dari redaksi

perubahan pola hidup termasuk

Pada edisi kali ini, kami me-
nampilkan 2 buah rubrik leading
article yang pertama mengenai
Gout dan Hiperurisemia. Gout
dengan latar belakang masalah
gangguan metabolik yaitu hiper-
urisemia, masih menjadi masa-
lah yang serius. Hal ini karena
manifestasinya yang tidak terba-
tas pada sendi, namun juga bisa
menimbulkan gangguan fungsi
ginjal hingga kondisi gagal ginjal
diet harus dilakukan.
Pada leading article yang kedua
daftar isi
membahas tentang terapi citicoline
pada penderita Stroke. Citicoline
yang berperan dalam mening- 45 Dari Redaksi
katkan fosfatidilkholin yang dibu-
tuhkan mempertahankan keutu-
46 Petunjuk Penulisan
han fosfolipid membran sel dan Leading Article
glutamin telah teruji melalui ber-
bagai penelitian baik pada hewan 47 Gout dan Hiperurisemia
maupun pada manusia dalam
penanganan stroke. 55 Efek Terapi Citicoline terhadap Perbaikan
Kami tetap menyajikan ber-
bagai article case report dan medical Struktur dan Fungsi Membran Sel Otak pada
review yang bisa menambah wa-
Penderita Stroke
wasan untuk kalangan dokter.
Kami juga menampilkan be-
Original Article (Case Report)
berapa liputan acara simposium
antara lain Citicoline in Vascular 58 Ekstraksi Benda Asing Laring (Rotan)
Disease: An Overview dan Com-
dengan Neuroleptik
prehensive Management of Cardio-
vascular Disease in Daily Practice.
61 Systemic Mastocytosis
Selamat membaca!!!! Medical Review

MEDICINUS
kronik, jantung dan mata. Dengan
adanya edukasi yang baik dan REDAKSI 65 Peran Adiponektin terhadap Kejadian
Resistensi Insulin pada Sindrom Metabolik

Ketua Pengarah/Pemimpin Redaksi Dr. Raymond R. Tjandrawinata

71 Nyeri dan Sistem Imun: Sejauh Mana 45
Redaktur Pelaksana Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.
Staf Redaksi dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, dr. Lydia Fransisca Hermina Keterkaitannya - Suatu Tinjauan Molekuler
Tiurmauli Tambunan, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita
Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., dr. Ratna Kumalasari, Tri Galih 74 Calender Events
Arviyani, SKom.
Peer Review Prof.Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof.Dr.Med.
Puruhito,M.D.,F.I.C.S., F.C.T.S, Prof DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK
Meet the Expert
Redaksi/Tata Usaha Jl. RS Fatmawati Kav 33, Cilandak, Jakarta Selatan
Tel. (021) 7509575, Fax. (021) 75816588, Email: medical@dexa-medica.com 76 dr. Salim M. Harris, SpS(K)
79 Symposium Events
86 Literatur Services
87 Events

Radang Sendi

SUMBANGAN TULISAN
Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto dan materi
lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Redaksi berhak menge-
dit atau mengubah tulisan/susunan bahasa tanpa mengubah isi
yang dimuat apabila dipandang perlu.

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

 instructions for authors
Petunjuk Penulisan
Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau laporan kasus
dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan Farmasi.
1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang belum pernah
dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk cetakan.
Keaslian dan keakuratan informasi dalam tulisan menjadi tanggungjawab pe-
nulis
2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket, diketik di pro-
gram MS Word dan print-out dan dikirimkan ke alamat redaksi atau melalui
e-mail kami.
3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran kuarto (A4) dan
tidak timbal balik.
4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words). Abstrak hendaknya
tidak melebihi 200 kata.
5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap di pecah menjadi anak
judul.
6. Nama penulis harap di sertai alamat kerja yang jelas.
7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan
8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style), lihat contoh pe-
nulisan daftar pustaka.
9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan yang cukup.
10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi dimasukkan ke
dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan yang lengkap pada tulisan.
11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan kepada peer
reviewer.
12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email (jika ada),
MEDICINUS
no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat.
CONTOH PENULISAN DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai urutan pemu-
nculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad. Bila nama penulis lebih
46 dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti et al. Jumlah daftar pustaka di-
batasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan satu dekade terakhir.
ARTIKEL DALAM JURNAL
1. Artikel standar
Vega KJ,Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased
risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. Lebih
dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E,
et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J
Cancer 1996; 73:1006-12
2. Suatu organisasi sebagai penulis
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress
Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4
3. Tanpa nama penulis
Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15
4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos
tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2
5. Volum dengan suplemen
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupa-
tional lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82
6. Edisi dengan suplemen
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast
cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volum dengan bagian
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin
dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6
8. Edisi dengan bagian
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the
leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8
9. Edisi tanpa volum
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheu-
matoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. Tanpa edisi atau volum
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and
the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg
1993;325-33
11. Nomor halaman dalam angka romawi
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Intro-
duction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii
BUKU DAN MONOGRAF LAIN
12. Penulis perseorangan
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed.
Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor sebagai penulis
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New
York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organisasi sebagai penulis
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program.
Washington:The Institute; 1992
15. Bab dalam buku
Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p, bukan
tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded.
New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Prosiding konferensi
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology.
Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neuro-
physiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Makalah dalam konferensi
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and secu-
rity in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MED-
INFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992
Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Laporan ilmiah atau laporan teknis
Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medi-cal equipment billed during
skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Hu-
man Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.:
HHSIGOEI69200860
Diterbitkan oleh unit pelaksana:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work
Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Con-
tract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy
and Research
19. Disertasi
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization
[dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995
20. Artikel dalam koran
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 ad-
missions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)
21. Materi audio visual
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-
Year Book; 1995
MATERI ELEKTRONIK
22. Artikel jurnal dalam format elektronik
Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases. Emerg Infect Dis [se-
rial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from:
URL:HYPERLINK
23. Monograf dalam format elektronik
CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,
maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San
Diego: CMEA; 1995
24. Arsip komputer
Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer pro-
gram]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized Educational Systems
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
 leading article

Rudy Hidayat
Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPNCM Jakarta

Abstrak. Hiperurisemia dapat menimbulkan manifestasi gout di berbagai jaringan, mulai dari sendi, ginjal, jantung , mata dan organ
lain. Artritis gout merupakan manifestasi yang paling banyak, dan perlu penanganan yang komprehensif dan jangka panjang. Upaya
mengatasi serangan akut, mencegah serangan berulang dan mencegah berbagai komplikasi lainnya hingga kecacatan menjadi fokus
perhatian. Dalam upaya pencegahan komplikasi, selain edukasi yang tepat serta mengubah pola hidup, diperlukan beberapa urate-
lowering agent seperti allopurinol atau probenesid.

Kata kunci: hiperurisemia, gout, artritis, urate-lowering agent

Pendahuluan
Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar
asam urat darah diatas normal. Secara biokomiawi akan terjadi hiper-
saturasi yaitu kelarutan asam urat di serum yang melewati ambang
batasnya. Batasan hiperurisemia secara ideal yaitu kadar asam urat
diatas 2 standar deviasi hasil laboratorium pada populasi normal.1,2
Namun secara pragmatis dapat digunakan patokan kadar asam urat
>7 mg% pada laki-laki, dan >6 mg% pada perempuan, berdasarkan
berbagai studi epidemologi selama ini. Keadaan hiperurisemia akan
beresiko timbulnya arthritis gout, nefropati gout, atau batu ginjal.
Hiperurisemia dapat terjadi bisa terjadi akibat peningkatan metabo-
lisme asam urat (overproduction), penurunan ekskresi asam urat urin
(underexcretion), atau gabungan keduanya.1,3
Sedangkan gout (pirai) adalah penyakit yang sering ditemukan,
merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi
kristal monosodium urat pada jaringan, akibat gangguan metabolism
berupa hiperurisemia. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi ar-
thritis gout, akumulasi kristal di jaringan yang merusak tulang (to-
fus), batu urat, dan nefropati gout.1,4,5
MEDICINUS
undersecretion pada 80-90% kasus dan overproduction pada 10-20% ka-
sus.1,3,4,6
Sedangkan kelompok hiperurisemia dan gout sekunder, bisa
melalui mekanisme overproduction, seperti ganguan metabolism pu-
47
51
rin pada defisiensi enzim gucose-6-phosphatase atau fructose-1-phospate
aldolase. Hal yang sama juga terjadi pada keadaan infark miokard,
status epileptikus, penyakit hemolisis kronis, polisitemia, psoria-
sis, keganasan mieloproliferatif dan limfoproliferatif; yang mening-
katkan pemecahan ATP dan asam nukleat dari inti sel. Sedangkan
mekanisme undersecretion bisa ditemukan pada keadaan penyakit
ginjal kronik, dehidrasi, diabetes insipidus, peminum alkohol, myxo-
dema, hiperparatiroid, ketoasidosis dan keracunan berilium. Selain
itu juga dapat terjadi pada pemakaian obat seperti diuretik, salisilat
dosis rendah, pirazinamid, etambutol dan siklosporin.1,3,4,6
Hiperurisemia diketahui juga berkaitan dengan adanya berbagai
keadaan gangguan metabolik seperti diabetes melitus, hipertrigliseri-
demia, obesitas, sindrom metabolik, dan hipotiridism.1 Dan sebalik-
nya hiperurisemia diduga menjadi faktor risiko hipertensi, ateroskle-
rosis dan penyakit jantung koroner.1,6

Epidemiologi Patogenesis Gout

Prevalensi hiperurisemia kira-kira 2,6-47,2% yang bervariasi pada
berbagai populasi. Sedangkan prevalensi gout juga bervariasi antara
1-15,3%. Pada suatu studi didapatkan insidensi gout 4,9% pada kadar
asam urat darah >9 mg/dL, 0,5% pada kadar 7-8,9%, dan 0,1% pada
kadar <7 mg/dL. Insidensi kumulatif gout mencapai angka 22% sete-
lah 5 tahun, pada kadar asam urat >9 mg/dL.1,4
Penyebab Hiperurisemia dan Gout
Penyebab hiperurisemia sebagai suatu proses metabolik yang bisa
menimbulkan manifestasi gout, dibedakan menjadi penyebab
primer pada sebagian besar kasus, penyebab sekunder dan idiopa-
tik. Penyebab primer berarti tidak penyakit atau sebab lain, berbeda
dengan kelompok sekunder yang didapatkan adanya penyebab yang
lain, baik genetik maupun metabolik. Pada 99% kasus gout dan hiper-
urisemia dengan penyebab primer, ditemukan kelainan molekuler
yang tidak jelas (undefined) meskipun diketahui adanya mekanisme
Kadar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan antara
produksi dan sekresi. Dan ketika terjadi ketidakseimbangan dua
proses tersebut maka terjadi keadaan hiperurisemia, yang menim-
bulkan hipersaturasi asam urat yaitu kelarutan asam urat di serum
yang telah melewati ambang batasnya, sehingga merangsang tim-
bunan urat dalam bentuk garamnya terutama monosodium urat di
berbagai tempat/jaringan.1,5 Menurunnya kelarutan sodium urat
pada temperatur yang lebih rendah seperti pada sendi perifer tan-
gan dan kaki, dapat menjelaskan kenapa kristal MSU (monosodium
urat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut. Predileksi
untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1)
berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada
daerah tersebut.5
Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar
asam urat serum, meninggi atau menurun. Pada kadar asam urat yang
stabil jarang muncul serangan. Pengobatan dengan allopurinol pada

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

 awalnya juga da- yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Fak-
pat menjadi faktor Penyebab hiperurisemia tor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet
yang mempresipi-
tasi serangan gout
sebagai suatu proses tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress, tindakan
operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang mening-
akut. Penurunan
asam urat serum
metabolik yang bisa katkan atau menurunkan asam urat. Diagnosis yang defini-
tif/gold standard, yaitu ditemukannya kristal urat (MSU) di
dapat mencetuskan
pelepasan kristal
menimbulkan manifestasi cairan sendi atau tofus.1,2,5
Untuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis gout
monosodium urat
dari depositnya di
gout, dibedakan menjadi akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College of
Rheumatology) tahun 1977:1
sinovium atau tofi
(crystals shedding).
penyebab primer pada A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau
B. Adanya tofus yang berisi kristal urat, atau
Pelepasan
MSU akan merang-
kristal sebagian besar kasus, C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis
berikut:
sang proses inflama-
si dengan mengak-
penyebab sekunder dan 1. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut
2. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari
tifkan kompleman
melalui jalur klasik
idiopatik. Penyebab primer 3. Arthritis monoartikuler
4. Kemerahan pada sendi
maupun alternatif. berarti tidak penyakit atau 5. Bengkak dan nyeri pada MTP-1
Sel makrofag (pa- 6. Artritis unilateral yang melibatkan MTP-1
ling penting), ne- sebab lain, berbeda 7. Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal
trofil dan sel radang 8. Kecurigaan adanya tofus
lain juga teraktivasi, dengan kelompok sekunder 9. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)
yang akan meng- 10. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)
hasilkan mediator- yang didapatkan adanya 11. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi
mediator kimiawi Yang harus menjadi catatan, adalah diagnosis gout tidak bisa
yang juga berperan penyebab yang lain, baik digugurkan meskipun kadar asam urat darah normal.2,5,7
pada proses infla- 2.2. Stadium interkritikal
MEDICINUS

masi.1,5 genetik maupun metabolik.
Gambaran Klinik
Gout dan Hiperurisemia
Gambaran klinik dapat berupa:1,5
48
1. Hiperurisemia asimptomatik
Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia
(kadar asam urat serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik
gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut arthri-
tis gout, atau urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan
hiperurisemia asimptomatik. Terdapat 10-40% subyek dengan
gout mengalami sekali atau lebih serangan kolik renal, sebelum
adanya serangan arthritis.1,2
2. Arthritis gout, meliputi 3 stadium:
2.1. Artritis gout akut
Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun
pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset
sebelum 25 tahun merupakan bentuk tidak lazim arthritis
gout, yang mungkin merupakan manifestasi adanya gang-
guan enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan
siklosporin. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis
monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa disebut
podagra.2 Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sen-
di yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu
singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun, kemudian
bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berja-
lan. Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah
dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa demam, meng-
gigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan
laju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya di-
dapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler.
Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa
terapi sekalipun.1,2,5
Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa
terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi
yang lain seperti pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki,
lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. Serang-
an menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dima-
na secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, mes-
kipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan kristal
urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus
berlangsung progresif. Stadium ini bisa berlangsung bebe-
rapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa
tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout
kronik.5
2.3. Artritis gout kronik = kronik tofaseus gout
Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di
poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, MTP-1, ole-
kranon, tendon Achilles dan jari tangan. Tofi sendiri tidak
menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di seki-
tarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada
sendi serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga se-
ring pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder.
Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya
dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan
gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik.1,2 Pada
beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serang-
an akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik
berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun.1,2 Pada sta-
dium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit
ginjal menahun/gagal ginjal kronik.5 Timbunan tofi bisa
ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system
konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera,
dan laring.1,2
Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan Kristal
MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti. Gambaran radiologis
didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklero-
tik dan overhanging edge.1,2

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009


2. Terapi serangan akut: kompres dingan, kolkisin, OAINS, ster-
Gambar 1. Terbentuknya tofi di berbagai tempat (Sumber: www.goutpal.
com/tophi.html. cited at May 5th 2009)
jangka panjang. Perlu compliance yang baik dari pasien untuk
mencapai tujuan terapi di atas, dan hal itu hanya didapat dengan
edukasi yang baik. Pengendalian diet rendah purin juga menjadi
bagian tata laksana yang penting.1,5
oid, ACTH
Pada keadaan serangan akut pemberian kompres dingin dapat
membantu mengurangi keluhan nyeri. Semua yang mening-
katkan dan menurunkan asam urat harus dikendalikan. Tidak
diperbolehkan minum alkohol. Penggunakan obat penurun asam
urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah mengkonsumsinya se-
cara rutin, maka harus diteruskan dan tidak boleh dihentikan.1
Kolkisin mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, namun batas
amannya sangat sempit, dan sering menimbulkan efek samping.
Secara tradisional dulu kolkisin digunakan pada serangan akut
arthritis dengan dosis 0,5-0,6 mg tiap jam peroral sampai terjadi
tiga hal yaitu keluhan arthritis membaik; muncul efek samping
mual, muntah, diare; atau sudah mencapai dosis maksimal seba-
nyak 10 dosis. Saat ini para ahli lebih menganjurkan pemberian
tiap 2-6 jam sehingga tidak menimbulkan banyak efek samping,
dan lebih berharap pada efek prevensi serangan berikutnya. Pem-
berian kolkisin intravena menjadi alternatif, namun dengan risiko
efek samping yang lebih besar. Hati-hati pada gangguan fungsi
ginjal.1,8
Terapi dengan obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) menjadi
pilihan utama untuk diberikan pada serangan akut dengan dosis
yang optimal, dengan syarat fungsi ginjal yang masih baik.6 Jenis
OAINS termasuk yang selektif COX-2 tidak terlalu berpengaruh

MEDICINUS
terhadap respon klinik, tapi sebaiknya digunakan yang jenis deng-
an onset kerja cepat, dan dengan pertimbangan efek samping-
nya.1,8
Pemakaian kortikosteroid intrartikuler cukup bermanfaat pada
arthritis monoartikuler atau yang melibatkan bursa. Sedangkan
49
kortikosteroid
sistemik da-
Sebagian besar kasus gout pat digunakan
terutama pada
Gambar 2. Kristal MSU pada cairan sendi, dengan mikroskop terpolarisasi dan hiperurisemia (termasuk gangguan
(Sumber: www.answer.com/topic/gout. cited at May 5th 2009) fungsi ginjal,
hiperurisemia asimptomatik) atau intoleran
3. Penyakit ginjal dengan kolki-
Sekitar 20-40% penderita gout minimal mengalamai albuminuri mempunyai latar belakang sin dan OAINS.
sebagai akibat gangguan fungsi ginjal. Terdapat tiga bentuk ke- Dosis steroid
lainan ginjal yang diakibatkan hiperurisemia dan gout:1 penyebab primer, sehingga yang diperlu-
1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla kan sesuai de-
dan pyramid ginjal, merupakan proses yang kronik, ditandai memerlukan pengendalian ngan prednisone
dengan adanya reaksi sel giant di sekitarnya. 20-60 mg per-
2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah kadar asam urat jangka hari.1,8 Adreno-
yang besar pada duktur kolektivus dan ureter, sehingga me- corticotropic
nimbulkan keadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom panjang. Perlu compliance (ACTH) injeksi
lisis tumor, dan sering didapatkan pada pasien leukemia dan intramuskuler
limfoma pasca kemoterapi. yang baik dari pasien untuk dapat menga-
3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% tasi serangan
dengan gout primer. mencapai tujuan terapi di akut pada pem-
berian pertama
Penatalaksanaan atas, dan hal itu hanya kali, meskipun
Tujuan terapi gout adalah: kadang-kadang
1. Menghentikan serangan akut secepat mungkin didapat dengan edukasi diperlukan pe-
2. Mencegah serangan akut berulang ngulangan 24-48
3. Mencegah komplikasi akibat timbunan Kristal urat di sendi, gin- yang baik. Pengendalian diet jam kemudian.1
jal atau tempat lain 3. Kontrol hi-
Modalitas yang tersedia untuk terapi gout dan hiperurisemia: rendah purin juga menjadi perurisemia:
1. Edukasi xanthine oxi-
Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia (termasuk hipe- bagian tata laksana yang dase inhibitors,
urikosurik
rurisemia asimptomatik) mempunyai latar belakang penyebab
primer, sehingga memerlukan pengendalian kadar asam urat
penting. 1,5
agent

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009


Gout dengan latar belakang
masalah gangguan metabolik
yaitu hiperurisemia, masih
menjadi masalah yang serius.
Hal ini karena manifestasi-
nya yang tidak hanya terba-
tas pada sendi, namun juga
bisa menimbulkan gangguan
fungsi ginjal hingga kondisi
gagal ginjal kronik, jantung
dan mata. Penegakan diag-
nosis dan penanganan yang
tepat diperlukan untuk me-
minimalisir berbagai kompli-
MEDICINUS
kasi akibat keadaan ini.
Kontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah purin, serta
50 menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat
serum terutama diuretik.1,8 Selanjutkan diperlukan urate lowering
agent seperti golongan xanthine oxidase inhibitor, maupun uricosuric
agent, dengan catatan tidak boleh dimulai pada saat serangan akut.
Pada hiperurisemia asimptomatik terapi farmakologik dimulai
jika kadar asam urat serum >9 mg/dL. Sedangkan pada penderi-
ta gout telah diketahui bahwa pemberian urate lowering agent juga
menjadi faktor pencetus serangan akut, sehingga diberikan juga
kolkisin dosis prevensi 0,6 mg 1-3 kali perhari, atau OAINS dosis
rendah, dan dimulai setelah tidak adanya tanda-tanda inflamasi
akut.1,8,9 Rilonacept, suatu inhibitor IL-1 sedang dikembangkan se-
bagai obat pencegah serangan akut pada awal terapi penurun
asam urat.10 Target terapi adalah menurunkan kadar asam urat
serum sampai di bawah 6,8 mg/dL (lebih baik sampai 5-6 mg/
dL).1,8,9
Jenis urate lowering agent yang pertama yaitu golongan xanthine
oxidase inhibitor dengan cara kerja penghambatan oksidasi hipo-
xantin menjadi xantin, dan xantin menjadi asam urat. Obat yang
termasuk golongan ini adalah allopurinol. Diberikan mulai do-
sis 100 mg/hari dan dinaikkan tiap minggu sampai tercapai tar-
get (rata-rata diperlukan minimal 300 mg/hari). Pada gangguan
fungsi ginjal dosis harus disesuaikan.1 Jenis obat yang lain seperti
febuxostat, non-purine xanthine oxidase inhibitor yang juga cukup
poten, maupun pegylated recombinant uricase, masih dikembang-
kan.9,11,12
Sedangkan jenis urate lowering agent yang kedua yaitu golongan
uricosuric agent, bekerja dengan cara menghambat reabsorsi urat
di tubulus renalis. Yang paling sering dipakai adalah probenesid
dan sulfinpirazon. Probenesid dengan dosis 0,5-3 gram dibagi
2-3 kali perhari. Sedangkan sulfinpirazon diberikan dengan do-
sis 300-400 mg dibagi 3-4 kali perhari. Pemakaian obat urikosurik
ini lebih diindikasikan pada keadaan dengan ekskresi asam urat
di urin <800 mg perhari, dan dengan fungsi ginjal yang masih
baik (creatinine clearance >80ml/menit). Risiko batu ginjal semakin
besar pada kadar asam urat di urin yang tinggi. Pada beberapa
kasus yang sulit dikendalikan dengan obat tunggal, kombinasi
uricosuric agent dan xanthine oxidase inhibitor dapat dibenarkan.1,8,9
Kesimpulan
Gout dengan latar belakang masalah gangguan metabolik yaitu hi-
perurisemia, masih menjadi masalah yang serius. Hal ini karena
manifestasinya yang tidak hanya terbatas pada sendi, namun juga
bisa menimbulkan gangguan fungsi ginjal hingga kondisi gagal gin-
jal kronik, jantung dan mata. Penegakkan diagnosis dan penanganan
yang tepat diperlukan untuk meminimalisir berbagai komplikasi
akibat keadaan ini. Edukasi yang baik dan perubahan pola hidup ter-
masuk diet harus dilakukan. Selanjutnya diperlukan juga terapi far-
makologis untuk serangan akut, terapi pencegahan, dan terapi jangka
panjang berupa urate-lowering agent, baik golongan xanthine oxidase
inhibitor maupun uricosuric agent.
Daftar Pustaka
1. Wortmann RL. Gout and hyperuricemia. In: Firestein GS, Budd RC, Harris
ED, Rudy S, Sergen JS, editors. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8thed.
Philadelphia:Saunders; 2009.p.1481-506
2. Edward NL. Gout: Clinical features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White
PH, Editors. 3thed. New York:Springer; 2008.p.241-9
3. Putra TR. Hiperurisemia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta:Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hal.1213-17
4. Poor G, Mituszova M. History, Classification and epidemology of crystal-
related artropathies. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME,
Weisman MH, Editors. Rheumatology. 3rded. Edinburg: Elsevier; 2003.p.1893-
1901
5. Tehupeiroy ES. Artrtritis pirai (artritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
ke-4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hal.1218-20
6. Choi HK. Gout : Epidemology, pathology and pathogenesis. In: Klippel
JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, Editors. 13thed. New York:Springer;
2008.p.250-7
7. Gibson T. Clinical features of gout. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS,
Weinblatt ME, Weisman MH, Editors. Rheumatology. 3rded. Edinburg: Else-
vier; 2003.p.1919-28
8. Terkeltaub RA. Gout: treatment. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White
PH, Editors. 13thed. New York:Springer;2008.p.258-262
9. Emmerson BT. The Management of gout. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smo-
len JS, Weinblatt ME, Weisman MH, Editors. Rheumatology. 3rded. Edinburg:
Elsevier; 2003.p.1925-36
10. Terkeltaub R, Schumacher H, Sundy J, Murphy F, Bookbinder S, Biedermann
S, et al. Placebo-controlled pilot study of rilonacept (IL-1 Trap), A long acting
IL-1 inhibitor, in refractory chronic active gouty arthritis. Annual Scientific
Meeting 2007; American College of Rheumatology
11. Becker MA, Schumache HR, Wortmann RL, MacDonald PA, Eustace D, Palo
WA, et al. Febuxostat compared with Allopurinol in Patients with Hyperuri-
cemia and Gout. NEJM 2005; 353(23):2450-61
12. Chohan S, Becker MA. Update on emerging urate-lowering therapies. Current
Opinion in Rheumatology 2009; 21(2):143-9
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
 IKLAN PROBENID

