ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG KANAN

Nama :
Umur :

No. MR :

Alamat :

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan tak efektif (spesifik
serebral) b.d aliran arteri dan atau vena
terputus, dengan batasan karak-teristik:
– Perubahan respon motorik
– Perubahan status mental
– Perubahan respon pupil
– Amnesia retrograde (gang-guan
memori)
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x
24 jam, klien mampu mencapai :
1. Status sirkulasi dengan indikator:
a. Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam
rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik hipotensi
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
2. Perfusi jaringan serebral, dengan indicator :
a. Klien mampu berko-munikasi dengan jelas dan
sesuai kemampuan
NIC
Monitor Tekanan Intra Kranial
1. Catat perubahan respon klien terhadap
stimulus / rangsangan
2. Monitor TIK klien dan respon neurologis
terhadap aktivitas
3. Monitor intake dan output
4. Pasang restrain, jika perlu
5. Monitor suhu dan angka leukosit
6. Kaji adanya kaku kuduk
7. Kelola pemberian antibiotik
 b. Klien menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-
orientasi
c. Klien mampu mem-proses informasi
3. Klien mampu membuat keputusan dengan benar
- Tingkat kesadaran klien membaik
40O dengan leher dalam posisi netral
9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
10. Beri jarak antar tindakan keperawatan
untuk meminimalkan peningkatan TIK
11. Kelola obat obat untuk mempertahankan
TIK dalam batas spesifik
Monitoring Neurologis
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan
muntah
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
Terapi Oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi

Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
dengan batasan karakteristik:
- Laporan nyeri kepala secara
verbal atau non verbal
- Respon autonom (perubahan
vital sign, dilatasi pupil)
- Tingkah laku ekspresif (gelisah,
menangis, merintih)
- Fakta dari observasi
- Gangguan tidur (mata sayu,
menyeringai, dll)
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan
humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur
NOC Manajemen nyeri
1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
2. Tingkat Nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
3. Tingkat kenyamanan beratnya nyeri.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x 2. Observasi respon ketidaknyamanan secara
24 jam, klien dapat : verbal dan non verbal.
1. Mengontrol nyeri, dengan indikator: 3. Pastikan klien menerima perawatan
- Mengenal faktor-faktor penyebab analgetik dg tepat.
- Mengenal onset nyeri 4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif
- Tindakan pertolong-an non farmakologi untuk mengetahui respon penerimaan
- Menggunakan anal-getik klien terhadap nyeri.
 - Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim 5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol
kesehatan. nyeri
- Nyeri terkontrol 6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual
2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: maupun potensial.
- Melaporkan nyeri 7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
- Frekuensi nyeri 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat
- Lamanya episode nyeri menambah ungkapan nyeri.
- Ekspresi nyeri; wa-jah 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
- Perubahan respirasi rate sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.
- Perubahan tekanan darah 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
- Kehilangan nafsu makan untuk memilih tindakan selain obat untuk
3. Tingkat kenyamanan, dengan indicator : meringankan nyeri.
- Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
tercukupi meringankan nyeri.
Manajemen pengobatan
1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan
cara mengelola sesuai dengan anjuran/
dosis.
2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
3. Monitor tanda, gejala dan efek samping
obat.
4. Monitor interaksi obat.
5. Ajarkan pada klien / keluarga cara
mengatasi efek samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat pengobatan yang dapat
mempengaruhi gaya hidup klien.
Pengelolaan analgetik
1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis
& frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang
sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, & konstipasi.

Peningkatan tekanan intrakranial b.d
proses desak ruang akibat penumpukan
cairan / darah di dalam otak
Batasan karakteristik :
- Penurunan kesadaran (gelisah,
disorientasi)
- Perubahan motorik dan persepsi
sensasi
- Perubahan tanda vital (TD
meningkat, nadi kuat dan lambat)
- Pupil melebar, reflek pupil menurun
- Muntah
- Klien mengeluh mual
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x
24 jam dapat mencegah atau meminimalkan
komplikasi dari peningkatan TIK, dengan kriteria :
· Kesadaran stabil (orien-asi baik)
· Pupil isokor, diameter 1mm
· Reflek baik
· Tidak mual
· Tidak muntah
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis &
cara pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan
efek yang tidak diinginkan
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
- Kaji respon membuka mata, respon
motorik, dan verbal, (GCS)
- Kaji perubahan tanda-tanda vitaL
- Kaji respon pupil
- Catat gejala dan tanda-tanda: muntah,
sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas
keras, gerakan tak bertujuan,
perubahan mental
2. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada
kontra indikasi
3. Hindarkan situasi atau manuver sebagai
berikut:
- Klien mengeluh pandangan kabur - Fleksi dan rotasi leher berlebihaN
dan diplopia - Stimulasi anal dengan jari, menahan
nafas, dan mengejan
- Perubahan posisi yang cepat
4. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama
perubahan posisi
5. Konsul dengan dokter untuk pemberian
pelunak feces, jika perlu
6. Pertahankan lingkungan yang tenang
7. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas
yang dapat meningkatkan TIK (misal:
batuk, penghisapan, pengubahan posisi,
meman-dikan)
8. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu
hingga 10 detik
9. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien
sebelum dan sesudah penghisapan
10. Konsultasi dengan dokter tentang
pemberian lidokain profilaktik sebelum
penghisapan
11. Pertahankan ventilasi optimal melalui
 posisi yang sesuai dan penghisapan yang
teratur
12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau
kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat
yang mungkin termasuk sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju
metabolisme serebral)
14. Antikonvulsan (mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik (menurunkan edema
serebral)
16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema
serebral)
17. Steroid (menurunkan permeabilitas
kapiler, membatasi edema serebral)
18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan
masuk dan keluar)