Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

3032012
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut Hierzuki
Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan.

Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak
dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki banyak
perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak,
dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial
budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang
apat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol,
obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.

Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan keperawatan dapat di
lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”K” sesuai dengan manajemen keperawatan.

1.2.2 Tujuan khusus

Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “K” diharapkan mahasiswa dapat :

1. Melakukan pengkajian data

2. Intervensi data dasar

3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif

4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana

5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.

1.3 Manfaat Penulisan

1.3.1 Bagi klien

Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut.

1.3.2 Bagi penulis

Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan.

1.3.3 Bagi institusi pendidikan

Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “K” dengan gangguan rasa nyaman
“nyeri”.

1.3.4 Bagi lahan praktek

Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta
meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang mungkin timbul.

1.4 Cara Pengumpulan Data

1.4.1 Wawancara

Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.

1.4.2 Observasi

Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung.

1.4.3 Study dokumentasi

Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan laboratorium
seta pemeriksaan penunjang.

1.4.4 Study pustaka

Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan keperawatan.
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

2.1 Definisi

 Mc. Ceffery (1979)

Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui
hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

 Wolf Waifsel Feusest (1974)

Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa
menimbulkan ketegangan.

 Arthur C. Curfon (1983)

Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang
dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan rasa nyeri.

 Secara umum

Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 124)

2.2 Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang dimaksud
adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada persendian dinding arteri, ahti dan
kandung empedu.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.3 Klaisifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.

1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak memiliki atau
melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.

2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang
lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri
dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.

3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi

2. Sebab eksternal atau Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu

penyakit dalam lama

3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan

terselubung

4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun

5. Pertanyaan Daerah nyeri tidak di ketahui Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
nyeri secara pasti sehingga sulit di evaluasi (perubahan
perasaan)

6. Gejala klinis Pola respon yang khas Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
dengan gejala yang lebih gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus
terbatas

7. Perjalanan Biasanya berkurang Penderita meningkat setelah beberapa saat

beberapa saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya terjadi akibat
kerusakan pada bagian cidera organ.

2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis.

3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas diamputasi.
 4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur
syaraf.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.4 Stimulus Nyeri

Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah stimulus nyeri
sebelum merasa nyeri (point treshold).

Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :

 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada jaringan dan iritasi
secara langsung pada reseptor.

 Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya penekanan pada reseptor
nyeri.

 Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 123)

2.5 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989).

 Teori penusahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps di daerah
posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhirnya di
konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

 Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang aktivitas sel.

 Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion
dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang
mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran
rangsangan ikut terlambat.

 Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi impuls nyeri
menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh
impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.
 (Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.6 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :

 Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri tersebut merupakan
arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa
faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.

 Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.

 Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri.

Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian,
kepercayaan yang kuat.

 Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri tingkat persepsi,
nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik dan mental.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.7 SUMBER NYERI

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.

2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.

3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong.

(Smellchzer, S.C. Bare. B.G. 2006)

 UPAYA MENGATASI NYERI

1. Distraksi à mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.

1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message

2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri

3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri

4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri

5. Daya kerja à sistem syaraf sentral

 TINGKAT NYERI

1. Menurut Kozier

0 à tidak nyeri

1, 2, 3, 4 à ringan

5, 6 à sedang

7, 8, 9 à berat

10 à sangat

1. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)

1 à tidak nyeri

2 à ringan

3 à tidak nyaman

4 à Distressing

5 à Novible (berat)

6 à exeros clating (sangat berat)

1. Menurut Maxwell (1989)

1 à tidak nyeri

2 à ringan

3 à sedang

4 à berat

1. Menurut Mc Gill (Mc Gill scale)

0
 5

Keterangan :

1 : tidak nyeri

2 : nyeri ringan

3 : nyeri sedang

4 : nyeri berat

5 : nyeri sangat berat

6 : nyeri hebat

(Wahid Iqbal Mubarok, SKM, 2008, 213)

 2.8 ETIOLOGI

1. Trauma

1. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)

2. Thermis (panas dan dingin)

3. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)

4. Elektris (listrik)

5. Peradangan (inflamasi)

Nyeri disebabkan oleh pembengkakan à meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.

