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Facultad de Medicina «San Fernando»

Hospital Hermilio Valdizan
Departamento de Psiquiatría
Dpto de Análisis y Modificación del
Unidad de Postgrado
Comportamiento (DAMOC)
Especialidad de Psiquiatría de las Adicciones

07/05/2018

Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo

Medico Psiquiatra
Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatría
csaavedrac@unmsm.edu.pe

Jefe de Sección de Psiquiatría

Departamento de Psiquiatría
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Antecedentes y perspectivas

• Uso de sustancias psicoactivas con propósitos

religiosos, ceremoniales o recreativos
• Utilización de coma insulinico
(Sackel),convulsivoterapia cardiozolica (Von
Meduna), piroterapia (Von Jauregg) en el
tratamiento de enfermedades mentales graves.
• Introducción de psicofármacos como herramientas
terapéuticas (1950 – 1960)
• La casualidad y la observación clínica
fundamentaron la introducción de fármacos como
el Litio (1949), Clorpromazina (1952) y
Meprobamato (1954)
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Psicofármacos
▫ El diagnóstico preciso juega un papel importante en la
selección de los tratamientos.
 Historia clínica.
 Diagnóstico mediante criterios clínicos.
 Enfermedades y condiciones mentales susceptibles de
tratamiento farmacológico.
 Conocimiento de dosis, efectos indeseables,
interacciones farmacológicas.
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SNC, Neurotransmisores y Receptores

• 1. La conducta es el resultado de la transmisión de
mensajes a través de la compleja red neuronal en el
SNC.
• 2. Neurotransmisores primarios en SNC:
▫ Monoaminas: catecolaminas: D y NA y Indolaminas: 5-HT
▫ Acetilcolina
▫ Acido Gamaaminobtirico
▫ Glutamato y Aspartato
▫ Peptidos: encefalinas, somatostatina,etc
• 3. Drogas pueden actuar en uno o mas de los pasos
relacionados con la neurotransmisión
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Generalidades de Acción de
Psicofármacos
• Acción de psicofármacos en SINAPSIS y en particular
en aquellas VÍAS QUE UTILIZAN AMINAS O
AMINOÁCIDOS como neurotransmisores.
• La mayoría de los fármacos ACTÚAN A NIVEL DEL
ESPACIO PRESINÁPTICO influyendo en LOS NIVELES
DEL NEUROTRANSMISOR EN LA HENDIDURA
SINÁPTICA, O ALTERANDO EL ESTADO FUNCIONAL
DE LOS RECEPTORES POSTSINÁPTICOS.
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Esto puede ser debido a :

Un efecto directo en un canal iónico ( neurotransmisión rápida) o
Inhibición enzimática vía unión a un nucleótido de guanina , proteína (G) unido a
sistema de segundo mensajero ( Neurotransmisión lenta )
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La respuesta inicial del receptor ( excitation o inhibiciòn) no

necesariamente describe el resultado final , por ej. Inhibiciòn de una
neurona inhibitoria que causa desinhibiciòn de la siguiente neurona en la
secuencia y tal vez una neta respuesta excitatoria
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ATV

Un ejemplo de DESINHIBICIÓN. Las neuronas DA en el área tegmental ventral (VTA) se proyectan a la zona mesolímbica.
Las Neuronas GABA , inhiben en el ATV , los impulsos neuronales DA . Los opioides (por ejemplo, metencefalina )
estimulan a los receptores opiáceos μ en el ATV , , causando la inhibición de las neuronas GABA que resulta en la
DESINHIBICIÓN (activación) de las neuronas DA y el aumento de liberación de DA en el Núcleo de Accumbens.
Los Agonistas Cannabinoides (CB) (por ejemplo, de tetrahidrocannabinol, THC) también desinhiben esta vía a través de la
activación de CB1 receptores localizados en las neuronas GABA. Este efecto está relacionado con la dependencia la
responsabilidad de los fármacos opioides
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Neurotransmisores , neuromoduladores neuropéptidos

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y los principales trastornos con los que están asociados

Anderson & Reid, 2004

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Vías Dopaminergicas
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Farmacología en Neuronas
Dopaminergicas:
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Farmacología de Receptores
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dopaminergicos en el SNC
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Farmacología de Neuronas 5-HT y NA

