You are on page 1of 26

No.

Kwitansi : _________________________
POS No. : 1 0 2 _____________________ Asli
Dibayar Tgl : _________________________ Kedua
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Ketiga
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --SATU JUTA TUJUH RATUS TUJUH PULUH ENAM RIBU ENAM
PULUH RUPIAH--
YAITU : Pembayaran Minum harian Pegawai Puskesmas Atu Lintang untuk bulan
Januari 2017
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 Merah Mege, 04 Maret 2017
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.1.776.060- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

=SOPAN SOPIAN = = ABNA FARADISIOCA,SKM= = AHMAD DAMANHURI, SE=


Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19790701 200604 1 012 Nip. 19660704 199401 1 001
Merah Mege , 03 Maret 2017
Kepada Yth, Puskesmas Atu
Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 KUE 621 Bks 1.860 1.155.060

2 TEH 621 Gls 1.000 621.000

JUMLAH 1.776.060

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Penyedia Barang

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE

=SOPAN SOPIAN =
Nip: 19760515 2003012 1 007

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : ___________________________ Asli
POS No. : 1 0 2 _______________________
Dibayar Tgl : ____________________________
Kedua
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1__________________ Ketiga
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --SATU JUTA ENAM RATUS TIGA PULUH TIGA RIBU ENAM PULUH
RUPIAH -
YAITU : Pembayaran Minum harian Pegawai Puskesmas Atu Lintang untuk Bulan
Februari 2017
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 Merah Mege, 07 Maret 2017
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.1.633.060- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

=SOPAN SOPIAN = = ABNA FARADISIOCA,SKM= = AHMAD DAMANHURI, SE=


Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19790701 200604 1 012 Nip. 19660704 199401 1 001
Merah Mege, 06 Maret 2017
Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 KUE 571 Bks 1.860 1.062.060

2 TEH 571 Gls 1.000 571.000

JUMLAH 1.633.060

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Penyedia Barang

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE

=SOPAN SOPIAN =
Nip: 19760515 2003012 1 007

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : _________________________
POS No. : 1 0 2 _____________________ Asli
Dibayar Tgl : _________________________ Kedua
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Ketiga
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --SATU JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH TUJUH RIBU LIMA
RATUS DELAPAN PULUH RUPIAH--
YAITU : Biaya Minum harian Pegawai Puskesmas Atu Lintang untuk Bulan Maret 2017
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

( dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 Merah Mege, 04 April 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.1.867.580,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

=SOPAN SOPIAN = =ABNAFARADISIOCA,SKM= = AHMAD DAMANHURI, SE=


Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19790701 200604 1 012 Nip. 19660704 199401 1 001
No.Kwitansi : _________________________
POS No. : 1 0 2 _____________________
Dibayar Tgl : _________________________
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --SATU JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH TUJUH RIBU LIMA
RATUS DELAPAN PULUH RUPIAH--
YAITU : Biaya Minum harian Pegawai Puskesmas Atu Lintang untuk Bulan Maret 2017
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

( dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 Merah Mege, 04 April 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.1.867.580,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

=SOPAN SOPIAN = =ABNAFARADISIOCA,SKM= = AHMAD DAMANHURI, SE=


Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19790701 200604 1 012 Nip. 19660704 199401 1 001
MERAH MEGE, 03 April 2015
Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 KUE 653 Bks 1.860 1.214.580

2 TEH 653 Gls 1.000 653.000

JUMLAH 1.867.580

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Penyedia Barang

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE

SOPAN SOPIAN
Nip: 19760515 2003012 1 007

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : ___________________________ Asli
POS No. : 1 0 2 _______________________ Kedua
Dibayar Tgl : ____________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1__________________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- SATU JUTA EMPAT RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN ENAM
RATUS EMPAT PULUH RUPIAH --
YAITU : Pembayaran Minum harian Pegawai Puskesmas Atu Lintang untuk Bulan April
2017
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

( dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 05 MEI 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.1.498.640,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Ka.Puskesmas Atu Lintang Lunas Dibayar


