 Asma ligeira intermitente, não complicada

493.02 Asma extrínseca, com exacerbação (aguda ou não)

493.1 Asma intrínseca

493.10 Asma intrínseca, SOE

493.11 Asma intrínseca, com estado asmático

493.12 Asma intrínseca, com exacerbação (aguda ou não)

493.2 Asma crónica obstrutiva (com doença pulmonar obstrutiva crónica) (exclui 466.0, 491.20-

491.22)
493.20 Asma crónica obstrutiva (com doença pulmonar obstrutiva crónica), SOE

493.21 Asma crónica obstrutiva (com doença pulmonar obstrutiva crónica), com estado asmático

493.22 Asma crónica obstrutiva (com doença pulmonar obstrutiva crónica), com exacerbação

(aguda ou não)
493.8 Outras formas de Asma

493.82 Asma com variante de tosse (tosse asmática)


493.81 Broncoespasmo induzido pelo exercício

493.9 Asma não especificada (Brônquica) (alérgica SOE), (bronquite alérgica, bronquite asmática)

493.90 Asma não especificada

493.91 Asma não especificada, com estado asmático

493.92 Asma não especificada, com exacerbação (aguda ou não)

786.07 Sibilância
J45.909 Asma não especificada, não complicada

J45.901 Asma não especificada com exacerbação aguda

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Quadro 10 - Classificação da Asma pelo CID-10

CID 10 Asma

CID 10 - J45.0 Asma predominantemente alérgica

CID 10 - J45.1 Asma não-alérgica

CID 10 - J45.8 Asma mista

CID 10 - J45.9 Asma não especificada

CID 10 – R06.2 Sibilância

16.2 IPCP2

Nos Cuidados de Saúde Primários, é utilizada a International Classification of Primary Care Version-

2 – Electronic (ICPC-2-E) para a codificação de problemas de saúde. A ICPC-2-E permite o

mapeamento para CID-9 ou CID-10.

É importante que os clínicos compreendam a importância de terem um bom registo para um

bom conhecimento das suas listas de utentes. É fundamental também realçar a importância de

um registo uniforme e realizado de forma sistemática. A sistematização do registo e a

uniformização de critérios, permitirá uma gestão clínica mais rigorosa, a utilização de normas de

orientação clínica, critérios de referenciação e protocolos de articulação entre os diferentes

níveis de cuidados de saúde em diferentes regiões.

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Quadro 11 - Classification of Primary Care Version -2 – Electronic (ICPC-2-E)

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS

R96Asma

Códigos ICD10: J45, J46


Asma (R96)
Critérios: Episódios recorrentes de obstrução aguda e reversível dos

brônquios com ruído e/ou tosse seca; ou testes diagnósticos que

satisfaçam os critérios de asma


Inclui: Bronquite ruidosa, hiper-reatividade brônquica
Considere: respiração ruidosa R03, tosse R05
Exclui: Bronquiolite R78, bronquite crónica R79, enfisema R95

Bibliografia
Ver as adendas (últimas atualizações) da ICD-9-CM em:

 http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd9cm_addenda_guidelines.htm (diagnósticos);

 https://www.cms.gov/ICD9ProviderDiagnosticCodes/04_addendum.asp#TopOfPage

(procedimentos);

 ICD-9-CM Professional for Hospitals – Volumes 1, 2 e 3, International Classification of

Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, edited by Anita C. Hart, Melinda S. Stegman,

Beth Ford, 30 September 2012;

 Manual De Codificação Clínica, Grupo De Trabalho Para O Desenvolvimento Do Registo

Da Morbilidade Nos Cuidados De Saúde Primários, Novembro de 2010.

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