1. Trauma Psikologis

Keluhan yang berhubungan dengan psikologis

1. Gangguan sirkulasi

Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh

1. Neuplasma

Jinak à nyeri tidak ada ujung reseptor

Misalnya : tumor

2.9 GEJALA KLINIS

1. Respon Simpatis

 Peningkatan tekanan darah

 Peningkatan suhu

 Peningkatan respirasi

1. Respon muskular

 Gelisah

 Meraba

 Membatasi respirasi

1. Respon emosional
 Perubahan perilaku

 Iritable, merintih dan menangis

 Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian

 Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

 Keluhan yang paling dirasakan klien

o Klien mengatakan nyeri

 P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri

 Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat

 R : Regio : Daerah perjalan nyeri

 S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri

 T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

 Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan

 Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi

 Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
 1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah,
metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.

R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang
mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)

1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang
singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress

1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya

R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi
keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang
sesuai

1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat

R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.

1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman

R : Memberikan ketenangan pada pasien

1. I : Kolaborasi dengan tim medis

R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

 1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman

R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri
diantaranya :

 Hilangnya perasaan nyeri

 Menurunnya intensitas nyeri

 Adanya respon fisiologis yang baik

 Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

BAB III

TINJAUAN KASUS

1. I. PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 24 Juli 2010 jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian : 26 Juli 2010 jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif
 1. Identitas Pasien

Nama : Tn. ”K”

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia / Jawa

Alamat : Betek Mojoagung

Pekerjaan : Swasta

1. Penanggung Jawab

Nama : Ny. ”K”

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Istri

Pekerjaan : Swasta

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit
perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga
pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

1. Data Obyektif

1. K/U : Lemah

Kesadaran : Composmentis

1. TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

D : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q : Tersayat

R : Kepala

S : Berat (8-9)

T : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu
pendengaran

1. Leher

Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi : Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)

Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi : ± ympani

1. Genetalia

Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi : Reflek patella (+/+)

 Kekuatan Otot

AKAAKI

5 5

5 5

BKA BKI

Keterangan :

AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan

AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi

3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban

4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah

5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada

1. Pola fungsi kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan

 Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

 Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

 Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

Di rumah Di rumah sakit

AKTIVITAS skor skor

0 1234 0 1 2 3 4
Mandi Ö Ö

Berpakaian Ö Ö

Berdandan Ö Ö

Mobilisasi ditempat tidur Ö Ö

Pindah Ö Ö

Merapikan tempat tidur Ö Ö

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan,
sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

1. Pola nutrisi

Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)
 Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi

Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene

Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x
2 hari

Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan
(kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

 Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

CELL DYN –
 – Hemoglobin – 10,4 – 11,4 – 17,7 g/dl

– Leukosit – 7.000 – 4.700 – 10.300 /cmm

– Hematokrit – 34,8 – 37 – 48 %

– Eritrosit – 4.260.000 – L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

– Trombosit – 466.000 – 150.000 – 350.000 / cmm

LED – 29/53 – 0 – 20 /jam

KIMIA KLINIK

– Glukosa sewaktu – 116 – < 140 mg/dl

– Billirubin T – 0,93 – 0,3 – 1,0 mg/dl

– Billrubin D – 0,37 – < 0,25 ng/dl

– SGOT – 68 – < 38 u/l

– SGPT – 29 – 40 u/l

– Kreatinin serum – 1,17 – L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

– Urea – 16,5 – 10 – 50 mg/dl

– Asam urat – 5,37 – 3,6 – 7,0 mg/dl

IMUNOLOGI

– HBS Ag (RPHA) – Positif

– Anti HBS (RPHA) – Negatif

 Terapi pengobatan

– Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

– Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)

– Acran 3 x 1 (1 ampul)

– Hepa Q 3 x sehari

– Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)

– Myamit 3 x 1 tablet/oral
1. II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa

bawah sebelah kanan mendesak organ lain nyaman ”nyeri”

Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

S : 37,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut : mukosa bibir kering