BENDAHARA PENGELUARAN

=SOPAN SOPIAN = = ABNA FARADISIOCA,SKM= = AHMAD DAMANHURI, SE=


Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19790701 200604 1 012 Nip. 19660704 199401 1 001
Merah Mege, 04 Mei 2017
Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 KUE 524 Bks 1.860 974.640

2 TEH 524 Gls 1.000 524.000

JUMLAH 1.498.640

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Penyedia Barang

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE

SOPAN SOPIAN
Nip: 19760515 2003012 1 007

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA

NIP. 19650818 200101 1 001


No.Kwitansi : _________________________
Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________
Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- TUJUH RATUS EMPAT PULUH TUJUH RIBU SEMBILAN RATUS
RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian pegawai puskesmas Atu Lintang untuk bulan MEI 2015
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. . 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 04 JUNI 2015
Yang Menerima,

Terbilang : Rp.747.900,- Nama : ANISA


Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Ka. Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

= MARYAM= = dr. E R I K = = DAMAN HURI=


Nip.19650515 198603 2 005 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip. 19660704 199401 1 001
MERAH MEGE, 03 JUNI 2015
Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 KUE 277 bks 1.700 470.900

2 TEH 277 gls 1.000 277.000

JUMLAH 747.900

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Penyedia Barang

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE

MARYAM
Nip. 19650515 198603 2 005

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


NIP. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : _________________________ Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --EMPAT RATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Puskesmas Atu Lintang untuk bulan JUNI 2015
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 JULI 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.486.000,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

= MARYAM= = dr. ERIK = = DAMAN HURI=


Nip.19650515 198603 2 005 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip. 19660704 199401 1 001

No.Kwitansi : _________________________
Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________
Kedua
Dibayar Tgl : _________________________
Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --DUA JUTA DUA RATUS EMPAT PULUH SATU RIBU DUA RATUS LIMA PULUH
RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian pegawai puskesmas Merah Mege untuk bulan JUNI 2014
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 JULI 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.2.241.250,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
Merah Mege, 01 JULI 2015
Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 KUE 180 bks 1.700 306.000

2 TEH 180 gls 1000 180.000

JUMLAH 486.000

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE

MARYAM
Nip. 19650515 198603 2 005

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : _________________________ Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --TUJUH RATUS EMPAT RIBU TUJUH RATUS RUPIAH--
YAITU : Dana minum harian pegawai pkm Atu Lintang untuk bulan JULI 2015
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 04 AGUSTUS 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.704.700,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

= MARYAM= = dr. ERIK = = DAMAN HURI=


Nip.19650515 198603 2 005 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip. 19660704 199401 1 001

No.Kwitansi : _________________________ Asli


POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -EMPAT RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU TUJUH RATUS LIMA PULUH RUPIAH-
YAITU : Dana minum harian pegawai pkm Merah Mege untuk bulan JULI 2013.
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 06 AGUSTUS 2013
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.442.750,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[
Merah Mege, 03 Agustus 2015

Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang


Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 KUE 261 bks 1.700 443.700

2 TEH 261 gls 1000 261.000

JUMLAH 704.700

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE

MARYAM
Nip. 19650515 198603 2 005

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : _________________________ Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --SATU JUTA TUJUH RATUS EMPAT PULUH EMPAT RIBU DUA RATUS
RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Puskesmas Atu Lintang untuk bulan AGUSTUS 2015
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 SEPTEMBER 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.1.744.200,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

= MARYAM= = dr. ERIK = = DAMAN HURI=


Nip.19650515 198603 2 005 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip. 19660704 199401 1 001

No.Kwitansi : _________________________ Asli


POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --DUA JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian pegawai pkm Merah Mege untuk bulan AGUSTUS 2014
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 SEPTEMBER 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.2.640.000,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[
Merah Mege, 01 September 2015

Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang


Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 KUE 646 bks 1.700 1.098.200

2 TEH 646 gls 1000 646.000

JUMLAH 1.744.200

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE

MARYAM
Nip. 19650515 198603 2 005

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : _________________________ Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- SATU JUTA ENAM RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN RIBU TIGA RATUS
RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Pkm Atu Lintang untuk bulan SEPTEMBER 2015
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 OKTOBER 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp 1.698.300,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

= MARYAM= = dr. ERIK = = DAMAN HURI=


Nip.19650515 198603 2 005 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip. 19660704 199401 1 001

