ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “M” DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN IKTERUS KOLESTATIS DI RUANGAN PERAWATAN

LONTARA 1 RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

Ruangan : Lontara 1 Atas Belakang Kamar 3 Bed 3

Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2018

I. Indentitas Diri Klien

Tgl. Masuk RS : 20 Juni 2018
Sumber Informasi : Keluarga Klien ( istri)
Nama : Tn “M”
Tempat/Tgl.Lahir : Luwu Utara, 24 agustus 1964
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Luwu Utara
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Suku : Luwu Utara
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
No RM : 00 84 35 35
Diagnosa Medis : Ikterus Kolestatis

Keluarga yang dapat

Dihubungi : Ny “Y”
Pedidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Luwu Utara
II. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Nyeri post ERCP
2. Riwayat keluhan utama : Klien merasakan nyeri sejak 2 bulan yang lalu dan disertai
dengan demam dan mual muntah dan pada tanggal 20 klien dirujuk di RSUP Dr Wahidin
sudirohusodo. Saat melakukan pengkajian tanggal 20 juni 2018, klien mengatakan nyeri
perut bagian kanan atas, setelah dilakukan tindakan ERCP dan ekspresi klien nampak
meringgis, PQRST : P : post ERCP, Q : Tertusuk-tusuk, R : perut bagian kanan atas, S :
Skala 3 (comparative pain scale), T : hilang timbul (saat kilen beristirahat dan bergerak).
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berat,
pasien hanya mengalami penyakit biasa seperti demam, flu dan
batuk
b. Kecelakaan : klien tidak mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang sama.
d. Alergi : klien tidak ada riwayat alergi
e. Imunisasi : klien mengatakan tidak tahu imunisasinya lengkap atau tidak
f. Kebiasaan : klien memiliki kebiasaan merokok dan sering minum kopi
g. Obat-obatan : klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
2. Pola nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 68 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk
 Klien menyukai semua makanan
 Klien tidak memiliki makanan pantangan
 Selera makan pasien baik
 Tidak ada perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir ini
 Perubahan setelah sakit
 Klien mengatakan nafsu makan menurun
 Porsi makan nampak tidak dihabiskan
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali sehari
Waktu pada saat pagi
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Frekuensi 6 – 8 kali perhari
Warna kuning
Bau amoniak
Perubahan setelah sakit
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali
Waktu pada saat pagi dan malam
Konsistensi lunak
Warna feses hitam
B. Buang Air Kecil
Frekuensi 5-7 kali perhari
Warna kuning
Bau amoniak
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
 Waktu tidur : Siang : 12.00 - 14.00 dan Malam : 21.00 – 05.00
 Lama tidur Siang : 1 jam dan Malam : 7- 8 jam per hari
 Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien tidak memiliki kesulitan tidur
 Perubahahan Setelah Sakit :
 Waktu tidur : Siang : 12.00 – 12.45 dan Malam : 21.00 – 05.00
 Lama tidur Siang : 45 menit dan Malam : 7-8 jam
 Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien tidak memiliki kesulitan tidur

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit :
Klien memiliki kegiatan dalam pekerjaan, olahraga, dan diwaktu luang
Perubahan setelah sakit :
Klien tidak melakukan aktivitas

6. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : petani
b. Jumlah jam kerja : 9 jam dari jam 9 pagi sampai 17.00 sore
c. Jadwal kerja : setiap hari
Perubahan Setelah Sakit :
Klien tidak bekerja selama sakit
IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

?
?

? ?