– Terpasang infus Rl di tangan

kanan

– Pola nutrisi

Makan : ± 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

– Hasil laboratorium Hemoglobin

10,4

1. III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. ”K”

 PERENCANAAN
Dx Keperawatan
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVE

Gangguan rasa nyaman “nyeri”
ditandai dengan
Dx : pasien megatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan
Do : K/U lemah
– Wajah pasien menyeringai
– Ada nyeri tekan pada perut
bagian kanan bawah
– Sklera kuning
– Abdomen kembung
– Perut bagian kanan sedikit
membesar
– Skala nyeri 3 maxwell
– Kuku kuning
– Pasien memgangi perutnya
TTV : TD : 120/80 mmHg
1. HE (health educatio
Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam
diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) – lakukan pendekatan
dapat berkurang dengan kriteria dan keluarganya
– pasien mengatakan nyerinya – jelaskan tentang pen
berkurang diderita pasien
– ekspresi wajah pasien tenang tidak 1. Tindakan mandiri
meringis kesakitan
– Ajarkan keluarga pa
– skala nyeri 1 (maxwell) perutnya dengan air hang
– pasien dalam keadaan tenang – Ajarkan pasien untu
teknik distraksi
– keadaan umum pasien membaik
– Memposisikan pasi
mungkin
1. Observasi
– Observasi TTV
– Skala nyeri
1. kolaborasi dengan ti

: N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 37,5 oC

1. IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. ”K”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon

26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, ramah serta kooperatif
sapa, sentuh)

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan 2. pasien bersedia untuk

hasil : diperika dan kooperatif

TD : 120/80 mmHg

N : 75 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap 3. pasien memperhatikan dan

nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien mau bekerja sama dengan
perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia

badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan

jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif dan

yang cukup memenuhi permintaan
perawat

15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi 7. pasien merasa tenang dan

obat sesuai advis dokter / tim medis kooperatif

– Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul

– Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul

 – Infus Rl 7 tetes/menit

– Cefotaxime 3×1 gr tablet oral

– Caprob 2×1 ampul/IV drip

– Tomit 2×1 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action Respon

27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika

dan kooperatif
TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 82 x/menit

RR : 24 x/menit

08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat 3. pasien merasa nyaman dan

tidur pasien rileks

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi 4. pasien bersedia dan

sedikit tapi sering bekerja sama dengan baik
serta keluarga

09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan

tetapi tim medis yaitu merasa nyaman

Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif

yang cukup
1. V. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. “K”

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri pada perut

2010 “nyeri”
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2

sendok sesering mungkin

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Acran 3×1 gr

– Ranitidin 2×1 gram (1 inj)

2 27-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang

2010 “nyeri”
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :
 TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36 oC

RR : 22 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Ranitidin 3×1 gram (1 inj)

– Acran 3×1 gr

– terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi

sering

3 28-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu

2010 “nyeri” makan bertambah sedikit

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan pengobatan
 – Acran 3×1 gram (injk)

– Ranitidin 2×1 gram (injk)

– Deksal 2×1 gram (injk)

4 29-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu

2010 “nyeri” makan bertambah sedikit

O : K/U membaik

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 78 x/menit

S : 37 oC

RR : 24 x/menit

Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji status nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan pengobatan

– Acran 3×1 gram (injk)

– Ranitidin 2×1 gram (injk)

1. VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

sudah berkurang

O : Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien

pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1

Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam 2009

Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 – 68)

Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005
 Report this ad

Report this ad

Share this:

 Twitter
 Facebook8


« TIPS SUKSES MENJADI MAHASISWAstrategi pelaksanaan keperawatan jiwa »

Aksi

 Comments RSS

 Lacak balik

Information

 Tanggal : Maret 3, 2012

 Kategori : Uncategorized

Tinggalkan Balasan

PENCARIAN

Cari

Maret 2012
S S R K J S M
 Maret 2012
S S R K J S M
« Feb
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
TULISAN TERAKHIR

 strategi pelaksanaan keperawatan jiwa

 Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
 TIPS SUKSES MENJADI MAHASISWA
 Hello world!

KATEGORI

 Uncategorized

BLOG STATS

 209,764 hits

Blog di WordPress.com.

 Ikuti