MEDICINUS
7

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

MEDICINUS

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009


Citicoline
Citicoline
Pengantar
Citicoline adalah suatu molekul organik kompleks yang merupakan
molekul pengantara dalam biosintesis phosphatidylcholine, suatu kompo-
nen utama membran sel saraf. Percobaan pemberian citicoline eksogen
pada hewan dan pada percobaan klinis pada manusia menunjukkan
bahwa citicoline dapat memberikan efek kolinergik dan neuroprotektif.
Sebagai suatu suplemen makanan, citicoline menunjukkan kegunaan
untuk meningkatkan integritas struktural dan fungsional membran sel
saraf dan membantu perbaikan membran sel. Beberapa percobaan klinis
pada hewan dan manusia mengindikasikan bahwa potensi ini dapat
membantu pemulihan difisiensi kognitif, rehabilitasi stroke, pemulihan
dari lesi pada otak dan sumsum tulang belakang, penyakit neurologis,
dan beberapa kondisi mata.1
Biokimia
Citicoline tergolong dalam kelompok vitamin B. Molekul ini dapat
menjalani 3 jalur yang berbeda dalam metabolismenya dalam tubuh.
1. Sintesa membran sel fosfolipid melalui pembentukan phosphatidyl-
choline.
2. Sintesis asetilkolin.
3. Oksidasi menjadi "betaine", yang berfungsi sebagai donor metil.1
Pada proses sintesa membran sel fosfolipid, pembentukan citicoline
dari choline adalah "rate limiting step". Artinya seluruh sintesa mem-
bran sel akan segera terhambat apabila proses ini lambat atau terhenti.
Citicoline yang diabsorbsi dalam pencernaan akan diserap dalam ben-
tuk choline dan cystidine. Choline yang diserap akan menjadi cadangan
choline tubuh untuk mempertahankan membran sel dan juga mence-
gah disintegrasinya.1
Farmakokinetik
Bioavaibilitas citicoline oral lebih dari 90%.1 Studi pada farmakokinetik
Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009
profil product
ORAL
citicoline menunjukkan bahwa pada orang dewasa yang sehat, citicoline
diserap secara cepat dan tidak lebih dari 1% yang dapat ditemukan
dalam feces. Kadar citicoline dalam darah akan meningkat dengan ka-
rakteristik bifasik, yakni 1 jam setelah ingesti secara oral dan 24 jam
setelah dosis tersebut diberikan.2
Mekanisme Aksi Citicoline
Prekursor phospholipid
Mekanisme dari peranan citicoline sebagai prekursor membran sel telah
MEDICINUS
banyak dipelajari dalam percobaan dengan hewan. Otak menggunakan
citicholine lebih banyak untuk sintesa asetilkolin daripada untuk pem-
bentukan phosphatidylcholine. Bahkan dalam keadaan tingkat choline
yang rendah di otak, phospatidylcholine dapat dihidrolisa untuk menda-
patkan tambahan choline. Tambahan choline eksogen dapat melindungi 53
struktur dan integritas membran sel.1
Perbaikan membran sel neuron
Citicoline telah banyak diteliti sebagai terapi untuk pasien stroke. Ter-
dapat 3 teori yang dipostulatkan mengenai bagaimana citicoline dapat
membantu penderita stroke.
1. Perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan sintesis phos-
phatidylcholine.
2. Perbaikan neuron kolinergik yang rusak melalui potensiasi dari
produksi asetilkolin.
3. Pengurangan dari penumpukan asam lemak bebas pada fokus-
fokus kerusakan akibat stroke.1
Selain phosphatidylcholine, citicoline juga merupakan molekul
penengah pada sintesis sphingomyelin, suatu molekul struktural mem-
bran sel saraf lainnya. Pada suatu studi, citicoline menunjukkan ke-
mampuan untuk memulihkan kerusakan spinghomyelin setelah suatu
keadaan ischemia.1
Pengaruh pada Neurotransmitter
Pada manusia, citicoline diduga dapat meningkatkan kadar neurotrans-
mitter norepinefrin. Pada suatu studi, metabolit dari norepinefrin me-
ningkat setelah seorang subjek menerima citicoline.1 Pada tikus, citicoline
meningkatkan norepinefrin pada cortex cerebri dan hipocampus, dopamin
pada corpus striatum, serotonin meningkat pada cortex cerebri, striatum dan
hipothalamus, dan diduga juga meningkatkan pelepasan acetylcholine.4
Penggunaan Klinis
Rehabilitasi Pasca Stroke
Pada keadaan stroke dan dalam pemulihannya, seringkali sintesis
membran sel terganggu, termasuk pembentukan phosphatidylcholine.
Citicoline agaknya membantu dengan meningkatkan pembentukan
phosphatidylcholine dengan menyediakan choline.3
 Citicoline
Stroke Iskemia
Terdapat beberapa uji klinis yang membuktikan bahwa citicoline dapat
memberikan manfaat pada pasien stroke iskemik. Citicoline dapat me-
ningkatkan pemulihan kesadaran dan tingkat kesadaran pada pasien
pasca stroke pada 2 minggu masa pemulihan.4
Uji klinis lainnya mendapatkan hasil serupa, yakni peningkatan fungsi
saraf pada pasien pasca stroke berupa peningkatan kekuatan otot, ambula-
si dan kognisi. Pada studi ini disimpulkan bahwa pemberian citicoline pada
MEDICINUS
24 jam pasca stroke dapat meningkatkan pemulihan setelah 3 bulan.5
Studi lainnya juga mendapatkan hasil bahwa terapi dengan citico-
line dapat membantu kemungkinan penyembuhan dan pemulihan pa-
sien pasca stroke hingga hampir 2 kali lipat dalam waktu 12 minggu.1
54
Stroke Hemoragis
Keamanan dan efektivitas citicoline diperiksa pada suatu uji klinis
terhadap stroke hemoragis. Pasien yang diberikan citicoline tidak me-
nunjukkan adanya efek samping yang berarti dibandingkan dengan
placebo. Pada studi ini, citicoline dapat membantu pasien memperoleh
kemandiriannya pasca stroke.1
Defisiensi Kognitif
Pada uji klinis, beberapa pasien manula yang mengalami gangguan
ingatan ringan hingga sedang mengalami perbaikan dalam kemam-
puan kognitifnya, terutama dalam kemampuan untuk memperhatikan.
Efek ini diduga berkaitan dengan neurotransmitter dopamine. Citicoline
juga menunjukkan potensi untuk meningkatkan kemampuan verbal
pada pasien usia lanjut dengan dosis sekitar 2.000 mg citicoline per hari
dan terbukti bermanfaat dalam meningkatkan kemampuan mengingat
pasien lanjut usia apabila diberikan secara oral selama 1 bulan. Secara
umum dikatakan bahwa citicoline meningkatkan ingatan dan perilaku
yang berkenaan dengan ingatan.1
Alzheimer's Disease
Citicoline menunjukkan kemampuan untuk meningkatkan kemam-
puan kognitif, terutama kemampuan orientasi spasial temporal pada
penderita Alzheimer's Disease. Pada uji klinis lainnya, citicoline menu-
runkan kadar IL 1 beta pada penderita AD setelah penggunaan citico-
line selama 3 bulan.1
Terapi pada Kerusakan Sistem Saraf
Citicoline diharapkan mampu membantu rehabilitasi memori pada pasi-
en dengan luka pada kepala dengan cara membantu dalam pemulihan
darah ke otak. Studi klinis menunjukkan peningkatan kemampuan kog-
nitif dan motorik yang lebih baik pada pasien yang terluka di kepala
dan mendapatkan citicoline. Citicoline juga meningkatkan pemulihan
ingatan pada pasien yang mengalami gegar otak.1
ORAL
Penelitian hewan menunjukkan pemulihan dari kerusakan saraf
tulang belakang akibat trauma yang lebih baik apabila hewan tersebut
diberikan citicoline.1
Kelainan Bipolar dan pemakaian Napza
Citicoline dapat memperbaiki memori dan mengurangi pengunaan
kokain pada pasien yang menderita kelainan bipolar (bipolar disorder)
akibat pemakaian kokain. Dosis yang digunakan bertingkat dari 500
mg pada minggu pertama, 1.000 mg pada minggu kedua, 1.500 mg
pada minggu ketiga dan 2.000 mg pada minggu ke 6 hingga 12.1
Kondisi Lainnya
Suatu studi klinis menunjukkan bahwa citicoline dapat mengurangi ge-
jala bradykinesia dan kekakuan pada pasien penderita Parkinson’s disease
yang diberikan citicoline setiap harinya.1 Citicoline juga dapat mening-
katkan fungsi retina dan fungsi penglihatan pada pasien dengan glau-
coma.1 Percobaan pada hewan menunjukkan efek perlindungan citico-
line terhadap neuropati berupa hipersensitivitas dan hiposensitivitas
yang disebabkan diabetes.6
Toksisitas
Citicoline merupakan molekul yang relatif aman untuk dikonsumsi. Pada
manusia, gejala-gejala yang pernah dilaporkan hanya berkaitan dengan
pencernaan seperti diare dan beberapa gangguan vaskular ringan se-
perti sakit kepala. Pada kasus yang diteliti, tidak ada perubahan yang
berarti dalam hematologi, biokimia, ataupun uji neurologi.
Pada percobaan dengan hewan, tidak dapat ditemukan gejala sakit
yang dapat diamati setelah penggunaan citicoline melalui rute oral, mes-
kipun dengan dosis terbanyak yang masih mungkin.1
Dosis
Dosis yang dianjurkan untuk penggunaan secara klinis adalah antara
500 mg hingga 2.000 mg tiap hari.
Referensi
1. Anonim. Citicoline monograph. Alternative Medicine Review 2008; 13:50-7
2. Rao AM, Hatcher JF, Dempsey RJ. CDP-choline: neuroprotection in transient
forebrain ischemia of gerbils. J Neurosci Res 1999; 58:697-705
3. Adibhatla RM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Cytidine-5’-disphosphocholine affects
CTP-phosphocholine cytidylyltransferase and lyso-phosphatidylcholine after
transient brain ischemia. J Neurosci Res 2004; 76:390-6
4. Tazaki Y, Sakai F, Otomo E, et al. Treatment of 21. Acute cerebral infarc-
tion with a choline precursor in a multicenter double-blind placebo-controlled
study. Stroke 1988; 19:211-6
5. Davalos A, Castillo J, Alvarez-Sabin J, et al. Oral 22. Citicoline in acute ischemic stroke:
an individualpatient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002; 33:2850-7
6. Kamei J, Ohsawa M, Miyata S, Endo K, Hayakawa H. Effects of cytidine 5'-di-
phosphocholine (CDP-choline) on the thermal nociceptive threshold in strepto-
zotocin-induced diabetic mice. Eur J Pharmacol. 2008 Nov 19; 598(1-3):32-6
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
 leading article

Jan S Purba
Departemen Neurologi, RSUPNCM/FKUI
Jkarta

Abstract. Strokes lead to death or permanent disabilities for millions of people every year when an interruption of the flow of blood
to brain cells deprives them of vital oxygen and nutrients. Deprivation of oxygen and nutrients results in a series of biochemical
events, leading eventually to cell death and often devastating functional neurological disturbances. Damaging and dying brain cells
are very actively using an internal communications network. Most drugs work by interfering with molecules that play important roles
within these networks. Citicoline is an essential intermediate in the biosynthesis of phosphatidylcholine, an important component of
the neural cell membrane as a part of internal communication network. Produced endogenously, citicoline serves as a choline donor

MEDICINUS
in the metabolic pathways for biosynthesis of acetylcholine and neuronal membrane phospholipids, chiefly phosphatidylcholine. The
principal components of citicoline, choline and cytidine, are readily absorbed in the GI tract and easily cross the blood-brain barrier.
Exogenous citicoline, has been researched in animal experiments and human clinical trials that provide evidence of its cholinergic and
neuroprotective actions.

55
11
57
Abstrak. Stroke yang diakibatkan oleh interupsi aliran darah ke otak menyebabkan angka kematian dan kecacatan dari jutaan manu-
sia. Interupsi aliran darah ini kecuali mengakibatkan kekurangan oksigen dan nutrisi akan mengakibatkan berjenis reaksi biokimiawi
sebagai penyebab kematian sel. Kematian sel ini mengakibatkan tanda-tanda klinis berupa gangguan neurologik.
Citicoline yang merupakan bahan dasar yang essensial dibutuhkan untuk biosintesis fosfatidilkholine, komponen dari struktur mem-
bran neuron untuk dapat berfungsi dalam komunikasi internal dari sistem susunan saraf pusat. Citicoline berperan terhadap pem-
bentukan kholin berguna sebagai biosintesis asetilkholin dan fosfolipid membran neuron dalam hal ini fosfotidilkholine. Citicoline
di absorsi di saluran pencernaan dan bisa melewati sawar darah otak. Pemberian citicoline pada penelitian hewan maupun manusia
terbukti berperan sebagai kholinergi dan neuroprotektor yang efektif.

Pendahuluan
Stroke merupakan tanda klinis yang disebabkan oleh terhambatnya
atau terputusnya aliran darah ke otak sehingga kebutuhan nutrisi
serta oksigen terganggu atau terputus. Stroke bisa diakibatkan oleh
penyumbatan pembuluh darah di otak yang disebut sebagai stroke
iskemik atau bisa akibat pecahnya pembuluh darah di otak yang dike-
nal sebagai stroke hemorhagik. Akibat terputusnya suplai ini maka
sel saraf akan menjadi mati apakah dalam bentuk nekrosis ataupun
juga apoptosis.1 Kematian sel ini mengakibatkan tanda-tanda klinis
berupa gangguan neurologik.
Menurut statistik stroke menyebabkan angka kematian diurutan
nomor tiga di dunia setelah penyakit jantung dan kanker. Dari per-
hitungan statistik angka kecacatan yang permanen mencapai 70%
mengalami kecacatan yang ringan dan sisanya sekitar 30% hidup
penderita tergantung dari bantuan pihak kedua.2 Walaupun berat
otak hanya sekitar 2% dari berat keseluruhan tubuh akan tetapi otak
membutuhkan bahan energi sekitar 20% dari kebutuhan tubuh ke-
seluruhan.
Secara neuro anatomik daerah otak yang diakibatkan iskemik
dibedakan atas dua bagian yakni core daerah yang infark, serta dae-
rah disekitar core yang disebut sebagai penumbra.3 Kematian sel pada
core dan penumbra mempunyai karakteristik yang berbeda yang bisa
akibat nekrosis atau apoptosis.1 Secara fisiologik akibat perfusi yang
defisit di daerah core menyebabkan gagalnya proses metabolisme
serta keseimbangan ion yang berawal dari gangguan suplai energi sel
otak. Kesemuanya ini mengakibatkan kehilangan integritas sel dalam
beberapa menit setelah onset stroke. Pada penumbra beberapa residu
perfusi masih berfungsi melalui sirkulasi kolateral akan tetapi juga
tidak memungkinkan mempertahankan metabolisme secara penuh.
Hal ini mengakibatkan bertambahnya volume infark dalam kurun
waktu yang lama.3
Peran Eksitatorik pada Patologi Kematian Neuron
Gangguan potensial elektris berupa depolarisasi dari neuron dan glia
sebagai akibat dari defisit enegi secara local, menyebabkan terjadinya
aktivasi dari voltage-gated kanal Ca++ di neuron serta diiringi oleh
sekresi asam amino eksitatorik ke ekstra seluler dalam hal ini ke si-
napsis. Akibatnya reseptor glutamat N-metil-D-aspartat (NMDA) dan

Vol. 21, No.4, Edisi November - Desember 2008

 A-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksasolproprionat (AMPA) menjadi
aktif memacu Ca++ masuk ke dalam sel. Selanjutnya reseptor metabo-
tropik glutamat juga menjadi aktif dengan memblok induksi fosfoli-
pase C dan inositol trifosfat menyebabkan mobilisasi Ca++ yang telah
tersimpan di dalam sel. Untuk seterusnya aktivasi reseptor AMPA
yang berlebihan juga mengakibatkan gangguan homeostasis diiringi
masuknya cairan H2O ke dalam sel sebagai penyebab edema toksik.
Kesemuanya ini merupakan faktor penyebab sel lisis yang disebut
sebagai nekrosis. Selain itu secara molekuler aktivasi dari fosfolipase,
hidroksil fosfolipid skresi asam arakhidonik serta peroksidase lipid
berperan juga sebagai penyebab dari kematian sel pada stroke.4,5 Ke-
beradaan asam arakhidonik serta metabolismenya akan menyebab-
kan terbentuknya oksidan reactive species (ROS) beserta jajarannya4,5,6
memicu terjadinya apoptosis.7
Kejadian ini terjadi pada sel-sel di core sementara sel di penumbra
kondisinya agak berbeda dengan yang ditemukan di core di mana ke-
matian sel di penumbra sering akibat terjadinya apoptosis dan infla-
masi.8,9
Peran Oksigen dan Radikal Bebas
Konsekuensi dari iskemik dan gangguan reperfusi ini mengakibatkan
terbentuknya radikal bebas seperti superoksida, hidrogen peroksida,
dan radikal hidroksil. Nitric oxide (NO)
sendiri terbentuk melalui aktivasi NOS.
Sumber lain akibat pemecahan produksi Citicoline merupakan bahan
adenosine diphosphate (ADP) melalui oksi-
dasi xantine dan reaksi iron-catalysed Ha- dasar dari biosintese turunan
ber-Weiss. Radikal bebas yang beragam ini
fosfotidilkholine dari
MEDICINUS
dilkholin,
2) terjadi pemecahan asam lemak bebas di sekitar trauma yang
nantinya sebagai penyebab edema dan inflamasi,
3) kehilangan asetilkholin yang berperan sebagai neurotransmisi
antar sel di SSP.21,22
Terbentuknya asam arakhidonik serta terjadinya kerusakan fosfo-
lipid yang disebabkan oleh aktivasi enzim fosfolipase yang ditemu-
kan pada iskemik mengakibatkan kerusakan yang berlanjut dari sel
neuron.22-24
Peran Citicoline sebagai Neuroprotektif
Salah satu tindakan untuk mencegah kerusakan sel otak akibat
iskemik selain memperbaiki sirkulasi ke daerah yang infark juga den-
gan menjaga keutuhan dan memperbaiki komponen membran sel itu
sendiri, mencegah enzim fosfolipase yang berperan dalam pemeca-
han fosfolipid dan pembentukan asam arakhidonat serta mencegah
pembentukan radikal bebas. Memperbaiki komponen membran be-
rarti juga menurunkan kegiatan aktivitas fosfolipase dengan demi-
kian menjaga keutuhan fosfolipid dan meningkatkan pembentukan
fosfotidilkholin sebagai komponen dari sel membran. Seperti disebut
di atas iskemik mengakibatkan kerusakan fosfolipid pada membran
sel atau kehilangan fosfatidilkholin, terbentuknya asam arakhidonik
akibat pemecahan asam lemak bebas di
sekitar trauma yang nantinya sebagai
penyebab edema dan inflamasi. Selain itu
terjadi kehilangan asetilkholin yang ber-
peran sebagai neurotransmisi antar sel di
SSP. Pemberian citicoline pada hewan per-

akan bereaksi dengan komponen seluler
seperti karbohidrat, asam amino, DNA,
fosfolipid mengakibatkan percepatan ke-
matian sel-sel tersebut.10 Selanjutnya aki-
56 bat hipoksia dan keseimbangan ion Ca++
yang terganggu serta keberadaan radikal
bebas akan merusak fungsi mitokhon-
dria di neuron. Insufisiensi adenosine three
phosphate (ATP) sebagai sumber energi
juga akan mengakibatkan pembengkakan
mitokhondria yang selanjutnya akan
menyebabkan terbentuknya radikal bebas
sebagai pemicu terjadinya apoptosis.8,11,12
fosfolipid di sel membrane.
Citicoline berfungsi untuk
menekan pelepasan asam
arakhidonik dan mencegah
kerusakan fosfolipid setelah
terjadi iskhemik. Citi-
cobaan mengurangi edema serta memini-
malkan pemecahan fosfolipid yang berarti
25
menekan pemecahan asam lemak bebas
terutama asam arakhidonik.21,22 Dengan
mencegah pelepasan asam arakhidonik
berarti juga mencegah proses inflamasi.
Citicoline merupakan bahan dasar dari bi-
osintese turunan fosfotidilkholine dari fosfo-
lipid di sel membran.25 Citicoline berfungsi
untuk menekan pelepasan asam arakhi-
donik dan mencegah kerusakan fosfolipid
5,22a setelah terjadi iskhemik.5,22a Citicholine bisa
meningkatkan sintese fosfatidilkholin26

Inflamasi pada Insufisiensi Energi

choline bisa meningkatkan
dan Oksigen
Tingkat awal dari inflamasi dimulai be-
sintese fosfatidilkholin dan
berapa jam sesudah onset iskemik mela- sfingomielin pada sel dengan
lui ekspresi adesi molekul di endotelium
pembuluh darah. Hal ini ditandai dengan kondisi iskhemik serta
keberadaan leukosit di sirkulasi darah.
Leukosit bergerak melewati endotelium menekan aktivitas fosfolipase
keluar dari sirkulasi dan penetrasi ke-
jaringan parenkhim otak yang men- A2.
gakibatkan reaksi inflamasi.13-15 Bagian
mayoritas dari inflamasi ditentukan oleh
populasi dari sel mikroglia yang disebut
juga sebagai efektor imun dari susunan saraf pusat (SSP). Mikroglia
adalah fagositik aktif yang mensekresi proinflamasi serta bermacam
enzim. Inhibisi terhadap aktivitas mikroglia berefek protektif pada
stroke eksperimental16 dan pemberian sitokin antagonis bisa mengu-
rangi volume infark pada hewan percobaan.17 Kelompok sitokin yang
bersifat sebagai antiinflamasi seperti tumor growth factor-1 beta (TGF-1
beta), IL-10 sebagai neuroprotektif juga menjadi aktif terhadap stimu-
lasi mikroglia.18-20
Di pihak lain secara molekuler patologis akibat iskemik maka ter-
jadi:
1). kerusakan fosfolipid pada membran sel atau kehilangan fosfati-
dan sfingomielin pada sel dengan kondisi
iskhemik22a,23,24 serta menekan aktivitas
26 fosfolipase A2.27 Aktivitas dari fosfolipase
yang meningkat saat iskemik diakibatkan
oleh lepasnya gutamat yang menstimu-
lasi reseptor NMDA di post sinaptik men-
22a,23,24 gakibatkan peningkatan intraseluler Ca++
sehingga terjadi hidrolisis dari fosfolipid
serta lepasnya asam lemak bebas.28
Selanjutnya citicoline dalam proses me-
27 tabolismenya akan membentuk kolin, di
mana kolin nantinya akan dirubah men-
jadi glutation. Glutation adalah salah satu
antioksidan endogen primer dalam tubuh
yang berperan sebagai sistem pertahanan sel otak terhadap serangan
radikal bebas. Reduksi jumlah antioksidan glutation ternyata me-
mang ditemukan pada serebral iskemik.29
Proses metabolisme asam arakhidonat pada kondisi iskemik men-
stimulasi pembentukan radikal bebas serta menekan kegiatan dari
antioksidan endogen. Pemberian citicoline berguna sebagai neuropro-
teksi pada iskemik karena bersifat sebagai bahan pengadaan kardioli-
pin dan sfingomielin, sumber fosfatidilkholin serta stimulasi sintesis
glutation sebagai endogen antioksidan, dan menjamin keseimbangan
aktivitas Na+K+-ATPase.30
Dari penjelasan di atas dan dari hasil beberapa penelitian mem-

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

buktikan bahwa penggunaan citicoline pada penderita stroke men-
dasar pada efek sebagai neuroprotektor serta radikal bebas yang di-
akibatkan oleh iskemik.31-34
Kesimpulan
Proses kematian sel saraf akibat terhambatnya aliran darah ke otak
untuk suplai nutrisi dan oksigen berefek pada terjadinya proses bio-
kimiawi di sel otak. Proses biokimiawi ini berupa terjadinya pemeca-
han fosfolipid, aktivasi enzim serta terbentuknya aksidan. Tanpa
penanggulangan yang cepat dan tepat akan proses biokimiawi ini
akan berjlanjut secara berantai sehingga kematian sel berupa nekrosis
dan apoptosis akan berlanjut.
Citicoline yang berperan dalam meningkatkan fosfatidilkholin
yang dibutuhkan mempertahankan keutuhan fosfolipid membran
sel dan glutamin telah teruji melalui berbagai penelitian baik pada
hewan maupun pada manusia dalam penanganan stroke.
Daftar Pustaka
1. Kristal BS and Brown AM. Apoptogenic Ganglioside GD3 Directly Induces
the Mitochondrial Permeability Transition. Biol Chem, 1999; 274: 23169-
23175.
2. Asia Pacific Consensus Forum on Stroke Management. Organizing Commit-
tees (Program, Advisory, and Local). Stroke 29:1730-1736, 1998.
3. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds of ischemia; the ischemic penum-
bra. Stroke 1981; 12: 723-725.
4. Rao AM, Hatcher JF, Kindy MS, Dempsey RJ. Arachidonic acid and leukotriene
C4: role in transient cerebral ischemia of gerbils. Neurochem Res 1999;
24:1225–1232.
5. Rao AM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Neuroprotection by group I metabotropic
glutamate receptor antagonists in forebrain ischemia of gerbil. Neurosci
Lett. 2000; 293: 1–4.
6. Katsuki H, Okuda S. Arachidonic acid as a neurotoxic and neurotrophic sub-
stance. Prog Neurobiol. 1995; 46: 607–636.
7. Urabe T, Yamasaki Y, Hattori N, Yoshikawa M, Uchida K, Mizuno Y. Accumu-
lation of 4-hydroxynonenal-modified proteins in hippocampal CA1 pyrami-
dal neurons precedes delayed neuronal damage in the gerbil brain. Neuro-
science. 2000; 100: 241–250.
8. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischaemic stroke: an
integrated view. Trends Neurosci 1999;22:391-397.
9. Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Mechanisms, challenges and opportunities
in stroke. Nat Rev Neurosci. 2003;4:399-414.
10. Adibhatla RM, Hatcher JF, Larsen EC, Chen X, Sun D, Tsao FH. CDP-choline
significantly restores phosphatidylcholine levels by differentially affect-
ing phospholipase A2 and CTP: phosphocholine cytidylyltransferase after
stroke. J Biol Chem. 2006;281:6718-6725
11. Sims NR and Anderson MF. Mitochondrial contributions to tissue damage in
stroke. Neurochem Int 2002; 40: 511-526
12. Kamiya T, Jacewicz M, Nowak TS, Jr, and Pulsinelli WA. Cerebral Blood Flow
Thresholds for mRNA Synthesis After Focal Ischemia and the Effect of MK-
801. Stroke 2005; 36: 2463 - 2467
13. Becker KJ. Targeting the central nervous system inflammatory response in
ischemic stroke. Curr Opin Neurol. 2001;14:349-353
14. Emsley HC, Tyrrell PJ. Inflammation and infection in clinical stroke. J Cer-
Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009
ebral Blood Flow Metab 2002; 22: 1399-1419.
15. Del Zoppo G, Ginis I, Hallenbeck JM, Iadecola C, Wang X, and Feuerstein GZ.
Inflammation and stroke: putative role for cytokines, adhesion molecules
and iNOS in brain response to ischemia. Brain Pathol 10: 95-112, 2000.
16. Yrjänheikki J, Tikkat, Keinänen R, Goldsteins G, Chan PH and Koistinaho K.
A tetracycline derivative, minocycline, reduces inflammation and protects
against focal cerebral ischemia with a wide therapeutic window. Proc Natl
Acad Sci U S A. 1999; 96: 13496-13500.
17. Nawashiro H, Tasaki K, Ruetzler CA, Hallenbeck JM. TNF- pretreatment in-
duces protective effects against focal cerebral ischemia in mice. J Cereb
Blood Flow Metab 1997; 17: 483-490
18. Bogdan C., Paik, J., Vodovotz, Y., and Nathan, C. IL-10 reduces rat brain
injury following focal stroke J Biol Chem1992; 267: 23301-23308
19. Strle K, Zhou J H, Shen W H, et al. Interleukin-10 in the brain. Crit Rev Im-
munol 2001;21:427-449
20. Prehn JH. Transforming growth factor beta 1 prevents glutamate neurotoxic-
ity in rat neocortical cultures and protects mouse neocortex from ischaemic
injury in vivo. J Cereb Blood Flow Metab 1993;13:521-525.
21. Weiss GB. Metabolism and actions of CDP-choline as an exogenous com-
pound and administered exogenously as citicoline. Life Sciences 1995; 56;
637-660.
22. Rao AM, Hatcher JF, Dempsey RJ. CDP-choline: neuroprotection in transient
forebrain ischemia of gerbils. J Neurosci Res 1999; 58: 697-705.
22a.Rao AM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Lipid metabolism in ischemic neuronal
death. Recent Res Devel Neurochem. 1999; 2: 533–549.
23. Stoffel W, Melzner I. Studies in vitro on the biosynthesis of ceramide and
sphingomyelin: a reevaluation of proposed pathways. Hoppe Seylers Z Phys-
iol Chem 1980; 361: 755–771.
24. Vos JP, Dehaas CGM, Vangolde LMG, Lopescardozo M. Relationships between
phosphatidylcholine, phosphatidylethanolamine, and sphingomyelin metab-
olism in cultured oligodendrocytes. J Neurochem 1997; 68: 1252–1260.
25. de la Morena E. Efficacy of CDP-choline in the treatment of senile alterations
in memory. Ann N Y Acad Sci 1991; 640: 233-236.
26. Cui Z, Houweling M, Chen MH, et al. A genetic defect in phosphatidylcholine
biosynthesis triggers apoptosis in Chinese hamster ovary cells. J Biol Chem
MEDICINUS
1996; 271: 14668–14671.
27. Arrigoni E, Averet N, Cohadon F. Effects of CDP-choline on phospholipase A2
and cholinephosphotransferase activities following a cryogenic brain injury
in the rabbit. Biochem Pharmacol 1987; 36: 3697–3700.
28. Hofmann K, Dixit VM. Ceramide in apoptosis: does it really matter? Trends
Biochem Sci 1998; 23: 374–377.
29. Shivakumar BR, Kolluri SV, Ravindranath V. Glutathione and protein thiol
57
homeostasis in brain during reperfusion after cerebral ischemia. J Pharmacol
Exp Ther 1995; 274: 1167–1173.
30. Adibhatla RM, Hatcher JF. Citicoline Mechanisms and Clinical Efficacy in Cer-
ebral Ischemia. J Neurosci Res 2002; 70:133–139.
31. Adibhatla RM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Effects of citicoline on phospholipids
and glutathione levels in transient cerebral ischemia. Stroke 2001; 32: 2376-
2381.
32. Adibhatla RM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Citicolone : neuroprotective mecha-
nisms in cerebral ischemia. J Neurochem 2002; 80: 12-23.
33. Davalos A, Castillo J, Alvarez-Sabin J et al. Oral citicoline in acute ischemic
stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke
2002; 33: 2850-2857.
34. Conant R and Schauss AG. Therapeutic applications of citicoline for stroke
and cognitive dysfunction in the elderly: A Review of the Literature. Alterna-
tive Med Rev 2004; 9: 17-31
 original article
case report

M. Fadjar Perkasa
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran UNHAS /
RS. dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar

Abstrak. Dilaporkan satu kasus benda asing supraglotis (rotan) yang berhasil di ekstraksi dengan cunam/forceps lurus deng-
an neuroleptic anesthesia. Penderita mengeluh suara parau (disfonia), namun tidak sesak sejak tertelan rotan yang secara
tidak sengaja masuk melalui rongga hidung kemudian tertelan.
Pada pemeriksaan laringoskopi indirek tampak benda asing yaitu rotan tertancap pada commissura anterior yang arahnya
sejajar dengan plica vocalis kanan.
Evaluasi nasoendoskopi memperlihatkan bahwa plica vocalis dapat bergerak baik dan menutup rapat dengan keluhan disfoni
berkurang tanpa komplikasi. Penderita dipulangkan disfonia berkurang tanpa komplikasi. Penderita dipulangkan pada hari
kedua pascaoperasi dalam keadaan baik.
Kata kunci : benda asing rotan, neuroleptic anesthesia, nasoendoskopi
MEDICINUS

Pendahuluan
Benda asing jalan napas merupakan masalah klinis yang memiliki
58
tantangan tersendiri, meskipun belakangan ini telah terjadi kemajuan
besar dalam teknik anestesi dan instrumentasi, ekstraksi benda asing
jalan napas bukanlah merupakan suatu prosedur yang mudah dan
tetap memerlukan keterampilan serta pengalaman dari dokter yang
melakukannya.1
Benda asing dalam suatu organ dapat terbagi atas benda asing ek-
sogen (dari luar tubuh) dan benda asing endogen (dari dalam tubuh)
yang dalam keadaan normal benda tersebut tidak ada.2
Secara statistik, persentase aspirasi benda asing berdasarkan
letaknya masing-masing adalah; hipofaring 5%, laring/trakea 12%,
dan bronkus sebanyak 83%. Kebanyakan kasus aspirasi benda asing
terjadi pada anak usia <15 tahun; sekitar 75% aspirasi benda asing ter-
jadi pada anak usia 1–3 tahun. Rasio laki-laki banding wanita adalah
1,4 : 1.3-5
Pada benda asing laring, dapat dipergunakan kateter insuflasi
yang dipasang melalui hidung dengan bagian ujung di dalam hipofa-
ring untuk mempertahankan keadaan anestesia dan oksigenasi. Ujung
laringoskop kemudian ditempatkan pada vallecula untuk melihat se-
luruh struktur laring dan untuk melihat benda asing di dalam laring,
sehingga dapat dikeluarkan dengan menggunakan forceps yang sesuai.
Setelah tindakan ekstraksi benda asing, laring dievaluasi kembali un-
tuk mencari kemungkinan adanya benda asing lainnya.3
Faktor-Faktor Predisposisi2
Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke
dalam saluran napas, antara lain:
• Faktor individual; umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial,
tempat tinggal.
• Kegagalan mekanisme proteksi yang normal, antara lain; kea-
daan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsi.
• Faktor fisik; kelainan dan penyakit neurologik.
• Proses menelan yang belum sempurna pada anak.
• Faktor dental, medical dan surgical, misalnya tindakan bedah, eks-
traksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar pada anak usia kurang
dari 4 tahun
• Faktor kejiwaan, antara lain; emosi, gangguan psikis
• Ukuran, bentuk dan sifat benda asing
• Faktor kecerobohan, antara lain; meletakkan benda asing di mu-
lut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum
tergesa-gesa, makan sambil bermain, memberikan kacang atau
permen pada anak yang gigi molarnya belum tumbuh.
Patogenesis3
Setelah benda asing teraspirasi, maka benda asing tersebut dapat ter-
sangkut pada 3 tempat anatomis yaitu, laring, trakea atau bronkus.
• Dari semua aspirasi benda asing, 80–90% diantaranya terpe-
rangkap di bronkus dan cabang-cabangnya.
• Pada orang dewasa, benda asing bronkus cenderung tersangkut
di bronkus utama kanan, karena sudut konvergensinya yang
lebih kecil dibandingkan bronkus utama kiri.
• Benda asing yang lebih besar lebih banyak tersangkut di laring
atau trakea.
Gejala Klinis1-4,6
Gejala sumbatan benda asing di dalam saluran napas tergantung
pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat,
bentuk dan ukuran benda asing. Benda asing yang masuk melalui
hidung dapat tersangkut di hidung, nasofaring, laring, trakea dan
bronkus. Benda yang masuk melalui mulut dapat tersangkut di oro-
faring, hipofaring, tonsil, dasar lidah, sinus piriformis, esofagus atau
dapat juga tersedak masuk ke dalam laring, trakea dan bronkus. Ge-
jala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala hingga kematian sebe-
lum diberikan pertolongan akibat sumbatan total.
Seseorang yang mengalami aspirasi benda asing saluran napas
akan mengalami 3 stadium. Stadium pertama merupakan gejala per-
mulaan yaitu batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysms of
coughing), rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gag-
ging) dan obstruksi jalan napas yang terjadi dengan segera. Pada sta-

