CAZUL CLINIC NR.

I. CULEGEREA DATELOR:
1. Informații generale:
 Discuţii cu pacientul la internare, discuţii cu familia.
 Comportament.
 Examinare, atitudini.
Nume: B
Prenume: M
Vârsta: 62 ani
Sex: M
Ocupaţia: pensionar
Domiciliul: bld. Mihai Viteazu, Sibiu
Religia: ortodoxă
Stare civilă: căsătorit
Naţionalitate: romană
Grup sangvin: B (III), Rh (+)
Data internării: 02.02.2018
Data externării: 08.02.2018

2. Anamneză:
A. Antecedente heredo-colaterale
- Mama: decedată;
- Tata: decedat.
B. Antecedente personale:
a) fiziologice
b) patologice
-Boli ale copilariei: le-a făcut pe toate
-Boli anterioare: prostată
-Intervenții chirurgicale: nu a suferit
-Vaccinuri: le are facute pe toate
-Alergii: neagă
C. Condiţii de viaţă şi de muncă:
- Locuieşte în condiţii bune, la casa, împreună cu soția
- Pensionar
- Căsătorit
D. Comportare faţă de mediu:
-Fumează: nu
-Consumă alcool: ocazional
-Cafea: 1/zi
-Cooperează cu persoanele din jur

3. Motivele inernării:
- Cefalee
- Vărsături
- Somnolență

4. Istoricul bolii:
Pacientul B.M în varstă de 62 de ani se internează în secția de neurochirurgie fiind
victima unei agresiuni, fiind lovit la cap, prezentând plagă la nivelul scalpului. Prin C.T. de
urgență se evidențiază fractură fără infundare partea dreaptă, mic hematom extradural drept.
1
5. Diagnosticul medical la internare:
- Contuzie temporală dreaptă, hematom extradural drept, fractură parietală dreaptă.

6. Examene clinice și paraclinice:

- CT
- Electrocardiogramă
- Examene de labortor

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare 02.02.2018:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

A. Respirația:
a)Respirația:
-Aspectul toracelui: torace normal conformat
-Simetria miscarilor: ridicare si coborare în timpul inspirației și expirației
-Tip respirator: costal inferior
-Frecvență, ritm, amptitudine: R = 16 respirțtii/minut
b)Prezența unor semne și simptome: (nu prezintă)
- Dispnee
- Tuse
- Expectorație
- Durere toracică
- Senzaţie de sufocare (asfixiere)
- Respiratie urăt mirositoare (helenă)
- Expirație forțată
- Rironee
B. Circulația:
a)Puls:
-Fregvență, ritm, amplitudine: AV = 72 bătăi/minut
b)Tensiunea arterială:
-T.A. sistolică si T.A. diastolică: T.A. = 130//90 mmHg
c)Semne si simptome afecțiuni cardiovasculare: (nu prezintă)
-Durere precordială
-Palpiații
-Cianoză
-Paloare
-Turgescență venelor jugulare
-Oboseală la mers
-Durere cu sediul în gambă
-Edem la nivelul membrelor
d)Factori de risc:
-Fumează: 1-2 țigări/zi
-Sedentarism: nu este sedentar, merge zilnic pe jos la plimbări
-Mediul: nu lucrează și nu stă în mediu poluant
-Alimentația: echilibrată

2
Tabel - Analize de laborator efectuate la internare 02.02.2018:
Nr. Denumire Valori Valori
Crt. Investigație Obținute Normale