Anderson & Reid, 2004

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Antipsicoticos
• 1950: Desarrollo de fenotiazinas– Clorpromazina (
antihistaminico/antihelmintico)
• 1970: Desarrollo de Atípicos , definido obre la base de
reducción de EPS en Modelos animales
• 1980: redescubierta la “Clozapina “
• 1990: Introducción de nueva generación de antipsicoticos
atípicos: amisulprida, olanzapina, quetiapina, risperidona,
sertindol, ziprazidona
• 2000: Introducción del Primer antagonista parcial de
Dopamina: Aripiprazol
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Hipótesis Dopaminergica
• El sistema dopaminergico juega un rol importante en
la acción de las drogas antipsicoticos
• Antipsicoticos incrementan el “Turnover” de
Dopamina
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Hipótesis Dopaminergica
• El sistema dopaminergico juega un rol importante en
la acción de las drogas antipsicoticos
• Antipsicoticos incrementan el “Turnover” de DA
cerebral
• Afinidad de antipsicoticos por receptores
dopaminergicos ( Antagonismo)
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Antipsicoticos
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Afinidad por los receptores DA

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y la potencia clínica
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Nivel de Ocupación de los receptores de D-

2, eficacia clínica y efectos secundarios

Ocupación de los receptores D2 entre los 60-80% se asocia con la

eficacia con un mínimo de efectos secundarios extra piramidales(EPS).
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Clasificación de antipsicoticos
Típicos o de
1ra generación:
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Clasificación de antipsicoticos
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Acción Terapéutica de los

antipsicoticos:
Sedación y tranquilizaciòn
Acción antipsicotica
Prevención de recaídas
Efectos adversos:
Síndrome extrapiramidal-
acatisia, distona aguda,
extrapiramidalismo y
disquinesia tardia
Sindrome Neuroleptico
Maligno (0.5 a 1 % )
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Tratamiento en esquizofrenia
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Caso clinico
• Ricardo,30 años, leptosómico, casado, arquitecto con antecedentes familiares
psiquiátricos dados por un hermano y la madre ,con ingresos hospitalarios y
tratamiento de terapia electroconvulsiva.
• Desde hace unos dos meses se le ha visto distraído en el trabajo prácticamente no
habla con nadie y ha descuidado su vestuario; parece como si nada le interesara.
• En días pasados le comunicó a su jefe en forma descompuesta que el tenia
derecho a vivir su vida en privado y que no permitía que hicieran público sus
pensamiento a través de a televisión.
• La víspera de su ingreso todos se alarmaron cuando fue al trabajo con un casco
protector de motociclista refiriendo que lo tenía forrado de plomo por dentro.
• En la consulta vemos un paciente con barba de varios días ,que rechaza la
entrevista con el argumento de que no está enfermo. Dice que todo cuanto le pasa
es fruto de los aparatos que controlan sus ideas y le imponen pensamientos
extraños que “escucha dentro de su cabeza en forma de eco “ . Sabe que todo
cuanto hace es ajeno a su voluntad y no puede pensar cosas privadas porque
después las difunden por televisión. Esto lo expresa sonriendo inadecuadamente.
• Los familiares refieren que antes de enfermar era un joven sociable, amistoso y de
magnifico carácter. No se evidencian factores ambientales significativos
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Antidepresivos
• 1950: Iproniazida (IMAO) desarrollado originalmente
como antituberculostatico(1957)
• Imipramina (ATC) desarrollado originalmente como
análogo de la clorpromazina
• IMAO y ATC tiene la común propiedad de actuar con
sistemas ( DA, NA, 5-HT)
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Efecto reciproco del Estrés y TEC