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

dium kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimto- Laporan Kasus
matis. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks Nama : Tn. S
akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium Umur : 27 tahun
ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis atau Jenis kelamin : laki-laki
cenderung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda asing karena Alamat : Kendari
gejala dan tanda yang tidak jelas. Pada stadium ketiga, telah terjadi MRS tanggal : 18 Desember 2007
gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat
reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-batuk, hemopti- Seorang pria 27 tahun, datang dengan suara serak yang dialami
sis, pneumonia dan abses paru. sejak ± 1 bulan lalu setelah tertelan rotan saat menebang dahan rotan.
Benda asing di laring dapat menutup laring, tersangkut di antara Pada awalnya rotan masuk ke dalam rongga hidung kanan, kemu-
pita suara atau berada di subglotis. Gejala sumbatan laring tergan- dian penderita mencoba mengeluarkan dahan rotan tersebut dengan
tung pada besar, bentuk dan letak (posisi) benda asing. cara memotong hingga sependek mungkin, akibatnya terjadi perda-
Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat rahan hidung di mana masih ada sisa potongan dahan rotan dalam
biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam waktu rongga hidung kanan. Beberapa saat kemudian penderita menelan
singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan ge- bekuan darah, dan sejak saat itu suaranya menjadi serak, batuk tidak
jala antara lain disfonia sampai afonia, apnea dan sianosis. ada, sesak tidak ada, nyeri saat berbicara hanya pada awalnya, na-
Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan disfonia sampai mun perlahan menghilang.
afonia, batuk yang disertai serak (croupy cough), odinofagia, mengi, sia- Keluhan hidung dan telinga tidak ada.
nosis, hemoptisis, dan rasa subjektif dari benda asing (penderita akan
menunjuk lehernya sesuai dengan letak benda asing tersebut tersang- Pemeriksaan Fisis
kut) dan dispnea dengan derajat bervariasi. Gejala ini jelas bila benda Keadaan umum : baik/gizi cukup/ sadar
asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun stridor (-); sesak (-);
ke trakea, tetapi masih menyisakan reaksi laring oleh karena adanya Otoskopi : kesan normal tidak ada kelainan
edema. Rhinoskopi anterior : kesan normal
Faringoskopi : kesan normal
Pemeriksaan Penunjang1-4,6 Laringoskopi indirek :
Pada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan • Epiglottis; Plica ariepiglotica; vallecula; arytenoid: kesan normal.
radiologis dan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis. • Plica vocalis: tampak benda asing (rotan) tertancap pada komisura

MEDICINUS
Benda asing yang bersifat radioopak dapat dibuat rongent foto segera anterior yang arahnya sejajar plica vocalis dengan tepi bebas be-
setelah kejadian, benda asing radiolusen dibuatkan rongent foto setelah rada di rima glottis.
24 jam kejadian, karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan • Plica ventricularis: udem (+), hiperemis (+)
gambaran radiologis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru tam-
pak tanda-tanda atelektasis atau emfisema. Fiber endoskopi
59
Video fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran • Epiglottis : edema (-), hiperemis (-).
napas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi • Plica ariepiglotica : edema (-), hiperemis (-).
dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial. • Arytenoid : edema (-) hiperemis (-).
Pemeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui • Plica vocalis : tampak benda asing (rotan) tertancap pada
adanya gangguan keseimbangan asam basa, serta tanda-tanda infeksi komisura anterior sejajar dengan plica vocalis kanan, posisinya di
saluran napas. antara plica vocalis dan plica ventricularis dan tepi bebas berada di
glotis, rotan tersebut menghambat pergerakan plica vocalis seh-
Penatalaksanaan2,3,6 ingga tidak dapat menutup dengan rapat.
Untuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan ce- • Plica ventricularis : edema (+), hiperemis (+)
pat dan tepat, perlu diketahui dengan baik lokasi tersangkutnya ben-
da asing tersebut. Secara prinsip benda asing di saluran napas dapat
ditangani dengan pengangkatan segera secara endoskopik dengan
trauma minimum. Umumnya penderita dengan aspirasi benda asing
datang ke rumah sakit setelah melalui fase akut, sehingga pengangka-
tan secara endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik
dari segi alat maupun personal yang telah terlatih. Penderita dengan
benda asing di laring harus mendapat pertolongan segera, karena as-
fiksia dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit.
Cara lain untuk mengeluarkan benda asing yang menyumbat
laring secara total ialah dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlich
maneuver), dapat dilakukan pada anak maupun dewasa. Menurut te-
ori Heimlich, benda asing yang masuk ke dalam laring ialah pada saat
inspirasi. Dengan demikian paru penuh dengan udara, diibaratkan
sebagai botol plastik yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka
sumbatnya akan terlempar keluar. Benda Asing Supraglottik (rotan)
Komplikasi perasat Heimlich adalah kemungkinan terjadinya
ruptur lambung atau hati dan fraktur kosta. Oleh karena itu pada Gambar: Skematis posisi benda asing dengan pemeriksaan laring-oskopi indi-
anak sebaiknya cara menolongnya tidak dengan menggunakan kepa- rek (kanan) dan penampang sagital laring (kiri).
lan tangan tetapi cukup dengan dua buah jari kiri dan kanan.
Pada sumbatan benda asing tidak total di laring perasat Heim- Pemeriksaan Penunjang
lich tidak dapat digunakan. Dalam hal ini penderita dapat dibawa Laboratorium: dalam batas normal, kecuali leukosit 21.000/mm3.
ke rumah sakit terdekat yang memiliki fasilitas endoskopik berupa Pemeriksaan radiologis: foto polos posisi PA dan lateral.
laringoskop dan bronkoskop. Kesimpulan: tidak tampak bayangan benda asing.

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

 Diagnosis Post Op hari II Instruksi Perawatan
Benda asing supraglotik (rotan)
Tanggal: 20 Desember 2007
Penatalaksanaan
Ku: Baik, sadar • Af infus
Tensi: 110/70 mmHg; Nadi: 82 Ganti obat oral
Ekstraksi benda asing supraglotik dengan bantuan endoskop rigid x/menit • Cefadroxyl 3x500 mg
dengan neuroleptic anesthesia. P: 20 x/menit; S: 37ºC • Methylprednisolone 3x4 mg
Perdarahan (-), batuk (-), lendir • Asam Mefenamat 3x500
Jalannya Operasi (-) mg
• Penderita baring terlentang dalam anestesi neuroleptik dan pe- Disfoni minimal, sesak (-)
ngawasan jalan napas oleh anastesi.
• Disinfeksi lapangan operasi dengan betadine dan alkohol 70%.
• Pasang laringoskop suspensi trans oral hingga tampak daerah Diskusi
supraglotik. Dilaporkan satu kasus benda asing supraglotik yang berhasil diek-
• Tampak benda asing berupa dahan rotan berwarna kecoklatan, straksi dengan cunam/forceps lurus dengan anestesi neuroleptik.
panjang sekitar 2,5 cm, beruas-ruas (3 ruas) dari masing-masing Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis ter-
ruas terdapat duri-duri kecil, benda asing tampak di superior dapat riwayat aspirasi benda asing berupa rotan yang secara tidak
plica vocalis tertancap pada comissura anterior sejajar dengan plica sengaja masuk melalui rongga hidung, kemudian tertelan dan sejak
vocalis kanan dengan salah tepi bebasnya berada pada rima glot- itu penderita mengeluh disfoni, namun tidak sesak. Pada pemerik-
tis. saan laringoskopi indirek tampak benda asing (rotan) tertancap pada
• Plica ventricularis tampak sedikit edema dan hiperemis, perdara- komisura anterior yang arahnya sejajar plica vocalis kanan dengan tepi
han tidak ada. bebas berada di rima glottis, rotan tersebut menghambat pergerakan
• Forceps dimasukkan lalu benda asing dijepit dan dicoba ditarik plica vocalis sehingga tidak dapat menutup dengan rapat, plica ven-
keluar, pada percobaan pertama benda asing tidak berhasil dita- tricularis mengalami udem dan hiperemis. Pada pemeriksaan foto
rik keluar, dicoba lagi, benda asing dijepit dan ditarik ke arah ba- cervicothoracal baik posisi PA dan Lateral yang dilakukan sebelum
wah, benda asing patah, dengan bagian sisanya masih tertancap operasi, tidak terlihat bayangan benda asing (rotan) karena sifatnya
pada comissura anterior, akhirnya benda asing dapat dikeluarkan yang radiolusen.
seluruhnya. Dilakukan laringoskopi direk dan ekstraksi benda asing menggu-
• Evaluasi ulang m tidak tampak lagi benda asing, plica ventricula-
MEDICINUS

nakan cunam/forceps lurus dengan anestesi neurolepsis, dengan per-

ris; laserai (-), perdarahan (-) timbangan bahwa benda asing tersebut dikhawatirkan dapat terlepas
• Operasi selesai. dan masuk ke subglotik bahkan akibat insersi ETT apabila dilakukan
general anestesi, disamping itu anestesi neurolepsis membuat pend-
Post Op Ekstraksi Instruksi Post Op erita masih memberikan respon terhadap nyeri dan dapat mengikuti
60 perintah, setelah penderita pulih dari neurolepsis, keluhan disfonia
KU: baik, sadar • Awasi tanda vital & perdara-
sudah berkurang.
Tensi: 110/70 mmHg; Nadi: 80x/ han (-)
Sehari setelah tindakan ekstraksi, keluhan disfoni penderita su-
menit • IVFD RL: D5% m 20 tts/mnt
dah jauh berkurang tanpa adanya komplikasi, hal ini ditunjukkan
P: 20 x/menit; S: 37,2ºC • Inj. Cefotaxim 1 g/8 jam/IV
Perdarahan (-), batuk (-), lendir • Inj. Dexamethazone 1 melalui evaluasi nasoendoskopi yang memperlihatkan bahwa plica
(-) amp/8 jam / IV vocalis dapat bergerak dengan baik dan menutup rapat, meskipun
Disfonia berkurang, sesak (-) • Inj. Tragesic 1 amp/8 jam/IV plica ventricularis masih sedikit udem dan hiperemis. Penderita dipu-
• Inj. Ulsicur 1 amp/8 jam/IV langkan pada hari kedua pasca operasi, dalam keadaan baik.
• Vocal rest
• Diet biasa TKTP DAFTAR PUSTAKA
1. Merchant SN, Kirtane MV, Shah KL, Karnk PP. Foreign bodies in the bron-
Post Op hari I Instruksi Perawatan chi (a 10 years review of 132 cases). Journal of Postgraduate Medicine
1984; 30(4):219-23 or Available at http://www.jpgmonline.com/article.
Tanggal 19 Desember 2007 asp?issn=0022-3859;year=1984;volume=30;issue=4;spage=219;epage=23;
KU: baik, sadar • Rencana evaluasi nasoen- aulast=Merchant;type=0
Tensi: 110/70 mmHg; Nadi: 82 doskopi 2. Junizaf MH. Benda asing di saluran napas. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,
x/menit • IVFD RL: D5% m 20 tts/mnt editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT–KL. Jakarta:FKUI, 2004.h.213–31
3. Murray AD. Foreign bodies of airway. 2006. Available at http://emedicine.
P: 18 x/menit; S: 36,8ºC • Inj. Cefotaxime 1 g/8 jam/IV medscape.com/article/872498-overview
perdarahan (-), batuk (-), lendir • Inj. Dexamethazone 1 4. Callender T. Laryngo-tracheo-bronchial foreign bodies, 1992. Available at
(-) amp/8 jam/IV http://www.bcm.edu/oto/grand/2192.html
Disfonia berkurang, sesak (-) • Inj. Tragesic 1 amp/8 jam/IV 5. Giannoni CM. Foreign bodies aspiration. 1994. Available at http://www.bcm.
• Inj. Ulsicur 1 amp/8 jam/IV edu/oto/grand/31094.html
6. Stewart C. Foreign bodies of the airway: recognition and emergency manage-
• Vocal rest ment. 2002. Available at http://www.strosmith.netcom
• Diet biasa TKTP
Nasoendoskopi
Epiglottis : hiperemis (-); udem (-)
Arytenoid : hiperemis (-); udem (-), gerakan baik
Rima glottis : celah ± 3 mm
Plica vocalis : hiperemis (-); udem (-); gerakan baik (-)
Plica ventricularis : hiperemis (+); udem (-)

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

 original article

case report
Anik Widijanti*, Sri Sulistyandari**, Hani Susianti*, Siti Fatonah**
* Staff Medik Laboratorium Patologi Klinik RS Saiful Anwar/FK Unibraw Malang
** PPDS Laboratorium Patologi Klinik RS Saiful Anwar/FK Unibraw Malang

Abstract. A 49 year-old woman suffered hematemesis, abdominal discomfort, nausea, bloating, ascites permagna, and weight
loss. Also found retracted papilla mamma, left axilla limphadenopathy diagnosed as chronic fibrosis by anatomic pathologist,
and abdominal cutaneus mastocytosis. Radiology examinations show osteolytic bone lesions in 11th and 12th costae, both
clavicles, corpus vertebrae and pelvic. Laboratory examination presented increased erythrocyte sedimentation rate, blood
urea nitrogen, increased alfa-1, alfa-2 and gamma globulin, decreased in blood albumin. Endoscopic examinations presented
fluid accumulation in gastrointestinal tract, failed to gastrointestinal tract biopsy.
Laboratory examination, radiologic examination, abdomen ultrasonograph, and anatomy pathologic examination was ex-
cluded bone malignancy and/or metastatic, also multiple myeloma. These data highly indicated the diagnosis of systemic
mastocytosis.

Abstrak. Seorang wanita 49 tahun mengalami muntah darah, rasa tidak enak diperut, mual, perut sebah dan membesar, asites
permagna dan penurunan berat badan. Retraksi mamma kiri sekitar puting susu dan pembesaran kelenjar limfe ketiak kiri
yang pada pemeriksaan patologi anatomi didiagnosis sebagai fibrosis menahun, mastocytosis kulit di abdomen (cutaneus

MEDICINUS
MEDICINUS
mastocytosis). Pemeriksaan radiologi menunjukkan lesi osteolisis tulang pada kosta 11 dan 12, klavikula, korpus vertebra,
dan pelvis. Kelainan laboratorium adalah peningkatan laju endap darah, globulin dan ureum darah, penurunan ringan albumin
darah. Pada endoskopi gastrointestinal penuh cairan sehingga tidak dapat dibiopsi.
Gambaran radiologi, patologi anatomi, laboratorium dan sumsum tulang menunjukkan tidak ada keganasan atau metastase
tulang maupun mieloma multipel. Dari data-data tersebut mengindikasikan bahwa pasien menderita systemic mastocytosis. 61
17

Pendahuluan
Mastocytosis adalah suatu penyakit heterogenus yang ditandai dengan
pertumbuhan abnormal dan akumulasi sel mast pada satu atau banyak
organ tubuh, seperti kulit, sumsum tulang, organ internal misalnya
hati, gastrointestinal, limfa dan kelenjar limfe.1-8 Mastocytosis merupa-
kan kasus yang jarang terjadi, sekitar 80% adalah cutaneus mastocytosis,
biasanya pada anak di mana 80% terjadi pada usia kurang dari 6 bulan.
Pada orang dewasa biasanya terjadi pada usia dekade 3 atau 4, sedang-
kan systemic mastocytosis (SM) umumnya melibatkan banyak organ dan
terjadi pada usia dekade tiga. Ekstra cutaneus mastocytoma tanpa SM
dan tanpa lesi kulit, tumor sel mast unifokal dengan pertumbuhan non-
destruktif dan low grade cytology, merupakan kasus yang sangat jarang
dan ini banyak terjadi pada paru.3,8
Gambaran klinik mastocytosis sangat bervariasi, dibagi menjadi sis-
temik atau lokal. Efek sistemik dari kelainan ini adalah pelepasan me-
diator sel mast ke dalam sirkulasi. Gejala klinik dari pelepasan media-
tor antara lain adalah anafilaksis, flushing, pruritus, hipotensi, syncope,
palpitasi, takikardia, dan urtikaria. Gejala gastrointestinal meliputi
mual, muntah, cramp abdominal, kembung dengan/atau tanpa diare.
Penyakit tukak peptik yang disebabkan sekresi asam lambung akibat
hiperhistamin dapat terjadi pada 50% penyakit SM. Malabsorbsi lebih
jarang terjadi, kalaupun ada biasanya ringan. Kelainan lokal biasanya
karena pengumpulan sel mast pada organ spesifik dan menyebabkan
disfungsi organ tersebut, jika berat dapat diikuti fibrosis dan kegagal-
an sumsum tulang dengan segala akibatnya.1 Kekambuhan dipicu
oleh berbagai rangsangan seperti panas, dingin, tekanan, alkohol dan
obat-obatan seperti opiat, antiinflamasi nonsteroid dan estrogen. Pen-
derita yang penyakitnya agresif sering mengalami limfadenopati yang
tidak diketahui sebabnya, pembesaran lien atau hepar yang dapat juga
asimptomatik. Organ yang paling sering terkena SM adalah kulit, sum-
sum tulang, kelenjar limfe, lien, hati, dan gastrointestinal. Prognosis
mastocytosis tergantung pada luasnya penyakit dan hubungannya den-
gan kelainan hematologi.1
Klasifikasi mastocytosis menurut WHO yaitu: 1. cutaneus mastocyto-
sis, 2. indolent systemic mastocytosis (ISM), 3. systemic mastocytosis with an
associated clonal hematologic nonmast cell lineage disease (SM-AHNMD), 4.
aggresive systemic mastocytosis (ASM), 5. mast cell leukemia (MCL), 6. mast
cell sarcoma (MCS), 7. extracutaneous mastocytoma.1,3,4,9
Diagnosis SM ditegakkan berdasarkan kriteria WHO, yaitu adanya
1 kriteria mayor dan 1 kriteria minor atau 3 kriteria minor.1,4,9 Kriteria
mayor adalah ditemukannya akumulasi sel mast multipel pada sum-
sum tulang atau jaringan lain selain kulit pada pemeriksaan biopsi.
Terdapat multifocal dense agregates (15 atau lebih sel mast) pada sections
tulang atau jaringan extracutaneus. Yang dapat juga dikonfirmasi den-
gan pengukuran enzim tryptase dengan pemeriksaan imunohistokimia
pada jaringan yang terkena. Sedangkan kriteria minor adalah sebagai
berikut:1,4,9
1. Pada biopsi sumsum tulang didapatkan sel mast lebih dari 25%
spindle shape (elongated) atau pada hapusan sumsum tulang lebih
dari 25% sel mast atipikal.
2. Deteksi mutasi Kit dari kodon 816 pada gen receptor. Dapat ditemu-
kan pada darah tepi, sumsum tulang atau organ internal yang
lain.
3. Sel mast pada sumsum tulang, darah atau organ internal mengeks-
presikan CD 117 dengan CD2 atau CD25.
4. Total tryptase serum >20 ng/ml (tidak bisa dipakai pada penderita
SM yang berhubungan dengan penyakit clonal hematologic nonmast
cell lineage).

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

 Pada laporan kasus ini akan dibahas penderita yang mengindi- Gambar 3. Jaringan fibro-
kasikan systemic mastocytosis, penegakkan diagnosisnya berdasarkan sis berwarna coklat pada
kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang terkait. kulit dinding perut

Kasus
Wanita 49 tahun berobat dengan keluhan perut tidak enak, membesar,
sebah, mual, muntah sejak 2 bulan, sudah berobat ke poliklinik rumah
sakit beberapa kali, diberi obat namun keluhan tetap ada. Dua minggu
sebelum masuk rumah sakit yang terakhir penderita mengeluh mun-
tah darah berwarna merah kehitaman satu kali dan perut membesar
serta sebah dan mual. Penderita juga mengeluh berat badannya menu-
run akhir-akhir ini. Pemeriksaan fisik pada penderita didapatkan ke-
sadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi
84 kali/menit, frekuensi napas 38 kali/menit dan suhu tubuh 37,5°C.
Pada pemeriksaan mata, konjungtiva tidak anemis, tidak ikterus, tidak
sianosis. Pemeriksaan leher tidak ada kelainan, pada dada didapatkan
pembesaran kelenjar ketiak kiri dengan fibrosis, mamma kiri terdapat
retraksi pada puting susu. Pemeriksaan fisik (auskultasi dan palpasi
serta perkusi) paru dan jantung dalam batas normal.

Thorax Foto PA
Trachea ditengah, Cor tidak
membesar
Pulmo tidak ada infiltrat
MEDICINUS

Kedua sinus phrenicus tajam

Tulang: tampak lesi osteoli-
tik multipel merata di costae
11,12 dan ujung lateral kla-
vikula kanan dan kiri
62 Kesimpulan:
Suspect malignancy
DD multiple myeloma

Gambar 1. Pembesaran kelenjar ketiak kiri dengan fibrosis

Hasil foto lumbosakral AP, lateral

dan pelvis AP:
Tampak lesi osteolisis multipel,
kecil-kecil, bulat, tersebar di korpus
vertebra, tulang pelvis dan costae
11,12. Alignment, pedicle, trabeku-
lasi: baik, intervertebra space tidak
menyempit, sehingga disimpulkan
sebagai menyokong gambaran mul-
tiple myeloma.

Gambar 2. Retraksi pada papilla mammae kiri

Pemeriksaan abdomen didapatkan beberapa jaringan fibrosis kulit

dengan warna kecoklatan. Pemeriksaan hepar dan lien tidak teraba,
didapatkan juga asites, bising usus normal.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin
12.3 mg/dl, leukosit 7430 per cmm, trombosit 359.000 per cmm, laju
endap darah 110 mm/jam, retikulosit 0.79%, hematokrit 38.2%. Hi-
tung jenis 1/1/0/82/10/6, dengan evaluasi hapusan darah eritrosit
normokrom normositer, leukosit kesan jumlah normal dengan limfosit