1. Hematocrit 40.5 % 37-57 %

2. Hemoglobină 14 gr % 12-16 gr %

3. TQ 13 sec 10,7-13 sec

4. Acid uric 4,4 mg % 2,5 – 7,5%

5. Glicemie 100 mg % 70-110%

6. Uree 43 mg % 15-45 %

7. Creatinină 0.99 mg % 0.7-1.5 mg %

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

a)Obisnuințe alimentare:
-Orarul meselor: 2-3 mese/zi și 1 gustare /zi
-Alimente preferate: nu are
-Aversiune față de unele alimente: nu
-Modul de preparare al alimentelor: normal
-Lichide consumate: doar apă
-Cantitatea de lichide consumate: 2000 ml/zi
-Restricții alimentare impuse de dietă, religie, cultura: nu
-Ingestie de lichide și alimente interzise: nu
-Utilizează vitamine și săruri minerale: nu
-Apetit: diminuat
-Consuma alcool: nu
-Refuză de a se alimenta: nu
-Folosirea mâncării ca recompensă sau reconfort: nu
-Factori care determina anumite comportamente: nu
b)Experiențe alimentare:
-Alergii alimentare: nu prezintă
-Alimente care au cauzat vărsături, constipații, diaree: nu
c)Cunoștințele pacientului:
-Alimente pe care pacientul le consideră benefice pentru sănătate: legumele și fructele
-Necesitatiile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute: da
-Modul de alimentatie: îl consideră echilibrat
- Ii sunt cunoscute noțiuni de gastronomie: da
d)Greutatea corporala:
-Actuală: GActuală= 80 kg
-Modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime: normale
e)Starea de nutriție:
-Casexie: nu
-Obezitate: nu
-Deshidratare: nu
-Inalțimea: 1,68 m
f)Dificultate în alimentație:
3
-Incapacitatea de a tăia alimentele, de a duce alimentele sau lichidele la gură: nu prezintă
-Prezintă o masticație usoară, eficace, gura inchisă
-Reflex de deglutiție prezent
-Mucoasa bucală roz
-Cavitatea bucală: dentiție fără lipsuri, mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și gingii roz
aderentă dinților

3. Nevoia de a elimina
a)Mod de eliminare:
-Urină: cantitate eliminată (1000 ml/zi), micțiuni spontane nedureroase de 4-5/zi
-Materii fecale: scaun normal (1/zi), prezent dimineața după trezire
-Transpirație: redusă, reacția acidă pH=5.0 ușor alcalină
b) Motilitatea gastro-intestinală:
-Meteorism intestinal: nu;
-Zgomote intestinale: nu;
-Flatulenţă: nu;
-Tenesme: nu.
c)Semne si simptome prezente:
- Stare de vomă: da
-Vărsături: nu
-Dureri abdominale: nu
-Semne de deshidratare: nu
-Senzație de balonare: nu
-Glob vezical: nu
-Evacuare involuntară de urină și scaun: nu
d)Atitudinea pacientului
-Necesitatea intimităţii: nu
-Neadaptarea la utilizarea echipamentului sanitar: nu

Tabel - Examen de urină:

Nr. Aspecte urmarite Valori normale Valori optinute
Crt.
1. Culoare Galben - citrin Galben

2. Aspect Clar Clar

3. Reacție Acidă Acidă

4. Densitate 1015-1025 1020

5. Albumină Absent Absent

6. Puroi Absent Absent

7. Glucoză Absent Absent

8. -pH-ul 4.5-7.0 5.2

9. Pigment biliar Absent Absent

4
4. Nevoia de a se mișca si de a avea o bună postură
a)Sistemul osteoarticular:
-Integritate: da
-Amplitutinea mișcărilor: da
-Mobilitate articulară: da
-Forța musculară: da
b)Mersul:
-Mod de deplasare: singur
-Mijloace auxiliare: nu are nevoie
c)Echilibru:
-Gradul de dependență, deplasarea fiind deficitară: nu
- Prezintă vertij, cefalee
d)Poziția corpului și a membrelor:
-Atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
e)Mobilizare:
-Dificultate de a se transfera de pe o suprafață pe alta: nu
-Dificultate în adaptarea unei poziții: nu
f)Efectele imobilizării: (nu prezintă)
1) Fizice:
- muculo-scheletice
- gastro-intestinale
- respiratorii
- urinare
2) Psiho-sociale:
- depresia
- modificări de comportament

5. Nevoia de a dormi și de a se odihni

a)Obișnuințe de somn:
- Durata somnului în 24h: pacientul doare în medie de 5 ore/noapte
- Modul de alternare al ritmului somn-veghe: pacientul prezintă insomnie datorită
hematomului;
- Capacitatea de adormire: pacientul adorme greu, folosește somnifere;
- Calitatea somnului: nesatisfacător
- Pacientul cunoaşte necesităţile de sonm ale organismului: da
b)Manifestări ale tulburărilor de sonm:
- Prezintă treziri frecvente pe noapte: nu
- Trezire dimineața: obosit
- Coşmaruri: nu
- Aţipiri în timpul zilei: nu;
- Dificultate de concentrare în timpul zilei: nu
- Irascibilitate: nu
- Neliniște: nu
- Anxietate: da
- Durere: da
- Ochii încercănaţi: nu
- Tremurături ale mâinilor: nu
- Scăderea memoriei: nu
b)Factori care pot influenta somnul:
- Suprasolicitarea senzorială: nu
- Stresul emoţional: nu
- Mediu necunoscut: nu
5
- Durere: da
- Efort fizic: nu
- Medicamentele: nu
c)Masuri de ameliorare:
- Metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.).

