ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS

TUBERCULOSIS PARU(TBC)
DIRUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM
RS. IBNU SUTOWO BATURAJA

I. Pengkajian
Tanggal klien masuk : 26 November 2006
Tangal pengkajian : 5 Desember 2006

Nama pasien : Tn “ W “
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Bandar Jaya
DX. Medik : TB Paru

Penanggung jawab
Nama : Tn “R”
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Bandar Jaya

Data pengkajian :
1. Keluhan utama pengkajian
Batuk yang disertai Darah
 2. Riwayat perjalan penyakit (PQRST)
± 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk disertai darah dengan
frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.

3. Riwayat kesehatan dahulu

± 2 Tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

4. Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

5. Keadaan umum
- Kesaaran : CM
- Status Gizi : ideal
- personal Higiene :

PENGKAJIAN FISIK :
Data sistemik
1. Sistem pernafasan
- Frekuensi : 24 x/menit
- Keadaan saat ini : batuk
- Sumbatan jalan napas : sputum bercampur darah dan buih
- Suara napas : bronki

2. Sistem kardiovaskuler
- TD : 110/70 MmHg
- Pols : 90 x/menit, irama : Reguler / teratur.
- Pengisian kapiler : < 3 detik
- Kekuatan : kuat
- Akral : Hangat
- Edema : Tidak ada
- Inspeksi : Edema tidak ditemukan
 - Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada rongga dada
- Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Auskultasi : BJ1 dan BJ2
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3, Makanan Cairan dan Elektrolit.

- Nafsu makan : Tidak ada
- Minum : + 1000 cc/hari
- Diet : BB
- Pola makan : 3 x/hari
- Mengunyah : Normal
- Kemampuan menelan : Normal
- keadaan saat ini : mual dan muntah

4. Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 6 x/hari
Jumlah : ± 1500 ml / hari
Keadaan saat ini : Tidak ada kesulitan
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1x/hari
Keadaan saat ini : Tidak ada kesulitan

5. Neuro sensori
- Glasgow Comma Scale (GCS) E : 4, M : 6, V: 5, Total : 15
- Tingkat kesadaran : CM
- Orientasi : waktu, tempat, orang
- Sifat : Cemas
- Bicara : sesuai/teratur
- pendengaran : normal
- Penglihatan : normal
 - pengecap : normal
- Kesimetrisan mata : simetris
- Sklera : putih
- Reflek mata : ada
- Pupil : Isokor
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem muskuluskeletal
- Rentang gerak ; Bebas
- ADL : Dibantu sebagian
- Genggaman tangan : kuat tangan kanan dan kiri
- Otot kaki : kuat kaki kanan dan kiri
- Akral : hangat
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

7. Sistem integumen
- Warna kulit : Hitam
- Turgor : Baik
- Luka : Tidak ada
- Memar : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Tidur dan Istirahat

Lama tidur : 6 jam/ hari
Keadaan saat ini : Sering terbangun saat tidur.
Masalah keperawatan : Gangguan pola istirahat dan tidur

9. Sistem reproduksi
- Skrotum ; Normal
- Testis : Normal
Masalah Keperawatan :-
10. PsikoSosial
- Persepsi keluarga klien tentang penyakitnya :
Keluarga Berharap Klien Cepat Sembuh Dan Pulang Kerumah
- Yang merawat klien : Istri dan cucunya
- Hubungan dalam keluarga : Harmonis.
Masalah keperawatan :-

11. Spiritual
Agama : Islam
Kegiatan yang biasa dilakukan : Sholat 5 waktu.
Kegiatan yang tidak bisa dilakukan : Sholat 5 waktu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

Terapi yang diberikan :

- Cefotaxim 1 gram - Laxic 1 amp
- Kalnex 2 amp - Ramopain 2 amp
- Ulsikur 1 amp

Hasil Laboratorium:
Hb : 11.0
II. Analisa Data
Nama : Tn “ A ” Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 76 tahun No. Rekam medik : 003026
Data Etiologi Masalah