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

atipikal dan hipersegmentasi, trombosit dalam jumlah normal dengan
ditemukan trombosit besar. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan
urine warna kuning jernih, berat jenis 1.020, derajat keasaman 6.0, al-
buminuria negatif, reduksi negatif, urobilinuria negatif, bilirubinuria
negatif. Pada pemeriksaan sedimen didapatkan leukosit 4-6 per lapang
pandang besar, eritrosit 1-2 per lapang pandang besar, ditemukan epi-
tel dan bakteri.
Pada pemeriksaan kimia klinik didapatkan kadar gula darah nor-
mal, ureum 76 mg/dl, kreatinin 0.94 mg/dl, asam urat 8.5 mg/dl,
protein total 7.34 g/dl, albumin 3.36 g/dl, globulin 4.18 g/dl, alkali
fosfatase 196 mU/ml, SGOT 26 U/L, SGPT 23 U/L, gamma glutamyl
transferase 14 U/L, bilirubin total 0.46 mg/dl, bilirubin direct 0.18 mg/
dl, bilirubin indirect 0.28 mg/dl, kalsium total 8.63 mg/dl. Pemerik-
saan alfa feto protein 8.74 IU/ml. Pada analisa cairan asites didapatkan
cairan jernih berwarna kuning, dengan hitung eritrosit 250 per cmm,
leukosit 120 per cmm, sel polinuklear 4% dan sel mononuklear 96%,
protein 4230 mg/dl, glukosa 118 mg/dl, trigliserida 22 mg/dl, koles-
terol 79 mg/dl, LDH 324 ML, tes rivalta positif.
Dari hasil pemeriksaan radiologi ditemukan lesi osteolitik pada tu-
lang dan adanya peningkatan ringan kadar globulin darah, penurun-an
ringan kadar albumin darah, laju endap darah meningkat, maka dilaku-
kan elektroforesis protein. Hasil elektroforesis protein menunjukkan
penurunan albumin dengan peningkatan alfa 1, alfa 2, dan gamma
globulin, sehingga menggambarkan suatu inflamasi menahun.
Hasil USG abdomen didapatkan hepar tidak membesar, sudut tajam,
permukaan rata, intensitas echo tidak meningkat, homogen, tidak tampak
nodul, kista, kalsifikasi, sistem porta, vaskular tidak melebar. Gall Bladder
tidak membesar, dinding tidak menebal, tidak tampak nodul dan batu.
Lien maupun pankreas tidak membesar, permukaan rata, intensitas echo
tidak meningkat, homogen, tidak tampak nodul, kista, kalsifikasi. Ginjal
kanan dan kiri tidak membesar, tepi reguler, intensitas echo tidak mening-
kat, batas korteks dengan medula jelas, tidak nampak nodul, kista, batu, si-
nus renalis tidak melebar. Uterus tidak nampak nodul, anteversi centroposisi.
Cavum Douglas terisi cairan. Tampak cairan bebas dalam cavum abdomen
permagna, sehingga disimpulkan sebagai ascites permagna.
Hasil FNAB mammae kanan kiri dan aksila kiri didapatkan fragmen
jaringan fibrosis bercampur dengan kelompok jaringan lemak matur
dan sel radang mononuklear. Tidak didapatkan sel ganas, disimpulkan
sebagai fibrosis beradang menahun, diusulkan biopsi terbuka pada
kedua mammae.
Setelah pemeriksaan laboratorium, hasil konsultasi, melihat klinis
serta radiologis penderita, kami usulkan untuk dilakukan biopsi jaring-
Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009
an kulit daerah fibrosis dan biopsi tulang. Dari usulan tersebut ternyata
baru dilakukan biopsi kulit dengan hasil sebagai berikut.
Hasil biopsi jaringan kulit di daerah abdomen didapatkan jaringan ku-
lit fibrosis, epidermis utuh, di bagian dermis dan subkutis terdapat kelom-
pok-kelompok longgar sel radang mononuklear, di antaranya terdapat sel
ukuran sedang-besar, inti di tepi dengan sitoplasma luar bergranula keme-
rahan. Sebagai kesimpulan nodul kulit abdomen yang dibiopsi adalah mas-
tocytosis, diusulkan evaluasi hapusan darah dan sumsum tulang.
Penderita kemudian dirujuk ke rumah sakit Saiful Anwar untuk
perawatan lebih lanjut. Untuk menetapkan diagnosis pasti, direncana-
kan biopsi pada gastrointestinal dengan bantuan endoskopi, atau bi-
opsi tulang dan aspirasi sumsum tulang. Waktu dilakukan endoskopi
pada gastrointestinal untuk mengambil jaringan biopsi, ternyata peng-
ambilan biopsi gagal, di mana gaster penuh cairan (diduga akibat ada-
nya fibrosis yang menyebabkan obstruksi gastrointestinal). Rencana-
nya sesudah dilakukan dekompresi dan sesudah cairan gastrointestinal
dikeluarkan, akan dilakukan endoskopi ulang untuk mengambil biopsi
jaringan. Pemeriksaan yang sudah dilakukan adalah aspirasi sumsum
tulang dengan hasil normal. Sebelum dilakukan biopsi ulang saluran
gastrointestinal dengan endoskopi maupun biopsi tulang, ternyata
penderita sudah meninggal dunia, sehingga diagnosis ystemic masto-
cytosis secara pasti belum bisa ditegakkan, jadi masih suspek diagnosis
saja.
MEDICINUS
63
Gambar 3,4: Aspirasi sumsum tulang, normoselular dan tidak ditemukan mastosit
Pembahasan
Pada awalnya diagnosis pada pasien ini sangat membingungkan kare-
na terdapat ketidaksesuaian antara gejala klinik, keluhan penderita
dengan hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, patologi
anatomi dan radiologi. Setelah dikonsultasikan ke bagian patologi
klinik maka dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan perhatian
khusus, hasilnya menunjukkan gambaran seperti di atas, jadi kemung-
kinan kesalahan pemeriksaan laboratorium dapat disingkirkan.
Penderita dengan klinis gambaran radiologi osteolitik tulang deng-
an laju endap darah meningkat, maka dicurigai mieloma multipel atau
keganasan mammae yang metastase ke tulang, lalu dilakukan elektro-
foresis protein dan juga diikuti aspirasi sumsum tulang. Elektroforesis
protein menunjukkan penurunan albumin, peningkatan alfa 1, alfa 2,
gamma globulin, sehingga menggambarkan suatu inflamasi mena-
hun. Tidak menunjukkan adanya gammopati monoklonal, selain itu
pemeriksaan aspirasi sumsum tulang juga normal, sehingga kemung-
kinan mieloma multipel dan metastase tulang dapat disingkirkan.
Kelainan tulang pada SM dapat berupa osteosklerosis maupun
osteoporosis, bahkan dapat juga sampai patah tulang, kelainan tulang
terjadi pada sekitar 10% SM. Sel mast melepaskan bahan vasoaktif se-
perti histamin yang akan merangsang osteoblas. Osteoporosis merupa-
kan akibat sekunder dari pelepasan heparin dan prostaglandin D2
dari sel mast, yang akan menginduksi resorpsi tulang oleh osteoklas.
Pemeriksaan kelainan tulang dapat dilakukan dengan bone scan, mag-
netic resonance imaging (MRI), foto rontgen, penanda tulang.10-13 Pada
penderita ini terdapat gambaran lisis tulang pada kosta 11,12, clavicula
dan pelvis, gambarannya lebih ke osteoporosis.
Penderita mengalami muntah darah dengan asites, maka dicari
kemungkinan penyakit hati dan saluran empedu. Namun ternyata
hasil pemeriksaan laboratorium dan USG abdomen tidak mendukung
ke arah sana. Kelainan penderita berupa fibrosis di gastrointestinal,
 yang dibuktikan dengan adanya muntah darah, asites, dan obstruksi
gastrointestinal. Obstruksi gastrointestinal dapat dilihat sewaktu en-
doskopi di mana lambung penuh cairan, sehingga gagal untuk melaku-
kan biopsi jaringan guna pemeriksaan patologi anatomi. Hal ini sesuai
dengan kepustakaan di mana gejala gastrointestinal untuk SM meli-
puti mual, muntah, rasa penuh di perut, tukak lambung. Bahkan ke-
lainan dapat juga menyebabkan sclerosing cholangitis. Tukak lambung
dapat terjadi pada lebih dari 50% kasus SM. Tukak lambung dapat ter-
jadi karena pelepasan histamin oleh mastosit, selain histamin mastosit
juga melepaskan berbagai mediator seperti prostaglandin, leukotrien,
triptase, plasminogen aktivator jaringan, heparin, TNF-A (tumor necro-
sing factor alfa). SM dapat juga terjadi malabsorbsi meskipun jarang,
terutama jika penyakit menjadi progresif.1,2,9 SM dapat terjadi fibrosis
hati, namun jarang sampai keseluruhan sel hati menjadi sirosis.3 Hal ini
sesuai dengan kasus kami di mana hanya terdapat sedikit kelainan faal
hati meskipun sudah terjadi asites permagna. Asites ini mungkin karena
fibrosis pada pembuluh darah vena porta (portal fibrosis) dan venopati
yang diikuti obstruksi vena akibat infiltrat sel mast.1 SM dapat juga
memberi manifestasi pada paru, ovarium dan organ lain, meskipun ka-
sus pada paru dan ovarium merupakan kasus yang sangat jarang.3,15,16
Penderita mengalami pembesaran kelenjar limfe ketiak kiri deng-
an mammae kiri retraksi pada puting susu, gambaran osteolitik tulang,
maka dicurigai suatu karsinoma mammae yang sudah metastase, namun
ternyata hasil pemeriksaan FNAB menunjukkan fibrosis menahun, se-
hingga tidak mendukung sebagai karsinoma mammae, tetapi lebih men-
dukung ke arah mastositosis. Meskipun diusulkan untuk biopsi mammae
langsung dari potongan jaringan, tetapi belum sempat dilaksanakan.
Diagnosa SM menurut WHO harus memenuhi satu kriteria mayor
MEDICINUS
dan 1 kriteria minor atau 3 kriteria minor.1,4,9 Kriteria mayor adalah
pe-nemuan akumulasi sel mast multipel pada sumsum tulang atau ja-
ringan lain selain kulit pada biopsi. Terdapat multifocal dense agregates
(15 atau lebih sel mast) pada sections tulang atau jaringan extracutaneus.
Yang dikonfirmasi pemeriksaan tryptase jaringan dengan imunohis-
64
tokimia. Sedangkan kriteria minor adalah sebagai berikut:1,4,9,14
1. Pada biopsi sumsum tulang didapatkan sel mast lebih dari 25%
spindle shape (elongated) atau pada hapusan sumsum tulang lebih
dari 25% sel mast atipikal.
2. Deteksi mutasi Kit dari kodon 816 pada gen reseptor. Dapat ditemu-
kan pada darah tepi, sumsum tulang atau organ internal yang lain.
3. Sel mast pada sumsum tulang, darah atau organ internal mengeks-
presikan CD 117 dengan CD2 atau CD25.
4. Total tryptase serum >20 ng/ml (tidak bisa dipakai pada penderita
dengan systemic mastocytosis yang berhubungan dengan penyakit
clonal hematologic nonmast cell lineage.
Terdapat juga kriteria diagnosis berdasar pada B atau C finding
yaitu:1,3
B findings:
1. Sumsum tulang menunjukkan infiltrasi sel mast lebih dari 30%
atau serum tryptase total lebih dari 200 ng/ml.
2. Gejala displasia/mieloproliferasi pada non-mast cell lineage tetapi ti-
dak cukup untuk diagnosis neoplasma hematopoiesis sesuai kriteria
WHO.
3. Hematomegali tanpa kegagalan fungsi hati, atau splenomegali tan-
pa hipersplenisme atau limfadenopati.
C findings:
1. Disfungsi sumsum tulang dengan manifestasi sitopenia (ANC
kurang dari 1.0 cmm atau kadar hemoglobin kurang dari 10 g/dl
atau trombosit kurang dari 100.000 cmm) tetapi tidak ada non-mast
cell yang sesungguhnya.
2. Hepatomegali palpable dengan kegagalan fungsi hati, asites atau hi-
pertensi portal.
3. Kelainan tulang dengan foci besar dari osteolisis atau patah tulang
patologis.
4. Splenomegali palpable dengan hipersplenisme.
5. Malabsorbsi dengan penurunan berat badan karena mastocytosis
gastrointestinal.
Pasien didiagnosis indolent SM jika tidak ada B atau C finding dan tidak
ada hubungan dengan kelainan clonal hematologi. Smoldering SM jika SM
dengan 2 atau lebih B finding tetapi tidak ada C finding. Aggressive SM jika
SM dengan 1 atau lebih C finding tetapi tidak ada hubungannya dengan
kelainan hematologi dan tidak ada mast cell leucaemia.1,3 Pada kasus ini
memenuhi 1 atau lebih C finding tetapi tidak ada kelainan hematologi.
Penderita terdapat fibrosis kelenjar limfe, kulit, osteolisis tulang, fi-
brosis gastrointestinal, muntah darah yang kemungkinan karena tukak
lambung dengan atau fibrosis gastrointestinal, fibrosis daerah portal
atau infiltrasi sel mast pada vena porta karena adanya asites permagna
dan kelainan faal hatinya sendiri ringan. Jadi kemungkinan terdapat
infiltrasi sel mast di berbagai organ kelenjar limfe, kulit, tulang, daerah
hati dan vena porta serta gastrointestinal, mengindikasikan suatu SM
meskipun yang sudah dibuktikan di kulit dan kemungkinan jaringan
limfe ketiak serta mammae.
Pada kelenjar di ketiak dan mammae kiri didapatkan gambaran
fibrosis menahun dengan infiltrasi sel mononuklear yang kemung-
kinan besar adalah sel mast, namun sayang pada waktu FNAB tidak
dilakukan pengecatan khusus untuk sel mast. Pada pembesaran kelen-
jar limfe biasanya terdapat infiltrat menyeluruh atau para kortikal. Ini
disebabkan karena hiperplasia dari germinal centers dan pembuluh da-
rah, eosinofilia, plasmasitosis dan fibrosis.3 Pengecatan sel mast hanya
dilakukan sesudah permintaan khusus pada biopsi kulit. Biopsi tulang
dan endoskopi ulang untuk pengambilan jaringan dan pemeriksaan sel
mast di kedua tempat tersebut belum sempat dilakukan karena pend-
erita meninggal dunia.
Pada tulang biasanya terjadi osteosklerosis, tetapi dapat juga kom-
binasi dengan lesi osteolisis,3 hal tersebut sesuai dengan kasus ini di
mana terdapat lisis tulang pada kosta 11,12, klavikula, korpus verte-
bra dan pelvis. Pada penderita tidak terdapat kelainan gambaran da-
rah tepi dan ini sesuai dengan hasil aspirasi sumsum tulang di mana
sumsum tulang masih normal. Serum tryptase, deteksi mutasi, maupun
penanda resorpsi dan pembentukan tulang, MRI belum dilakukan,
karena alasan/keterbatasan tertentu.
Daftar Pustaka
1. Worobec AS, Metcalfe DD. Systemic mastocytosis. In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, 11th eds. Wintrobe’s Clinical
Hematology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.p. 2285-2300
2. Marbello L, Anghilieri M, Nosari A, Minola E, Cairoli R, Ricci F, et al. Aggressive
systemic mastocytosis mimicking sclerosing cholangitis. Haematologia 2004;
89(10):e119-e123
3. WHO classification of tumours, tumours of haematopoietic and lymphoid tis-
sues. IARC Press, 2001
4. Gould N. Diagnosis and classification of mastocytosis. 2006-2008 The Masto-
cytosis Society, Inc. Available from http://www.tmsforacure.org
5. Zettinig G, Becherer A, Szabo M, et al. FDG positron emission tomography in
patients with systemic mastocytosis. ARJ 2002; 179:1235-7
6. Metcalfe DD. The liver, spleen, and lymph nodes in mastocytosis. Mast Cell
Physiology Section, Laboratory of Clinical Investigation, National Institute of
Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Mary-
land, USA. J Invest Dermatol 1991; 96:455-65
7. Pardanani A, Jin-Young Baek, Chin-Yang Li, Butterfield JH, Tefferi A. Systemic
mast cell dissease without associated hematologic disorder: a combined ret-
rospective and prospective study. Mayo Clin Proc 2002; 77:1169-75
8. Viegas M, Horwitz M, Awan S, Chatoo M. Systemic mastocytosis diagnosed
following bone biopsy during total knee replacement: a case report. Journal
of Orthopedic Surgery 2005; 2(2). Available from http://www.ispub.com
9. Ray S. Final diagnosis—systemic mastocytosis. Available from: http://path.
upcm.edu/cases/case409/dx.html
10. Yohansson C, Roupe G, Lindstedt, Mellstrom D. Bone density, bone markers
and bone radiological features in mastocytosis. Age and Ageing 1996; 25:1-7
11. Cook JV and Chandy J. Systemic mastocytosis affecting the skeleletal system.
The Journal of Bone and Joint Surgery 1989; 71-B:536
12. Deb A, Tefferi A. Systemic mastocytosis. N Eng J Med 2003; 349:7
13. Chen CC, Andrich MP, Mican JAM, Metcalfe DD. A retrospective analysis of
bone scan abnormalities in mastocytosis: correlation with disease category
and prognosis. The Journal of Nuclear Medicine 1994; 35:1471-4
14. Akin C. Molecular diagnosis of mast cell disorders. JMD 2006; 8(4):412-8
15. Avila NA, Worobec AS, Ling A, Hijazi Y, Metcalfe DD. Pulmonary and ovarian
manifestations of system in mastocytosis. ARJ 1996; 166:969-70
16. Schmidt M, Dercken C, Loke O, Reimann S, Diederich S, Blasius S, et al. Pulmo-
nary manifestation of systemic mast cell disease. Eur Respir J 2000; 15:623-5
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
 medical review

Olly Renaldi
Divisi Metabolik Endokrin Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Abstrak. Adiposit menghasilkan dan mensekresi beberapa protein yang berperan sebagai hormon. Hormon yang dikenal
sebagai adiponektin, berperan penting dalam proses radang, dan aterosklerotik. Adiponektin merupakan salah satu dari
banyak faktor spesifik jaringan adiposa. Adiponektin berperan memperbaiki sensitivitas insulin dan menghambat peradangan
vaskuler. Kadar adiponektin di dalam plasma secara bermakna menurun pada subyek yang mengalami obesitas, resistensi
insulin, dan pengidap diabetes melitus tipe 2. Adiponektin berperan dalam memodulasi sensitivitas insulin dengan menstimu-
lasi peningkatan penggunaan glukosa dan oksidasi asam lemak melalui posforilasi dan aktivasi AMPK di otot dan hati

Pendahuluan
Sindrom metabolik adalah kondisi yang dicirikan dengan obesitas
sentral, hipertensi, resistensi insulin dan dislipidemia aterogenik.
Sindrom ini merupakan gangguan mayor dan prevalensinya se-
makin meningkat di dunia berkembang. Dua faktor risiko utama
perkembangan sindrom metabolik terlepas dari faktor genetik
adalah kelebihan berat badan atau obesitas dan tidak adanya ak-
tivitas.1
Obesitas adalah faktor risiko utama resistensi insulin, diabetes
melitus tipe 2, penyakit jantung, masalah ortopedik, dan banyak
penyakit kronik lainnya. Kejadian obesitas secara dramatis me-
ningkat dan telah menjadi epidemik di dunia barat. Penyebab sin-
drom ini multifaktor. Faktor tersebut meliputi genetik, lingkungan,
sosial ekonomi, dan pengaruh kebiasaan kurang aktivitas. Hal ini
berkaitan dengan peningkatan terhadap morbiditas dan mortalitas.
Obesitas merupakan akibat dari gangguan keseimbangan energi
positif kronik. Keseimbangan ini diatur oleh hubungan yang kom-
pleks antara jaringan endokrin dan sistim saraf pusat. Jaringan
lemak bertambah, sebagai organ endokrin aktif dengan aktivitas
metabolik tinggi.
Adiposit menghasilkan dan mensekresi beberapa protein yang
berperan sebagai hormon. Hormon tersebut bertanggung jawab
terhadap pengaturan asupan dan pengeluaran energi. Hormon
yang dikenal sebagai adiponektin, berperan penting dalam proses
radang, dan aterosklerotik. Adiponektin merupakan salah satu
dari banyak faktor spesifik jaringan adiposa. Adiponektin berpe-
ran memperbaiki sensitivitas insulin dan menghambat peradang-
an vaskuler. Adiponektin berhubungan terbalik dengan leptin.
Kadar adiponektin di dalam plasma secara bermakna menurun pada
subyek yang mengalami obesitas, resistensi insulin, dan pengidap
diabetes melitus tipe 2. Kadar hormon ini meningkat setelah penu-
runan berat badan. Dua penelitian kasus-kontrol terhadap Indian
Pima dan Kaukasia sehat menyimpulkan bahwa kadar adiponek-
tin plasma yang rendah berhubungan dengan peningkatan risiko
diabetes melitus tipe 2.2-4 Hipoadiponektinemia berperan terha-
dap resistensi insulin dan mempercepat aterogenesis. Penurunan
kadarnya diyakini berperan dalam patogenesis penyakit kardio-
vaskuler yang berhubungan dengan obesitas dan komponen lain
MEDICINUS
dari sindrom metabolik.4,5 Penelitian terbaru juga menyimpulkan
peran adiponektin dalam regulasi aksi insulin, homeostasis energi,
obesitas dan resistensi insulin.
Pembahasan 65
A. Resistensi Insulin
Resistensi insulin dikenali sebagai kerusakan mendasar yang ter-
jadi pada obesitas, sindrom metabolik dan diabetes melitus tipe 2.
Studi terbaru menunjukkan bahwa jaringan adiposa dan hormon
yang dihasilkan dari jaringan adiposa dan sitokin inflamasi ber-
peran penting pada sensitivitas insulin in vitro. Disfungsi jaringan
adiposa dapat menyebabkan resistensi insulin sistemik.6
Telah diketahui bahwa resistensi insulin merupakan dasar ab-
normalitas primer yang memulai dan berkontribusi pada sebagian
besar gangguan metabolik dan gangguan lainnya yang terlihat
pada sindrom metabolik. Resistensi insulin dan sindrom metabo-
lik juga ditemukan sebagai hasil lipotoksisitas di berbagai organ,
termasuk pankreas, otot skeletal dan miokardium. Terdapat bukti
yang mengatakan bahwa adiposit mensekresi dan atau mempeng-
aruhi aksi beberapa sitokin, termasuk adiponektin, leptin, tissue
factor, angiotensinogen, lipoprotein lipase (LPL), IL-6, plasminogen
activator inhibitor factor 1 (PAI-1) dan lain-lain. Oleh karena itu, ada
kemungkinan bahwa peningkatan adiposit visceral (obesitas viscer-
al) bertanggung jawab pada resistensi insulin melalui lipotoksisitas
dan dilepaskannya asam lemak bebas sirkulasi portal. Begitu juga
dengan aksi sejumlah sitokin yang dilepaskan atau yang dimodu-
lasi oleh adiposit. Bukti lain menunjukkan terdapat peningkatan
stres oksidatif vaskular secara signifikan pada sindrom metabolik
dan sejumlah subjek dengan sindrom metabolik mengalami dis-
fungsi endotel pada tahap awal proses tersebut. Sejumlah abnor-
malitas yang berkaitan dengan sindrom metabolik dengan sendiri-
nya dapat menyebabkan reaksi inflamasi di tingkat vaskular. Hal
ini menimbulkan efek tidak langsung atau mungkin bahwa resis-
tensi insulin dan sindrom metabolik sendiri merupakan hasil reaksi
inflamasi. Resistensi insulin memegang peranan penting pada sin-
drom metabolik.7

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

 digunakan untuk mendeteksi resistensi insulin secara klinis. Yang pa-
ling banyak dipakai dalam penelitian dengan pengukuran yang spesi-
fik adalah cara klem euglikemik hiperinsulinemik. Cara kedua yang
kurang invasif adalah dengan metode frequently sampled intravenous
glucose tolerance test (FSIVGTT). Cara ketiga merupakan cara yang pa-
ling mudah secara klinis adalah pengukuran insulin puasa.9
Metode lain yang sering digunakan adalah metode homeostasis
model assesment (HOMA) yang menggunakan insulin puasa dan glu-
kosa puasa dalam menetapkan resistensi insulin dan sekresi insulin.
Cara ini lebih sederhana, berdasarkan kadar glukosa dan insulin pua-
sa, berkorelasi kuat dengan klem glukosa baik pada pengidap diabetes
melitus tipe 2 (r = 0,83) maupun non diabetes (r=0,92).10
Rumus HOMA untuk menentukan resistensi insulin adalah yang
berikut:
HOMA IR = Insulin puasa (µU/ml) x glukosa puasa (mmol/l)
22,5

Rumus HOMA untuk menentukan fungsi sel B:11

HOMA B sel = 20 x insulin puasa (µU/ml)
Glukosa puasa (mmol/l) -3,5

Batas nilai HOMA IR setelah divalidasi dengan metode klem eu-

glikemik hiperinsulinemik pada orang normal tanpa gangguan me-
tabolik dan tidak obesitas sebesar 2,77. Metode HOMA IR juga dapat
digunakan untuk penetapan resistensi insulin dalam skala besar atau
penelitian epidemiologik.10

Gambar 1. Patogenesis resistensi insulin dan toleransi glukosa.8 B. Adiponektin

MEDICINUS

Adiponektin merupakan produk gen adiposa yang sebagian besar

Mekanisme utama untuk terjadinya resistensi insulin belum merupakan gen transkripsi 1 (ap M1) yang secara khusus dan dieks-
sepenuhnya diketahui tapi telah banyak dipelajari akhir-akhir ini. presikan secara berlebihan oleh jaringan adiposa putih, yang terdiri
Melihat jalurnya mulai dari sel B sampai ambilan glukosa faktor- dari 244 protein asam amino dengan struktur kolagen VIII, X dan kom-
66 faktor yang berperan untuk terjadinya resistensi insulin adalah : plemen C1q. Protein ini dapat diidentifikasi kedalam tiga kelompok
A.1. Perubahan pada pemecahan proinsulin melalui pendekatan yang berbeda, dikenal sebagai gelatin-binding pro-
Di dalam sel B pulau Langerhans proinsulin dibentuk sebagai tein (GBP28), adipocyte complement-related protein 30 kDa (Acrp30) atau
peptida rantai panjang. Sebelum insulin disekresikan, C-peptide AdipoQ pada tikus.12
berhubungan dengan rantai-A dan rantai-B dari insulin, yang Sirkulasi adiponektin dalam darah berupa low molecular weight
terpisah dari proinsulin. Insulin dengan struktur yang terdiri (LMW) dan high molecular weight (HMW), full length protein dan glo-
dari dua rantai peptida dihubungkan oleh jembatan sulfur. Saat bular C terminal domain. Penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa
sekresi insulin distimulasi oleh peningkatan kadar gula darah, adiponektin HMW berpartisipasi aktif dalam perbaikan sensitivitas
insulin dan C-peptide disekresikan. Pada diabetes melitus tipe 2 insulin dalam metabolisme lipid dan glukosa, sebagai globular domain
selalu hanya satu dari dua tempat ikatan C-peptide yang lepas, adiponektin terlibat dalam stimulasi oksidasi asam lemak bebas otot
C-peptida yang tersisa berhubungan dengan rantai-A atau ran- skelet. Mutasi residu glisin yang jarang dalam collagenous domain gen
tai-B. Produk yang terbentuk kurang efektif ikatannya dengan adiponektin dan kekurangan sekresi adiponektin HMW berhubungan
reseptor insulin. Dibutuhkan peningkatan jumlah insulin untuk dengan risiko mengalami diabetes melitus tipe 2.13-16
mendapatkan efek yang sama dari insulin.8 Terdapat 2 reseptor adiponektin yaitu AdipoR1 yang diekspresikan
A.2. Perubahan pada tempat ikatan insulin di otot skeletal, memiliki afinitas yang tinggi terhadap adiponektin
Insulin berikatan dengan reseptor in- globular dan afinitas yang rendah terha-
sulin yang menyebabkan peningkatan dap adiponektin full length. AdipoR2 diek-
transpor glukosa ke dalam sel. Pada Pemberian adiponektin pada spresikan di hati dan memiliki afinitas
beberapa keadaan seperti pada acan- yang sedang terhadap ke 2 bentuk adi-
thosis nigricans terdapat antibodi yang percobaan binatang dapat ponektin. Kerja adiponektin terhadap me-
menempati reseptor insulin sehingga tabolisme glukosa dimediasi oleh stimula-
terjadi resistensi insulin.8 meningkatkan oksidasi asam si AMP activated kinase (AMPK), yang akan
A.3. Perubahan pada reseptor insulin meningkatkan oksidasi asam lemak bebas
Perubahan struktur dari reseptor in- lemak, menurunkan penyim- dan ambilan glukosa. Kadar adiponek-
sulin yang menginduksi resistensi tin yang rendah pada penderita obesitas
insulin sangat jarang. Pada beberapa panan trigliserida dalam hati dan diabetes, mungkin karena kegagalan
keadaan metabolik fosforilasi serin
meningkat, menyebabkan hambatan
dan otot, menurunkan kadar respon perifer terhadap adiponektin. Pe-
nurunan AdipoR1 dan AdipoR2 pada otot
atau penurunan fosforilasi tyrosine
dan mengurangi transfer pesan insulin
trigliserida serum dan kadar skelet tikus, berhubungan dengan pe-
nurunan ikatan adiponektin globular dan
yang diekspresikan sebagai resistensi
insulin.8
asam lemak bebas serta mem- penurunan aktivasi AMPK.13,16,17
Kadar adiponektin plasma ditemukan

Banyak sekali variasi prosedur yang

perbaiki hiperglikemia. 19 menurun pada penderita diabetes diban-
dingkan penderita nondiabetes. Kadar