6. Nevoia de a se îmbraca și dezbraca

a)Capacitatea de a se îmbraca și dezbraca:
- Pacientul are capacitatea de a se îmbraca și dezbraca singur: da
- Necesită ajutor: nu
- Pacientul refuză să se îmbrace/dezbrace: nu
b)Atitudinea fața de ținuta vestimentară:
- Poartă îmbracăminte adegvată vârstei, anotimpului și situației: da

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

a)Temperatura corpului:
- Valoarea temperaturii: T = 36,6°C
b)Piele:
- Culoare roz, temperatura calduță
- Transpirație nocturnă: nu
- Senzație placută față de frig sau caldură: da
c)Adaptarea comportamentului
-Pacientul se adaptează la temperaturi scăzute: se îmbracă bine, bea multe lichide calde
-Pacientul se adaptează la temperaturi ridicate: se îmbracă subțire, bea multe lichide reci
-Pacientul are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine
-Temperatura mediului amibiental este 19-20° C
d)Semne şi simptome:
-Hipertermie: nu prezintă
-Hipotermie: nu prezintă

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

a)Părul:
-Aspect: părul este îngrijit, strălucitor
-Mod de ingrijire: tuns scurt, odată la lună
b)Urechi:
-Configurația: normală
-Urechiile: curatate
-Mod de îngrijire: curață urechiile după fiecare duș
c)Nas:
-Mucoasa nazală: normală
c)Cavitatea bucală:
-Dentiție albă, completă, fără carii
-Mucoasa bucală umedă și roz
-Gingiile aderente dințiilor și roz
-Igena cavitații bucale: curată, se spală pe dinți de 2-3 ori pe zi
-Prezintă leziuni bucale: nu
d)Pielea:
-Tegumente și mucoase: prezintă excoriații
-Turgor: elasticitatea pielii este bună
-Intergritate: prezința plăgii
-Colorație: normală
6
-Umiditate: normală
-Plurit: nu
-Mod de îngrijire: dă o mare importanță aspectului fizic.
e)Unghiile
-Aspect: curate și îngrijite
-Mod de îngrijire: tăiate scurt
-Culare: roz
f)Deprinderi igienice:
-Face duș zilnic
-Spală dinții de 2-3 ori pe zi
-Se spală pe păr de 2 ori pe saptamană
g)Atitudine față de îngrijirea personală:
-Preocupat de felul cum arată și cum se îmbracă: da
-Interes față de îngrijirile igienice: da
-Ingrijiri repetate şi nejustificat: nu
-Exces de pudoare: nu
-Refuz de a se îngriji: nu.
h)Dificultăţi în efectuarea îngrjirilor igienice:
-Dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, etc.: nu
i)Cunoștintele pacientului:
-Cunoștinte despre importanţa îngrijirilor igienice și menținerea sănătății: da

9. Nevoia de a evita pericolele

a)Aprecierea riscului de accidente
- Stare emoţională: anxietate
- Mobilitate: bună
- Durere: da
- Percepţia senzorială: nu
- Gradul de conştienţă: ridicat
- Lipsa cunoştinţelor despre securitate: nu
- Accidente legate de modul de viaţă: nu
- Aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc: da
- Riscul de a face lucruri daunatoare lui sau a celor din jur: nu
b)Atitudinea pacientului
- Grija în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii: da
- Utilizarea servicilor de sănătate: da
- Utilizarea mijloacelor de securitate: da
- Refuzu tratamentului: nu
- Violență: nu

10. Nevoia de a comunica

a)Capacitate senzorială:
-Intergritate: bună
-Prezența reacţiilor senzoriale: prezentă
b)Comunicare verbală:
-Limba vorbită: română
-Modul de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, nu sunt obstacole în dezvoltarea
limbajului
-Scrisul: inteligibil
c)Comunicarea nonverbală
- Gesturile: sunt în concordanță cu mesajul verbal
- Expresii faciale: se poate citii pe fața lui sentimentele
7
d)Dorința de a comunica:
- Comunică cu membrii familiei, cu echipa de îngrijire: da
- Comunică cu personalul medical privind starea de sănătate și respectarea tratamentului
terapeutic: da
- Dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile: da
- Comunică verbal fără dificultate de exprimare: da
e)Percepția mesajului:
- În concordanță cu realitatea
f)Starea mentală:
- Orientată tempo-spațial: da
- Prezintă tulburări de gandire: nu
- Capacitatea de concentrare: bună
- Memoria: bună

11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia

a)Comportamente şi atitudini
- Participă la serviciul religios: în fiecare duminică
- Citeşte cărţi religioase: da
- Respectă restricţiile impuse de religie: da
- Acționează conform propriile credințe sau dorințe: da
- Conflicte între credinţa sa şi practica medicală: nu
- Solicită asistenţă medicală în anumite momente: da
- Percepe boala ca pe o pedeapsă: nu
- Autoacuzaţii: nu
b)Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
- Acceptarea asistenţei medicale calificate: da
- Acceptarea unor proceduri: da