No.Kwitansi : _________________________
Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________
Kedua
Dibayar Tgl : _________________________
Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- DUA JUTA ENAM RATUS LIMA PULUH TIGA RIBU TUJUH RATUS LIMA
PULUH RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Pkm Atu Lintang untuk bulan SEPTEMBER 2014
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 OKTOBER 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp 2.653.750,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[
Merah Mege, 01 Oktober 2015

Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang


Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 KUE 629 bks 1.700 1.069.300

2 TEH 629 gls 1000 629.000

JUMLAH 1.698.300

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE
MARYAM
Nip. 19650515 198603 2 005

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : _________________________ Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- SATU JUTA DELAPAN RATUS TIGA PULUH TIGA RIBU TIGA RATUS
RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Pkm Atu Lintang untuk bulan OKTOBER 2015
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 04 NOVEMBER 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp. 1.833.300,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

= MARYAM= = dr. ERIK = = DAMAN HURI=


Nip.19650515 198603 2 005 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip. 19660704 199401 1 001

No.Kwitansi : _________________________
POS No. : 1 0 2 _____________________
Dibayar Tgl : _________________________
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- DUA JUTA EMPAT RATUS SEMBILAN PULUH TUJUH RIBU RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Pkm Atu Lintang untuk bulan OKTOBER 2014
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 04 NOVEMBER 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp 2.497.000,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[
Merah Mege, 03 November 2015

Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang


Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 KUE 679 bks 1.700 1.154.300

2 TEH 679 gls 1000 679.000

JUMLAH 1.833.300

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE
MARYAM
Nip. 19650515 198603 2 005

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : _________________________
POS No. : 1 0 2 _____________________
Dibayar Tgl : _________________________
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- SATU JUTA ENAM RATUS TUJUH PULUH SATU RIBU TIGA RATUS
RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Pkm Atu Lintang untuk bulan NOVEMBER 2015
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 DESEMBER 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp 1.671.300,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

= MARYAM= = dr. ERIK = = DAMAN HURI=


Nip.19650515 198603 2 005 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip. 19660704 199401 1 001

No.Kwitansi : _________________________ Asli


POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- DUA JUTA TUJUH RATUS DUA PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Pkm Atu Lintang untuk bulan NOVEMBER 2014.
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 DESEMBER 2013
Yang Menerima,
Terbilang : Rp 2.728.000,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[
Merah Mege, 01 Desember 2015

Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang


Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 KUE 619 bks 1.700 1.052.300

2 TEH 619 gls 1000 619.000

JUMLAH 1.671.300

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE
MARYAM
Nip. 19650515 198603 2 005

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001
No.Kwitansi : _________________________
POS No. : 1 0 2 _____________________
Dibayar Tgl : _________________________
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- SATU JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU EMPAT RATUS RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Pkm Atu Lintang untuk bulan DESEMBER 2015
Faktur terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 19 DESEMBER 2015
Yang Menerima,
Terbilang : Rp 1.814.400,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Kepala Pkm Atu Lntang Lunas Dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN

= MARYAM= = dr. ERIK = = DAMAN HURI=


Nip.19650515 198603 2 005 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip. 19660704 199401 1 001

No.Kwitansi : _________________________
Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________
Kedua
Dibayar Tgl : _________________________
Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- TIGA JUTA SERATUS TUJUH PULUH RIBU TUJUH RATUS LIMA PULUH
RUPIAH --
YAITU : Dana minum harian Pegawai Pkm Atu Lintang untuk bulan DESEMBER 2014.
Faktur terlampir
Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(dr. SUKRI MAHA )


NIP. 19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 20 DESEMBER 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp 3.170.750,- Nama : ANISA
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : MERAH MEGE
................................................20...............
[
Merah Mege, 19 Desember 2015

Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang


Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH


No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 KUE 672 bks 1.700 1.142.400

2 TEH 672 gls 1000 672.000

JUMLAH 1.814.400

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

Nama : ANISA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MERAH MEGE
MARYAM
Nip. 19650515 198603 2 005

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

dr. SUKRI MAHA


Nip. 19650818 200101 1 001

You might also like