UPT PUSKESMAS UMBULSARI

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

UNIT: POLI UMUM

KETERANGAN
BULAN: FEBRUARI KONDISI AKHIR
NO CHEKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca Ruangan

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Ventilasi Ruangan

7 MONITORING

Penanggung Jawab Petugas Monitoring Pelaksana

SUROTO SYAMSUL ARIFIN,S Kep Ners SRI EKO JUWARINI

Petunjuk Pengisian: Monitoring Setiap Hari

√ : Bersih/ Baik B : Baik
√/ KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
√/ RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
K : Kotor
 UPT PUSKESMAS UMBULSARI
CHEKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA

UNIT : (menyesuaikan unit dan poli)

BULAN:
NO CHEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Sistem Penghawaan (ventilasi)
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Pengendalian Kebisingan
4 Kelembaban
5 Instalasi Listrik
6 Sistem Komunikasi

PELAKSANA PEMELIHARAAN PENAGGUNG JAWAB BARANG

Petunjuk Pengisian:
B: Bersih/ Baik
RR : Bersih Rusak Ringan
RB : Bersih Rusak Berat
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 UPT PU
CHEKLIST PEME

UNIT : (menyesuaikan unit dan poli)

NO CHEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8
Atraumatic Restorative Treatment
1 (ART)
2 Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
3 Kecil (Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
4 Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
5 Besar (Spoon Excavator Large)
6 Double Ended Applier and Carver
7 Spatula Plastik
8 Hatchet
9 Batu Asah
10 Bein Lurus Besar
11 Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk
Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi)
12 (round, inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah)
13 (round, inverted dan fissure)
14 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
15 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12
16 cm )
17 Handpiece Contra Angle
18 Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
19
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
20 Standar)
DAN SETERUSNYA

PELAKSANA PEMELIHARAAN
Petunjuk Pengisian:
B: Bersih/ Baik
RR : Bersih Rusak Ringan
RB : Bersih Rusak Berat
 UPT PUSKESMAS KALISAT
CHEKLIST PEMELIHARAAN SARANA (MEDIS)

BULAN:
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PENAGGUNG JAWAB BARANG

25 26 27 28 29 30 31
 UPT PU
CHEKLIST PEMELIH

UNIT : (menyesuaikan unit dan poli)

NO CHEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

1

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)

2
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
6 Needle Destroyer
7 Silinder Korentang Steril
8 Sterilisator kering
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas
10 dan Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75
11 mm)
12 Waskom Bengkok (Neirbeken)
DAN SETERUSNYA

PELAKSANA PEMELIHARAAN

Petunjuk Pengisian:
B: Bersih/ Baik
RR : Bersih Rusak Ringan
RB : Bersih Rusak Berat
 UPT PUSKESMAS KALISAT
CHEKLIST PEMELIHARAAN SARANA (NON MEDIS)

BULAN:
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PENAGGUNG JAWAB BARANG

25 26 27 28 29 30 31