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

a)Performanța rolului:
- Rolul asumat în familie: își asuma rolul de casnic
- Capabilă să îsi îndeplinească rolul: da
- Integritate fizica si psihica: da
b)Atitudinea pacientului:
- Solicitarea şi acceptarea ajutorului: da
- Recunoaşterea progreselor: mulțumit de ceea ce a realizat până acum
- Participă la îngrijiri: da
- Integrarea cu ușurință în societate: da
- Incredere în propiile forțe: da
- Tendința de a lua hotărâri pe baza chibzuinței proprii: da
- Prezintă iritabilitate din cauza sentimentului de devalorizare

13.Nevoia de a se recreea
a)Obiceuil de a se recrea:
- Destinderea: se simte relaxat când își petrece timpul liber
-Satisfacția: este mulțumit de el
- Îi place să se uite la TV, să citească presa
b)Reacţiile pacientei faţă de activităţi recreative
- Interes
- Capacitate
- Capabil de a efectua activități recreative
8
14. Nevoia de a învața cum să-și pastreze sănătatea
a)Nivelul actual de cunoștință:
-Cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament, consecințe, etc.: îl știe
b)Voinţă, dorință și interesul de a învăţa:
-Pune întrebări: este receptiv la recomandarile făcute de medic
-Se informează: despre starea lui de sănătate și de tratamentul care i se efectuează
c)Factorii care influenţează învăţarea
-Forţa fizică, coordonarea, mișcarile: nu
-Prezența dificulațiilor senzoriale: nu
-Starea generală: nu
-Mediul: nu

Tabel - Grilă de stabilire a gradului de dependenţă la internare 02.02.2018:

Nr.Cr Nevoi fundamentale Dependent Independent
t.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X
2. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbracă X
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în X
limite normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja X
tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri X
şi valori ,de a-şi practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea X

II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR:

Nevoi prioritare alerate: 02.02.2018
1. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata
2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni
4. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele şi mucoasele
5. Nevoia de a evita pericolele
6. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostic de ingrijire:
1. Alterarea nevoii legată de traumatism, manifestată prin stare de vomă.
2. Dificultatea de a se deplasa din cauza durerii, manifestată prin cefalee.
3. Perturbarea somnului legată de prezența hematomului, manifestată prin insomnii.
4. Alterarea integrității tegumentelor din cauza prezenței plăgii, manifestată prin excoriații.

9
5. Potențial de accidente datorită stării de somnolență, manifestat prin anxietate.
6. Alterarea conceptului de sine legat de sentimentul de devalorizare, manifestat prin
iritabilitate.

Tabel – Obiective și intervenții: 02.02.2018

III. Obiective IV. Interventii autonome V. Interventii delegate VI. Evaluare

1. Pacientul să -Am explicat pacientului că -Am administrat medicația -Pacientul

prezinte o starea de vomă este datorită prescrisă de către medic: prezintă o
ameliorare a prezenței hematomului. *Metoclopramid ameliorare a
stării de vomă. -Am făcut zilnic bilanțul *Perfuzii cu glucoza 10% vărsăturilor.
hidric și am măsurat si vitamine B1, B6
greutatea corporală a
pacientului.
2. Pacientul să -Am liniștit pacientul cu - Am administar la -Pacientul
prezinte o privire la starea sa de indicatia medicului: simpte o
ameliorare a sanatate; *Algocalmin. ameliorare a
durerii. durerii.
3. Pacienta să - Am asigurat pacientului un - Am administrat - Somnolența
nu mai mediu linistit, salon aerisit medicația prescria de incă persistă.
prezinte fara zgomote pentru odihnă; medic: *Deazepam seara
insomnie. - Am oferit pacientului o
cana cu lapte sau ceai cald si
o baie calda inainte de
culcare.
- Am observat și am notat
caliatea și cantitatea
somnului bolnavei.
4. Pacientul să -Am efectuat toaleta de la Plaga nu
nu mai nivelul plagii și am aplicat o prezintă risc
prezinte compresă sterilă pe care am de
complicații la fixat-o cu leocoplast. complicații.
nivelul plagii.
5. Pacienrul să -Am dialogat cu pacientul în Pacientul nu
beneficieze de vederea diminuării mai porezintă
un mediu anxietații, explicându-i anxietate.
securitar. efectele benefice ale
intervenției chirurgicale
-Am familiarizat pacientul
cu mediul său ambiant și i-
am asigurat un mediu de
securitate și liniște;
6. Pacientul să - Am liniștit pacientul, i-am Pacientul
prezinte un explicat că intervenția așteaptă cu
nerabdare să

10
 concept de sine chirurgicală nu este grea si treacă peste
pozitiv. că nu va dura mult timp intervenția
chirurgicală.