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sobre neuronas :
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Hipótesis Monoaminergica de la
Depresión
• 1960:Hipotesis monoaminergica basada en acción de drogas (reserpina se
observa que causa depresión y los antidepresivos alivian la depresión).
• Schildkraut-propone que las catecolaminas (NA y DA) están disminuidas
en la depresión y amentadas en la manía
• Ashcroft, asume que la 5-HT esta disminuida en la depresión. Esto llevó al
desarrollo de la 5-HT-fármacos selectivos en la década de 1970 como
resultado de la recaptación de serotonina, inhibidores selectivos de la
absorción (ISRS)
• Evolución en los modelos en ultimas décadas , desde el volumen de
neurotransmisor en sinapsis, regulación de receptores y cambios
intracelulares .
• Una formulación actual propone que un mecanismo común de acción
antidepresiva es logar aumentar la neurotransmisión 5-HT por alteración
de la sensibilidad del receptor
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Hipótesis como los Antidepresivos actúan :

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Tratamiento de la depresion07/05/2018

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From: Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants: Background Paper for the
American College of Physicians

Ann Intern Med. 2008;149(10):734-750. doi:10.7326/0003-4819-149-10-200811180-00008

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ISRS
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ISRS
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Farmacología aguda de antidepresivos

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Farmacología de los ATC

EFICACIA:
El tratamiento agudo del episodio de la depresión: Respuesta 55-70% , Retraso de acción de10-20.
■ Eficaz en la prevención de recaídas.
■ ¿Necesita dosis adecuada (125-150 mg de imipramina o equivalente)-requiere ajuste de la dosis
(inconveniente para médico y paciente).
■ Útiles en adultos, agitación, puede ser más eficaz en la depresión grave en los pacientes hospitalizados
en comparación con los ISRS.
■ Menos útil en los ancianos, psicótica, una enfermedad física, aquellos con antecedentes de trastorno
bipolar el desorden y el suicidio.
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Farmacología de los ISRS

EFICACIA:
En el tratamiento agudo del episodio de la depresión: Respuesta en 55-70% .
■ Retraso o demora de la respuesta en 10-20 días
■ Eficaz en la prevención de recaídas.
■ Poca evidencia de dosis-respuesta en el rango de dosis habitual: menos necesidad de
ajustar la dosis.
■ Útiles en los ancianos, la depresión con ansiedad / OCD, los pacientes suicidas (más
seguro en caso de sobredosis que los antidepresivos tricíclicos
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Efectividad Comparativa de los Antidepresivos de Segunda

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Generación en el Tratamiento Farmacológico de la Depresión en

Adultos), 2007
• PAROXETINA Y VENLAFAXINA tienen el mayor índice de
descontinuación de tratamiento. FLUOXETINA tiene el menor
índice.
• Los antidepresivos de segunda generación funcionan a
diferente velocidad. Siete estudios patrocinados por el
fabricante de MIRTAZAPINA mostraron que ese medicamento
tiene un efecto más rápido que CITALOPRAM, FLUOXETINA,
PAROXETINA O SERTRALINA.
• BUPROPION tiene menos probabilidades causar disfunción
sexual que FLUOXETINA, PAROXETINA O SERTRALINA.
PAROXETINA tiene un mayor índice de disfunción sexual que
FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, NEFAZODONE O SERTRALINA.
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Caso Clínico
• Ramón, 35 años, atlético casado, dirigente, decimosegundo grado, sin
referencias de familiares con antecedentes psiquiátricos. Es traído a la
consulta por su esposa quien refiere que desde el accidente en que
perdiera la vida su pequeño hijo, se ha mostrado muy triste, llora con
frecuencia, casi no come y pasa las noches prácticamente sin dormir.
• Ha dicho que lo mejor sería matarse y ha descuidado su presencia
permaneciendo varios días sin afeitarse ni bañarse. Dejó de ir a su trabajo,
pues decía que no tenía objetivo. En la entrevista apreciamos un paciente
encorvado, con expresión facial de tristeza, que habla lentamente, dice oír
voces que le llaman asesino y haber perdido 9 kg de peso en un mes.
• Manifiesta la idea que su hijo murió, por su culpa , ya que él conducía el
auto cuando ocurrió el accidente fatal. Siempre fue una persona muy
exigente consigo mismo y dado a recriminarse.
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Estabilizadores del Animo

