KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Indra F.G dan Marco R. Tanda Tangan

NIM : 11 2013 084 dan 11 2013 245
Dokter pembimbing : dr. Isrin Ilyas, SpOG ....................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. LP Nama suami : Tn. S

Umur : 17 tahun Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Pesing Koneng RT/ RW 13/18
No 68, Kedoya Utara, Jakarta Barat

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Os mengeluh tidak merasakan gerakan janin sejak 2 bulan SMRS

2. Keluhan Tambahan
OS mengeluh keluar lendir darah dari vagina, mual, muntah, dan nyeri pada perutnya.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien mengatakan pernah jatuh sebanyak dua kali sejak 4 bulan SMRS. Pasien
jatuh dikarenankan terpleset, pasien jatuh dengan posisi terduduk. Selain jatuh, pasien
juga mengatakan pernah ditindih punggungnya oleh keponakannya saat pasien sedang

1
 tidur. Pasien menyatakan lupa kapan terjadinya peristiwa tersebut. Karena peristiwa
tersebut, pasien mengaku sering merasa mual, muntah berisi makanan, dan nyeri pada
seluruh perutnya. Riwayat memijat atau mengurut perutnya, serta minum jamu-jamuan
atau obat-obatan yang dapat mengganggu kandungan disangkal oleh pasien.
Dua bulan SMRS, pasien mengatakan tidak merasakan gerakan janinnya lagi.
Tetapi pasien tidak segera memeriksakan ke dokter karena menurutnya mungkin hal
itu lumrah terjadi pada kehamilan.
Enam hari SMRS, pasien mengatakan keluar lendir darah dari vagina.Dua hari
kemudian diakui oleh pasien lendir darah keluar lebih banyak dibandingkan dua hari
sebelumnya.
Karena keluar lendir darah dari vagina dan pasien tidak merasakan gerakan
janinnya, dua hari SMRS pasien datang ke poliklinik spesialis kandungan di RSUD
Tarakan untuk diperiksa kandungannya. Dokter menyatakan bahwa anaknya sudah
tidak hidup lagi semenjak dua bulan SMRS.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, sakit paru, sakit jantung, dan
riwayat operasi disangkal oleh pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keguguran pernah dialami oleh mertua pasien.

6. Riwayat Haid
Haid pertama umur 12 tahun, dengan siklus yang teratur selama 28 hari, dan lamanya
menstruasi adalah selama 5-7 hari.OS mengatkan haid tidak terasa sakit sekali yang
membuat aktivitas sehari-hari terganggu.
Hari Pertama Haid Terakhir : November 2014.

7. Riwayat Perkawinan
Merupakan pernikahan yang pertama, saat ini masih menikah, dan pernikahan ini telah
berlangsung selama 6 bulan.

2
 8. Riwayat Obstetrik
Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya.

9. Riwayat Keluarga Berencana

Os menyangkal pernah menggunakan obat-obatan KB baik secara oral, suntikan,
maupun pemasangan AKDR.

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Laju Napas : 20 kali / menit
Kesadaran : Compos Mentis Suhu : 36,7˚C
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 kali/menit
TB : - BB : 59 kg

Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Turgor : Baik Lembab/kering : Lembab
Suhu raba : Normal Keringat : Umum
Pertumbuhan rambut : Baik dan merata Pembuluh darah : Teraba pulsasi

Setempat
Ikterus : Tidak ada Edema: Tidak ada
Lapisan lemak : Merata, tebal

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

3
Dada
Bentuk : Normal
Pelebaran pembuluh darah : Tidak tampak
Buah dada : Bersih, puting susu menonjol

Paru-paru
Inspeksi Sela iga tidak membesar, tidak ada bekas operasi, tidak ada retraksi sela
iga
Palpasi Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris
Perkusi Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari
Auskultasi Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak pelebaran pembuluh darah.
Palpasi Ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V,
reguler, kuat angkat (-)
Perkusi Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri : ICS III linea midclav kiri

ICS IV linea midclav kiri

ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri

Auskultasi BJ 1-2 reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Edema : Extremitas bawah -/-