A. Îngrijiri preoperatorii:
a) Pregătirea psihică: I s-a explicat pacientului necesitatea efectuarii operației pentru a
evacua hematomul, s-a liniștit pacientul spunandui-se că operația nu este complicată, nu
durează mult și că totul va fi bine.
a) Pregatirea fizică:
 În ziua precedentă: regim alimentar ușor digerabil, consum de lichide.
 În seara zilei precedente: clismă evacuatorie, baie generală, raderea pilozității din
regiunea scalpului, badijonaj cu alcool si aplicare de pansment antiseptic uscat, regim
alimentar lejer.
 În ziua intervenției: pacentul nu mănâncă si nu bea, cu patru ore înaintea intervenției
se mai efectuază o clismă i s-au îndepărtat bijuteriile și proteza s-a rebadijonat cu
alcool regiunea rasă.
S-a pregătit foia de observație iar pacientul a fost însoțit la sala de operație de catre
asistenta medicală.
Tehnica operatorie: craniectomie partea dreaptă, eliminarea hematomului extradural drept.
Data: 03.02.2018

B. Îngrijiri postoperatorii imediate:

a) Pregătirea salonului:
- Salonul se aeriseşte
- Se schimbă lenjeria de pat
b) Transportul pacientului în salon:
- Se aşează în decubit dorsal
III. Obiective IV. Interventii autonome V. Interventii delegate VI. Evaluare

1. Pacientul să - Am ajutat pacientul să - Am administar la -Pacientul nu

nu mai prezinte adopte o pozitie antalgică indicatia medicului: mai prezintă
durere la durere. în pat. *Algocalmin. durere.
2. Pacientul să - Am asigurat pacientului - Am administrat - Pacientul a
se poată odihnii un mediu linistit, salon medicația prescria de avut un somn
corespunzător aerisit fara zgomote pentru medic: *Deazepam aproximativ
pe toată durata odihnă; seara corespunzător
spitalizării atât - Am observat și am notat pe toată durata
cantitativ cât și caliatea și cantitatea spitalizării atât
calitativ. somnului bolnavei. cantitativ cât și
calitativ.
3. Pacientul să -Am efectuat toaleta de la - Am administrat la - Pacientul nu
prezinte o nivelul plagii și am aplicat indicația medicului prezintă la
cicatrizare a o compresă sterilă pe care *Edere pentru nivelul plăgii
pielii. am fixat-o cu leocoplast. prevenirea infecției la risc de
nivelul plăgii. complicații.
11
 4. Pacientul să - Am liniștit pacientul - Pacentul este
prezinte o spunându-i că are o liniștit.
evoluție evoluție bună.
favorabilă a
bolii.
- Se urmăresc funcţiile vitale
- Supraveghez în continuare starea pacientului

Nevoi prioritare alterate postoperator 03.02.2018 - 08.02.2018:

1. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
2. Nevoia de a dormi şi a se odihni
3. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele şi mucoasele
4. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ingrijire:
1. Dificultatea de a se mișca legată de durere, manifestată prin cefalee.
3. Imposibilitatea de a se odihnii din cauza durerii de la nivelul plăgii chirurgicale,
manifestată prin iritabilitate.
4. Alterarea integrității tegumentelor legată de plaga chirurgicală, manifestată prin excoriații.
5. Perturbarea liniștii legată de evoluția bolii, manifestată prin axietate.

8. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare 08.02.2018:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
A. Respirația:
a)Respirația:
-Aspectul toracelui: torace normal conformat
-Simetria miscarilor: ridicare si coborare în timpul inspirației și expirației
-Tip respirator: costal inferior
-Frecvență, ritm, amptitudine: R = 16 respirțtii/minut
b)Prezența unor semne și simptome:(nu prezintă)
- Dispnee
- Tuse
- Expectorație
- Durere toracică
- Senzaţie de sufocare (asfixiere)
- Respiratie urăt mirositoare (helenă)
- Expirație forțată
- Rironee
B. Circulația:
a)Puls:
-Fregvență, ritm, amplitudine: AV = 72 bătăi/minut
b)Tensiunea arterială:
-T.A. sistolică si T.A. diastolică: T.A. = 130//80 mmHg
c)Semne si simptome afecțiuni cardiovasculare: (nu prezintă)
-Durere precordială
-Palpiații
-Cianoză
12
-Paloare
-Turgescență venelor jugulare
-Oboseală la mers
-Durere cu sediul în gambă
-Edem la nivelul membrelor
d)Factori de risc:
-Fumează: 1-2 țigări/zi
-Sedentarism: nu este sedentar, merge zilnic pe jos la plimbări
-Mediul: nu lucrează și nu stă în mediu poluant
-Alimentația: echilibrată