53 50

21 20

Keterangan :

: Laki – Laki : Meninggal : Satu rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

Komentar :
Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal karna faktor usia
Generasi II : Ayah dan ibu klien masih hidup
Generasi III : Klien masuk rumah sakit dengan diagnosa medis icterus kolestatis dan tinggal
serumah sama istri dan anak-anak.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
klien mengatakan pekerjaan klien tidak memilki berisiko terkena polusi

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan presepsi
a. klien mengatakan memakai kacamata saat membaca
b. klien mengatakan klien menggunakan kaca mata saat membaca dan menulis
2. Hubungan / komunikasi
a. Klien tinggal serumah dengan istri dan anak-anak
b. Klien berbicara menggunakan bahasa yang jelas
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut Luwu Utara
2) Klien mengatakan selalu bermusyawarah saat mengambil keputusan
3) Pola keuangan keluarga memadai
d. Kesulitan dalam keluarga
Tidak ada kesulitan dalam membangun hubungan dengan keluarga
3. Pertahanan koping
a. Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
b. Pendidikan tekahir SMP
c. Klien nampak bertanya-tanya tentang penyakitnya
d. Klien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu dibantu sama istri
e. Saat klien mengalami stress, klien lebih memilih untuk diam
4. System nilai dan kepercayaan
a. Keluarga adalah sumber kekuatan
b. Tuhan dan agama adalah bagian yang terpenting bagi klien
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : GCS : 15 Composmentis, ( E: 4 , M: 6, V: 5 )
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
P : 20 x/ menit
N : 62 x/ menit
S : 36,5 0C

2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala bulat
 Muka simetris kiri dan kanan
 Warna rambut hitam dan putih
 Distribusi rambut merata
 Kulit kepala tampak bersih
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan bejolan
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Penutupan kelopak mata normal
 Konjungtiva tampak kuning
 Skeler nampak ikterus
 Ukuran pupil isokor 2,5 mm
 Pupil bereaksi terhadap cahaya
 Gerakan bola mata normal
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa benjolan
c. Fungsi penglihatan
 Rabun dekat
4. Hidung :
a. Inspeksi :
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
 Keadaan spetum normal
 Tidak ada secret
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada teraba massa benjolan
5. Mulut dan Tenggorakan
 Tidak ada tampak karies dan keadaan gigi tampak tidak lengkap
 Lidah tampak kotor
 Membran mukosa kering
6. Leher
a. Inspeksi :
 Simestri kiri dan kanan
 Mobilisasi normal
b. Palpasi
 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
 Tidak teraba vena jugelaris
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal chest
 Tidak tampak ekspansi dan retraksi
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa tumor
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
Tidak ada bunyi nafas tambahan
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Tampak simetris kiri dan kanan
 Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan atas
 Ekspresi klien nampak meringis
b. Auskultasi
 Bunyi peristaltik usus normal
c. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak ada massa pembekakan pada hepar.
9. Genetial dan status reproduksi
 Tidak dilakukan pengkajian
 Klien tidak memiliki masalah kesehatan di sistem reproduksi
10. Status Neurologis :
GCS : 15 Compesmentis, ( E: 4, M: 6 V: 5)
Refleks patologi : kernig sign (-), laseg sign (-), Brudzinsky sign (-), Babinsky sign
(-), chaddock sign (-)

Reflex fisiologi : bisep (-), trisep (-), Patella (-)

11. Ekstremitas :
a. Atropi : Tidak ada
b. ROM : Aktif
c. Edema : Tidak ada
d. Cyanosis : Tidak ada
e. Akral : Hangat
f. Kekuatan otot :
5 5
5 5
g. Perubahan warna
 Ada ikterus pada seluruh tubuh klien
 Ada ikterus pada kuku klien
VIII. DATA PENUNJANG
1. Labaratorium
Nama : Tn “M”
Tanggal Terima : 25 Juni 2018
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan
WBC 15,49 103/uL 4,00-10,00 ↑
RBC 2,95 103/uL 4,00-6,00 ↓
HGB 9,3 g/dL 12,0-16,0 ↓
HCT 27,4 % 35,0-55,0 ↓
MCV 92,9 fL 80,0-100,0 dbn
MCH 31,5 Pg 26,0-34,0 dbn
MCHC 33,9 g/dL 31,0-35,0 dbn
PLT 243 103/uL 150-400 dbn
RDW-SD 53,4 fL 37,0-54,0 dbn
RDW-CV 15,7 % 10,0-15,0 dbn
PDW 12,4 fL 10,0-18,0 dbn
MPV 11,3 fL 6,50-11,0 dbn
P-LCR 34,8 % 13,0-43,0 dbn
PCT 0,28 % 0,15-0,50 dbn
NRBC 0,00 103/uL 0,00-99,9 dbn
NEUT 12,85 103/uL 52,0-75,0 ↓
LYMPH 2,06 103/uL 20,0-40,0 ↓
MONO 0,55 103/uL 20,0-8,00 ↓
EO 0,01 103/uL 1,00-3,00 ↓
B ASO 0,02 103/uL 0,00-0,10 dbn
RET 103/uL
Na 130 mmol/l 136-145 dbn
Ka 3,6 mmol/l 3,5-5,0 dbn
Kesan : Anemia, Leukositosis
 2. Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP)
Kesan : Terdapat batu empedu

