PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Jalan Raya Paron –Jogorogo Nomor 04 kode pos 63253
Telp. (0351) 744834 email : pkmparon@gmail.com
Website : puskesmasparon.blogspot.com

No. Audit Departemen : UKM P2P Tanggal

Auditor Skope / Ruang Lingkup :

Fakta
Ada/ Tidak Tem
Dila ada/ uan
No Indikator Rekomendasi
kuka Tidak Audi
n dilakuk t
an
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
- Buku Pedoman P2P Puskesmas
- Permenkes RI No. 26 tahun2013 ttg
kompetensi tenaga ?
- SOP Identifikasi kebutuhan & harapan
masyarakat
- SK Kapus tentang pelaksana kegiatan
- SOP Pelaksanaan P2P
- SOP koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor
b SDM
- Tenaga kesehatan yang
terlatih/bersertifikat
c Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit
- Surveillens ( Surveillens Campak,
Surveillens Diphteri, dll)

- Pelayanan imunisasi rutin di Posyandu ,

poskeskel
- Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
- Posbindu ( Pos Pembinaan Terpadu )
- Membuat Rapid Health Assesment
- Penyuluhan PTM
d Kegiatan Upaya Pemberantasan Penyakit
 - Kunjungan rumah pasien TB, kusta,
HIV/AIDS, paliatif.
- Pelacakan kasus TB, kusta, HIV/AIDS
- Pelacakan kontak TB, kusta
- Pelacakan kasus mangkir TB, kusta
- Zero survey (TB) / Kelurahan bebas TB
- Penyuluhan ABAT di sekolah
- Mobile VCT

2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK & RPK program P2P
- Rencana Kaji Banding
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
Kerangka Acuan Kegiatan tiap kegiatan
-
P2P
- Persiapan alat & pemantauan
pelaksanaan
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi tiap kegiatan
- Monitoring pelaksanaan
d Action/Tindak Lanjut
- Hasil laporan
- Evaluasi hasil laporan

3 OUTPUT
a Data
- Hasil Laporan
b Grafik
- Data hasil laporan

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :
Auditor
Audit
ee
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Jalan Raya Paron –Jogorogo Nomor 04 kode pos 63253
Telp. (0351) 744834 email : pkmparon@gmail.com
Website : puskesmasparon.blogspot.com

No. Audit Departemen : UKM Kesling Tanggal

Auditor Skope / Ruang Lingkup :

Fakta
Ada/ Tidak ada/ Temuan
No Indikator
Dilakukan Audit
Tidak
dilakukan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
- Buku Pedoman KesLing Puskesmas
- SOP Identifikasi kebutuhan & harapan
masyarakat
b SDM
- D3 Kesehatan Lingkungan
- Tenaga kesehatan yang terlatih/
bersertifikat
c SOP
- SOP Melakukan pengawasan/inspeksi
sanitasi Tempat Umum dan institusi
- SOP Melakukan pembinaan/inspeksi
hygiene sanitasi TPM
- SOP Pembinaan dan pengawasan
depot air minum
- SOP Kegiatan Penyehatan Lingkungan
Pemukiman
- SOP Pengambilan sampel SAB
- SOP Melakukan pengukuran dan
pengendalian lalat
- SOP Pemeriksaan Jentik Berkala
- SOP Pembinaan Bumantik
- SOP Fogging focus
- SOP Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK & RPK program Kesling
- Rencana Kaji Banding
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
- Kerangka Acuan Kegiatan Kesling
- Persiapan alat pelaksanaan kegiatan
Kesling
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi kegiatan program Kesling
- Monitoring pelaksanaan kegiatan
d Action/Tindak Lanjut
- Kaji banding

3 OUTPUT
a Data
- Hasil Kegiatan Kesling
b Grafik
- Data hasil kegiatan Kesling

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Jalan Raya Paron –Jogorogo Nomor 04 kode pos 63253
Telp. (0351) 744834 email : pkmparon@gmail.com
Website : puskesmasparon.blogspot.com

No. Audit Departemen : UKM Gizi Tanggal

Auditor Skope / Ruang Lingkup :

Fakta
Ada/ Tidak Temuan
No Indikator Dilakukan ada/ Rekomendasi
Audit
Tidak
dilakukan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
- Buku Pedoman Pelayanan Gizi
Puskesmas
- Permenkes RI No. 26 tahun2013 ttg
kompetensi tenaga gizi
- Buku standar antropometri Tahun 2010
- SOP Identifikasi kebutuhan & harapan
masyarakat
- SK Kapus tentang pelaksana kegiatan
- SOP Pemantauan Pertumbuhan Balita
- SOP koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor
b SDM
- Ahli Gizi yang bersertifikat
- Bidan yang terlatih
c Tempat / Lokasi
- Posyandu
- Poskeskel
-
d Peralatan
- Dacin
- Mikrotois
- Lenght board
- Form pencatatan
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK & RPK program gizi
- Rencana Pelatihan Pemantuan
pertumbuhan
Kerangka Acuan Kegiatan Pemantauan
Pertumbuhan Balita (jadwal, tempat)
- Rencana Kaji Banding
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
- Persiapan alat pemantauan
pertumbuhan
- Pengukuran TB/PB sesuai dgn SOP
- Pengukuran BB sesuai dgn SOP
- Pencatatan hasil pemantauan
pertumbuhan
- Pemberian kapsul vitamin A
- Pelacakan kasus BGM dan gibur
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi tingkat kehadiran balita (D/S)
- Evaluasi cakupan balita yang naik BB
(N/D)
- Evaluasi cakupan balita yang 2T (2T/D)
- Evaluasi balita BGM (BGM/D)
- Pemantauan garam beryodium
d Action/Tindak Lanjut
- Penyuluhan gizi
- Inovasi posyandu
- Pemberian PMT
- Kalibrasi alat pemantauan pertumbuhan

3 OUTPUT
a Data
- Jumlah Balita yang seluruhnya (S)
- JumlahBalita yang memiliki KMS (K)
- Jumlah Balita Ditimbang (D)
- Jumlah Balita yang Naik BB (N)
- Jumlah Balita BGM
- Jumlah Balita 2 T
- Jumlah Balita yang tidak datang (O)
- Jumlah Balita yang baru (B)
b Grafik
- Tersedia grafik SKDN
- Tersedia grafik D/S
- Tersedia grafik N/D
 - Tersedia grafik BGM/D
- Tersedia grafik 2T/D
c Peta
- Peta Balita Gizi Buruk dan BGM
- Peta Desa Rawan Gizi

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :
Auditor Auditee
(.................) (.................)

No. Audit Departemen : UKM Gizi Tanggal

Auditor Skope / Ruang Lingkup :
No. Audit Departemen : Apotek Tanggal
Auditor Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Jalan Raya Paron –Jogorogo Nomor 04 kode pos 63253
Telp. (0351) 744834 email : pkmparon@gmail.com
Website : puskesmasparon.blogspot.com
No. Audit Departemen : Apotek Tanggal
Auditor Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Jalan Raya Paron –Jogorogo Nomor 04 kode pos 63253
Telp. (0351) 744834 email : pkmparon@gmail.com
Website : puskesmasparon.blogspot.com
No. Audit Departemen : Apotek Tanggal
Auditor Skope / Ruang Lingkup :

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Jalan Raya Paron –Jogorogo Nomor 04 kode pos 63253
Telp. (0351) 744834 email : pkmparon@gmail.com
Website : puskesmasparon.blogspot.com