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

a)Obisnuințe alimentare:
-Orarul meselor: 2-3 mese/zi și 1 gustare /zi
-Alimente preferate: nu are
-Aversiune față de unele alimente: nu
-Modul de preparare al alimentelor: normal
-Lichide consumate: doar apă
-Cantitatea de lichide consumate: 2200 ml/zi
-Restricții alimentare impuse de dietă, religie, cultura: nu
-Ingestie de lichide și alimente interzise: nu
-Utilizează vitamine și săruri minerale: nu
-Apetit: normal
-Consuma alcool: nu
-Refuză de a se alimenta: nu
-Folosirea mâncării ca recompensă sau reconfort: nu
-Factori care determina anumite comportamente: nu
b)Experiențe alimentare:
-Alergii alimentare: nu prezintă
-Alimente care au cauzat vărsături, constipații, diaree: nu
c)Cunoștințele pacientului:
-Alimente pe care pacientul le consideră benefice pentru sănătate: legumele și fructele
-Necesitatiile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute: da
-Modul de alimentatie: îl consideră echilibrat
- Ii sunt cunoscute noțiuni de gastronomie: da
d)Greutatea corporala:
-Actuală: GActuală= 78 kg
-Modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime: normale
e)Starea de nutriție:
-Casexie: nu
-Obezitate: nu
-Deshidratare: nu
-Inalțimea: 1,68 m
f)Dificultate în alimentație:
-Incapacitatea de a tăia alimentele, de a duce alimentele sau lichidele la gură: nu prezintă
-Prezintă o masticație usoară, eficace, gura inchisă
-Reflex de deglutiție prezent
-Mucoasa bucală roz
-Cavitatea bucală: dentiție fără lipsuri, mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și gingii roz
aderentă dinților

3. Nevoia de a elimina
13
a)Mod de eliminare:
-Urină: cantitate eliminată (1200 ml/zi), micțiuni spontane nedureroase de 4-5/zi
-Materii fecale: scaun normal (1/zi), prezent dimineața după trezire
-Transpirație: redusă, reacția acidă pH=5.0 ușor alcalină
b) Motilitatea gastro-intestinală:
-Meteorism intestinal: nu;
-Zgomote intestinale: nu;
-Flatulenţă: nu;
-Tenesme: nu.
c)Semne si simptome prezente:
- Stare de vomă: nu mai prezintă
-Vărsături: nu
-Dureri abdominale: nu
-Semne de deshidratare: nu
-Senzație de balonare: nu
-Glob vezical: nu
-Evacuare involuntară de urină și scaun: nu
d)Atitudinea pacientului
-Necesitatea intimităţii: nu
-Neadaptarea la utilizarea echipamentului sanitar: nu

4. Nevoia de a se mișca si de a avea o bună postură

a)Sistemul osteoarticular:
-Integritate: da
-Amplitutinea mișcărilor: da
-Mobilitate articulară: da
-Forța musculară: da
b)Mersul:
-Mod de deplasare: singur
-Mijloace auxiliare: nu are nevoie
c)Echilibru:
-Gradul de dependență, deplasarea fiind deficitară: nu
- Nu mai prezintă vertij, cefalee
d)Poziția corpului și a membrelor:
-Atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
e)Mobilizare:
-Dificultate de a se transfera de pe o suprafață pe alta: nu
-Dificultate în adaptarea unei poziții: nu
f)Efectele imobilizării: (nu prezintă)
1) Fizice:
- muculo-scheletice
- gastro-intestinale
- respiratorii
- urinare
2) Psiho-sociale:
- depresia
- modificări de comportament

5. Nevoia de a dormi și de a se odihni

a)Obișnuințe de somn:
- Durata somnului în 24h: pacientul doare în medie de 7 ore/noapte

14
- Modul de alternare al ritmului somn-veghe: pacientul nu mai prezintă insomnie datorită
hematomului;
- Capacitatea de adormire: pacientul adorme ușor, folosește somnifere;
- Calitatea somnului: satisfacător
- Pacientul cunoaşte necesităţile de sonm ale organismului: da
b)Manifestări ale tulburărilor de sonm:
- Prezintă treziri frecvente pe noapte: nu
- Trezire dimineața: odihnit
- Coşmaruri: nu
- Aţipiri în timpul zilei: nu;
- Dificultate de concentrare în timpul zilei: nu
- Irascibilitate: nu
- Neliniște: nu
- Anxietate: nu
- Durere: nu
- Ochii încercănaţi: nu
- Tremurături ale mâinilor: nu
- Scăderea memoriei: nu
b)Factori care pot influenta somnul:
- Suprasolicitarea senzorială: nu
- Stresul emoţional: nu
- Mediu necunoscut: nu
- Durere: nu
- Efort fizic: nu
- Medicamentele: nu
c)Masuri de ameliorare:
- Metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.).