IX. TERAPI MEDIS

Obat – obatan :
Nama obat Jenis Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi
IVFD RL 28 tpm IV Untuk perwatan
daran dan
kehilangan cairan,
hipokalsemia,
kekurangan kalium,
ketidakseimbangan
elektrolit,
inkonsitensi ph,
natrium yang rendah
dalam darah dan
kondisi lainnya
Ranitidin Obat 150 mg Oral Pengobatan Hipersensitivitas
penantangan alternative untuk terhadap
reseptor H2 pasien yang tidak ranitidine atau
dapat diterapi secra bahan-bahan lain
oral, untuk pasien dalam formulasi,
pasca operasi, ibu yang sedang
mengatasi nyeri menyusui dan
perlu diawasi
pada kondisi
ginjal.

Ceftriaxone Antibiotic 1 gr/12jam IV Infeksi-infeksi berat Hipersensitif

dan disebabkan oleh terhadap
 bakteri gram positif ceftriaxone atau
maupun gram sefalosporin
negative yang lainnya
resitensi atau kebal
terhadap antibiotic
lain : infeksi Tulang
dan jaringan lunak,
infeksi kulit dll.
Dexametha Obat 10 mg IV Mengatasi alergi,
sone kortikostiroid mengatasi
mencegah peradangan,
terjadi meredakan
peradangan pembekakan otak
mengatasi edema
pada makula
 Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

 Klien mengatakan nyeri perut bagian  Ekspresi klien nampak meringis

kanan atas  Skala 3 (ringan) (comparative pain scale),
 P : Post ERCP,  TD : 100/70 mmHg
Q : Tertusuk-tusuk, P : 20 x/ menit
R : perut bagian kanan atas, N : 62 x/ menit
S : Skala 3 (comparative pain scale), S : 36,5 0C
T : Hilang timbul (saat kilenberistirahat
dan bergerak)

 Warna feses hitam  Membran mukosa kering

 Terdapat batu empedu
 HGB : 9,3 g/dL
 RBC : 2,95 103/uL

 Klien mengatakan tidak mengetahui  Klien nampak cemas

tentang penyakitnya  Pendidikan terakhir SMP
 Klien nampak bertanya-tanya tentang
penyakitnya
 Ada ikterus pada seluruh tubuh klien
 Ada ikterus pada kuku klien
 Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. Ds : Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan
atas
 P : Post ERCP,
Q : Tertusuk-tusuk,
R : perut bagian kanan atas,
S : Skala 3 (ringan) (comparative pain scale),
T : Hilang timbul (saat kilenberistirahat dan
bergerak)
Do :
 Ekspresi klien nampak meringis
 Skala 3 (ringan) (comparative pain scale),
 TD : 100/70 mmHg
P : 20 x/ menit
N : 62 x/ menit
S : 36,5 0C
2 Ds : Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
 Warna feses hitam efektif

Do :
 Membran mukosa kering
 Terdapat batu empedu
 HGB : 9,3 g/dL
 RBC : 2,95 103/uL
3 Ds : Kurang Pengetahuan
 Klien mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakitnya
Do :
 Klien nampak cemas
 Pendidikan terakhir SMP
 Klien nampak bertanya-tanya tentang
penyakitnya
 Ada ikterus pada seluruh tubuh klien
 Ada ikterus pada kuku klien