• ¿Qué es un estabilizador del ánimo?.
• Estabilizador del ánimo El término se ha aplicado a litio y medicamentos
anticonvulsivos para tratar el trastorno bipolar. Además de ciertos ASG
Se refiere a la capacidad de un fármaco para el tratamiento de uno o de
ambos polos del trastorno bipolar, sin causar un cambio hacia el otro
polo (cf. antidepresivos que pueden causar un cambio hacia
manía).
Una propuesta reciente es que las drogas pueden ser clasificadas como los
que tratan desde arriba (es decir, manía), llamado tipo A, los
estabilizadores del estado de ánimo, los que tratan de abajo (es decir,
baja), llamados estabilizadores del estado de ánimo de tipo B, y los que
son a la vez A y B.
• Algunos abogan simplemente para referirse a las propiedades
antimaniacas o antidepresivas
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Fenómeno Kindling (activación inducida / 07/05/2018

activación propagada)
• Se produce tras una INDUCCIÓN localizada de
estimulaciones eléctricas repetidas, pero
subconvulsivas,………. ACTIVACIÓN DE MECANISMOS
ADAPTATIVOS SINÁPTICOS FISIOLÓGICOS....... en varios
niveles del SNC.

• Una vez establecida, esta sensibilidad incrementada

(ignición o activación inducida) a la estimulación eléctrica
persiste durante toda la vida del animal
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Kindling y Trastornos del humor

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 El fenómeno electrofisiológico conocido como "KINDLING”, es homologado al

curso natural de los trastornos del ánimo en el sentido que ESTRESORES
PSICOSOCIALES, generalmente presentes como GATILLADORES DE EPISODIOS al
comienzo de la enfermedad, se hacen progresivamente menos relevantes en
episodios subsecuentes.
 Así, luego DE VARIOS EPISODIOS ANÍMICOS MAYORES durante la vida, estos
comienzan a desencadenarse espontáneamente, sin que medien estresores
ambientales significativos.
 EL MODELO BASADO EN EL KINDLING DE LAS CONVULSIONES LÍMBICAS, VÍA
SENSIBILIZACIÓN DE SUSTRATOS ORGÁNICOS, PODRÍA DAR CUENTA DE MUCHOS
ASPECTOS DEL CURSO DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMO, incluyendo la posible
predisposición generada por experiencias estresantes tempranas en la vida, el
empeoramiento gradual de los episodios anímicos según progresa el trastorno, el
acortamiento progresivo de la latencia entre el comienzo de un episodio y el
momento de su máxima severidad, la progresiva aceleración en la frecuencia de
los ciclos y la gradual aparición de autonomía y espontaneidad de la enfermedad
Litio

Posible sitio de acción del litio en el conjunto de reacciones químicas que se

activan por la interacción de un neurotransmisor (NT) con su receptor (R) a
través de sistemas de segundos mensajeros en los que participan los
fosfoinosítidos (P1P2, 1P3, etc.) las proteínas G y diversas proteínas cinasas

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ANTICONVULSIVANTES (farmacodinamia) 07/05/2018

ESX
DFH, CBZ
LTG
G-T Ca++ r.GABA-A
AV BZD, barbitúricos
Na+ VB GABA
GP r. AMPA
barbitúricos
Indicaciones:
- TCG: CBZ, AV, FNB, DFH
- Ausencias: ESX, AV, Clonazepam, LT
- parciales: CBZ, AV, DFH, LT, GP
- mioclonías: clonazepam, AV
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Porcentaje de Prescripción como 07/05/2018

