Pág Nº 1

Firma y sello responsable HIS

LOTE

PAGINA

F.PROCESAMIENTO Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

DNI DIGITADOR 1 Turno M T
2 AÑO 3 MES 4 Nombre de Establecimiento de salud (ipress) 5 Unidad productora de Servicios (upss) 6 Nombre del Responsable de la atención
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DNI Financ Distrito Procedencia
Perímetro TIPO DE

Establecim
HISTORIA Evaluación

Servicio
10 12 DIAGNOSTICO CODIGO
Día CLINICA Edad Sexo Cefálico y antopometrica DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD LAB
Hemoglobina CIE/CPT
Ficha Familiar Etnia Centro Poblado abdominal
P D R

Nombres y Apellidos del Paciente: Fecha de último resultado de Hb: Fecha de Nacimiento:

Peso
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Pab Hb
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N=Nuevo R=Reingresante C=Continuador (columna 10 y 11)

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2 AÑO 3 MES 4 Nombre de Establecimiento de salud (ipress) 5 Unidad productora de Servicios (upss) 6 Nombre del Responsable de la atención
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7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DNI Financ Distrito Procedencia
Perímetro TIPO DE

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10 12 DIAGNOSTICO CODIGO
Día CLINICA Edad Sexo Cefálico y antopometrica DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD LAB
Hemoglobina CIE/CPT
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N=Nuevo R=Reingresante C=Continuador (columna 10 y 11)