4
 Pemeriksaan obstetrik
Inspeksi : Striae gravidarum (-), linea nigra (-), bekas appendektomi (-), bekas
laparotomi (-), bekas SC (-), perut membesar sesuai kehamilan.
Palpasi : Ballottement (-); His (-)
Auskultasi : Denyut jantung janin (DJJ) : (-) x/menit(Doppler),
VT : Portio kuncup, flek (+), blood slym (-)

III. LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin : 10,9 gr/dl
Hematokrit : 31,4 %
Eritrosit : 3,76 juta/ul
Leukosit : 9.430 /mm3
Trombosit : 311.000/mm3
HEMOSTASIS
Masa Pendarahan/BT : 2 menit
Masa Pembekuan/CT : 12 menit
KIMIA KLINIK
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu : 113 mg/dL

IV. PEMERIKSAAN LAIN

USG KANDUNGAN

5
Tanggal 14 April 2015

Tanggal 15 April 2015

6
V. RESUME
Anamnesis :
OS datang dengan keluhan tidak merasakan gerakan janinnya lagi dan keluar
lendir darah dari vagina. Keluhan tidak merasakan gerakan janinnya lagi dirasakan pasien
semenjak 2 bulan SMRS, sedangkan keluhan keluar lendir darah dari vagina dikatakan
pasien semenjak 6 hari SMRS. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama. Os
memiliki riwayat jatuh terpleset dengan posisi duduk sebanyak dua kali dan tertindih
punggungnya saat sedang tidur. Riwayat memijat atau mengurut perutnya, serta minum
jamu-jamuan atau obat-obatan yang dapat mengganggu kandungan disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Laju Napas : 20 kali/menit
Frekuensi Nadi : 84 kali/menit Suhu : 36,7oC
Pemeriksaan obstetrik
Palpasi : Ballottement (-)
His :-
Auskultasi : Denyut jantung janin (DJJ) : (-) x/menit(Doppler),
VT : Portio kuncup, flek (+), blood slym (-)

Pemeriksaan Penunjang:
Hematologi Rutin
Hemoglobin : 10,9 gr/dl
Hematokrit : 31,4 %
Leukosit : 3,76/mm3

Pemeriksaan Radiologi:
USG Kandungan 15 April 2015
Missed Abortion

7
VI. DIAGNOSIS
G1P0A0, hamil 12 minggu dengan Missed Abortion.

VII. PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa
- Pre-operasi → Tidak diberikan obat apapun.
- Post operasi → Amoxiclav 500 mg 3x1 tablet (PO)
Pospargin / Metilergometrin maleat 0,125 mg 3x1 tablet (PO)
Asam mefenamat 500 mg 3x1 tablet (PO)
Asam traneksamat 3x1 tablet (PO)

Non Medika Mentosa

- Terpasang infus RL 20 tetes permenit, dan pasien dipuasakan untuk persiapan operasi.
- Curetage dengan memasang laminaria
Memasang laminaria 14 jam sebelum tindakan operasi dengan jumlah 3 buah dengan
ukuran 2 M dan 1 L.
Tindakan operasi :
a. Posisi litotomi
b. Kosongkan kandung kemih
c. Pasang doek bolong steril
d. Pasang in-speculo lalu laminaria dilepaskan
e. Cuci cervix
f. Jepit portio dengan tenaculum di arah jam 12
g. Sondage 15 cm
h. Dilakukan kuret dengan suction tenang, kuret tenang,
abortus tenang.
i. Kuret dengan sistematis ( searah jarum jam ), jaringan 100
cc.
j. Setelah dirasakan bersih, tindakan dihentikan.
k. Pasang kassa.

8
 VIII. PROGNOSIS
 Ibu :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 Bayi : ad malam

IX. FOLLOW UP
1) Tanggal 16/4/2015 (Post operasi)
Pukul 17.00
Tekanan darah : 123/80 mmHg; Nadi 112 x/menit; Pernapasan 20x/menit; Suhu : 36,2˚C