6. Nevoia de a se îmbraca și dezbraca

a)Capacitatea de a se îmbraca și dezbraca:
- Pacientul are capacitatea de a se îmbraca și dezbraca singur: da
- Necesită ajutor: nu
- Pacientul refuză să se îmbrace/dezbrace: nu
b)Atitudinea fața de ținuta vestimentară:
- Poartă îmbracăminte adegvată vârstei, anotimpului și situației: da

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

a)Temperatura corpului:
- Valoarea temperaturii: T = 37°C
b)Piele:
- Culoare roz, temperatura calduță
- Transpirație nocturnă: nu
- Senzație placută față de frig sau caldură: da
c)Adaptarea comportamentului
-Pacientul se adaptează la temperaturi scăzute: se îmbracă bine, bea multe lichide calde
-Pacientul se adaptează la temperaturi ridicate: se îmbracă subțire, bea multe lichide reci
-Pacientul are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine
-Temperatura mediului amibiental este 19-20° C
d)Semne şi simptome:
-Hipertermie: nu prezintă
-Hipotermie: nu prezintă
15
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele
a)Părul:
-Aspect: părul este îngrijit, strălucitor
-Mod de ingrijire: tuns scurt, odată la lună
b)Urechi:
-Configurația: normală
-Urechiile: curatate
-Mod de îngrijire: curață urechiile după fiecare duș
c)Nas:
-Mucoasa nazală: normală
c)Cavitatea bucală:
-Dentiție albă, completă, fără carii
-Mucoasa bucală umedă și roz
-Gingiile aderente dințiilor și roz
-Igena cavitații bucale: curată, se spală pe dinți de 2-3 ori pe zi
-Prezintă leziuni bucale: nu
d)Pielea:
-Tegumente și mucoase: nu mai prezintă excoriații
-Turgor: elasticitatea pielii este bună
-Intergritate: bună
-Colorație: normală
-Umiditate: normală
-Plurit: nu
-Mod de îngrijire: dă o mare importanță aspectului fizic.
e)Unghiile
-Aspect: curate și îngrijite
-Mod de îngrijire: tăiate scurt
-Culare: roz
f)Deprinderi igienice:
-Face duș zilnic
-Spală dinții de 2-3 ori pe zi
-Se spală pe păr de 2 ori pe saptamană
g)Atitudine față de îngrijirea personală:
-Preocupat de felul cum arată și cum se îmbracă: da
-Interes față de îngrijirile igienice: da
-Ingrijiri repetate şi nejustificat: nu
-Exces de pudoare: nu
-Refuz de a se îngriji: nu.
h)Dificultăţi în efectuarea îngrjirilor igienice:
-Dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, etc.: nu
i)Cunoștintele pacientului:
-Cunoștinte despre importanţa îngrijirilor igienice și menținerea sănătății: da

9. Nevoia de a evita pericolele

a)Aprecierea riscului de accidente
- Stare emoţională: nu mai prezintă anxietate
- Mobilitate: bună
- Durere: nu
- Percepţia senzorială: nu
- Gradul de conştienţă: ridicat
- Lipsa cunoştinţelor despre securitate: nu
16
- Accidente legate de modul de viaţă: nu
- Aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc: da
- Riscul de a face lucruri daunatoare lui sau a celor din jur: nu
b)Atitudinea pacientului
- Grija în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii: da
- Utilizarea servicilor de sănătate: da
- Utilizarea mijloacelor de securitate: da
- Refuzu tratamentului: nu
- Violență: nu

10. Nevoia de a comunica

a)Capacitate senzorială:
-Intergritate: bună
-Prezența reacţiilor senzoriale: prezentă
b)Comunicare verbală:
-Limba vorbită: română
-Modul de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, nu sunt obstacole în dezvoltarea
limbajului
-Scrisul: inteligibil
c)Comunicarea nonverbală
- Gesturile: sunt în concordanță cu mesajul verbal
- Expresii faciale: se poate citii pe fața lui sentimentele
d)Dorința de a comunica:
- Comunică cu membrii familiei, cu echipa de îngrijire: da
- Comunică cu personalul medical privind starea de sănătate și respectarea tratamentului
terapeutic: da
- Dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile: da
- Comunică verbal fără dificultate de exprimare: da
e)Percepția mesajului:
- În concordanță cu realitatea
f)Starea mentală:
- Orientată tempo-spațial: da
- Prezintă tulburări de gandire: nu
- Capacitatea de concentrare: bună
- Memoria: bună