DS : Klien mengatakan Insisi jaringan Nyeri

nyeri didaerah
operasi dan penisnya
DO : Perlukaan jaringan
1. Klien tampak
gelisah.
2. Terpasang kateter Pengeluaran zat
3. Nyeri skala 6 neurotransmitter

Reseptor nyeri

Korteks serebri

nyeri

Tindakan operatif
DS : Keterbatasan mobilisasi
1. Klien mengatakan fisik
badannya terasa Insisi pembedahan
lemah dan nyerinya
bertambah saat
bergerak. Trauma jaringan
DO :
1. Klien hanya Terputusnya kontinuitas
berbaring ditempat jaringan kulit
tidur
2. Aktivitas klien
dibantu oleh Keterbatasan mobilitas fisik
keluarga.

Gangguan mobilisasi fisik

DS : - Klien mengatakan Insisi pembedahan

nyeri pada daerah Resiko tinggi infeksi
opersi dan penisnya.
DO : Terputusnya jaringan kulit
1. Adanya luka operasi
pada daerah
suprapubik. Media pertumbuhan kuman
2. Terpasng kateter. dan bakteri
3. Terpasang drain.

Resiko tinggi infeksi

 No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri 5- 12- 2006
berhubungan dengan tindakan
operatif.
2. Keterbatasan mobilisasi fisik 5- 12- 2006
berhubungan dengan nyeri luka
operasi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan 5 -12 - 2006
dengan terputusnya jaringan kulit.

IV. Perencanaan
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan

1 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Observasi skala 1. Mengetahuii dan

nyama: nyeri tindakan nyeri menentukan
b.d tindakan keperawatan intervensi
operatif. selama 3x24 jam selanjutnya
nyeri klien hilang/ 2. Observasi 2. Memberikan
berkurang dengan tanda-tanda informasi perubahan
kriteria hasil : vital tanda-tanda vital
1. klien 3. Meningkatkan rasa
tampak 3. Ajarkan latihan nyaman pada klien
tenang nafas dalam
2. nyeri 4. Mempertahankan
berkurang 4. Pertahankan fungsi kateter dan
atau hilang potensi kateter drainase
3. skala nyeri dan sistem menurunkan resiko
2. drainase dari distensi dan spasme
lekukan dan kandung kemih
 bekuan.
5. Menghilanghkan
5. Berikan klien ansietas dan
informasi meningkatkan
akurat tentang kerjasama
kateter, drain
dan spasme
kandung kemih

2. Keterbatasan Setelah dilakukan 1. observasi 1. mengetahui keadaan

mobilisasi fisik tindakan tanda-tanda umum klien
b.d nyeri luka keperawatan vital 2. agar tidak terjadi
operasi selama 3x 24 jam 2. anjurkan kekakuan otot
klien dapat mobilisasi
mobilisasi dengan ringan jika
kriteria hasil : klien tidak ada
1. klien dapat keluhan pusing
beraktivitas (miring kanan
secara atau kiri)
mandiri 3. bantu klien
2. saat dalam aktivitas 3. mencegah resiko
mobilisasi mobilisasi pada infeksi
klien bebas hari kedua post
dari rasa op
nyeri 4. observasi
tingkat
kemampuan
klien dalam 4. menentukan
mobilisasi intervensi yang akan
dilakukan
1. lakukan tindakan
 aseptik setiap
kontak dengan
klien 1. menurunkan atau
3. Resiko tinggi 2. ganti balutan/ mencegah terjadinya
infeksi b.d luka bersihkan area kontaminasi
operasi dan luka
prosedur 2. mencegah resiko
invasif infeksi dan
Setelah dilakukan 3. periksa luka mempercepat proses
tindakan setiap hari, penyembuhan
keperawatan 3x24 perhatikan dan 3. mengidentifikasi
jam klien tidak catat penyembuhan untuk
mengalami infeksi penyembuhan mengetahuii adanya
dengan kriteria luka infeksi
hasil : 4. bersihkan
1. tidak jaringan nekrosis 4. meningkatkan
terdapat 5. pertahankan penyembuhan luka
tanda-tanda sistem kateter 5. mencegah
infeksi steril, berikan pemasukan bakteri
2. luka operasi perawatan
kering kateter
6. awasi tanda
vital, perhatikan 6. mengidentifikasi
demam tinggi. adanya syok
7. observasi
drainase dan
luka sekitar
supra pubik 7. meningkatkan resiko
infaksi
 V. Tindakan Keperawatan
NO Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda
keperawatan tangan