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

adiponektin juga mengalami penurunan pada subyek obesitas nondia-
betes. Kadar adiponektin yang rendah merupakan faktor risiko inde-
penden menjadi diabetes melitus tipe 2. Kadar adiponektin yang ren-
dah ini ditemukan sebelum manifestasi diabetes melitus tipe 2 terjadi.
Ekspresi reseptor adiponektin di otot pada penderita diabetes
melitus tipe 2 tidak mengalami perubahan, tetapi terjadi gang-
guan oksidasi asam lemak bebas yang disebabkan adanya
kerusakan pada AMPK downstream signalling yang dapat men-
urunkan sensitivitas adiponektin. Penurunan ekspresi AdipoR1
disebabkan akibat kegagalan respon adiponektin globular.16,18
Pemberian adiponektin pada hewan coba dapat mening-
katkan oksidasi asam lemak, menurunkan penyimpanan
trigliserida dalam hati dan otot, menurunkan kadar trigli-
serida serum dan kadar asam lemak bebas serta memperbaiki
hiperglikemia.19 Pengobatan dengan PPARG agonis reseptor
seperti thiazolidinedione dapat meningkatkan sirkulasi kadar
adiponektin pada pengidap diabetes melitus tipe 2 dan khu-
susnya bentuk high molecular weight, yang berhubungan den-
gan penekanan produksi glukosa hati dan memperbaiki sen-
sitivitas insulin. Penurunan berat badan akan meningkatkan
kadar adiponektin HMW. Pemberian thiazolidinedione juga
dapat menurunkan lipid intramyoseluler pada tikus diabetes
obesitas. Thiazolidinedione juga meregulasi oksidasi asam lemak
bebas di jaringan adiposit (bukan di otot skelet) penderita dia-
betes melitus tipe 2. Polimorfisme adiponektin dipengaruhi oleh kadar
adiponektin dan respon glikemik pada penderita diabetes melitus tipe
2. Single nucloeotide polymorphism (SNP) gen adiponektin berhubungan
dengan beberapa penderita diabetes melitus tipe 2. Penelitian sebelum-
nya menunjukkan SNP45 dan SNP276 berhubungan dengan penderita
diabetes melitus tipe 2 di Jepang.13,16,20,21
Adiponektin akan terakumulasi pada dinding pembuluh darah
yang luka dan kadarnya bergantung pada besarnya hambatan TNFA
pada sel endotelial aorta dan penurunan produksi TNFA di dalam
makrofag, adiponektin diperkirakan memiliki efek anti aterogenik dan
anti inflamasi. Kadar plasma adiponektin ditemukan menurun pada
subyek obesitas, penderita non-insulin-dependent diabetes mellitus, resist-
ensi insulin, dislipidemia dan penyakit kardiovaskular.12
Ekspresi adiponektin yang rendah disebabkan oleh TNFA dan glu-
kokortikoid yang kadarnya meningkat pada subyek obesitas dan dia-
betes melitus tipe 2. Ekspresi adiponektin yang berlebihan ditemukan
pada subyek dengan sensitivitas insulin yang meningkat.13
B.1. Mekanisme Kerja Adiponektin
B.1.a. Terhadap Metabolisme Lemak dan Karbohidrat
Di samping memiliki pengaruh terhadap metabolisme glukosa
dan sensitivitas insulin, adiponektin dapat memodulasi kadar
lipid dalam plasma. Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa
adanya korelasi negatif antara adiponektin dengan trigliserida
dan small dense LDL (sdLDL) dan memiliki korelasi positif dengan
kolesterol HDL (HDL-C). Adiponektin juga mengatur metabo-
lisme lipoprotein kaya trigliserida. Adiponektin meningkatkan
oksidasi asam lemak dalam sirkulasi dan di otot skelet melalui
aktivasi AMP kinase, sehingga pada kadar adiponektin yang ren-
dah akan terjadi akumulasi trigliserida.22
Adiponektin globular dan adiponektin yang utuh akan men-
stimulasi fosforilasi dan aktivasi AMPK di otot skelet, sementara
adiponektin yang utuh melakukannya di hati. Selain mengakti-
vasi AMPK, adiponektin menstimulasi fosforilasi Acetyl Coenzyme
Carboxylase (ACC), pembakaran asam lemak, ambilan glukosa,
produksi laktat di miosit dan juga menstimulasi fosforilasi ACC
serta menyebabkan reduksi molekul-molekul yang terlibat dalam
proses glukoneogenesis di hati. Stimulasi pemakaian glukosa dan
pembakaran asam lemak oleh adiponektin terjadi melalui aktivasi
AMPK.23
Domain globular adiponektin akan meningkatkan oksidasi
asam lemak di otot dan transpor glukosa melalui aktivasi AMPK
Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009
dan inhibisi ACC. Proses aktivasi AMPK ini juga ikut terlibat
dalam proses ambilan glukosa yang distimulasi oleh domain glo-
bular adiponektin pada adiposit primer pada tikus percobaan.23
Gambar 2. Aktivasi adiponektin terhadap AMPK dan PPARG di dalam hati dan
otot skelet. Adiponektin globular dan bentuk utuh akan mengaktivasi AMPK,
kemudian menstimulasi fosforilasi ACC, oksidasi asam lemak dan ambilan glu-
MEDICINUS
kosa. Adiponektin juga mengaktivasi PPARG, menstimulasi oksidasi asam le-
mak dan menurunkan kandungan trigliserida di otot. Di dalam hati, adiponek-
tin bentuk utuh mengaktivasi AMPK, mereduksi molekul-molekul yang terlibat
dalam proses glukoneogenesis dan meningkatkan fosforilasi ACC serta oksi-
dasi asam lemak. Adiponektin juga mengaktivasi PPARG, menstimulasi oksidasi
asam lemak dan menurunkan kadar trigliserida dalam hati. Hal ini menyebab- 67
kan peningkatan sensitivitas insulin.23
Pengaruh adiponektin pada metabolisme trigliserida adalah deng-
an melibatkan perubahan intrinsik pada metabolisme lemak di otot
skelet dan berpengaruh terhadap aktivitas lipoprotein lipase di
otot skelet dan adiposit. Adiponektin dapat menurunkan akumu-
lasi trigliserida di otot skelet dengan meningkatkan oksidasi asam
lemak melalui aktivasi acetyl coA oxidase, Carnitine Palmytoyl Trans-
ferase-1 (CPT-1) dan AMP kinase. Adiponektin juga dapat mensti-
mulasi Lipoprotein Lipase (LPL), yang merupakan enzim lipolitik
yang dapat mengkatabolis VLDL melalui peningkatan ekspresi
Peroxisome Proliferators Activator Receptor G (PPARG) di hati dan
adiposit. Pada tingkat hepatik, adiponektin dapat menurunkan
suplai Non Esterified Fatty Acid (NEFA) ke hati pada proses gluko-
neogenesis, sehingga terjadi penurunan sintesis trigliserida. Kadar
adiponektin yang rendah dan dislipidemia pada penderita diabetes
melitus tipe 2 berhubungan dengan kadar LPL.22, 24
Efek adiponektin berpengaruh terhadap pengaturan aktivi-
tas lipase hepatik pada penderita diabetes melitus tipe 2. Efek
adiponektin pada aktivitas lipase hepatik inilah yang menjelaskan
kerja adiponektin dalam meningkatkan kadar kolesterol HDL.25
Familial Combined Hyperlipidemia (FCH) merupakan hiperlipi-
demia genetik yang paling banyak dijumpai pada manusia. Seki-
tar 20% penderita penyakit kardiovaskuler berhubungan dengan
FCH. Pada FCH ditandai dengan peningkatan kadar kolesterol to-
tal, trigliserida dan atau apolipoprotein B (apoB). Fenotip lain FCH
menunjukkan adanya penurunan kadar HDL kolesterol, yang ber-
hubungan dengan obesitas dan resistensi insulin.26
B.1.b. Terhadap Sensitivitas Insulin
Penelitian pada binatang menunjukkan bahwa adiponektin ber-
fungsi sebagai insulin sensitizer dengan menurunkan kadar glu-
kosa hepatik. Kadar adiponektin berkorelasi dengan basal dan
penekanan produksi glukosa endogen oleh insulin. Pada hipoadi-
 ponektinemia menyebabkan terjadinya resistensi insulin. Kadar
adiponektin yang rendah pada pengidap yang mengalami resis-
tensi insulin, terlepas apakah termasuk kategori obesitas atau tidak.
Temuan ini menunjukkan bahwa hipoadiponektinemia memberi-
kan kontribusi secara langsung terhadap perubahan pengaturan
homeostasis glukosa dan penurunan sensitivitas insulin hepatik
pada pengidap diabetes.27
Sel yang memiliki kadar peroxisome proliferator activated receptor G
(PPARG) tertinggi adalah adiposit, sehingga adiposit merupakan sel
kandidat yang baik dalam pencarian mediator untuk kerja agonis
PPARG. Adiponektin adalah protein yang disekresikan secara spesi-
fik oleh adiposit. Kadarnya akan meningkat sebagai respon terha-
dap adanya paparan agonis PPARG sehingga kadar adiponektin
dalam serum akan meningkat secara signifikan.28
MEDICINUS
68
Gambar 3. Mekanisme kerja adiponektin. Dalam otot skelet, adiponektin me-
ningkatkan fosforilasi reseptor insulin, sehingga dapat meningkatkan sensi-
tivitas insulin. Efek ini juga dapat meningkatkan oksidasi asam lemak melalui
aktivasi 5 AMP Kinase. Penurunan asam lemak bebas di dalam hati dan pening-
katan oksidasi asam lemak menyebabkan penurunan keluaran glukosa hepatik
dan sintesis trigliserida VLDL. Pada endotel vaskular, adiponektin menurunkan
adesi monosit terhadap endotel, menekan pembentukan sel busa oleh makro-
fag dan menghambat proliferasi dan migrasi sel otot polos.29
B.2. Adiponektin dan Diabetes melitus tipe 2
Pada penderita diabetes melitus tipe 2 terjadi penurunan kadar adi-
ponektin yang bermakna dalam plasma. Meskipun kadar adiponek-
tin dalam plasma berkorelasi negatif dengan Indeks Massa Tubuh
(IMT). Penderita diabetes memiliki kadar adiponektin plasma yang
lebih rendah dibandingkan dengan non diabetes, terlepas adanya
faktor IMT. Insulin mengatur pengeluaran berbagai macam protein
dari jaringan adiposa. Peningkatan insulin plasma pada penderita
diabetes ini bertanggung jawab terhadap penurunan konsentrasi
adiponektin plasma. Resistensi insulin kronik pada penderita dia-
betes melitus tipe 2 bisa berkaitan dengan penurunan adiponektin
dalam plasma. Produksi TNF A yang berlebihan oleh jaringan adi-
posa menyebabkan terjadinya resistensi insulin. Penurunan kadar
adiponektin plasma berperan kausatif terhadap perkembangan re-
sistensi insulin.30
Pada penelitian sebelumnya kadar adiponektin plasma ditemu-
kan lebih rendah pada penderita diabetes dengan penyakit arteri
koroner. Penelitian ini menunjukkan bahwa adiponektin memiliki
sifat anti-aterogenik yang memegang peranan pada perkembangan
Hipertrigliseridemia merupakan
ciri klinis utama dari sindrom
resistensi insulin dan seringkali
disertai peningkatan kadar
Plasminogen Activator Inhibi-
tion 1 (PAI-1) plasma. Hipertrigli-
seridemia merupakan bagian pada
proses perkembangan aterosklerosis
bersama-sama dengan disregulasi
protein yang berasal dari adiposit
seperti peningkatan PAI-1 dan
hipoadiponektinemia.30
kerusakan vaskular aterosklerotik.30
Hipertrigliseridemia merupakan ciri klinis utama dari sindrom
resistensi insulin dan seringkali disertai peningkatan kadar Plas-
minogen Activator Inhibition 1 (PAI-1) plasma. Hipertrigliseridemia
merupakan bagian pada proses perkembangan aterosklerosis ber-
sama-sama dengan disregulasi protein yang berasal dari adiposit
seperti peningkatan PAI-1 dan hipoadiponektinemia.30 Pening-
katan kadar adiponektin berkaitan dengan kontrol glikemik dan
profil lipid yang baik serta mengurangi inflamasi pada penderita
diabetes.31
C. Peran Adiponektin terhadap Resistensi Insulin
C.1. Efek Farmakologis Adiponektin pada Resistensi Insulin
Adanya bukti klinis yang menunjukkan hubungan penurunan ka-
dar adiponektin dengan obesitas dan resistensi insulin. Hal ini men-
dorong para klinisi melakukan percobaan pemberian adiponektin
pada tikus guna melihat efek penurunan berat badan, penurunan
kadar glukosa, penurunan kadar asam lemak bebas dan trigliseri-
da. Tikus tersebut mengkonsumsi lemak atau sukrosa yang tinggi.
Pemberian rekombinan adiponektin dapat mengurangi kadar glu-
kosa serum pada tikus tanpa disertai stimulasi sekresi insulin dan
peningkatan insulin untuk menekan produksi glukosa. Adiponek-
tin juga menstimulasi 5 AMP activated protein kinase di dalam otot
dan hati. Aksi kerja adiponektin pada metabolisme glukosa dime-
diasi oleh peningkatan 5 AMP activated protein kinase yang akan
oksidasi asam lemak dan ambilan glukosa.19,32
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa ekspresi mRNA
adiponektin adiposa dan kadar adiponektin plasma menurun pada
tikus dan monyet yang gemuk. Kadar adiponektin yang rendah
ini didahului oleh penurunan sensitivitas insulin dan berkembang
menjadi diabetes melitus tipe 2.32
C.2. Hubungan Adiponektinemia dengan Resistensi Insulin
Kadar adiponektin berhubungan negatif dengan indeks massa tu-
buh. Hubungan negatif ini lebih kuat pada adiposit visceral diban-
dingkan adiposit subkutan. Mekanisme ini mungkin berhubungan
dengan sekresi TNFA jaringan adiposa visceral yang berlebihan yang
menghambat aktivitas adiponektin dan menyebabkan berkurang-
nya produksi adiponektin. Kadar adiponektin yang rendah juga
terjadi pada penderita dengan resistensi insulin, toleransi glukosa
terganggu, diabetes melitus tipe 2, hipertensi dan dislipidemia. Pen-
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
 derita diabetes dengan makroangiopati memiliki kadar adiponektin
yang rendah dan ditemukan lebih rendah pada populasi Pima Indi-
ans dengan prevalensi obesitas dan diabetes melitus tipe 2. Kadar
adiponektin yang rendah juga berhubungan dengan penyakit jan-
tung koroner dan infark miokard.22
Penelitian pada binatang roden menghasilkan hipotesis bahwa
adiponektin memiliki fungsi sebagai insulin sensitizer dengan me-
nurunkan glukosa hepar dan memiliki peranan pada pengaturan
homeostasis glukosa. Data ini didukung oleh penelitian pada manu-
sia bahwa kadar adiponektin berhubungan dengan penekanan
produksi glukosa. Hipoadiponektinemia berhubungan dengan re-
sistensi insulin seperti yang telah terbukti pada diabetes gestasional,
lipodistropi diabetes dan pada diabetes melitus tipe 2. Kadar adi-
ponektin yang rendah ditemukan pada orang obesitas. Temuan ini
menunjukkan bahwa hipoadiponektinemia menimbulkan perubah-
an pada regulasi homeostasis glukosa dan penurunan sensitivitas
insulin pada penderita diabetes.27
Pada studi genetik penderita diabetes dengan kadar adiponektin
yang rendah dan mengalami resistensi insulin telah dianalisis oleh
Trujillo dan Scherer (2005), ditemukannya lokus pada kromosom
3 (3q27, gen kode pada adiponektin) sebagai lokus pada penderita
diabetes dan sindrom metabolik. Sehingga kadar adiponektin yang
rendah merupakan prediktor diabetes melitus tipe 2.27
Studi lain menunjukkan bahwa adiponektin dapat memodulasi
sensitivitas insulin dengan menstimulasi peningkatan penggunaan
glukosa dan oksidasi asam lemak melalui fosforilasi dan aktivasi
AMPK di otot dan hati.33
Penurunan kadar plasma adiponektin pada obesitas visceral
menyebabkan peningkatan produksi TNFA, yang menimbulkan ham-
batan aktivasi adiponektin dan menurunkan kadar adiponektin.33
C.3. Mekanisme Adiponektin terhadap Peningkatan Sensitivitas In-
sulin
Terdapat perbaikan resistensi insulin setelah pemberian adiponek-
tin. Hal ini ditunjukkan dengan dengan hambatan formasi plak
Penurunan kadar
adiponektin dalam plasma
(“hipoadiponektinemia”)
berkaitan dengan peningkatan
Indeks Massa Tubuh (IMT),
penurunan sensitivitas insulin,
profil lemak dalam plasma yang
aterogenik, peningkatan kadar
penanda inflamasi, dan
peningkatan risiko untuk
penyakit kardiovaskular. Oleh
karena itu, kadar adiponektin
dapat digunakan sebagai suatu
indikator yang menjanjikan
untuk sindrom metabolik.27
Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009
aorta pada tikus yang mengalami defisiensi apolipoprotein E sete-
lah 2 minggu pemberian injeksi adiponektin. Adiponektin adalah
mediator terjadinya resistensi insulin dan aterosklerosis.33
Mekanisme adiponektin memperbaiki sensitivitas insulin
sangatlah kompleks. Data penelitian menunjukkan, pada bi-
natang penurunan resistensi insulin oleh adiponektin disebab-
kan asam lemak bebas dan perubahan kandungan trigliserida
otot. Tikus yang mendapat injeksi adiponektin menghasilkan
penurunan kadar asam lemak bebas melalui peningkatan oksi-
dasi asam lemak bebas dalam sel otot. Adiponektin juga men-
urunkan kadar trigliserida hati dan otot melalui peningkatan
ekspresi gen peroxisome proliferator activated receptor (PPAR) G
dan G. Peningkatan kadar trigliserida mempengaruhi aktivasi
stimulasi insulin terhadap phosphatidylinositol 3 kinase dan
translokasi glucosa transporter protein 4 (GLUT 4) dan ambilan
glukosa, yang menyebabkan terjadinya resistensi insulin, se-
hingga terjadi penurunan kadar asam lemak bebas dan trigli-
serida jaringan. Dalam hal ini adiponektin akan memperbaiki
sensitivitas insulin. Adiponektin juga meningkatkan stimulasi
molekul tyrosine phosphorylation of signaling, reseptor insulin, in-
sulin receptor substrate 1 dan aktin otot skelet.22
Adiposit merupakan organ endokrin yang aktif mensekresi
asam lemak bebas dan menghasilkan sitokin dan hormon di-
antaranya TNFA, interleukin, plasminogen activator inhibitor type
1, leptin, adiponektin dan resistin. Adiposit memegang peranan
penting dalam pengaturan nafsu makan, pelepasan energi, re-
sistensi insulin dan proses aterogenik. Adiponektin bersifat se-
bagai insulin sensitizing dan antiaterogenik.33
MEDICINUS
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa adiponektin me-
megang peranan penting pada subyek obesitas yang mengala-
mi resistensi insulin. Kadar adiponektin berhubungan dengan
sensitivitas insulin. Percobaan pemberian adiponektin globular
pada tikus memperbaiki sensitivitas terhadap insulin, penuru-
69
nan asam lemak bebas dan trigliserida di otot dan hati serta
menyebabkan penurunan berat badan.33
Adiponektin globular dan full length meningkatkan fosfori-
lasi AMP activated kinase, merupakan enzim yang memegang
peranan terhadap insulin sensitizing dan penurunan kadar glu-
kosa. Adiponektin dapat meningkatkan aktivitas peroxisome
proliferator activated receptor A, sehingga menurunkan produksi
glukosa hati, meningkatkan ambilan glukosa dan oksidasi asam
lemak bebas di otot.34
Gambar 4. Peranan reseptor adiponektin34
 Sekresi adiponektin menurun pada subyek obesitas. Kadar yang
rendah ini berhubungan dengan resistensi insulin dan berkembang
menjadi diabetes. Sekresi adiponektin yang menurun disebabkan
oleh adipositokin pro inflamatori seperti IL-6.35
Kadar adiponektin plasma menurun secara bermakna pada
subjek diabetes dengan penyakit arteri koroner (CAD). Berbeda
dengan ini, kadar plasma leptin tidak berbeda pada subjek diabe-
tes dengan dan tanpa CAD.30 Penurunan kadar adiponektin dalam
plasma (“hipoadiponektinemia”) berkaitan dengan peningkatan
Indeks Massa Tubuh (IMT), penurunan sensitivitas insulin, profil
lemak dalam plasma yang aterogenik, peningkatan kadar penanda
inflamasi, dan peningkatan risiko untuk penyakit kardiovaskular.
Oleh karena itu, kadar adiponektin dapat digunakan sebagai suatu
indikator yang menjanjikan untuk sindrom metabolik.27
Konsentrasi adiponektin plasma berkolerasi negatif dengan ka-
dar insulin puasa dalam plasma. Profil kadar adiponektin plasma
harian menyatakan bahwa kadar adiponektin tidak terpengaruh
oleh asupan makanan, berbeda dengan peningkatan kadar insulin
plasma.30 Adiponektin memiliki sifat antiaterogenik yang poten-
sial, sehingga penurunan adiponektin plasma pada subjek diabetes
dapat memainkan peran pada perkembangan kerusakan vaskular
aterosklerotik.
Kadar adiponektin plasma berkolerasi secara bebas dengan ka-
dar trigliserida melalui analisis regresi ganda. Hipertrigliseridemia
merupakan satu ciri klinis utama dari sindrom resistensi insulin
dan seringkali disertai dengan peningkatan kadar PAI-1 plasma.
Hipertrigliseridemia dapat mengambil bagian pada perkembangan
aterosklerosis bersama-sama dengan disregulasi protein-protein
MEDICINUS
yang berasal dari adiposit, seperti peningkatan PAI-1 dan hipoadi-
ponektinemia.30
Kesimpulan
70 Adiponektin berperan dalam memodulasi sensitivitas insulin dengan
menstimulasi peningkatan penggunaan glukosa dan oksidasi asam le-
mak melalui fosforilasi dan aktivasi AMPK di otot dan hati.
Daftar Pustaka
1. Martin B, Watkins III JB, Ramsey JW. Evaluating metabolic syndrome in a medical
physiology laboratory. Adv Physiolo Educ 2004; 28:195-8
2. Alice SR, Dora MB, Barbara JN, Madhur S, Ronald LG, Grady SM, et al. Plasma adi-
ponectin and leptin levels, body compositions and glucose utilization in adult
women with wide ranges of age and obesity. Diabetes Care 2003; 26:2383-8
3. Roberto B, Sabrina A, Claudia D, Maria GF, Giovanni P, Riccardo V and Lucia
F. Adiponectin Relationship with Lipid Metabolism Is Independent of Body Fat
Mass: Evidence from Both Cross-Sectional and Intervention Studies. J Clin Endo-
crinol Metab. 2004; 89(6):2665-71
4. Vendrell J, Broch M, Vilarrasa N, Molina A, Gómez JM , Gutiérrez C, et al. Resis-
tin, adiponectin, ghrelin, leptin, and proinflammatory cytokines: relationships
in obesity. Obes Res. 2004; 12:962-71
5. Wasim H, Al-Daghri NM, Chetty R, Mc Teran PG, Barnett AH, Kumar S. Relation-
ship of serum adiponectin and resistin to glucose intolerance and fat topogra-
phy in South Asians. Cardiovascular Diabetology 2006; 5:10
6. Ruan H and Lodish HF. Regulation of insulin sensitifity by adipose tissue de-
rived hormones and inflammatory cytokines. Cur Opion Lipidol. 2004; 15: 297-
302
7. Kern PA, Gina B Di G, Tong Lu, Rassouli N, and Ranganathan G. Adiponectin
expression from human adipose tissue: relation to obesity, insulin resistance,
and tumor necrosis factor- expression. Diabetes 2003; 52:1779-85
8. Krans HM. Insulin resistance and metabolic syndrome. In: Adi S, Tjokro-
prawiro A, Hendromartono, Sutjahjo A, Pranoto A, Murtiwi S, Wibisono, ed.
Naskah Lengkap The Mets-The 3rd Stage of Obesity:Prevention and Treatment.
Surabaya:Perkeni, 2007.p.126-134
9. Cefalu WT. Insulin resistance: cellular and clinical concepts. EBM 2001; 266:13-
26
10. Bonora E, Targher G, Alberiche M. Homeostasis model assessment closely mir-
rors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity. Stud-
ies in subjects with various degrees of glucose tolerance and insulin sensitivity.
Diabetes Care 2000; 23:57-63
11. Mattew DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA. Homeostasis model assess-
ment: insulin resistance and B-cell function from fasting plasma glukose and
insulin concentration in man. Diabetologia 1985; 28:412-9
12. Matsubara M, Maruoka S, and Katayose S. Inverse relationship between plasma
adiponectin and leptin concentrations in normal weight and obese women. Eur
J Endocrinology 2002; 147:173–80
13. Dyck DJ, Heigenhauser GJF, and Bruce CR. The role of adipokines as regulators
of skeletal muscle fatty acid metabolism and insulin sensitivity. Acta Physiol;
2006; 186:5-16
14. Fisher FFM, Trujillo ME, Hanif W. Serum high Molecular Weight Complex of Adi-
ponectin Correlates Better With Glucose Tolerance than Total Serum Adiponec-
tin in Indo-Asian Males. Diabetologia 2005; 48:1084–7
15. Peake PW, Kriketos AD, Campbell LV, Shen Y, and Charlesworth JA. The me-
tabolism of isoforms of human adiponectin: studies in human subjects and in
experimental animals. Eur J Endocrinol 2005; 153:409–17
16. Rattarasarn C. Physiological and pathophysiological regulation of regional adi-
pose tissue in the development of insulin resistance and type 2 diabetes. Acta
Physiol. 2006; 186:87–10
17. Vettor R, Milan G, Rossato M and Federspil G. Adipocytokines and insulin resist-
ance. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(2):3-10
18. Arner P. Insulin resistance in type 2 diabetes – role of the adipokines. Current
Molecular Medicine 2005; 5:333-9
19. Yamauchi T, Komon J, Waki H. The fat derived hormone adiponectin reverses
insulin resistance associated with both lipoatrophy and obesity. Nat Med 2001;
7: 941–6
20. Boden G, Homko C, Mozzoli M, Showe LC, Nichols C and Cheung P. Thiazolidin-
ediones upregulate fatty acid uptake and oxidation in adipose tissue of diabetic
patients. Diabetes 2005; 54: 880–5
21. Hara K, Boutin P, Mori Y. Genetic variation in the gene encoding adiponectin is
associated with an increased risk of type 2 diabetes in the Japanese population.
Diabetes 2002; 51:536–40
22. Chan DC, Watts GF, Uchida Y, Sakai N, Yamashita S. Adiponectin and other
adipocytokines as predictors of markers of triglyseride rich lipoprotein metabo-
lism. Clin Chem 2005; 51: 578-85
23. Kadowaki T and Yamauchi T. Adiponectin and adiponectin receptors. Endocr
Rev 2005; 26:439-51
24. Eynatten VM, Schneider JG, Humpert PM, Rudofsky G, Schmidt N, Barosch P.
Decreased plasma lipoprotein lipase in hypoadiponectinemia. Diabetes Care
2004; 27:2925-9
25. Schneider JG, Eynatten VM, Schiekofer S, Nawroth PP, Dugi KA. Low plasma
adiponectin levels are associated with increased hepatic lipase activity in vivo.
Diabetes Care 2005; 28: 2181-6
26. van der Vleuten GM, van Tits LJH, den Heijer M, Lemmers H, Stalenhoef AFH,
and de Graaf J. Decreased adiponectin levels in familial combined hyperlipi-
demia patients contribute to the atherogenic lipid profile. J Lipid Res 2005; 46:
2398-404
27. Trujillo ME, Scherer PE. Adiponectin - journey from an adipocyte secretory pro-
tein to bio marker of the metabotic syndrome. J Intern Med 2005; 257:167-75
28. Bouskila M, Pajvani UB and Scherer PE. Adiponectin: a relevant player in PPARG
agonist mediated improvements in hepatic insulin sensitivity? Int J Obesity
2005; 29:S17-S23
29. Chandran M, Philips SA, Ciaraldi T, Henry RR. Adiponectin: more than just an-
other fat cell hormone? Diabetes Care 2003; 26:2442-50
30. Hotta K, Funahashi T, Arita Y, Takahashi M, Matsuda M, Okamoto Y, et al. Plas-
ma concentrations of a novel, adipose-specific protein, adiponectin, in type 2
diabetic patients. Arterioscler Thromb & Vasc Biol. 2000; 20(6):1595-9
31. Schulze MB, Rimm EB, Shai I, Rifai N, Hu FB. Relationship between adiponectin
and glicemic control, blood lipids, and inflammatory penandas in men with type
2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:1680-7
32. Haluzik M, Parizkova J, Haluzik MM. Adiponectin and its role in the obesity
induced insulin resistance and related complications. Physiol Res 2004; 123-9
33. Okamoto Y, Kihara S, Funahashi T, Matsuzawa Y, Libby P. Adiponectin: a key
adipocytokine in metabolic syndrome. Clin Scien. 2006; 110:267-78
34. Goldfine AB and Kahn CR. Adiponectin: linking the fat cell to insulin sensitivity.
The Lancet 2003; 362:1431-2
35. Kopp HP, Krzyzanowska K, Mohlig M, Spranger J, Pfeiffer AFH and Schernthaner
G. Effects of marked weight loss on plasma levels of adiponectin, markers of
chronic subclinical inflammation and insulin resistance in morbidly obese wom-
en. Int J Obes 2005; 29:766-71
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
 medical review

Jan S Purba
Departemen Neurologi RSCM/FKUI
Jakarta

Abstract. Pain, as defined by International Association for Study of Pain (IASP), can be defined as an unpleasant sensory and
emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. Pain can be
clinically classified as either nociceptive or neuropathic, although in practice these may coexist. Pain was classically viewed
as being mediated solely by neurons. However, it is now recognized that pain and its modulation are not solely mediated by
neurons but also involved in neuroimmune interaction. The immune system is involved especially when nerve damage is due to
an infectious process or an autoimmune condition. Non-neuronal cells include immune cells in the periphery and glia (astrocyte
and microglia) within the brain and spinal cord. Astrocytes and microglia have not only generally been viewed as cells with
the major function of activation in response to centrifugal hyperalgesia circuitry but they are also immunocompetent cells
and thus can respond like immune cells within the central nervous system. Many of the substances that can be released from
astrocytes and microglia are known to be key mediators of hyperalgesia, including nitric oxide (NO), excitatory amino acids

MEDICINUS
(both N-methyl-D-aspartate and non-NMDA agonists), interleukin (IL)-1, IL-6, tumor necrosis factor (TNF), prostaglandins, and
nerve growth factor (NGF). The current pharmacological mainstays of clinical management for neuropathic pain are tricyclic
antidepressants and certain anticonvulsants. Opioids are still the drugs of choice although they are generally considered to be
less effective in neuropathic pain than in inflammatory pain. Drugs that target the glia and its released chemical substances
are predicted to be powerful remedies for pain problems.
71
27

Abstrak. Nyeri, seperti yang didefinisikan oleh International Association for Study of Pain (IASP), adalah suatu pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang di-
gambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri diartikan hanya berhubungan secara langsung dengan neuron. Dalam
penemuan akhir-akhir ini dinyatakan adanya keterlibatan sistem imun dengan neuron. Hal ini diakibatkan peran glia yang
mensekresi mediator inflamasi serta asam amino eksitatorik sebagai mediator hiperalgesia seperti NO, asam amino eksita-
torik, NMDA dan agonist non-NMDA, IL-1, IL-6, TNFA, prostaglandins, and NGF. Penanggulangan nyeri terutama nyeri neuropa-
tik adalah dengan antidepresan trisiklik dan kelompok antikonvulsan. Terapi dengan opioids juga dilakukan walaupun secara
umum kurang efektif terutama untuk nyeri neuropatik. Obat-obat yang targetnya adalah glia dengan mediator proinflamasi
diperkirakan sangat bermanfaat.

