Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS
Nama : An.P
Agama : Kristen
Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P kadang
mendapat serangan asma
Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.
q Tindakan operasi
q Kecelakaan
An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa saat
belajar jalan
q Imunisasi
An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1 bulan,
kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3 bulan, DPT 3 dan
Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan
q Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah
menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu
q Intra Natal
An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir
2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
q Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4 bulan
diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga
asma
hipertensi
Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
A.AAS
= Tinggal Serumah
Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi
V. RIWAYAT SOSIAL
q Yang mengasuh
An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di
RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga
q Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah sangat
dekat
BB = 10,5 kg
An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan
q Diit khusus
WAZ = – 1,02
HAZ = – 1,5
WHZ = – 1,9
Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )
An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak terbiasa tidur
siang pukul 12.00 sampai jam 14.00
q Pola kebersihan
q Pola eliminasi
An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X sehari, BAK 8 kali
sehari
q Laboratorium
Hb : 15,9 gr%
Ht : 34, %
Terapi
Nacl 24 cc
Kcl 20 cc
Dexametason 3 X 3 gram
Ambroxol 3 X 5 gram
BC/C 3 X ½ tablet
IX. PEMERIKSAAN FISIK
q Keadaan Umum
Compos mentis
q BB/PB
10,5 kg/96 cm
q Kepala
Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut
q Mata
Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi
terhadap cahaya.
q Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.
q Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi sudah
lengkap
q Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.
q Dada
q Jantung
Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada gallop.
q Paru-paru
Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.
q Abdomen
Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.
q Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
q Genetalia
q Ekstremitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak
ada.
q Kulit
q Tanda-tanda Vital
Suhu : 37 o C
RR : 54 x/mnt
X. TINGKAT PERKEMBANGAN
q Personal Sosial
Þ Mampu berm