Monoterapia o Polifarmacia

90
Monoterapia 78
80
Polifarmacia
70 64
% of Pacientes

60
50
40 36
30 22
20
10
0
Litio Ácido Valproico
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Caso Clinico
• Paciente picnico de 36 años, carnicero, octavo grado , casado y sin
antecedentes psiquiátricos. Desde hace unos quince días y sin que se
evidencien causas desencadenantes se ha sentido triste , desanimado ,
muy cansado y ha dejado de concurrir a su trabajo, refiriendo que no
podía atender al público.
• En la noche se despierta muy de madrugada y no se puede dormir más, la
familia lo nota poco comunicativo y ha dicho ocasionalmente que la vida
no vale la pena. En la entrevista encontramos un hombre lento en su
pensamiento y sus movimientos , refiere que no sabe lo que le ocurre ,
pues antes era alegre , optimista de muchas ideas y ahora todo lo
atemoriza, se siente una carga para su familia y considera que sus días
están contados por “ una mala enfermedad “ cuyo “ diagnóstico” sustenta
en que ha perdido 20 libras en los últimos días. Le parece que sus ideas
están como “ frenadas” , solamente piensa acerca del suicidio de su padre
y ha planeado hacer lo mismo
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Ansioliticos
 Benzodiacepinas de acción
 Ansiolíticos ultracorta,corta , larga.
 Relajantes musculares  Los de acción corta producen más
dependencia, que las de acción
 Anticonvulsivantes larga.
 Las de acción corta producen más
 Hipnótico
abstinencia que los de acción larga.

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Benzodiacepinas, No benzodiacepinas
y lugar de acción
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Benzodiacepinas
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Benzodiacepinas: farmacocinética
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 Benzodiazepinas en ANSIEDAD: 07/05/2018

¿Como?, ¿cuando? y ¿cuanto?

 En situaciones de estrés predecibles
(viajes) utilizar dosis única.
 En situaciones de estrés
postcatástrofes utilizar por corto
período de tiempo (1 a 7 días).
 En ansiedad generaliada curso de 2 a
4 semanas y disminución progresiva
de 1 a 2 semanas, restituyendo el
tratamiento si hay recurrencia.
 En crisis de pánico usar altas dosis
corto tiempo (2 a 4 semanas) con
disminución progresiva de 1 a 2
semanas. Tasas de prescripción de benzodiacepinas por
género
EL USO DE BENZODIACEPINAS EN LA COLUMBIA BRITÁNICA ¿ES
COHERENTE CON LAS RECOMENDACIONES?
(Therapeutics Initiative. Use of benzodiazepines in BC. Is it consistent with
recomendations?)
Therapeutics Letter Nov-Dic 2004;54:1-2
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BZDs: Efectos secundarios

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Tratamiento psicofarmacológico de TA
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Tratamiento psicofarmacológico de TA
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Tratamiento psicofarmacologico de TA
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Tratamiento psicofarmacologico de TA
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Caso Clinico
• Juan, 38 años, casado, Odontoestomatologo, antecedentes familiares psiquiátricos
y referencias de nerviosismo, inseguro, inestable e hiperactivo.
• H a sido tratado en dos ocasiones anteriores por Psiquiatras y recibió tratamiento
ambulatorio de 2 – 3 meses en cada ocasión. Su primer episodio a los 24 años
coincidiendo con su divorcio y el segundo a los 28 años cuando presento dificultad
en su adaptación laboral . El motivo de consulta actual “intranquilidad y
desesperación”
• Desde hace dos meses nota dificultad para conciliar el sueño y se irritaba con
facilidad, posteriormente se añade palpitaciones, opresión precordial, molestias
digestivas y sudoración en palmas de manos.
• Expectante de recibir una ,mala noticia. Tres días atrás con súbita falta de aire,
opresión precordial y temor de muerte inminente
• Visto en emergencia le administran diazepan, y le sugieren vaya al Psiquiatra
• En la entrevista sujeto intranquilo , que habla rápido y manifiesta su preocupación
de que puede enloquecer, ya que considera que esta perdiendo el control . Se
identifica factor de estrés dificultad interpersonal con su suegra.
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Caso clinico
• Una mujer de 43 a. acude al Servicio de Urgencias. Se siente
cansada y sin fuerzas para vivir. Responde con lentitud a las
preguntas, en un tono de voz bajo. Dice encontrarse muy
triste desde hace dos meses, lo dice con precisión. Ha
perdido interés por la vida, se nota distinta, como si no le
importara nada, ni siquiera lo que hagan su marido o sus
hijas, aunque no quiere verlos sufrir. Tiene muy poco
apetito, ha perdido casi 5 kg en un mes. Tarda mucho en
quedarse dormida y se despierta varias veces por la noche.
Se siente inútil y un estorbo en casa. Piensa en la muerte,
aunque no quiere quitarse la vida, porque ello va contra sus
creencias religiosas. Nunca antes le había ocurrido algo
parecido

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