Pendahuluan
Nyeri, seperti yang didefinisikan oleh IASP, adalah suatu pengala-
man sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat keru-
sakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan
dalam bentuk kerusakan tersebut.
Secara klinik, nyeri dapat diklasifikasikan kedalam nyeri nosiseptif
dan nyeri neuropatik atau bisa juga kombinasi.1 Secara patologik, nyeri
nosiseptif terjadi akibat kerusakan atau cedera jaringan misalnya pada
pasca bedah ataupun cedera, akibat kemikalien, termal, osteoartritis
sehingga menyebabkan iritasi pada ujung saraf sensorik di perifer, di
mana lokasi nyeri yang jelas. Berbeda dengan nyeri neuropatik yang
diakibatkan oleh lesi, jaringan saraf memperlihatkan tanda-tanda
gangguan sensorik berupa alodinia atau juga hiperalgesia dengan
lokasi yang kurang jelas.2 Kornu dorsalis di medula spinalis merupa-
kan lokasi dimana modulasi nyeri dari perifer ditransmisikan menuju
otak. Sebagaimana diketahui bahwa timbulnya nyeri bukan hanya
dimediasi oleh neuron akan tetapi juga melibatkan sistem imun yang
disebut dengan interaksi neuroimun.3-5 Sistem imun akan menjadi aktif
jika terjadi kerusakan jaringan baik dalam keadaan yang steril maupun
akibat adanya infeksi seperti herpes zoster, atau juga penyakit-penyak-
it autoimun seperti Guillain-Barre Syndrome (GBS). Sistem imun juga
menjadi aktif jika terjadi kerusakan jaringan karena materi kerusakan
sel ini juga dianggap sebagai imunostimulus. Komponen yang bukan
bagian dari jaringan saraf di perifer seperti makrofag berperan sebagai
sistem imun di perifer sementara di jaringan saraf yang berperan se-
bagai sistem adalah adalah sel glia.6
Reaksi Imun terhadap Kerusakan Jaringan
Peran sel glia dan glutamate pada patologi nyeri kronik neuropatik te-
lah terbukti. Sel glia disamping sel pendukung neuron juga berperan
sebagai sel yang menyekresi neurotransmiter asam amino eksitatorik
misalnya glutamat.7 Glutamat ini akan berpasangan dengan resep-
tor N-metil-D-aspartat (NMDA) dan A-amino-3-hidroksi-5-metil-4-
isoksasolproprionat (AMPA) pada postsynaptic yang mengakibatkan
tanda-tanda patologi spesifik dari nyeri neuropatik. Selain itu sel glia
merupakan komponen sel imun di otak yang memproduksi mediator

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

 inflamasi sebagai reaksi terhadap adanya antigen baik yang berasal
dari eksternal maupun internal otak sebagai akibat kerusakan jarig-
an saraf.8-10 Di daerah dimana terjadinya kerusakan jaringan sistem
imun disekitarnya akan menjadi aktif dan terjadinya proses regenerasi
non-neuronal element seperti sel Schwann, histamin neutrofil dan
makrofag serta sel T yang sekaligus menyekresi mediator proinflamasi
(TNF-{alpha}, IL-1{beta}, IL-6, CCL2, histamin, PGE2, dan NGF).11 Nye-
ri patologik merupakan reaksi tubuh terhadap kerusakan jaringan tu-
buh atau jaringan saraf baik di perifer maupun di sentral yang bisa
dimediasi oleh sistem imun. Reaksi imun akan muncul jika jaringan
secara langsung kontak atau terpapar dengan antigen berupa mikroor-
ganisme, toksin, bahan kimia, termal yang mengakibatkan terjadinya
inflamasi.12 Kejadian ini memberikan reaksi berupa peningkatan suhu
tubuh, perubahan kadar ion-ion di plasma, perobahan komposisi da-
rah seperti peningkatan jumlah leukosit, menjadi sakit atau merasa
nyeri. Reaksi selanjutnya bisa terjadi perubahan perilaku, perubahan
reaksi hormonal misalnya meningkatnya aktivitas aksis HPA serta
hormon-hormon simpatetik.13,14 Reaksi nyeri terhadap aksis sistem
imun–otak akan menginisiasi mediator proinflamasi melalui sel-sel
imun yang teraktivasi.15 Pada proses inflamasi, akibat kerusakan jar-
ingan maka leukosit akan bermigrasi ke jaringan tersebut. Leukosit
ini bisa menyekresi peptida opioid yang selanjutnya berikatan dengan
reseptor opioid pada ujung saraf terminal di daerah yang terinflamasi
tersebut. Tujuannya adalah untuk menghilangkan nyeri inflamasi. Mi-
grasi leukosit ini dikontrol oleh kemokin dan molekul adesi. Kelompok
neurokin seperti substansi P (SP) juga berperan dalam distribusi nyeri
karena sinyal nyeri akan menyebabkan sekresi SP serta asam amino
eksitatorik. Aktivitas reseptor natural killer-1 (NK-1) oleh SP dan resep-
MEDICINUS
tor AMPA oleh asam amino eksitatorik menyebabkan terrjadinya de-
polarisasi pada elektrik potensial.9,10 Timbulnya rasa sakit merupakan
respons dari komunikasi antara sistem imun dengan otak ditandai oleh
sekresi mediator proinflamasi sitokin akibat sel imun yang teraktivasi.
72
Beberapa diantara mediator proinflamasi antara lain NGF, NO, pros-
66
tanoid, bradikinin, IL-1, IL-6 dan TNF dan histamin. Neutrofil adalah
sel inflamasi yang paling cepat memasuki jaringan yang mengalami
cedera.16 Kerusakan jaringan saraf perifer ataupun kerusakan jaringan
lainnya mengakibatkan makrofag teraktivasi dengan demikian akan
menyekresi sitokin proinflamasi (lihat gambar). Inilah yang terjadi
sepanjang proses degenerasi Walerian oleh sel Schwann.17 Selain itu sel
T dan sel B juga menyekresi mediator inflamasi sitokin yang berkontri-
busi untuk innate imunity.15
Gambar. Reaksi sel glia terhadap patogen (diambil dari Clifford J. Woolf, MD
Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism-Specific Pharmacolog-
ic Management. Ann Intern Med. 2004;140:441-451)
Susunan saraf pusat dan saraf perifer termodulasi akibat keru-
sakan jaringan atau cedera, inflamasi, yang bisa mengakibatkan nyeri
neuropatik. Mekanisme nyeri neuropatik di perifer muncul berupa a)
ectopic discharges dan ephatic condition, b) pertumbuhan sprouting kola-
teral, c) coupling antara sistem saraf sensorik dengan saraf simpatetik.
Coupling ke saraf simpatetik diakibatkan oleh kerusakan jaringan saraf
di mana dalam proses regenerasi bertumbuh menyimpang dari jalur
anatomik aslinya. Pada bagian sentral ditemukan beberapa perubahan
antara lain a) terjadinya reorganisasi secara anatomik dari sumsum tu-
lang belakang, b) hipereksitabilitas dari sumsum tulang serta c) peru-
bahan pada sistem opioid endogen.2
Sistem Imun dengan Susunan Saraf Pusat
Imunosit akan bermigrasi dari sistem sirkulasi ke jaringan yang men-
galami inflamasi melalui beberapa tahapan seperti rolling, adhesion, dan
transmigrasi lewat dinding pembuluh darah. Proses ini berjalan atas
keberadaan intracellular adhesion molecule–1 (ICAM-1) pada leukosit dan
lapisan endotelium pembuluh darah. ICAM-1 merupakan perantara
atau stimulasi produksi opioid yang seterusnya mengakibatkan anal-
gesia terhadap nyeri yang diakibatkan oleh inflamasi.19 Ada beberapa
mekanisme masuknya sitokin ke jaringan otak untuk mencapai resep-
tornya di otak antara lain 1) transport secara aktif, 2) masuk ke dalam
otak di mana tidak ditemukan sawar darah otak, 3) melalui ikatan den-
gan reseptor di dinding pembuluh darah yang kesemuanya ini akan
mengubah aktivitas neuron.19
Sistem Imun sebagai Induksi Nyeri
Beberapa penelitian yang berkembang terakhir ini terutama mengenai
hubungan nyeri dan sistem imun yakni dengan ditemukannya media-
tor inflamasi seperti TNF, IL-1, IL-6, NGF dan prostaglandin E2 pada
eksudat inflamasi.20 Mediator ini bisa mengakibatkan nyeri berupa hi-
peralgesia. Pada hewan percobaan, hiperalgesia dapat dipicu dengan
penyuntikan lipopolisakarida ke peritoneum yang selanjutnya dike-
tahui bahwa lipopolisakarida ini akan menstimulasi makrofag untuk
menyekresi proinflamasi sitokin.15, 21
Seperti telah disebutkan di atas beberapa mediator proinflamasi
seperti NGF, NO, IL-1, IL-6 dan TNF akan disekresi oleh sistem imun
sebagai reaksi akibat kerusakan atau cedera sel.6,8, 22 Mediasi proin-
flamasi ini akan menimbulkan nyeri. Pada hewan percobaan dengan
pemberian NGF secara sistemik akan mengakibatkan hiperalgesia dan
sebaliknya dengan memberikan antagonist akan menghilangkan hipe-
ralgesia tersebut.6,23 Ditemukan juga bahwa sekitar 50% afinitas resep-
tor NGF (reseptor tirosin kinase A, TrkA) merupakan gen ekspresi no-
siseptor seperti brain-derived neurotrophic factor (BDNF) dan substansi P
yang kesemuanya akan berperan dalam terjadinya nyeri.24 NO merupa-
kan mediator penting atas terjadinya hiperalgesia yang diinduksi oleh
jaringan yang terinflamasi.25, 26 Hal ini dibuktikan dengan memberikan
antagonis NO akan menghilangkan hiperalgesia.27 Demikian juga IL-1
berpotensi sebagai mediator proinflamasi pada nyeri neuropatik. Pem-
berian antagonist IL-1 akan menurunkan perilakun nyeri neuropatik
pada hewan percobaan tersebut.20 Walaupun demikian mekanisme
aksi dari IL-1 di perifer masih belum jelas. Kemungkinan mekanisme-
nya adalah adanya sinyal kaskade yang kompleks yang akan menga-
rah pada produksi komponen pronosiseptif atau sel Schwann.21, 22 TNF
juga merupakan mediator proinflamasi yang diduga berperan dalam
terjadinya nyeri neuropatik. Hal ini dibuktikan adanya korelasi antara
ekspresi TNF dengan alodinia atau hiperalgesia pada nyeri neuropa-
tik.11,12 Terjadinya alodinia atau hiperalgesia bisa diperberat dengan
menambahkan TNF sementara dengan memberikan antagonis TNF
akan memperingan alodinia dan hiperalgesia.27-29
Glia sebagai Modulasi Nyeri
Neuron bukanlah satu-satunya jenis sel yang bertanggungjawab terha-
dap terjadinya nyeri akan tetapi sel glia pada sumsum tulang belakang
juga sangat penting sebagai transmisi menuju sentral di mana stimulus
diterjemahkan sebagai nyeri.9,10 Astrosit dan mikroglia bukan hanya
berfungsi sebagai sel yang mengatur respons terhadap sirkuit secara
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
sentrifugal penyebab hiperalgesia akan tetapi juga berperan sebagai
sel-sel imun di otak. Mikroglia berperan sebagai makrofag di mana
p38 sebagian dari kinase dari kelompok mitogen activated protein (MAP)
akan menjadi aktif di kornu dorsalis jika terjadi cedera pada jaringan
saraf. Jika glia diaktivasi mengakibatkan p38 menjadi aktif sehingga
berbagai substansi kimia akan tersekresi serta memperberat nyeri.27,29,30
Mikroglia ini bisa juga teraktivasi tidak hanya oleh kerusakan jaringan
saraf sentral akan tetapi juga akibat, invasi mikrobilia dan dalam ber-
bagai kondisi nyeri, yang disebabkan meningkatnya sekresi mediator
inflamasi. Dikenal berbagai jenis substansi yang disekresi astrosit dan
mikroglia sebagai mediator penyebab hiperalgesia seperti disebut di
atas. Astrosit dan mikroglia di medula spinalis berperan sebagai me-
diator terjadinya hiperalgesia. Astrosit dan mikroglia ini mempunyai
reseptor spesifik terhadap beberapa jenis antigen seperti beberapa jenis
bakteria dan virus.31 Infasi dari virus atau bakteri akan mengaktifkan
astrosit dan mikroglia.32
Strategi Penanggulangan
Meregulasi aktivitas sel glia merupakan terapi yang efektif terhadap
nyeri neuropatik. Hal ini akibat aktivasi glia pada kornu dorsalis, bagi-
an dari medula spinalis, yang berperan dalam kegiatannya menyekresi
mediator proinflamasi sitokin sebagai penyebab terjadinya nyeri neu-
ropatik. Sampai sekarang obat-obat analgesik terfokus pada saraf peri-
fer dan kornu dorsalis. Akan tetapi efek analgesik untuk nyeri kronik
juga berefek terhadap susunan saraf pusat seperti opioid, antidepresan
dan antikonvulsan.1,33 Walaupun terapi nyeri tidak dikembangkan atas
dasar pendekatan mekanisme yang rasional namun jenis obat-obat sep-
erti disebutkan di atas secara umum digunakan untuk terapi nyeri kro-
nik. Penggunaan opioid tetap mempunyai efek yang tidak diketahui
dengan jelas dari subtipe yang mana yang berperan sebagai terapeutik
karena mempunyai multipel subtipe dari reseptor yang dikenal seperti
µ1, µ2 and µ3.18,34,35 Penggunaan obat antidepresan utamanya karena
obat ini berperan untuk inhibisi pembentukan monoamine oxidase
(MAO) yang diduga berperan dalam kanal natrium (Na+).36 Sementara
pengguaan antikonvulsan terutama untuk nyeri kronik seperti nyeri
neuropatik yang berfokus pada reseptor NMDA dengan pengaturan
kanal kalsium (Ca++).37
Kesimpulan
Nyeri secara umum baik nosiseptif, neuropatik maupun yang berkai-
tan dengan psikologik mencakup proses patologis yang sangat luas.
Oleh sebab itu dalam penanggulangannya membutuhkan pengeta-
huan yang mencakup areal tadi. Berkembangnya penelitian tentang
nyeri membutuhkan keterlibatan secara multidisipilin dalam penang-
anannya. Pendalaman tentang peran imun terhadap nyeri membuat
berkembangnya penelitian tentang sel glia yang merupakan sel imun
di otak. Makrofag di perifer identik dengan sel glia di otak yang akan
menyekresi mediator proinflamasi serta asam amino eksitatorik se-
bagai mediator hiperalgesia seperti NO, asam amino eksitatorik,
NMDA dan agonist non-NMDA, IL-1, IL-6, TNFA, prostaglandin, dan
NGF. Arahan strategi terapi mendasar pada proses patologi yang ber-
langsung di sel dan jaringan tersebut. Obat-obat yang targetnya adalah
glia dengan mediator proinflamasi diperkirakan sangat bermanfaat.
Dengan demikian penanggulangan nyeri terutama nyeri neuropatik
didasari oleh cara kerja obat antidepresan trisiklik dan kelompok an-
tikonvulsan. Terapi dengan opioids juga dilakukan walaupun secara
umum kurang efektif terutama untuk nyeri neuropatik.
Daftar Pustaka
1. Goucke CR. The management of persistent pain. Med J Aust 2003; 178(9):444-
7 35. Riba P, Ben Y, Smith AP, Furst S, Lee NM. Morphine tolerance in spinal cord
2. Bridges D, Thompson SWN, Rice ASC. Mechanisms of neuropathic pain. Br J
Anaesth 2001; 87(1):12-26
3. Machelska H, Stein C. Pain control by immune-derived opioids. Clin Exp Phar-
macol Physiol 2000; 27(7):533-6
4. Watkins LR, Maier SF. The pain of being sick: implications of immune-to-brain
communication for understanding pain. Annu Rev Psychol 2000; 51: 29-57
5. DeLeo JA, Yezierski RP. The role of neuroinflammation and neuroimmune ac-
Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009
tivation in persistent pain. Pain 2001; 90:1-6
6. McMahon SB, Cafferty WB, Marchand F. Immune and glial cell factors as pain
mediators and modulators. Exp Neurol 2005; 192:444-62
7. Watkins LR, Milligan ED, Maier SF. Glial proinflammatory cytokines mediate
exaggerated pain states: implications for clinical pain. Adv Exp Med Biol
2003; 521:1-21
8. Zielasek J, Hartung HP. Molecular mechanisms of microglial activation. Adv
Neuroimmunol 1996; 6:191-22
9. Watkins LR, Milligan ED, Maier SF. Glial activation: a driving force for patho-
logical pain. Trends Neurosci 2001; 24:450-5
10. Watkins LR, Linda R, Maier SF: Beyond neurons: Evidence that immune and glial
cells contribute to pathological pain states. Physiol. Rev 2002; 82:981-1011
11. Watkins LR, Wiertelak EP, Goehler LE, Smith KP, Martin D, Maier SF. Characteri-
zation of cytokine-induced hyperalgesia. Brain Res 1994; 654:15-26
12. Zuo Y, Perkins NM, Tracey DJ, Geczy CL. Inflammation and hyperalgesia in-
duced by nerve injury in the rat: a key role of mast cells. Pain 2003; 105:
467-79
13. Moalem G, Xu K, Yu L. T lymphocytes play a role in neuropathic pain following
peripheral nerve injury in rats. Neuroscience 2004; 129:767-77
14. Maier SF, Watkins LR. Cytokines for psychologists: implications of bidirec-
tional immune-to-brain communication for understanding behavior, mood,
and cognition. Psychol Rev 1998; 105:83-107
15. Mason P. Lipopolysaccharide induces fever and decreases tail flick latency in
awake rats. Neurosci Lett 1993; 154:134-6
16. Perkins NM, Tracey DJ. Hyperalgesia due to nerve injury: role of neutrophils.
Neuroscience 2000; 101:745-57
17. Perrin FE, Lacroix S, Aviles-Trigueros M, David S. Involvement of mono-
cyte chemoattractant protein-1, macrophage inflammatory protein-1A and
interleukin-1B in Wallerian degeneration. Brain 2005; 128:854-66
18. Fundytus ME, Schiller PW, Shapiro M, Weltrowska G, Cod-
erre TJ. Attenuation of morphine tolerance and dependence
with the highly selective delta-opioid receptor antagonist TIPPY.
Eur J Pharmacol 1995; 286:105-8
19. Maier SF, Watkins LR. Immune-to-central nervous system communication and
its role in modulating pain and cognition: Implications for cancer and cancer
MEDICINUS
treatment. Brain Behav Immun 2003; 17:S125-S31
20. Bennett GJ. Does a neuroimmune interaction contribute to the genesis of pain-
ful peripheral neuropathies? Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:7737-8
21. Watkins LR, Deak T, Silbert L, et al. Evidence for involvement of spinal cord
glia in diverse models of hyperalgesia. Soc Neurosci Abstr 1995; 21:897
22. Vitkovic L, Bockaert J, Jacque C. “Inflammatory” cytokine: neuromodulators in
normal brain? J Neurochem 2000; 74:457-71
23. Shu XQ, Mendell LM. Neurotrophins and hyperalgesia. Proc Natl Acad Sci USA 73
1999; 96:7693-6
24. Thompson SW, Bennett DL, Kerr BJ, Bradbury EJ, McMahon SB. Brain-derived
neurotrophic factor is an endogenous modulator of nociceptive responses in
the spinal cord. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:7714-8
25. Omote K, Hazama K, Kawamata T, et al. Peripheral nitric oxide in carrageenan-
induced inflammation. Brain Res 2001; 912:171-5
26. Thomsen LL, Olesen J. Nitric oxide in primary headaches. Curr Opin Neurol
2001; 14:315-21
27. Schafers M, Svensson CI, Sommer C, Sorkin LS. Tumor necrosis factor-A in-
duces mechanical allodynia after spinal nerve ligation by activation of p38
MAPK in primary sensory neurons. J Neurosci 2003; 23:2517-21
28. Sommer C, Lindenlaub T, Teuteberg P, Schafers M, Hartung T, Toyka KV. An-
ti-TNF-neutralizing antibodies reduce pain-related behavior in two different
mouse models of painful mononeuropathy. Brain Res 2001; 913:86-9
29. Schafers M, Brinkhoff J, Neukirchen S, Marziniak M, Sommer C. Combined
epineurial therapy with neutralizing antibodies to tumor necrosis factor-A and
interleukin-1 receptor has an additive effect in reducing neuropathic pain in
mice. Neurosci Lett 2001; 310:113-6
30. Tsuda M, Mizokoshi A, Shigemoto-Mogami Y, Koizumi S, Inoue K. Activation
of p38 mitogen-activated protein kinase in spinal hyperactive microglia con-
tributes to pain hypersensitivity following peripheral nerve injury. Glia 2004;
45:89-95
31. Watkins LR, Maier SF. Implications of immune-to-brain communication for
sickness and pain. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:7710-3
32. Tyor WR, Glass JD, Griffin JW, et al. Cytokine expression in the brain during the
acquired immunodeficiency syndrome. Ann Neurol 1992; 31:349-60
33. Fields HL, Basbaum A. Central nervous system mecha-
nisms of pain modulation. In: Wall PD, Melzack R, editors.
Textbook of Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994:243-57
34. Abdelhamid EE, Sultana M, Portoghese PS, Takemori AE. Se-
lective blockage of delta opioid receptors prevents the de-
velopment of morphine tolerance and dependence in mice.
J Pharmacol Exp Ther 1991; 258:299-303
is due to interaction between mu- and delta-receptors. J Pharmacol Exp Ther
2002; 300:265-72
36. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic
review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996; 68:217-27
37. Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic
pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999;
83:389-400
 calender events
1. 7th Asian Oceanian Congress of NeuroRadi-
ology (AOCNR)
Tanggal: 9-11 July 2009
Tempat: Bali International Convention Center,
Nusa Dua, Bali
Sekretariat:
INDONESIAN SOCIETY of NEURORADIOLOGY
Department Radiological Dr. Soetomo General
Hospital
Jl. Prof. DR. Moestopo No. 6-8, Surabaya
atau
PT. Global Echo Organizer Convex
Jl. Kebon Sirih Timur 4, Jakarta Pusat - Indonesia
Telp.: +62-21-3149318 / 3149319
Mobile: +62-21-32244117-118-119
Faks: +62-21-3153392
2. 3rd Congress of the Indonesian Spine Society
(ISS)
Tanggal: 17-18 Juli 2009
Tempat: Mercure Convention Centre, Ancol,
Jakarta
Sekretariat:
ISS Cabang Jakarta - Rumah Sakit Gading Pluit Lt. 7
Ruang 706
Jl. Boulevard Timur Raya Kelapa Gading
Jakarta Utara 14250
Telp.: 021-4520201 ext 8706
MEDICINUS
Faks: 021-45866059
3. 7th National Biennial Meeting PERDOSSI
Tanggal: 24-26 Juli 2009
Tempat: The Grand Aston Hotel, Medan
Sekretariat:
74
PERDOSSI cabang Medan
Dept. Neurologi FKUSU RSUP H. Adam Malik Lt.
2, Jl. Bunga Lau No. 17, Medan - Indonesia
Telp.: 061-8360885
Fax: 061-8360885 / 8214754
E-mail: perdossi_mdn@yahoo.com
Contact Person: dr. Aldy S Rambe, SpS
(08126022270); dr. Alfansuri Kadri
(08126010064)
4. KONAS PERKENI VIII
Topik: Perkembangan Endokrinologi Muta-
khir dan Terintegrasi untuk Meningkatkan
Pelayanan pada Masyarakat
Tanggal: 29 Juli-01 Agustus 2009
Tempat: Hotel Discovery Kartika Plaza, Kuta, Bali
Sekretariat:
Divisi Endokrinologi dan Metabolisme
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RS Sanglah (Gedung Angsoka Lt. IV)
Jl. Diponegoro, Denpasar, Bali
Telp.: 0361-7872587 / 246274
Faks: 0361-235982
E-mail: perkeni_bali@yahoo.com
Website: http://www.konasperkeni2009.com
5. 16th International Symposium on Critical
Care and Emergency Medicine 2009
Tanggal: 30 Juli-1 Agustus 2009
Tempat: Grand Hyatt Hotel, Nusa Dua, Bali
Sekretariat:
CITRA EVENT ORGANISER
Jl. Raya Kalibata No. 5 Pancoran
Jakarta Selatan 12750, INDONESIA
E-mail: qcitra@yahoo.com
Website: http://www.criticalcare2009.org
Contact Person: Eggy (+628568111077);
Henny (+628174955654)
6. 4th National Symposium on Vascular Medi-
cine
Topik: Integrative approach on vascular
disease: from prevention to intervention
Tanggal: 30 Juli-1 Agustus 2009
Tempat: Ritz Carlton Hotel, Jakarta
Sekretariat:
Rumah Sakit Pusat Jantung Nasional Harapan
Kita, Jl. S. Parman Kav. 87 Slipi, Jakarta
Telp.: 021-5684085 / 5684093 (ext 2831)
Faks: 021-56963795
7. KOGI XIV Surabaya
Topik: Carring with Science Bring POGI to
the Global Community
Tanggal: 6-9 Agustus 2009
Tempat: Shangri-La Hotel, Surabaya
Sekretariat:
POGI cabang Surabaya
Department/SMF Obstetri Ginekologi
FK UNAIR / RSU Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo 6-8 Surabaya
60286, Jawa Timur, Indonesia
Telp.: +62-21-5031304
Faks: +62-31-5037732
8. PIN PB PAPDI VII Medan
Topik: Updated in Diagnostic Procedure
and Treatment in Internal Medicine
Tanggal: 7-9 Agustus 2009
Tempat: Grand Aston City Hall, Medan
Sekretariat:
PAPDI Cabang Sumatera Utara
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUP H. Adam Malik
Jl. Bunga Lau No. 17, Medan 20136
Sumatera Utara - Indonesia
Telp.: 061-8363009
Faks: 061-8363009
atau
PB PAPDI
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta 10430
Telp.: 021-31931384 / 31930808 ext 6703
Fax: 021-3148363
9. 9th International Congress on AIDS in Asia
and the Pacific (ICAAP 9)
Tanggal: 9-13 Agustus 2009
Tempat: Bali International Convention Centre,
Nusa Dua, Bali
Sekretariat:
The 9th ICAAP Secretariat
Menara Eksekutif 8th floor, Jl. MH Thamrin
Kav. 9, Jakarta 10330, Indonesia
Telp.: +62-21-39838845 / 46
Faks: +62-21-39838847
10. The 5th International Congress of Asia Pa-
cific Hernia Society (APHS) 2009
Tanggal: 15-17 Oktober 2009
Tempat: Discovery Kartika Plaza, Bali
Sekretariat:
Pharma-Pro (Medical Conference Organiser)
Taman Palem Lestari, Perkantoran Fantasi Blok
W/29, Jl. Kamal Raya Outer Ring Road, Ceng-
kareng, JAKARTA 11830
Telp.: +62-21-55960180
Faks: +62-21-55960179
E-mail: pharmapro@cbn.net.id
Website: http://www.pharma-pro.com
11. Seminar dan Workshop Laparoskopi untuk
Infertilitas
Tanggal: 17-19 Oktober 2009
Tempat: Auditorium Sarwono Lt. 1 Gedung A/
Public Wing RSCM
Sekretariat:
RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo
Telp.: 021-3928720, 68275657
Faks: 021-3928719
Contact Person: Sdr. Rima/Frany
12. Asia Pacific Conference of Gynecologic
Surgery
Tanggal: 28-31 Oktober 2009
Tempat: Novotel Hotel, Mangga Dua, Jakarta
Sekretariat:
POGI Jaya
Klinik Raden Saleh
Jl. Raden Saleh Raya No. 49, Jakarta Pusat
Telp.: 021-3148858
Faks: 021-3148858
Contact Person: Wiwin, Iin dan Lucky (Telp.:
021-3148858)
13. PIT X PERDOSKI
Menyikapi Perkembangan Bioteknologi
Infeksi Kulit dalam Rangka Meningkatkan
Profesionalisme dan Kompetensi Dokter
Spesialis Kulit dan Kelamin
Tanggal: 29-31 Oktober 2009
Tempat: Hotel Sol Elite Marbella, Anyer, Banten
Sekretariat:
SMF Kulit dan Klelamin RSUD TANGERANG
Jl. A. Yani No. 9, Tangerang
Banten, Indonesia
atau
PP PERDOSKI
Department I.K. Kulit & Kelamin
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro 71, Jakarta 10430
Telp.: 021-3904517 / 5523507 ext. 330 /
5526686 ext. 330
14. Kongres Nasional PDSKJI 2009
Topik: Revitalisasi Profesionalisme Orga-
nisasi PDSKJI
Tanggal: 2-4 November 2009
Tempat: Manado Convention Center, SULUT
Sekretariat:
Perhimpunan Dokter Spesialis Jiwa Indonesia
(PDSKJI)
Bagian Ilmu Penyakit Jiwa FKUI/RSCM
RS. Jiwa Soeharto Heerdjan Jakarta
Jl. Prof. DR. Latumeten No. 1, Jakarta Barat
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
 MEDICINUS
75