1 Selasa Gangguan rasa 1. Mengobservasi skala 1. Skala nyeri

5-12-2006 nyaman: Nyeri nyeri dan 6, rasa
16.00 WIB b.d tindakan karakteristik nyeri seperti
operatif. terbakar dan
2. Mempertahankan berdenyut-
potensi kateter dan denyut
drain dari lekukan 2. Aliran drain
dan bekuan lancar, darah
warna merah
gelap. Aliran
kateter
lancar,
warna merah
3. Mengajarkan teknik tua disertai
relaksasi; menarik dengan
napas dalam dan adanya
menghembuskan bekuan
secara perlahan- darah
lahan. 3. Klien
memahami
dan
mengikuti
 yang
diajarkan
oleh perawat

2. Selasa Keterbatasan 1. Mengobservasi 1. TD : 110/80

5-12-2006 mobilisasi fisik tanda-tanda vital mmHg, Pols :
16.30 WIB b.d nyeri luka 86x/menit, S :
operasi 37.2ºC, RR :
26x/menit
2. Mengobservasi 2. Klien belum
tingkat kemampuan dapat
klien dalam melakukan
mobilisasi mobilisasi
fisik
3. Selasa Resiko tinggi 1. Melakukan tindakan
5-12-2006 infeksi b.d luka perawatan kateter 1. Area
17.00 WIB operasi dan (membersihkan pemasangan
prosedur darah disekitar area kateter bersih
invasif kemaluan klien)
2. Mengobservasi
drainase dan luka
sekitar supra pubik
2. Aliran drain
lancar, darah
warna merah
gelap. Tidak
ada tanda-
tanda
perdarahan
 pada daerah
luka.

NO Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

keperawatan tangan

1 Rabu Gangguan rasa 1. Mengobservasi skala 1. Skala nyeri 5,

6-12-2006 nyaman: Nyeri nyeri dan rasa seperti
10.00 WIB b.d tindakan karakteristik nyeri terbakar dan
operatif. berdenyut-
denyut
2. Mempertahankan 2. Aliran drain
potensi kateter dan lancar, darah
drain dari lekukan warna merah
dan bekuan gelap. Aliran
kateter lancar,
warna merah
tua disertai
dengan
3. Memberikan klien adanya
informasi akurat bekuan darah
tentang kateter, drain 3. Klien
dan spasme kandung memahami
kemih apa fungsi
dari
pemasangan
kateter

2. Rabu Keterbatasan 1. Mengobservasi 1. TD : 120/80

 6-12-2006 mobilisasi fisik tanda-tanda vital mmHg, Pols :
10.30 WIB b.d nyeri luka 84x/menit, S :
operasi 36.8ºC, RR :
24x/menit
2. Menganjurkan 2. klien masih
mobilisasi ringan enggan untuk
jika klien tidak ada melakukan
keluhan pusing mobilisasi
(miring kanan atau ringan
kiri) dikarenakan
nyeri akan
bertambah
bila klien
3. Membantu klien bergerak
dalam aktivitas 3. klien masih
mobilisasi pada hari tidak ingin
kedua post op melakukan
mobilisasi
1. Melakukan tindakan meskipun
3. Rabu Resiko tinggi perawatan kateter telah dibantu.
6-12-2006 infeksi b.d luka (membersihkan 1. Area
11.00 WIB operasi dan darah disekitar area pemasangan
prosedur kemaluan klien) kateter bersih
invasif 2. Mengawasi tanda
vital, memperhatikan
terjadinya demam
tinggi.
3. Mengobservasi 2. TD : 120/80
drainase dan luka mmHg, Pols :
sekitar supra pubik 84x/menit, S :
36.8ºC, RR :
 24x/menit
3. Aliran
drainase
lancar