11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia

a)Comportamente şi atitudini
- Participă la serviciul religios: în fiecare duminică
- Citeşte cărţi religioase: da
- Respectă restricţiile impuse de religie: da
- Acționează conform propriile credințe sau dorințe: da
- Conflicte între credinţa sa şi practica medicală: nu
- Solicită asistenţă medicală în anumite momente: da
- Percepe boala ca pe o pedeapsă: nu
- Autoacuzaţii: nu
b)Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
- Acceptarea asistenţei medicale calificate: da
- Acceptarea unor proceduri: da

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

a)Performanța rolului:
17
- Rolul asumat în familie: își asuma rolul de casnic
- Capabilă să îsi îndeplinească rolul: da
- Integritate fizica si psihica: da
b)Atitudinea pacientului:
- Solicitarea şi acceptarea ajutorului: da
- Recunoaşterea progreselor: mulțumit de ceea ce a realizat până acum
- Participă la îngrijiri: da
- Integrarea cu ușurință în societate: da
- Incredere în propiile forțe: da
- Tendința de a lua hotărâri pe baza chibzuinței proprii: da
- Nu mai prezintă iritabilitate din cauza sentimentului de devalorizare

13.Nevoia de a se recreea
a)Obiceuil de a se recrea:
- Destinderea: se simte relaxat când își petrece timpul liber
-Satisfacția: este mulțumit de el
- Îi place să se uite la TV, să citească presa
b)Reacţiile pacientei faţă de activităţi recreative
- Interes
- Capacitate
- Capabil de a efectua activități recreative

14. Nevoia de a învața cum să-și pastreze sănătatea

a)Nivelul actual de cunoștință:
-Cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament, consecințe, etc.: îl știe
b)Voinţă, dorință și interesul de a învăţa:
-Pune întrebări: este receptiv la recomandarile făcute de medic
-Se informează: despre starea lui de sănătate și de tratamentul care i se efectuează
c)Factorii care influenţează învăţarea
-Forţa fizică, coordonarea, mișcarile: nu
-Prezența dificulațiilor senzoriale: nu
-Starea generală: nu
-Mediul: nu

Tabel – Grilă de stabilire a gradului de dependență la externare 08.02.2018

Nr.Cr Nevoi fundamentale Dependent Independent
t.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X
2. Nevoia de a se alinenta şi a se hidrata X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
6. Nevoia de a se îmbrăca /dezbracă X
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite X
normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja X
tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri X
şi valori, de a-şi practica religia
18
 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea X

9. Epicriză:
Pacientul B.M în vârstă de 62 de ani se internează în secția neurochirurgie a ,,Spitalulul
Clinic Judetean de Urgenta Sibiu”, acuzând: cefalee, vărsături, somnolență. Pe baza
examenelor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de ,,Contuzie temporală dreaptă,
hematom extradural drept, fractură parietală dreaptă’’. În spital ii se efectuază tratament
medicamentos și chirurgical, evoluția bolnavuli fiind favorabilă. Se externează după 7 de
spiatlizare, în stare bună.

10. Recomandări:
- Repaus fizic
- Protejarea regiunii operate
- Control după 30 de zile de la externare
10. Plan terapeutic:
Tabel – Plan terapeutic

Nr. Denumire Zile 02.02 02.03 02.04

Crt. medicament de
boala
Ziua Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3
1. Ser fiziologic X X X
2. Glucoză 10% X X X
3. Vit. B6 X X X
4. Vit. B1 X X X
5. Algocalmin X X X
6. Metoclopramid X X X
7. Diazepam X X X
8. Edere - X X

19
 Tabel – Supravegherea functiilor vitale pe toata perioada spitalizării
Data T.A. Pulsul Respirați Temperatura Diureza Scaunul
a
02.02.2018 130/90 72 16 36.6 oC dimineața 1000 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 36.8 oC seara

03.02.2018 120/80 74 18 36.8 oC dimineața 1200 ml Normal

bătăi minut
mmHg /minut respitații/ 36.8 oC seara
04.02.2018 120/80 74 17 36.8 oC dimineața 1200 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 37 oC seara
05.02.2018 130/90 72 17 37 oC dimineața 1400 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 37 oC seara
06.02.2018 120/70 70 16 36.8 oC dimineața 1200 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 37 oC seara
07.02.2018 120/70 72 17 36.8 oC dimineața 1400 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 37.2 oC seara
08.02.2018 130/80 72 16 37 oC dimineața 1200 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/

20