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

 meet the expert
Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia Cabang Jakarta
P
ada kesempatan ini kami
berkesempatan berbincang-
bincang dengan Dr. Salim
Harris, SpS(K), yaitu Ketua Per-
himpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia Cabang Jakarta untuk
periode 2007-2011. Ditemui saat
acara Simposium & Workshop
Citicoline in Vascular Disease: An
Overview yang diadakan pada
tanggal 2 Mei 2009 yang bertem-
pat di Hotel Le Meridien. Pada
acara ini Dr. Salim Harris ber-
MEDICINUS
partisipasi sebagai pembicara.
Berikut wawancara kami dengan
Dr. Salim Harris, SpS (K) sebelum
acara dimulai.
76
Redaksi MEDICINUS (RM):
Mengapa Dr. Salim lebih memilih
spesialisasi di bidang Neuro?
Dr. Salim Harris (SH): Sebe-
narnya ini pertanyaan yang
gampang tapi jawabnya susah.
Memang sejujurnya sih kalau
berbicara mengapa saya memi-
lih neurologi padahal sebelum-
nya saya tidak terpikir untuk
menjadi seorang Neurologist.
Jadi terpikir saja tidak bagaimana saya
harus memilih. Mungkin ditengah jalan
Allah memberi petunjuk dan semua itu ada
hikmahnya jadi apabila makna tersebut di-
tanamkan dalam diri kita insya Allah tidak
ada yang tidak indah. Jadi kembali kepada
permasalahan kenapa saya memilih men-
jadi seorang Neurologist. Terus terang saya
katakan saya tidak pernah berpikir untuk
bisa menjadi Neurologist apalagi men-
jadi seorang Konsultan Serebrovaskular
(Stroke). Apalagi menjadi seorang dosen
Fakultas Kedokteran Indonesia (FKUI),
tidak terpikirkan. Mungkin itu memang
sudah jalan Tuhan untuk ke arah situ. Dan
saya memang tidak memfokuskan ke arah
situ. Memang sedikit kompleks ya. Karena
pada saat itu memang ada keterlambatan
mau masuk ke bagian atau spesialisasi
mana nih sebenarnya. Kemudian akhirnya
masuklah ke Neuro. Dan waktu itu masuk
ke Neuro memang peminatnya sedikit
sekali. Kemudian sayapun mengikuti ujian
masuk spesialis Neurologi ternyata hasil-
nya dinyatakan lulus. Jadi, ya sudah dite-
ruskan saja.
RM: Kenikmatan apa yang Dr. Salim ra-
sakan ketika sudah masuk di bagian Neu-
rologi?
SH: Sejujurnya saya tidak termasuk kate-
gori orang yang mudah bosen. Saya itu
memang orangnya ya apabila saya punya
itu, saya sudah sangat bersyukur. Kalau
bisa saya tingkatkan tapi ini tidak akan
saya lepas. Jadi prinsip hidup saya seperti
itu. Nah keberadaan seperti ini saya sadari
sekecil apapun nikmat yang ada itu, kalau
bisa kita kembangkan akan menjadi suatu
hal yang besar sekali. Jadi itu yang saya
tekuni sehingga dimanapun saya
berada itu pasti saya tekuni. Itu
prinsip hidup saya. Saya tidak
akan pernah melihat itu dalam
bentuk porsi kecil tapi semua
yang kecil itu akan menjadi suatu
potensi yang sangat besar. Jadi
tidak ada manusia atau hewan
yang tidak bermanfaat buat ke-
hidupan manusia. Karena itu kita
harus saling tolong menolong,
bekerjasama dan saling silaturah-
mi. Sehingga tidak mustahil apa
yang kamu lihat tidak bermanfaat
sekarang akan menjadi penolong
kita dikemudian hari nanti.
RM: Kalau di putar kembali ke
belakang, apakah menjadi se-
orang dokter itu memang sudah
menjadi cita-cita dokter ?
SH: Kalau menjadi dokter cita-
cita dari masa kecil sebetulnya
tidak ya. Sebenarnya saya itu se-
orang pecinta gambar. Saya lebih
menyenangi kalau berbicara soal
gambar. Sampai sekarangpun
saya masih suka menggambar.
Kalau ditanya lebih senang ke-
mana mungkin saya lebih memilih arsitek
ketika menamatkan SMA pada saat itu.
Memang saya mempunyai nilai eksakta
yang paling tinggi waktu itu. Pada saat itu
saya tidak berpikir untuk mengambil kuliah
kedokteran. Mengapa? Banyak hal-hal yang
saya alami terhadap dokter yang ada diling-
kungan saya kurang sempurna. Artinya
dokter konotasi saya hanya orang yang sen-
ang menyakiti orang sehingga orang terse-
but menjadi tambah sakit ketika disuntik
segala macam. Ini saya berbicara saat saya
masih kecil ya. Sehingga saya jadi lebih
takut kepada dokter. Pendekatan zaman
dulu sekitar tahun 70-an mungkin sangat
berbeda dengan dokter sekarang. Mung-
kin karena faktor waktu dan sebagainya.
Karena dokter zaman dulu yang saya rasa-
kan tidak ada komunikasi dengan keluarga
yang ada hanya mengomeli lalu mengobati
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
dan kemudian pasien pulang. Makanya
ketika saya menjadi dokter sekarang itu...
ya...anda boleh cek, saya menjadi dokter
mempunyai motto bahwa “my patient is my
friend” dan apabila saya mempunyai pasien
yang lebih tua maka saya akan menyapanya
dengan kata-kata yang lebih kekeluargaan.
Saya tidak pernah membuat suatu jarak
antara saya dengan pasien saya.
Jadi kembali ke masa kecil saya waktu itu
saya merasa riskan untuk menjadi seorang
dokter. Karena ada perasaan takut pada
dokter. Tapi diperjalanan karena orang-
tua saya ingin saya menjadi seorang dok-
ter waktu itu ya saya akhirnya mengambil
kuliah dikedokteran. Jadi bisa dikatakan
orangtualah yang sebenarnya memotivasi
saya untuk masuk di kedokteran.
RM: Jadi setelah dijalani masuk di kedok-
teran ternyata jadi menikmatinya ya?
SH: Ya, saya jadi menikmatinya. Itu tadi
yang saya katakan bahwa apa yang saya
jalani tidak akan saya lepas. Jadi prinsip
hidup saya, apapun yang Allah berikan ke-
pada saya akan saya jalani. Dan saya tidak
akan pernah melepas sesuatu yang sudah
saya miliki dan semudah apa yang orang
lihat karena jelek atau kurang bagus. Itu
tidak pernah. Artinya dalam segala hal,
saya akan menjaga dengan baik karena
saya tahu sekecil apapun dimata orang, itu
yang saya punya, saya miliki dan menu-
rut saya suatu saat akan membuat orang
itu akan terkaget-kaget akan kebagusan
yang dimilikinya tersebut. Demikian juga
dalam hal ilmu Kedokteran, sekolah dan
sebagainya yang tadinya orang melihat se-
belah mata sekarang orang tidak lihat sebe-
lah mata lagi.
RM: Dengan banyaknya kegiatan yang
dokter Salim lakukan, bagaimana caranya
dokter bisa terlihat bugar seperti ini?
SH: Memang kalau kita ingin berbicara ju-
jur, itu ada 2 hal. Yang pertama yaitu ada
hati yang punya senang. Segala hal yang
membuat kebahagiaan artinya membuat
tertawa ini semuanya akan memberikan
kebugaran. Yang kedua yaitu kebugaran
dalam bentuk yang pertama emosional
karena dia berpengaruh pada fisik, yang
kedua yaitu penyiksaan fisik dalam arti
kata bahwa fisik itu tidak boleh dikasih
terleha-leha harus dibina untuk bekerja.
Jadi fisik itu harus diolah. Inilah yang kita
kenal dengan exercise. Jadi fisik itu jangan
dimanjakan tapi buatlah fisik itu bekerja.
Harus disadari bahwasannnya fisik kita
ini akan hilang kalau kita tidak gunakan.
Kalau saya sebagai orang Islam itu ada
dikatakan “NikmatKu mana lagi yang kau
Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009
dustakan”. Pernyataan tersebut begitu
dalam maknanya. Kita mempunyai tangan
tapi kita masih saja suka menyuruh orang.
Kita mempunyai kaki tapi kita jarang pakai
kaki kita. Kita punya mata tapi yang kita
lihat cuma yang maksiat saja. Dan semua
yang kita punya kita gunakan yang hasil-
nya negatif. Kalau ini disadari, apabila
nikmat Allah itu diambil baru kita tahu
nikmat tersebut ada. Kamu tidak akan sa-
dar kalau kamu mampu menikmati nik-
mat Allah yang berupa penglihatan apa-
bila Allah belum cabut mata kamu menjadi
buta. Sehingga kamu rindu ingin melihat
kembali. Kamu akan rindu jalan apabila
kamu sudah lumpuh nantinya. Nah ini
yang ditanamkan di hati kita mulailah kita
nikmati bekerja, nikmati olahraga. tanpa
olahraga tidak mungkin aliran darah yang
kecil akan masuk ke yang paling kecil. Bina
badan kita, tempa badan kita. Usahakan ja-
lan kaki minimal 1000 langkah, kemudian
carilah kesenangan, kenikmatan artinya
bukan harus diberi dengan mahal, tapi
tertawalah. Ada fase-fase disitu bahwa
Anda merasa suatu kondisi yang sangat
menyenangkan. Seper-ti bergaul, itu se-
buah terapi untuk psikis kita. Kita mampu
mengembangkan psikis kita untuk dibina
kemudian fisik kita dibina karena yang se-
lama ini kita bina adalah pikiran kita. Itu
salah satu kunci kalau menurut pandangan
saya yang pertama adalah kebahagiaan
jadi kita mesti bikin “happy-happy” jangan
pusing terus, kita harus tetap tersenyum,
senyumnya harus lepas. Kalau ada yang
lucu tertawalah. Yang kedua yaitu bina tu-
buh anda dengan cara exercise.
RM: Kalau begitu dokter rajin berolahraga
ya ?
SH: Kalau bicara soal olahraga itu bicara
soal satu target. Kalau olahraga konota-
sinya lebih tinggi.
EXERCISE artinya kita mampu “burn-
ing yourself inside”. Orang lebih senang ke
sauna ketimbang jalan kaki untuk menge-
luarkan keringat. Kalau anda berjalan kaki
untuk mengeluarkan keringat dirumah
saja, seperti tadi pagi saya berjalan muter-
muter di dalam rumah. Itu sudah exercise
untuk mengeluarkan keringat yang mana
dibakarnya dari dalam (burning inside).
Nah sekarang misalnya anda pergi untuk
burning outside, dipanasin di luar untuk
mengeluarkan keringat, seperti duduk san-
tai-santai sambil disauna keluar keringat.
Itu kan berarti hanya mau keluar keringat
saja tapi bukan seperti itu seharusnya. You
have to burning yourself by exercise and then
you sweating.
RM: Kalau dokter Salim punya waktu
luang, biasanya digunakan untuk apa?
SH: Jujur saja bisa dibilang, saya praktis
tidak mempunyai waktu luang. Yang ada
dalam satu minggu itu ada satu hari untuk
keluarga. Karena waktu luang saya praktis
hanya ada buku, ngajar, laptop dan me-
nonton TV.
RM: Bagaimana dengan anggota keluarga,
apakah tidak ada yang protes mengenai
kesibukan dokter?
SH: Dalam satu minggu itu saya tidak per-
nah mau lepas satu hari untuk keluarga.
Jadi satu hari itu biasanya hari minggu,
saya benar-benar gunakan untuk keluarga
dan tidak ada orang yang bisa ganggu saya
dengan kelurga. Saya berusaha hari Ming-
gu itu adalah hari keluarga.
Setelah acara ini, sorenya saya bersama ke-
luarga pergi bersama ke rumah kami yang
di luar kota. Di sana saya pelihara bina-
tang. Dari semut yang paling kecil, yang
hitam itu sahabat saya. Ha..ha..ha...Jadi
kalau anda melihat beragam semut, ada
yang hitam dan kecil tapi tidak bikin gatal
MEDICINUS
itu sahabat saya. Itu semua membuat saya
mempunyai suatu kenikmatan tersendiri.
RM: Kenapa ya dok, semut-semut itu bisa
menarik perhatian dokter Salim?
SH: Saya sendiri tidak tahu, itu hobi saya 77
dari kecil..ha..ha..ha.
RM: Pastinya dokter Salim sering mengiku-
ti kegiatan-kegiatan ilmiah. Dari sekian
banyaknya kegiatan ilmiah yang dokter
ikuti, yang mana yang paling berkesan un-
tuk dokter Salim?
SH: Yang paling berkesan buat saya adalah
semua. Yang saya ikuti semuanya itu berke-
san. Karena saya harus membuat sesuatu
itu begitu indah. Karena setiap orang yang
akan menjadi speaker mempunyai beban
kerja yang lebih berat dari pada audiens.
Dia harus learning. Nah disitu kenikmatan-
nya. Kenapa nikmatnya? Nikmatnya kita
adalah learning. Jadi semakin banyak saya
bicara semakin banyak belajar. Itu adalah
salah satu kebahagiaan buat saya. Semakin
saya banyak belajar otomatis saya akan
semakin bugar. Hal ini sebenarnya yang
diexercise otaknya kan. Jadi semakin
banyak bekerja maka akan semakin bu-
gar. Hal apa saja..ya semua. Jadi kalau
ditanya yang paling menarik yang mana
di acara kegiatan ilmiah tersebut. Saya ja-
wab ya semuanya...karena semuanya itu
dipelajari benar-benar sehingga kita mene-
mukan hal-hal baru yang belum dibaca
kemarin. Kemudian apa yang akan kita
pelajari tersebut? Otomastis kita hubung-
 kan dengan pasien kita seperti kasus seka-
rang. Berapa banyak foto-foto pasien saya
masukkan dan pasien yang baru-baru.
Dan otomatis pengetahuan saya bertam-
bah lagi. Dengan adanya membaca buku
lagi, lihat literatur baru-baru lagi maka
bertambah lagi ilmunya. Jadi kalau ditanya
kegiatan ilmiah apa yang paling menge-
sankan? Semuanya saya katakan paling
mengesankan baik mengesankan karena
capeknya, karena ketertarikkannya, karena
adanya terobosan-terobosan baru dalam
bukunya, karena kesibukkan waktunya,
karena kepuasannya dalam memberikan
nafkah buat keluarga dengan cara halal. Itu
suatu kenikmatan yang luar biasa. Anda
bisa bayangkan anda bekerja dan belajar
setengah mati selama kurang lebih 3 hari,
2 hari membaca buku dan anda tuangkan
dalam bentuk ilmu dan dipresentasikan.
Kemudian anda diberikan honorarium dan
honorarium itu merupakan keringat anda
yang halal. Dan itu anda berikan makan
untuk anak istri. Apakah itu bukan suatu
kebahagiaan? Buat saya, itu merupakan
suatu kenikmatan dari Tuhan yang tidak
MEDICINUS
terkirakan karena Tuhan mengatakan beri-
lah keluargamu dengan barang halal.
Jangan pernah menjadi pembicara men-
dapatkan slide yang sudah jadi. Kalau ada
titipan, masukkan saja titipan tersebut tapi
78 bikinlah sendiri slide-nya tersebut. Tidak
ada satupun slide saya yang dibuat orang,
semuanya saya bikin sendiri termasuk
adanya animasi dalam slide saya dan itu
membuat kepuasan tersendiri. Jadi kita
tahu kapan kita harus berpindah ke slide
berikut pada saat presentasi. Karena saya
yang tahu dengan baik materi yang akan
saya sajikan tersebut. Bagi saya pribadi itu
merupakan kebahagiaan.
RM: Bagaimana hubungan dokter dengan
pasien? Tentunya dokter mempunyai peng-
alaman yang menyenangkan dan tidak
menyenangkan. Bisa diceritakan sedikit ten-
tang pengalaman-pengalaman tersebut?
SH: Ya..kuncinya yaitu yang pertama saya
sebagai seorang profesional digerakan
pada dasar Al Qur’an surat Al Maidah
ayat 8. Apa itu yang dikatakan dalam surat
tersebut? Yaitu berkata jujur, berbuat jujur,
berbuat baik dan ini adalah merupakan
kunci. Kalau dikupas arti dalam surat Al
Maidah ayat 8 itu maknanya adalah “Apa-
bila kamu akan baik, kamu akan bertaqwa
kepada yang punya diri kita. Kamu harus
berbuat adil karena yang adil dan jujur itu
adalah taqwa”. Nah ini adalah makna dari
Al Maidah ayat 8. Kalau pernyataan itu su-
dah berada di hati kita, sehingga tidak ada
kebohongan. Karena orang yang bohong
itu adalah orang yang capek. Dia harus
selalu mengingat-ingat kebohongannya.
Kalau hari ini dia bohong kepada sepuluh
orang pasien. Setelah satu minggu pasien
tersebut datang kembali dan dokter terse-
but pusing karena dia harus memikirkan
apa yang mesti dikatakan kepada pasien
tersebut. Jadi pendekatan ke pasien adalah
pendekatan manusiawi yang berdasarkan
surat Al Maidah ayat 8, yaitu kejujuran, ke-
baikan dan keadilan.
Yang kedua tidak ada merasa kursi kita le-
bih tinggi dari kursi pasien kita. Karena di-
dasari bahwa pasien itu adalah guru yang
paling tinggi. Pasien itu memberikan infor-
masi yang kita pelajari sehingga dia yang
membimbing kita untuk menegakkan di-
agnosa. Tidak meremehkan pasien. Kalau
kita sudah lihat ini, kita tidak meremeh-
kan pasien dan sudah berlaku jujur maka
jadi tinggal satu lagi, yaitu relationship.
Bagaimana anda membina relationship se-
hingga pasien anda merasa nyaman, yaitu
tidak mebuat seolah-olah dokter itu tang-
an kanannya Tuhan. Sebenarnya dokter
itu adalah profesi yang membantu pasien
untuk memberikan proses penyembuhan
yang diberikan oleh Allah SWT. Apakah
dokter bisa menyembuhkan pasien apa-
bila pasiennya diam saja? Tentu saja dok-
ter tidak bisa memberikan suatu diagnosa
kepada pasien apalagi mengobati kalau
pasiennya tidak mau berkomunikasi.
RM: Untuk perkembangan di neuro ini,
penyakit-penyakit apa saja yang sering
ditemui?
SH: Sekali lagi saya katakan jangan berpi-
kir kecil kepada sesuatu yang kecil. Jangan
pernah menganggap remeh kepada sesuatu
yang anda lihat remeh. Neurologi adalah
ilmu yang mungkin sebagian kecil atau
sebagian besar dikatakan tidak berkem-
bang itu mustahil sama sekali. Neurologi
itu perkembangannya luar biasa. Apa saja
sekarang mempunyai nilai perkembangan
yang luar biasa. Apa yang mau disebut
epilepsi, apa yang mau disebut dengan
stroke, apa yang mau disebut dengan in-
feksi dan semua penyakit autoimun mau-
pun penyakit degeneratif. Itu mempunyai
suatu jendela-jendela terobosan baru yang
begitu luas dicakrawala. Coba kita umpa-
makan orang mengatakan dulu sakit
stroke itu mati sebelah, hopeless, tidak pu-
nya harapan. Kemudian berkembang ilmu
kedokteran sampai sekarang berkembang
yang namanya stem cell. Wow, dengan
adanya stem cell sekarang, orang mulai
pada kaget. Karena kita mampu membuat
sel otak kembali. Ini kan merupakan suatu
trobosan yang luar biasa. Kemudian dari
ilmu preventif seperti homocystein yang
dulu tidak diketahui merupakan penyebab
stroke pada anak usia 8 tahun. Pada tahun
1933 anak umur 8 tahun menderita arter-
osklerosis. Sekarang sudah diketahui ho-
mocystein. Darimana homocystein itu? Dari
makanan yang kita makan. Obatnya gam-
pang sekali. Kenapa kita tahu dari dulu?
B6, B12, asam folat. Jadi seolah-olah yang
di samping kita yang kecil tidak pernah
kita sadari. Ini kan cuma B6, ini kan cuma
B12, nggak tahunya bisa mencegah begitu
dahsyatnya penyakit yang satu ini yaitu
kematian. Jadi tidak ada statement yang
mengatakan bahwa sesuatu yang kecil itu
akan selamanya kecil. Lihatlah yang kecil
itu sebagai sesuatu yang besok akan meng-
gantikan kita. Jadi itulah filosofi hidup
yang perlu buat pribadi saya kembangkan.
RM: Pertanyaan terakhir, apakah dokter
Salim mempunyai pesan-pesan untuk para
dokter-dokter muda sebagai pengganti
dikemudian hari?
SH: Ya...pesan terakhir saya buat dok-
ter muda yaitu sebagai seorang manusia,
dikatakan jika seorang manusia mening-
gal maka akan meninggalkan tiga hal yaitu
amal perbuatan, anak yang soleh dan ilmu
yang bermanfaat. Setiap saya mengajar
saya katakan saya akan mendidik kalian
sebagian daripada ilmu kedokteran untuk
menjadikan kalian dokter. Tolong amalkan
ilmu yang saya berikan pada jalan Allah.
Setidak-tidaknya kamu tidak menzalimi
pasien kamu. Sehingga saya nanti kalau
sudah meninggal saya akan mendapatkan
kiriman-kiriman pahala dari kalian. Jadi
untuk itu, yang penting sekali lagi saya
landaskan disini yang pertama jangan per-
nah berbicara dusta pada pasien kita. Yang
kedua jangan pernah menjanjikan yang
punya Allah. The future is Allah. Jangan bi-
lang penyakit ini akan sembuh besok. Tapi
katakanlah insya Allah. Jadi ini kunci dari
keberhasilan yang mudah-mudahan jadi
orang-orang yang bermanfaat buat bangsa,
agama dan keluarga kita. Itu yang bisa saya
sampaikan. GLH
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

Simposium & Workshop
Citicoline in Vaskular Disease:
An Overview
A
cara Symposium & Work-
shop Citicoline in Vasku-
lar Disease: An Overview
diselenggarakan oleh PT Inmark
yang bekerja sama dengan Ika-
tan Dokter Indonesia (IDI) pada
tanggal 2 Mei 2009 di Hotel Le
Meridien Jakarta. Acara dimu-
lai pukul 09.30 dan dibuka oleh
dr. Riwanti Estiasari, SpS yang
memberikan sambutan selaku
ketua panitia.
Kemudian simposium dimulai
pada pukul 09.45 WIB dengan
dua moderator yaitu dr. Yetti
Ramli, SpS (K) dan dr. M. Kurnia-
wan, SpS. Moderator pada materi
simposium yang pertama adalah
dr. M. Kurniawan, SpS dengan
pembicara pertama dr. Salim
Haris SpS (K) yang merupakan
konsultan neurologist dari Fakul-
tas Kedokteran Universitas In-
donesia. Beliau menyampaikan
materi mengenai “The Role of
Citicoline in the Prevention of Cog-
nitive Decline among Patients with
Chronic Hypertension”.
Dalam materi yang disampaikan,
dr. Salim Haris, SpS (K), beliau
terlebih dahulu menjelaskan
gambaran otak manusia, fungsi
otak seperti cognitive function
yaitu ingatan (memory), perhatian
(attention), berbahasa (language),
dan executive function yaitu gener-
al information, calculation, abstract
thinking, planning and problem solv-
ing. Kemudian beliau membahas
hubungan antara cognitive decline,
chronic hipertension, dementia dan
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
2 Mei 2009
Hotel Le Meridien, Jakarta-Pusat
obat citicoline. Kejadian penyakit
chronic hypertension merupakan
salah satu faktor yang berperan
terhadap terjadinya cognitive de-
cline yang kemudian dapat men-
garah ke demensia. Pasien dengan
cognitive decline belum tentu de-
mensia, akan tetapi jika cognitive
decline dibiarkan terus menerus
akan menjadi demensia. Tipe dari
demensia antara lain alzeimer’s
dementia, vascular dementia dan
gabungan dari keduanya yaitu
mix dementia. Demensia vaskular
dapat disebabkan karena kejadian
hipertensi, lalu mengalami stroke
atau silent stroke atau atrofi yang
kemudian berlanjut mengarah ke
demensia.
Dari berbagai macam studi, dr.
Salim Haris menyampaikan
bahwa jika pasien mengalami
stroke, sebanyak 26-31% pasi-
en akan mengalami demensia 3
bulan setelah serangan stroke.
Oleh karena itu dr Salim men-
yampaikan strategi yang dapat
dilakukan untuk mencegah ke-
jadian demensia vaskular, yang
pertama adalah dengan pemberi-
an obat-obat antihipertensi pada
penderita hipertensi yang dapat
mengontrol atau menurunkan
tekanan darah sehingga dapat
menurunkan insidensi demensia
vaskular, yang kedua dengan
memberikan obat-obat neuropro-
tective untuk mengurangi terjadi-
nya nekrosis maupun apoptosis
sel saraf.
Dr. Salim Haris juga mengemu-
kakan sedikit tentang citicoline di
mana disebutkan bahwa citicoline
merupakan rate limiting interme-
diate pada biosintesis phosphatidyl
choline. Citicoline dapat mem-
berikan benefit pada beberapa
kondisi patologis seperti pada
CNS injury di mana membran
sel mengalami kerusakan yang
menyebabkan kematian pada
sistem saraf. Dari beberapa pene-
litian juga disampaikan oleh dr.
Salim Haris bahwa citicoline da-
pat mengurangi kejadian cerebral
edema (cytotoxic edema maupun
vasogenic edema).
Setelah materi dari dr. Salim
Haris, SpS (K), acara simposium
kembali dilanjutkan dengan ma-
teri kedua yang diberikan oleh Ba-
pak Raymond R. Tjandrawinata,
PhD, dengan moderator dr. Yetti
Ramli, SpS (K). Bapak Raymond
merupakan Molecular Pharmacolo-
gist PT Dexa Medica Group yang
menyampaikan materi Molecular
Pharmacology of Citicoline. Bapak
Raymond mengupas mengenai
citicoline yang dipandang dari
sudut farmakologi molekularnya,
yaitu melihat farmakologi obat
secara molekular dan bagaimana
efek-efek suatu obat dilihat dari
ekspresi gen maupun ekspresi
proteinnya. Phosphatidyl choline
(Ptd Cho) akan mempertahankan
homeostasis membran sel otak.
Ptd Cho kemudian akan dipecah
menjadi choline dan menjadi sub-
strat serta prekusor pembentu-
kan neurotransmiter asetilkolin.
Sintesis Ptd Cho tergantung dari
symposium events
adanya citicoline dan choline di
dalam sel-sel otak. Enzim yang
berperan dalam sintesis Ptd Cho
adalah phosphocholine cytidylyl
transferase (CCT) di mana jika
MEDICINUS
enzim ini jumlahnya berkurang
homeostatis sel-sel otak tidak da-
pat dipertahankan.
Jika terjadi iskemia di otak, maka
jumlah Ptd Cho berkurang karena 79
jumlah enzim CCT berkurang, hal
ini bisa terjadi karena adanya in-
flamasi yang banyak terjadi pada
kasus iskemia dan adanya pro-
gram cell death (apoptosis).
Neuronal iskemia dapat
menyebabkan hal-hal antara
lain, meningkatkan pengelu-
aran protein mediator inflamasi
yaitu interleukin-1B (IL-1B) dan
tumor necrosis faktor-A (TNF-A),
serta menstimulasi enzim phos-
pholipase A2 (PLA2) yang akan
meningkatkan asam arakidonat.
Banyaknya TNF-A akan mem-
pengaruhi sintesis dari Ptd Cho
dengan cara menghambat aktivi-
tas CCT melalui degradasi pro-
teolitik dari enzim tersebut. Jika
PLA2 ditingkatkan aktivitasnya
oleh adanya TNF-A, maka akan
meningkatkan jumlah asam ara-
kidonat yang selanjutnya me-
ningkatkan oxidative stress dan
akan segera memicu kematian
sel. Jika kita meningkatkan kon-
sentrasi citicoline di dalam darah
maka secara otomatis PLA2 akan
terdeaktivasi dan aktivitas PLA2
akan turun sehingga jumlah asam
arakidonat juga menurun, be-
 gitu juga dengan jumlah reactive
oxygen species (ROS) yang bisa
menyebabkan kematian sel.
Citicoline yang ada di dalam darah
akan dimetabolisme menjadi Ptd
Cho yang selanjutnya akan men-
jadi neurotransmiter asetilkolin.
Seiring meningkatnya asetilko-
lin, BCL-2 juga akan meningkat
di mana BCL-2 merupakan gen
yang digunakan sebagai marker
terhadap mekanisme antiapopto-
sis. Jika BCL-2 meningkat maka a-
poptosis akan menurun sehingga
dapat melindungi otak terhadap
kematian sel.
Bapak Raymond di akhir sesi-
nya menyimpulkan materi yang
diberikan yaitu antara lain, ke-
jadian iskemia dapat menyebab-
kan kematian sel melalui program
Simposium 40 Tahun Dexa Medica
MEDICINUS
80
Comprehensive Management of
Cardiovascular Disease
in Daily Practice
S
imposium ini diadakan
oleh PT Dexa Medica be-
kerja sama dengan Pengu-
rus Pusat Perhimpunan Kardio-
vaskular Indonesia (PP PERKI)
untuk menyambut HUT Ke-40
Dexa Medica Terus Berbakti
(27 September 2009). Ada 4 sesi
dalam simposiun ini yaitu DR.
RMW Kaligis, SpJP (K), FIHA,
yang membawakan makalah
Global Risk Reduction of Cardiovas-
cular Disease, Prof. DR. dr. Idris
Idham, SpJP (K), FIHA, FESC,
FACC, FasCC, yang menyam-
apoptosis. Program apoptosis ini
diatur oleh adanya keseimbangan
antara hidrolisis dan sintesis dari
Ptd Cho. Enzim CCT merupakan
rate-limiting enzyme dari sintesis
Ptd Cho. Citicoline dapat mening-
katkan konsentrasi Ptd Cho deng-
an meningkatkan ekspresi enzim
CCT. Citicoline yang diberikan dari
luar dapat melindungi sel saraf
dengan cara menekan atau menu-
runkan ekspresi PLA2 dan protein
yang menyebabkan apop-tosis.
Setelah kedua pembicara me-
nyampaikan materinya, sesi
berikutnya dilanjutkan dengan
diskusi tanya jawab yang kurang
lebih berlangsung selama 30
menit. Para peserta simposium
sangat antusias ditandai dengan
begitu banyaknya para peserta
yang melontarkan pertanyaan.
2 Mei 2009
Hotel JW Marriot, Jakarta
paikan makalah Changing Con-
cept Management in Lipid Disorders
to Reduce Coronary Heart Disease,
Prof. DR. dr. Budhi Setianto,
SpJP (K), FIHA, yang mempre-
sentasikan makalah Point to Re-
member, Dual Antiplatelet Agent
in CAD, dan Managing Director
Dexa Medica, Ir. Ferry Soetikno,
MBA dengan makalah berjudul
The Role of Pharmaceutical Manu-
facturer in Indonesia Healthcare,
serta sebagai moderator yaitu
Prof. DR. dr. Harmani Kalim,
MPH, SpJP (K), FIHA. Simpo-
Kemudian sesi berikutnya adalah
workshop, yang dimulai pukul
12.30 WIB. Sebelumnya peserta
dipaparkan suatu kasus yang
disampaikan oleh dr. Taufik
Mesiano. Mulai dari anamnesis
pasien, riwayat penyakit, pene-
gakan diagnosis dan treatment
yang diberikan. Dalam workshop
ini peserta diharapkan tangga-
pannya apakah dalam penanga-
nan kasus tersebut sudah sesuai
ataukah masih ada yang perlu
ditambahkan. Kemudian setelah
pemaparan kasus, dilanjutkan
dengan pemberian materi work-
shop oleh dr. Yetti Ramli, SpS (K)
yaitu How to Screen Patient De-
mentia. Dalam penjelasan yang
disampaikan dr. Yetti, dikemu-
kakan dengan jelas membedakan
pasien dengan gangguan kognitif
dan pasien yang telah mengalami
sium dibuka dengan sambutan
dari Ketua PP PERKI, DR. Suna-
rya Soerianata, SpJP (K), FIHA,
FACC, FasCC.
Global Risk Reduction of
Cardiovascular Disease
DR. RMW Kaligis, SpJP (K),
FIHA
Penyakit kardiovaskular merupa-
kan penyebab kematian terbe-
sar di dunia (WHO report, 2003).
Beberapa faktor risiko yang ber-
peran antara lain tekanan da-
rah, rokok, berat badan kurang
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
demensia sampai bagaimana cara
mendeteksi pasien demensia. Dr.
Yetti juga menyampaikan bebe-
rapa alat yang dapat membantu
menegakkan diagnosis demen-
sia. Menurut dr. Yetti, pasien
dikatakan demensia ketika su-
dah ada penurunan memori dan
ditambah dengan penurunan
fungsi kognitif yang lain seperti
ataksia, gangguan pendengaran,
dll. Pemeriksaan yang dilakukan
terhadap pasien demensia antara
lain dilakukan anamnesis, kemu-
dian pemeriksaan fisik dan selan-
jutnya pemeriksaan neurologi.
Acara ini berakhir sekitar pukul
13.00 WIB dan ditutup oleh dr.
Kurniawan, SpS. Kemudian di-
lanjutkan dengan makan siang
bersama. Ana, Cosmas, Marlin
maupun berlebih, alkohol, koles-
terol, sanitasi dan higiene, ren-
dahnya asupan buah dan sayur,
dan aktivitas fisik. Dalam salah
satu penelitian hipertensi ditun-
jukkan bahwa dengan tekanan
darah sistolik yang sedikit lebih
tinggi daripada normal dan pada
umur lebih dari 60 tahun, akan
lebih berisiko terkena Ischaemic
Heart Disease (IHD). Penelitian
lain menunjukkan bahwa den-
gan menurunkan tekanan darah
dan kolesterol, angka kematian
akan berkurang dengan lebih
 MEDICINUS
37

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

MEDICINUS

38

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

optimal daripada jika hanya ing population, maka dapat menurunkan angka mor-
menurunkan salah satunya saja. diperkirakan pada talitas, morbiditas, serta mening-
Semakin banyak faktor risiko tahun 2020 sekitar 25 katkan kualitas hidup dari pas-
maka akan semakin tinggi pula juta orang meninggal ien. Seperti terlihat pada gambar
angka kejadian kardiovaskular. akibat kardiovaskular berikut ini:
Pasien penyakit kardiovaskular
kurang lebih 80% menderita hi-
pertensi dan 90% mempunyai
lebih dari 3 faktor risiko.

Dr. Kaligis juga memaparkan per-

hitungan CV RISK dengan Fram-
ingham Heart Study Risk Scores,
yaitu dengan menggunakan
tabel dimana tiap faktor risiko
akan mempunyai score tersendiri
Gambar 2: Dengan terapi antihipertensi
dan score tersebut kemudian di-
(sumber: slide Dr. Kaligis)
jumlahkan, maka akan diketahui
berapa persen kemungkinan kita
terkena penyakit kardiovasku- Oleh karena itu, strategi yang ha- tiap tahunnya.
lar setelah 10 tahun kedepan. rus dilakukan untuk mengurangi Menurut the Third Report of the Na-
Faktor risiko yang dinilai antara CHD maupun CVD adalah den- Pada simposium ini juga disam- tional Cholesterol Education Program
lain umur, kolesterol LDL, HDL, gan memberikan terapi terhadap paikan bahwa telah terjadi peru- (NCEP) Expert Panel on Detection,
tekanan darah, diabetes, dan per- semua faktor risiko. Tata laksana bahan konsep dalam penatalak- Evaluation, and Treatment of High
okok. Faktor risiko (dislipidemia, hipertensi yang berlaku seka- sanaan terhadap dislipidemia, Blood Cholesterol in Adults (Adult
hipertensi, hipoksia/iskemia, rang ini menyatakan pentingnya antara lain: Treatment Panel III [ATP III]) bahwa
diabetes, rokok dan obesitas) da- penanganan semua faktor risiko 1.Dulu penatalaksanaan terha- kolesterol LDL diidentifikasi se-
pat menyebabkan arterosklerosis dengan strategi terapi yang tepat dap dislipidemia hanya ber- bagai target utama pada terapi un-

MEDICINUS
yang kemudian menjadi kejadian (ESH/ESC 2002; WHO/ISH 2003; tujuan untuk mengontrol ka- tuk menurunkan kolesterol. Studi-
kardiovaskular (stroke, infark JNC 7 2003; BHS IV 2005; CHEP dar lipid dengan fokus yang studi yang ada memperlihatkan
miokard, gagal jantung, maupun 2006), demikian pula halnya deng- hanya terbatas pada dislipi- bahwa konsentrasi kolesterol LDL
angina). an tatalaksana pencegahan penya- demia saja, sekarang bertujuan yang tinggi dalam darah merupa-
kit CV (European Joint Task Forca untuk mencegah kemungki- kan faktor risiko utama pada pen-
83
Melakukan terapi hanya pada 2003; JBS 2 2005). Meremehkan nan terjadinya efek samping yakit kardiovaskular (PJK). Studi-
salah satu faktor risiko tidaklah faktor risiko dapat menyebabkan utama, dengan fokus bahwa studi tersebut juga menunjukkan
cukup. Kurang lebih ¾ kejadian terapi kardiovaskular tidak opti- dislipidemia sebagai bagian bahwa penurunan kadar koles-
kardiovaskular tidak dapat di- mal. Sebaliknya, penanganan fak- dari risiko menyeluruh pada terol LDL akan mengurangi risiko
hindari apabila hanya diberi- tor risiko kardiovaskular secara pasien. utama kejadian kardiovaskular.
kan terapi statin saja (studi keseluruhan merupakan kunci 2. Sekarang sasaran terhadap ni-
4S, AFCAPS, Care, LIPID, dll), untuk mengurangi kejadian kar- lai LDL bergantung pada risiko NCEP ATP III mengklasifikasikan
demikian juga pemberian terapi diovaskular. menyeluruh yang mungkin pasien ke dalam 3 kelompok risiko
antihipertensi saja tidak dapat timbul, dengan metode peng- untuk menentukan sasaran koles-
menghindarkan kejadian kardio- Changing Concept Manage- gunaan obat dari awal dan se- terol LDL dan tahapan dimulai-
vaskular sebanyak ¾ dari popu- ment in Lipid Disorders to cara agresif. Dulu sasaran pen- nya pemberian obat (statin) pada
lasi (studi SHEP, MRC-O, Syst- Reduce Coronary Heart Di- gobatan hanya pada nilai LDL ketiga kelompok risiko:
Eur, PROGRESS). sease saja dengan
Kelompok Sasaran Kadar Kadar
metode peng-
Prof. DR. dr. Idris gobatan yang
risiko† kolesterol kolesterol kolesterol
LDL dan LDL dan
Idham, SpJP (K), konservatif. perubahan pertimbangkan
gaya hidup pemberian
FIHA, FESC, FACC,
Saat ini terapi di- obat
FasCC slipidemia memi- 0-1 faktor <160 ≥160 ≥190
Penyakit kardio- liki target untuk risiko (160-189
vaskular merupakan menurunkan LDL, pemberian obat
opsional)
penyebab utama ke- menurunkan TG,
matian dan kecacat- dan me-ning- ≥ 2 faktor <130 ≥130 ≥160 (risiko
risiko PJK <10%)
an di seluruh dunia. katkan HDL. Na-
≥130 (risiko
Sekitar 17 juta orang mun yang juga PJK 10-20%)
meninggal karena perlu diperha-
PJK atau <100 ≥100 ≥130
penyakit kardio- tikan mengenai risiko yang (100-129
vaskular tiap tahun, clinical end point sama pemberian obat
terutama akibat dari terapi yang dengan opsional)
serangan jantung dipilih. Apakah PJK‡
Gambar 1: Dengan terapi Statin dan stroke. Adanya terapi tersebut † risiko 10 tahun PJK, berdasarkan ATP III.
peningkatan mor- selain memiliki ‡ risiko yang sama dengan PJK seperti penyakit
talitas dan morbiditas dalam age- efek di atas juga serebrovaskular, diabetes mellitus, aneurisma aorta.

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

 Perubahan gaya hidup merupa-
kan faktor yang sangat penting
dalam penanganan dislipidemia,
pada pasien dengan risiko pen-
yakit kardiovaskular. Pada prin-
sipnya pasien dianjurkan untuk
meng-urangi berat badan, men-
ingkatkan aktivitas fisik sesuai
dengan keadaan dan kemam-
puannya, dan perubahan dalam
pola diet. Pasien dianjurkan untuk
meng-urangi asupan lemak total
<200 mg/hari dan lemak jenuh
(saturated fatty acid) <7% dari total
kalori dan meningkatkan asupan
lemak tidak jenuh rantai tunggal
dan ganda (mono dan poly unsatu-
rated fatty acid).
Points to Remember
Dual Antiplatelet in CAD
Prof. DR. dr. Budhi Setianto,
SpJP (K), FIHA
Atherotrombosis merupakan
penyebab kematian paling besar
di dunia (WHO, 2001). Manifesta-
MEDICINUS
si klinis atherotrombosis dimulai
dari aterosklerosis kemudian
atherotrombosis dimana trombosis
ini akan menyebabkan terjadinya
angina tidak stabil, infark mio-
84
kard, iskemia, stroke, dan kema-
tian kardiovaskular lainnya. Un-
tuk mencegah terbentuknya atau
progresi aterotrombosis inilah
peran antiplatelet dibutuhkan.
Aspirin merupakan oral an-
tiplatelet yang bekerja mengham-
bat enzim siklo-oksigenase pada
jalur pembentukan mediator
inflamasi sehingga tidak terben-
tuk tromboksan A2. Sedangkan
Clopidrogel bekerja menghambat
ikatan ADP dengan reseptornya
di platelet. Masing-masing me-
kanisme menghambat terjadinya
agregasi platelet sehingga dihara-
pkan mencegah terbentuknya
arterotrombosis (primary preven-
tion) atau menghambat progresi
atherotrombosis (secondary atau
tertiary prevention).
Penggunaan dual antiplatelet
(Aspirin + Clopidrogel) diharap-
kan dapat mencegah terbentuk-
nya atherotrombosis atau meng-
hambat progresi atherotrombosis
dengan lebih intens. Akan tetapi
hasil analisa retrospektif dari uji
klinis CHARISMA terhadap po-
pulasi pasien dengan primary pre-
vention tidak mendukung peng-
gunaan dual antiplatelet sebagai
primary prevention untuk pasien
dengan risiko tinggi terhadap
kejadian atherotrombosis. Pada po-
pulasi pasien dengan risiko tinggi
atherotrombosis, terjadinya ke-
jadian kematian kardiovaskular
pada pasien yang mendapatkan
terapi aspirin+clopidrogel jus-
tru meningkat dibanding terapi
aspirin+plasebo (CV death: 3,9%
versus 2,2%, P= 0,01). Relative
risk ratio tidak berbeda bermakna
antara kelompok dual antiplate-
let dengan kelompok single an-
tiplatelet dan risiko pendarahan
pada kelompok dual antiplatelet
meningkat. Penyebab pening-
katan kematian kardiovaskular
pada pasien yang menerima te-
rapi dual antiplatelet belum da-
pat dijelaskan. Hasil analisa ini
merupakan hasil analisa post hoc
retrospektif. Oleh sebab itu, lebih
lanjut lagi dibutuhkan evalu-
asi prospektif untuk penggunaan
dual antiplatelet sebagai primary
prevention.
Tetapi penggunaan dual antiplate-
let sebagai secondary prevention
masih dapat dipertimbangkan.
Uji Klinis CHARISMA menun-
jukkkan bahwa event rate (%)
dual antiplatelet tidak berbeda
bermakna dengan event rate (%)
single antiplatelet. Akan tetapi,
uji-uji lainnya (seperti: CLARITY,
CURE, PCI-CURE, dan CREDO)
menunjukkan event rate (%) yang
lebih rendah pada kelompok dual
antiplatelet dibandingkan deng-
an kelompok single antiplatelet.
Namun perlu juga diperhatian,
persentase kemungkinan penda-
rahan pada kelompok terapi dual
antiplatelet lebih besar daripada
terapi single antiplatelet.
Dr. Budhi juga memberikan pa-
paran mengenai tatalaksana anti-
trombosis untuk pasien ACS (Acute
Coronary Syndrome), yaitu untuk
pasien yang tidak menggunakan
stent, pasien dengan Bare metal stent,
pasien dengan drug eluting stent,
dan pasien PCI (Percutaneus Coro-
nary Intervention). Pada dasarnya
terapi dual antiplatelet pada pasien
ACS direkomendasikan, kecuali
terdapat risiko tinggi terhadap ke-
jadian pendarahan.
Sebagai ringkasan, rekomen-
dasi pemakaian dual antiplatelet
adalah sebagai berikut:
Indikasi Durasi
Primary prevention Hindari
of CV events
Secondary preven- Hindari
tion of stroke
ACS, tanpa stent 1-12 bln
Bare-metal stent 1-12 bln
Drug-eluting stent 12 bln
Pasien CAGB Dihentikan 5-7 hr
sebelum prosedur
bypass
Pasien DM, LM, LV Selamanya??
thrombus (CHF, AF)
SORT: Strength of Recommendation
Taxonomy
ACS : Acute Coronary Syndrome
CAGB: Coronary Artery Bypass Graft
Dalam tatalaksana kedokteran,
paparan dr. Budhi Setianto di atas
dapat menjadi dasar pertimbang-
an praktisi, yaitu pertimbangan
risk-benefit ratio dalam pemillihan
antiplatelet untuk pencegahan
atherothrombosis.
Menutup topik dual platelet ini,
dr. Budhi juga mengungkapkan
bahwa para klinisi dan pasien
sangat tertolong dengan ada-
nya first generic clopidrogel (VA-
CLO, Dexa Medica) yang telah
dibuktikan bioekivalen dengan
PLAVIX®, Sanovi Aventis dalam
studi BABE.
The Role of Pharmaceutical
Manufacturer in Indonesia
Healthcare
Ir. Ferry Soetikno, MBA
Saat ini dunia sedang menga-
lami krisis ekonomi global. Hal
ini menyebabkan terjadinya ban-
yak pemutusan hubungan kerja
terhadap karyawan-karyawan
industri. Beberapa negara yang
terlihat terkena dampak dari
krisis ekonomi global ini antara
lain negara-negara di Eropa,
Amerika, China, dan Kamboja
yang membawa dampak terjad-
inya job crisis di negara-negara
tersebut. Diharapkan Indonesia
tidak terkena imbas dari adanya
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
krisis ekonomi global, terutama
pada industri-industri farmasi di
Indonesia.
Tiga dimensi utama dalam in-
dustri farmasi yaitu:
a) Dimensi So-
SHORT sial
B b) Ekonomi
c) Research dan
B teknologi
A a) Dimensi so-
A sial
Konsumsi obat per
C
kapita tiap negara
- dari tahun ke tahun
semakin meningkat.
Hal ini karena se-
-
makin me-ningkat-
nya penyakit-pen-
ya-kit degenerasi di kalangan
masyarakat. Jika dilihat dari
tahun 2005, maka kemungki-
nan 25 tahun ke depan akan
terjadi peningkatan risiko
masyarakat menderita pe-
nyakit-penyakit degenerasi.
Dengan semakin meningkat-
nya risiko terkena penyakit-
penyakit tersebut, maka usia
harapan hidup masyarakat
akan semakin tinggi sehing-
ga kebutuhan masyarakat
akan obat pun semakin me-
ningkat. Masyarakat tidak
hanya membutuhkan obat
yang ala kadarnya (misal-
nya: dulu ketika terkena pe-
nyakit tertentu, maka hanya
diberikan antibiotik) namun
membutuhkan obat yang
lebih tepat untuk mengobati
penyakitnya.
Dengan melihat kebutuhan
masyarakat akan obat-obatan
mulai saat ini hingga bebera-
pa waktu ke depan, industri
farmasi diharapkan mampu
untuk memenuhi kebutuhan
akan obat. Industri farmasi
sudah selayaknya melaku-
kan product selection dalam
memproduksi obat-obatan.
Product selection dalam in-
dustri farmasi terdiri dari
original products dan generic.
Original products berkaitan
dengan obat-obat original
yang dipasarkan kepada
masyarakat, biasanya dikenal
 dengan sebutan obat paten.
Tentunya harga dari obat-
obat tersebut cukup tinggi,
sehingga hanya masyarakat
golongan menengah ke atas
yang dapat menggunakan
obat-obatan tersebut. Oleh
karena itu dibutuhkan obat-
obatan dengan kualitas sama
dengan harga yang relatif
rendah sehingga dapat men-
jadi konsumsi seluruh la-
pisan masyarakat terutama
masyarakat menegah ke ba-
wah. Disinilah industri far-
masi menjalankan perannya
dalam dimensi sosial, yaitu
dengan menghasilkan obat-
obatan generic yang memiliki
kualitas sama dengan origi-
nal products namun dengan
harga yang relatif rendah.
Adapun definisi dari obat
generic adalah obat-obatan
yang telah kehilangan masa
patennya (off patent). Kebu-
tuhan akan obat generic ini
dalam setiap tahunnya me-
ningkat sebesar 10%. Hal ini
menunjukkan bahwa obat-
obat generik mulai menda-
pat kepercayaan dari dokter
dan pasien yang menggu-
nakannya. Di Indonesia obat
generik terdiri dari branded
generic dan obat generik ber-
logo. Pak Ferry mengharap-
kan agar para dokter sebagai
orang yang berada di garis
depan bertemu dengan
pasien menyampaikan dan
meyakinkan pasien bahwa
obat-obat generik memiliki
kualitas sebaik obat-obat
original products.
b) Dimensi ekonomi
Dalam dimensi ekonomi,
industri farmasi memiliki
peran dalam melakukan in-
vestasi dan komitmen. Ben-
tuk investasi yang dilakukan
oleh industri farmasi berupa
pembangunan pabrik deng-
an mengikuti kaidah-kaidah
GMP (Good Manufacturing
Practice). Dalam hal investa-
si, penting bagi industri far-
masi untuk melihat kapasitas
yang dimilikinya. Industri
farmasi harus mampu meni-
lai kapasitas yang dimilikin-
ya sebagai sebuah aset atau
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
liabilitas (tanggungan). Jika
salah menilai maka hal terse-
but dapat mengganggu jalan-
nya usaha industri farmasi.
Pabrik dan sumber daya
manusia merupakan sebuah
aset bagi industri farmasi
yang perlu terus dibangun.
Selain investasi, industri far-
masi diharapkan memiliki
komitmen dalam menjalankan
usahanya sesuai dengan
GMP dengan menghasilkan
produk-produk farmasi yang
terjamin kualitasnya. Dengan
produk yang terjamin kuali-
tasnya maka industri farmasi
dapat melakukan ekspor ke
negara luar. Peran industri
farmasi dalam melakukan
ekspor merupakan bentuk
keikutsertaan industri far-
masi dalam membangun
perekonomian negara karena
ekspor yang dilakukannya
termasuk dalam ekspor non
migas.
c) Dimensi research dan te-
knologi
Saat ini kebanyakan obat
yang dipasarkan di masyar-
akat merupakan obat-obat
paten milik Multi National
Companies (MNC). Hak paten
merupakan intellectual prop-
erty right. Industri farmasi
di Indonesia belum banyak
yang menghasilkan produk
baru yang memiliki hak
paten. Adapun kebanyakan
produknya adalah me too
products. Semakin banyaknya
me too products, maka semakin
tinggi persaingan di pasaran.
Dalam mengatasi hal ini, in-
dustri farmasi membutuhkan
suatu strategi baru agar tetap
mampu menghasilkan output.
Salah satu strategi yang dipa-
kai oleh PT Dexa Medica yaitu
strategic alliance. Strategic alli-
ance merupakan suatu strategi
mengadakan hubungan alian-
si dengan MNC. Modal utama
dalam melakukan strategi ini
adalah TRUST. Dexa Med-
ica dalam hal ini telah ban-
yak menjalin aliansi dengan
MNC seperti Pfizer, Novartis,
Menarini, Sanofi Aventis
dan lainnya. Salah satu ben-
tuk strategi aliansi PT Dexa
Medica yaitu dengan Sanofi
Aventis dengan meluncurkan
VACLO sebagai first generic to
launch setelah original product
dari Pfizer kehilangan paten-
nya. Sebagai bukti bahwa VA-
CLO memiliki kualitas yang
sama dengan original product-
nya ditunjukkan melalui uji
bioekuivalensi (BE).
Peran lain dalam dimensi
research dan teknologi ini
adalah pengembangan New
Drugs Delivery System (NDDS)
dan obat-obat yang berbahan
baku dari alam (Dexa Labora-
tory of Biomolecular and Sci-
ences).
Mengakhiri presentasinya, Pak
Ferry memperlihatkan foto-foto
beberapa prestasi yang telah
diraih PT Dexa Medica hingga
saat ini, diantaranya yaitu, saat
PT Ferron Par Pharmaceutical
MEDICINUS
melakukan ekspor untuk per-
tama kalinya ke United Kingdom.
Merupakan suatu prestasi yang
membanggakan karena PT Dexa
Medica terbukti mampu menem-
85
bus regulasi yang sangat ketat
yang berlaku di negara tersebut.
Sebagai kesimpulan dari materi
yang disampaikan yaitu:
1. Industri farmasi mempunyai
peran penting dalam pelay-
anan kesehatan.
2. Tiga dimensi yang telah di-
jelaskan sebelumnya masih
memiliki banyak tantangan
yang harus dihadapi.
Lydia, Meta, Mita, Natalia
 literatur services
Pembaca yang budiman,
Jurnal MEDICINUS melayani permintaan literatur services hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.
Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. Bila anda menginginkannya, mohon halaman
ini difotokopi, artikel yang dimaksud diberi tanda dan dikirimkan ke atau melalui Tim Promosi.
o Triple-combination pharmacotherapy
medically ill smokers. A randomized trial.
Annals of Internal Medicine 2009; 150:447-54
o Intravenous esomeprazole for prevention
of recurrent peptic ulcer bleeding. A ran-
domized trial. Annals of Internal Medicine
2009; 150:455-64
o Abnormal functional specialization within
medial prefrontal cortex in high-function-
MEDICINUS
ing autism: a multi-voxel similarity analysis.
Brain 2009; 132:869-78
86 o Blood ammonia levels in liver cirrhosis: a
clue for the presence of portosystemic col-
lateral veins. BMC Gastroenterology 2009;
9:21
o Spinal cord stimulation in the treatment of
refractory angina: systemic review and me-
ta-analysis of randomized controlled trials.
BMC Cardiovascular Disorders 2009; 9:13
o
A systemic review and meta-analysis: probi-
otics in the treatment of irritable bowel syn-
drome. BMC Gastroenterology 2009; 9:15
o Meta-analysis of duloxetine vs pregabalin
and gabapentin in the treatment of diabetic
peripheral neuropathic pain. BMC Neurology
2009; 9:6
for o Novel agents on the horizon for cancer ther-
apy. Ca Cancer J Clin 2009; 59:111-37
o Growth factors and adipocytokines in pre-
pubertal children born small for gestational
age. Diabetes Care 2009; 32:714-9
o Insulin therapy and glycemic control in hos-
pitalized patients with diabets during en-
teral nutrition therapy. Diabetes Care 2009;
32:594-6
o A simplified approach to the treatment of
uncomplicated hypertension: A cluster rand-
omized, controlled trial. Hypertension 2009;
53:646-53
o Cardiac outcomes after screening for asymp-
tomatic coronary artery disease in patients
with type 2 diabetes: The DIAD study: a
randomized controlled trial. JAMA 2009;
301(15):1547-55
o
Cognitive function at 3 years of age after fe-
tal exposure to antiepileptic drugs. The New
England Journal of Medicine 2009; 360:1597-
605
o
Valsartan for prevention of recurrent atrial
fibrillation. The New England Journal of Medi-
cine 2009; 360:1606-17
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
 events

Stimuno Terpilih Sebagai Most Recommended Brand 2009

S
timuno terpilih sebagai
Most Recommended Brand
(produk yang paling di-
rekomendasikan konsumen)
untuk kategori Sistem Imunitas
Anak. Penghargaan ini dalam
ajang Word of Mouth Market-
ing Award 2009 diberikan oleh
onbee Marketing Research (Octo-
vate Consulting Group) dan Ma-
jalah SWA.
Penyerahan dilakukan di
Hotel Shangri-La, Jakarta, Ka-
mis, 16 April 2009 oleh pimpi-
nan onbee Marketing Research
didampingi pimpinan Majalah
SWA kepada Head of Market-
ing & Sales OTC PT Dexa Me-
dica, Sylvia A. Rizal, mewakili
Managing Director PT Dexa
Medica Ferry Soetikno.
Penghargaan ini didasarkan
pada hasil survei Word of Mouth
jalah SWA. Survei WOMMI baru
kali pertama dilakukan di Indo-
nesia.
Survei tersebut melibatkan
1.850 responden (1.000 random
sampling dan 850 booster samp-
ling) di Jabodetabek (Jakarta,
Bogor, Depok, Tangerang, Beka-
si), Bandung, Surabaya, Medan,
dan Makassar. Usia Responden
15-55 tahun dengan tingkat so-
sial ekonomi dari A sampai E.
Survei dilakukan deng-
an mengukur empat variabel
utama, yaitu talking (tingkat
merek tersebut dibicarakan oleh
konsumen), promoting (tingkat
merek tersebut dipromosikan
oleh konsumen), selling (ting-
kat merek tersebut dijual/dire-
komendasikan oleh konsumen)
dan social network (jaringan so-
sial yang dimiliki konsumen). Head of Marketing and Sales OTC PT Dexa Medica, Sylivia A. Rizal, saat

MEDICINUS
Marketing Index (WOMMI) yang Corporate Communications Dexa menerima penghargaan Most Recommended Brand 2009 untuk STIMUNO,
dilakukan oleh onbee dan Ma- Medica yang diberikan oleh onbee Marketing Research.

87
BOSKA, Best Brand 2009 di Afrika Barat

B
OSKA meraih penghar-
gaan sebagai merek ter-
baik di seluruh Afrika
Barat tahun 2009 (The West Af-
rican Branding Excellence Awards
2009). Boska menjadi pemenang
penghargaan kategori pain re-
liever. Penghargaan diberikan
oleh The Institute of Brand Ma-
nagement of Nigeria (IBMN) di
Sheraton Hotel and Towers, Ikeja,
Lagos, Nigeria, pada 8 April
2009.
Penghargaan ini merupakan
pertama kalinya diberikan oleh
IBMN kepada berbagai produk
dan jasa mulai dari FMCG (Fast
Moving Consumer Goods), OTC
(Over The Counter) products,
print & electronic media, local
airline, perbankan, hingga cou-
rier service. Hadir pada acara
penghargaan tersebut adalah
Chief Regulatory Officer Nafdac-
National Agency for Food and
Drug Administration & Control
(Badan POM Nigeria), Dr. Mat-
Sertifikat West Africa's Best Pain Reliever Brand of The Year – 2009 yang
diterima BOSKA dari The Institute of Brand Management of Nigeria.
ty O. N. Udoye BSc., MSc., PhD,
mewaki-li Director General NAF-
DAC, Dr. Paul Orhii.
BOSKA produk dari Dexa
Medica berkhasiat sebagai anti-
analgesik untuk menyembuhkan
sakit kepala, demam serta rasa
nyeri di badan, yang telah di-
pasarkan ke luar negeri, yaitu
Nigeria, sejak tahun 1998. Tab-
let BOSKA bertanda bintang 5,
melambangkan tingginya kuali-
tas BOSKA.
Konsumen di Nigeria yang te-
lah mengkonsumsi BOSKA men-
gakui efektivitas yang dirasakan
secara cepat. Kepuasan pelanggan
dan kualitas yang telah teruji ini,
menjadikan Brand BOSKA kuat
dan semakin dipercaya.
BOSKA juga peduli terha-
dap brand social responsibility,
terbukti dengan mengadakan
Boska Football Cup di kalangan
muda kota Lagos sejak 2007-2009
dan di kota Kano pada tahun ini.
Merupakan rekor kompetisi yg
melibatkan tim terbanyak di Ni-
geria.
Penghargaan untuk produk-
produk OTC diberikan ber-
dasarkan penilaian yang meli-
puti tingkat consumer acceptance,
quality reliability, market share
dominace, optimum satisfaction,
juga resilience value and durability.
Selama ini, BOSKA memang te-
lah dikenal sebagai produk yang
memenuhi semua kriteria peni-
laian tersebut. Corporate Com-
munications Dexa Medica

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

 Ibu Negara Ani Yudhoyono Singgah di Stand OGBdexa
S
tand OGBdexa di IndoMedi-
ca Expo, Jakarta Conven-
tion Center (JCC) Hall B,
Senayan, mendapat kunjungan
Ibu Negara, Ani Yudhoyono,
pada Jumat, 8 Mei 2009. Ibu Ne-
gara didampingi oleh Menteri
Pendidikan Nasional, Bambang
Soedibyo, Gubernur DKI Jakarta,
Fauzi Bowo, Ketua Solidaritas
Istri Kabinet Indonesia Bersatu
(SIKIB), Ny. Hendarman Supan-
dji, dan Ketua Umum Pengurus
Besar Ikatan Dokter Indonesia
(PB IDI), DR. Dr. Fachmi Idris,
M.Kes.
Kunjungan tersebut dilakukan
setelah Ibu Negara menyerahkan
penghargaan Dokter Kecil Award
MEDICINUS
Pakar Berbagai Negara Hadir di Indonesian
88
Digestive Disease Week 2009
S
ejumlah pakar dari ber-
bagai Negara (USA, Jepang,
India, dan Indonesia) hadir
dalam Indonesian Digestive Disease
Week (IDDW) 2009 yang berlang-
sung mulai 14-16 Mei 2009 di Ja-
karta.
Prof. Roy Soetikno bersama sejumlah pakar melakukan live demonstration
tindakan operasi menggunakan teknik Endoscopy, pada The 5th International
Endoscopy Workshop, di Jakarta.
2009 di tempat yang sama. Ketika
singgah ke stand OGBdexa, Head
of Marketing & Sales OGBdexa,
Tarcisius T. Randy, dan Head
of Marketing & Sales OTC Dexa
Medica, Sylvia A. Rizal, sempat
berbincang-bincang sejenak deng-
an Ibu Negara.
Stand OGBdexa menginformasikan
kegiatan edukasi, kegiatan sosial
pengobatan gratis, penyuluhan
kesehatan kepada masyarakat
luas dan ragam penghargaan
yang diperoleh Dexa Medica. In-
doMedica Expo yang diselengga-
rakan oleh PB IDI berakhir hari
Minggu, 10 Mei 2009. Corporate
Communications Dexa Medica
Pada 14 Mei 2009, dilangsung-
kan The 5th International Endoscopy
Workshop yang berlangsung di
Auditorium Bagian Ilmu Penyakit
Dalam, FKUI/RS. Cipto Mangun-
kusumo, Jakarta. Program ini
menyajikan live demonstration tin-
Ibu Negara Ani Yudhoyono mendapat penjelasan tentang OGB dan
Stimuno saat berkunjung ke stand OGBdexa pada acara IndoMedica
Expo 2009, di Jakarta.
dakan operasi dengan teknik En-
doscopy.
Tampil antara lain, Prof. Roy
Soetikno (USA) bersama sejum-
lah pakar lain seperti Prof D.
Nageshwar Reddy, MD (India),
dr. Marcellus Simadibrata,
PhD, SpPD-KGEH (Indonesia)
melakukan live demonstration
tindakan operasi menggunakan
teknik Endoscopy, dihadapan
sekitar 50 dokter, yang melihat
secara langsung melalui layar
lebar di Auditorium Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Pada sesi pertama dilakukan
live demonstration: Diagnostic
Upper GI Endoscopy & Colonos-
copy, Sclerotherapy/Ligation of
Esophageal Varices and Fundal
Varices Histoacryl Injection. Prof.
Roy dan Prof. Reddy melaku-
kan demo bergantian, sambil
melakukan tanya-jawab deng-
an para dokter yang antusias
Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009
menyaksikan jalannya operasi
dari layar lebar. Sebuah kemajuan
teknologi kedokteran, di mana
dalam proses operasi, pasien tidak
perlu dilakukan pembedahan.
Prof. Roy Soetikno selain melaku-
kan live demonstration, juga di-
minta memberikan komentar saat
dr. Marcellus live demonstration,
melakukan tindakan Endoscopy ke-
pada pasien yang menderita hepatic
chirrosis, pada live demonstration sesi
ke dua.
Ada empat sesi live demonstration
dalam program dari The 5th Interna-
tional Endoscopy Workshop 2009 ini.
Dr.H.Chudahman Manan, SpPD-
KGEH ikut memandu jalannya live
demonstration yang berlangsung
hingga sore hari. Kegiatan IDDW
2009 selanjutnya pada 15-16 Mei
2009 berupa Simposium dan Ple-
nary Lecture. Corporate Communi-
cations Dexa Medica
 IKLAN KEPPRA

MEDICINUS

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

IKLAN HOSPITAL EXPO