NO Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

keperawatan tangan

1 Kamis Gangguan rasa 1. Mengobservasi skala 1. Skala nyeri 4,

7-12-2006 nyaman: Nyeri nyeri rasa
20.00 WIB b.d tindakan berdenyut-
operatif. 2. Mengobservasi denyut
tanda-tanda vital 2. TD : 120/80
mmHg, Pols :
86x/menit, S :
36.2ºC, RR :
3. Mempertahankan 24x/menit
potensi kateter dan 3. Aliran drain
sistem drainase dari lancar dan
lekukan dan bekuan. Mulai
berkurang.
Aliran kateter
lancar warna
kuning teh
2. Kamis Keterbatasan 1. Menganjurkan 1. Klien telah
7-12-2006 mobilisasi fisik mobilisasi ringan berusaha
20.00 WIB b.d nyeri luka jika klien tidak ada untuk
operasi keluhan pusing melakukan
(miring kanan atau mobilisasi
 kiri) ringan,
dengan
2. Membantu klien miring kiri
dalam aktivitas atau kanan
mobilisasi pada hari 2. Klien
ketiga post op bersedia
3. Mengobservasi dibantu untuk
tingkat kemampuan mengubah
klien dalam posisinya
mobilisasi
3. Klien telah
mampu
1. Melakukan tindakan melakukan
3. Jum’at Resiko tinggi perawatan kateter mobilisasi
8-12-2006 infeksi b.d luka (membersihkan darah ringan
06.30 WIB operasi dan disekitar area
prosedur kemaluan klien) 1. Area
invasif 2. Mengawasi tanda pemasangan
vital, memperhatikan kateter bersih
terjadinya demam
tinggi.

4. Mempertahankan
potensi kateter dan 2. TD : 130/80
sistem drainase dari mmHg, Pols :
lekukan dan bekuan. 84x/menit, S :
36ºC, RR :
24x/menit

4. Aliran
drainase
 lancar dan
mulai
berkurang

NO Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

keperawatan tangan
Sabtu Gangguan 1. Mengobservasi skala 1. Skala nyeri
9-12-2006 rasa nyaman: nyeri 3, rasa
09.30 WIB Nyeri b.d berdenyut-
tindakan denyut
operatif. berkurang
2. Mengobservasi 2. TD : 120/80
tanda-tanda vital mmHg,
Pols :
80x/menit,
S : 36 ºC,
3. Mempertahankan RR :
potensi kateter dan 24x/menit.
sistem drainase dari 3. Aliran drain
lekukan dan bekuan. lancar dan
Mulai
berkurang.
1. Menganjurkan Aliran
 mobilisasi ringan jika kateter
2. Sabtu klien tidak ada keluhan lancar
9-12-2006 Keterbatasan pusing (miring kanan warna
11.10 WIB mobilisasi atau kiri) kuning teh
fisik b.d nyeri
luka operasi 1. Klien telah
berusaha
untuk
2. Membantu klien dalam melakukan
aktivitas mobilisasi mobilisasi
pada hari ketiga post ringan,
op. dengan
miring kiri
3. Mengobservasi tingkat atau kanan
kemampuan klien
dalam mobilisasi 2. Klien
bersedia
1. Melakukan tindakan dibantu
perawatan kateter untuk
(membersihkan darah mengubah
disekitar area kemaluan posisinya.
3. Sabtu klien).
9-12-2006 Resiko tinggi 3. Klien telah
13. 00 WIB infeksi b.d mampu
luka operasi melakukan
dan prosedur 2. Mengawasi tanda vital, mobilisasi
invasif memperhatikan ringan
terjadinya demam
tinggi. 1. Area
3. Kolaborasi pemasanga
pengangkatan drainase n kateter
dan observasi luka bersih
sekitar supra pubik

2. TD : 130/80
mmHg,
Pols :
84x/menit,
S : 36ºC,
RR :
24x/menit
3. Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi