Acta Pediátrica de México

ISSN: 0186-2391
editor@actapediatrica.org.mx
Instituto Nacional de Pediatría
México

Asz Sigall, José; Santos Jasso, Karla; Carmona Librado, Silvio

Vólvulo gástrico intratorácico y hernia diafragmática congénita de diagnóstico tardío.
Informe de un caso
Acta Pediátrica de México, vol. 31, núm. 1, enero-febrero, 2010, pp. 32-35
Instituto Nacional de Pediatría
Distrito Federal, México

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=423640321008

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 $FWD3HGLDWU0H[

Informe de casos interesantes

Vólvulo gástrico intratorácico y hernia diafragmática congénita de

diagnóstico tardío. Informe de un caso
'U-RVp$V]6LJDOO'UD.DUOD6DQWRV-DVVR'U6LOYLR&DUPRQD/LEUDGR

RESUMEN

(OYyOYXORJiVWULFRLQWUDWRUiFLFRHVXQDFRPSOLFDFLyQSRFRFRP~QGHXQDKHUQLDGLDIUDJPiWLFDHQODTXHHOHVWyPDJRVXIUHXQDWRUVLyQ
yUJDQRD[LDOTXHOHSUHGLVSRQHDHVWUDQJXODFLyQ\QHFURVLV\GHEHVHUWUDWDGDFRPRXQDXUJHQFLDTXLU~UJLFD6HLQIRUPDHOFDVRGHXQ
SDFLHQWHFRQKHUQLDGLDIUDJPiWLFDL]TXLHUGDFRPSOLFDGDFRQYyOYXORJiVWULFRLQWUDWyUDFLFR6HOHRSHUyFRQUHVXOWDGRVDWLVIDFWRULR
Palabras clave9yOYXORJiVWULFRKHUQLDGLDIUDJPiWLFDWRUVLyQyUJDQRD[LDOHVWUDQJXODFLyQQHFURVLV

ABSTRACT

,QWUDWKRUDFLFJDVWULFYROYXOXVLVDUDUHFRPSOLFDWLRQRIGLDSKUDJPDWLFKHUQLDLQZKLFKWKHVWRPDFKURWDWHVLQLWVRUJDQRD[LDOD[LVZKLFK
SUHGLVSRVHVLWWRVWUDQJXODWLRQDQGQHFURVLV7KLVFRQGLWLRQVKRXOGEHWUHDWHGSURPSWO\DVDVXUJLFDOHPHUJHQF\
:HUHSRUWWKHFDVHRIDSDWLHQWZLWKDOHIWGLDSKUDJPDWLFKHUQLDFRPSOLFDWHGZLWKDQLQWUDWKRUDFLFJDVWULFYROYXOXVZKLFKZDVVXFFHVVIXOO\
RSHUDWHG
Keywords*DVWULFYROYXOXVGLDSKUDJPDWLFKHUQLDRUJDQRD[LDOWRUVLRQVWUDQJXODWLRQQHFURVLV

E
l vólvulo gástrico es una anomalía de torsión
poco frecuente, con una incidencia descono-
FLGD\FRQPRUWDOLGDGGHDFDXVDGD
por isquemia, perforación o necrosis del es-
tómago2.
Las hernias diafragmáticas, la eventración diafrag-
mática o el trauma torácico con ruptura diafragmática
FDXVDQHORQJDFLyQGHORVOLJDPHQWRVGHOD¿MDFLyQJiV-
trica y el vólvulo gástrico 2,3 . El uso creciente de
estudios contrastados con bario para evaluar niños que
sufren vómito y procesos respiratorios recurrentes, ha
permitido incrementar el diagnóstico de las entidades
predisponentes 3.
Las manifestaciones clínicas del vólvulo gástrico son
variables: desde la presentación aguda hasta síntomas
 ,QVWLWXWR1DFLRQDOGH3HGLDWUtD
&RUUHVSRQGHQFLD'U-RVp$V]6LJDOO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH3HGLD
WUtD,QVXUJHQWHV6XU&&RO,QVXUJHQWHV&XLFXLOFR(PDLO
MRVHBDV]#\DKRRFRP
5HFLELGRRFWXEUH$FHSWDGRGLFLHPEUH
(VWHDUWtFXORGHEHFLWDUVH$V]6LJDOO-6DQWRV-DVVR.&DUPRQD
/LEUDGR 6 VyOYXOR JiVWULFR LQWUDWRUiFLFR \ KHUQLD GLDIUDJPiWLFD
FRQJpQLWDGHGLDJQyVWLFRWDUGtR,QIRUPHGHXQFDVR$FWD3HGLDWU
crónicos 4. La suspicacia clínica y el estudio radiológico
son esenciales para diagnosticar esta afección que pone
en peligro la vida.
CASO CLINICO
3DFLHQWH PDVFXOLQR GH  DxRV SUHYLDPHQWH VDQR
inició su padecimiento actual tres días antes de su in-
greso, con dolor abdominal en el epigastrio y el flanco
L]TXLHUGRDFRPSDxDGRGHQiXVHD5HFLELyDQWLHVSDVPy-
dicos que no le mejoraron. Un facultativo diagnosticó
gastroenteritis y prescribió clonixinato de lisina y
WULPHWURSLPVXOIDPHWR[D]RO (O GRORU DEGRPLQDO VH
agravó. En estas condiciones ingresó a nuestra institu-
FLyQ(OGRORUDEGRPLQDOHUDJHQHUDOL]DGRHOSDFLHQWH
tenía náusea y vómitos. Examen físico: Hipertensión
DUWHULDO GH  $XVHQFLD GH PXUPXOOR YHVLFXODU
HQ HO KHPLWyUD[ L]TXLHUGR (Q HO DEGRPHQ QR KDEtD
datos de irritación peritoneal. Laboratorio: leucocitosis
QHXWURILOLDKLSRNDOHPLDGHP(T/
gasometría, pH 7.44, PO2 37 mmHg; PCO2 28 mmHg;
HCO3PPRO/GpILFLWGHEDVHPPRO/ODFWDWR
HQ  PPRO/ 3UXHEDV GH IXQFLRQDPLHQWR KHSiWLFR
0H[
/DYHUVLyQFRPSOHWDGHHVWHDUWtFXORWDPELpQHVWiGLVSRQLEOHHQ pancreático, y química sanguínea normales. Depuración
www.nietoeditores.com.mx GHFUHDWLQLQDP/P2VFPLQ

32 Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 1, enero-febrero, 2010

 9yOYXORJiVWULFRLQWUDWRUiFLFR\KHUQLDGLDIUDJPiWLFDFRQJpQLWDGHGLDJQyVWLFRWDUGtR

Estudio radiológico. Se observó un nivel hidroáereo en el

KHPLWyUD[L]TXLHUGRKDEtDGHVSOD]DPLHQWRGHOPHGLDVWLQR
D OD GHUHFKD 1R VH SXGR UHDOL]DU XQD VHULH HVyIDJRJDV-
tro-duodenal, debido a que el paciente tuvo una crisis
FRQYXOVLYD WyQLFR FOyQLFD JHQHUDOL]DGD TXH VH FRQWUROy
FRQEHQ]RGLDFHSLQDV6HRSWySRUUHDOL]DUXQDWRPRJUDItD
axial computada de cráneo que fue normal, tórax y abdo-
men simple y contrastada, que reveló hernia diafragmática
L]TXLHUGD\YyOYXORJiVWULFR)LJXUD\
El paciente se sometió a exploración quirúrgica. Se
HQFRQWUy XQD KHUQLD GLDIUDJPiWLFD SRVWHURODWHUDO L]-
quierda que contenía estómago, colon, intestino delgado
\ED]RHOSULPHURVHKDOODEDPX\GLODWDGRQRVHORJUy
su reducción a través del orificio herniario a pesar de
que se amplió a (8-10 cm aproximadamente) (Figura
3). Se efectuó descompresión gástrica por punción
FRQ DJXMD VH DVSLUDURQ  / GH OtTXLGR JiVWULFR 6H
logró recolocar el estómago a la cavidad abdominal.
6HUHSDUyHOGHIHFWRGLDIUDJPiWLFRFRQSXQWRVHQ³8´
GHSROLpVWHUUHIRU]DGRVFRQPDOODGH*RUHWH[Š6H
KL]R XQD JDVWURVWRPtD FRQYHQFLRQDO WLSR 6WDPP FRQ
VRQGD3H]]HU)U(OSRVWRSHUDWRULRWUDQVFXUULyHQOD
unidad de cuidados intensivos, donde el paciente reci- Figura 1.7RSRJUDPDYyOYXORJiVWULFRRUJDQRD[LDO
ELyDPSLFLOLQDDPLNDFLQDPHWURQLGD]RO\DQDOJpVLFRV
así como ventilación mecánica, y nutrición parenteral.
Por el antecedente de crisis convulsivas recibió dife-
nilhidantohína, y dexametasona con objeto de reducir
el edema cerebral. Este problema se atribuyó a hiper-
tensión arterial descontrolada, probablemente causada
por compresión de los vasos renales o de la glándula
VXSUDUUHQDO L]TXLHUGD 6H UHDOL]y XQD QXHYD 7$& GH
cráneo 72 horas después de las crisis convulsivas con
objeto de descartar isquemia cerebral; el estudio fue
normal. Un electroencefalograma no mostró anormali-
dades, por lo cual cuatro días después se suspendió el
IiUPDFRDQWLHSLOpSWLFR6HH[WXEyDOƒGtD\HYROXFLRQy
VDWLVIDFWRULDPHQWH /D SUHVLyQ DUWHULDO VH QRUPDOL]y
El Servicio de Nefrología opinó que la hipertensión
arterial fue de probable origen renovascular por com-
presión vascular y liberación de catecolaminas, ya que
desapareció inmediatamente después de la operación.
El paciente pudo alimentarse por vía oral al noveno
GtDSRVWTXLU~UJLFRHJUHVyDORVGtDVODVRQGDGH
gastrostomía se retiró un mes después de la cirugía. A
los cuatro meses de evolución postquirúrgica el paciente Figura 2 7$& GH WyUD[ TXH PXHVWUD XQD KHUQLD GLDIUDJPiWLFD
permanece asintomático. L]TXLHUGD\YyOYXORJiVWULFR

Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 1, enero-febrero, 2010 33

$V]6LJDOO-\FROV
Figura 33HUVLVWHQFLDJDVWURPHJDOLDSRVWHULRUDODSXQFLyQHYD
FXDGRUDSDUDUHGXFLUODKHUQLDGLDIUDJPiWLFD
rápida. En los casos de trauma toraco-abdominal severo
RFXUUHUXSWXUDGLDIUDJPiWLFDHQXQ\HQHOD
de estos se presenta la hernia de las vísceras abdominales
al tórax. El órgano más frecuentemente herniado es el
estómago, que puede sufrir una torsión órgano-axial que
predisponga a su estrangulación y necrosis, lo que constitu-
ye una urgencia quirúrgica . Hay informes de enfermos
con vólvulo gástrico en casos de hernia hiatal y también
como complicación postquirúrgica de una neumonectomía
LQIHULRUL]TXLHUGDFRQHOHYDFLyQGHOGLDIUDJPD6.
El término de vólvulo deriva del latin volveré, que sig-
QL¿FDYXHOWDRWRUFHU(Q$PEURVH3DUpGHVFULELyHO
primer caso de la estrangulación gástrica por torsión 7 de-
ELGRDXQDOHVLyQGHOKHPLGLDIUDJPDL]TXLHUGRFDXVDGDSRU
una espada. Berti en 1866 describió la entidad clínica.
El vólvulo gástrico puede ser de presentación aguda
yFUyQLFD\GHORVFDVRVUHVSHFWLYDPHQWHFRQ
diferentes manifestaciones clínicas 8. El vólvulo primario
es causado por la laxitud acentuada de los ligamentos de
¿MDFLyQ GHO HVWyPDJR JDVWURHVSOpQLFR JDVWURIUpQLFR
gastrocólico, y gastrohepático 4. El vólvulo secundario se
debe a anormalidades de la función gástrica, por ejemplo:
distensión crónica causada por obstrucción del vaciamien-
to gástrico o por anormalidades de los órganos adyacentes,
por ejemplo: anomalías diafragmáticas.
En los casos de vólvulo gástrico agudo, Cribbs y cola-
boradores hallaron en una revisión que hubo un porcentaje
relativamente alto de asociación con anormalidades de
YyOYXORVHFXQGDULRHQVREUHWRGRFRQDQRUPDOLGDGHV
GLDIUDJPiWLFDV
En ocasiones el vólvulo gástrico es la primera pre-
sentación en un paciente asintomático con una anomalía
diafragmática. A diferencia del anterior el vólvulo crónico
JHQHUDOPHQWHHVSULPDULR\FRQPHQRVIUHFXHQFLD
Figura 43ODFDVLPSOHGHWyUD[FRQWUROSRVWTXLU~UJLFR
DISCUSION
La hernia diafragmática congénita puede presentarse en
forma aguda en la etapa posnatal inmediata, con gran di-
¿FXOWDGUHVSLUDWRULDORTXHSHUPLWHKDFHUHOGLDJQyVWLFR\
efectuar una corrección quirúrgica temprana. Sin embargo,
hay pacientes asintomáticos o que pueden presentar sín-
VHDFRPSDxDGHDOJXQDDQRPDOtD9.
Según el eje de rotación del órgano, el vólvulo puede ser
yUJDQRD[LDOHQGHORVFDVRV2, con rotación alrededor
de su eje cardiopilórico o del eje longitudinal, que se ex-
tiende desde la unión gastroesofágica hasta el píloro 8,10,11.
/DFXUYDWXUDPD\RUGHOHVWyPDJRVHGHVSOD]DGHL]TXLHUGD
a derecha y de atrás hacia delante para formar el vólvulo.
Otro tipo de vólvulo es el llamado mesentero-axial
WRPDVFUyQLFRVLQHVSHFt¿FRVSRUPHVHVRDxRVHQHGDGHV (QHVWHFDVRHOHVWyPDJRVXIUHXQDURWDFLyQDO-
PiVDYDQ]DGDVLQFOXVRHQODHGDGDGXOWDTXHVHGHEHQDO rededor del eje imaginario que va desde el centro de su
GHVSOD]DPLHQWRGHyUJDQRVLQWUDDEGRPLQDOHVDOWyUD[\TXH FXUYDWXUDPD\RUKDVWDHO³porta hepatis” (hilio hepático).
permiten ser tratados de forma electiva, pero de manera En este caso se expresa clínicamente en forma aguda,

34 Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 1, enero-febrero, 2010

 9yOYXORJiVWULFRLQWUDWRUiFLFR\KHUQLDGLDIUDJPiWLFDFRQJpQLWDGHGLDJQyVWLFRWDUGtR
intermitente o crónica 10(QGHORVFDVRVSXHGHQ
combinarse ambos tipos (órgano-axial y mesentero-
axial) 2,8, tipo mixto.
Clásicamente, la tríada de Borchardt, (1904) consiste
HQYyPLWRVGLVWHQVLyQHSLJiVWULFD\GL¿FXOWDGSDUDHOSDVR
de un tubo nasogástrico; su presencia debe hacer pensar en
un vólvulo gástrico como primer diagnóstico. Esta tríada
RFXUUHHQGHORVFDVRV/DLQHVWDELOLGDGKHPRGLQi-
mica y el mal estado general no siempre están presentes.
Los estudios retrospectivos muestran que la presentación
común de vólvulo gástrico crónico es con disfagia, dolor
HSLJiVWULFR\GRORUWRUiFLFRORTXHRFXUUHHQXQGH
los casos. La presencia de una hernia hiatal que curse con
vómitos persistentes a pesar de tratamiento antiemético,
debe hacer sospechar en un vólvulo gástrico aunque el
SDFLHQWHSDUH]FDHVWDEOH(OHVWXGLRUDGLROyJLFRDOJXQDV
veces muestra una gran o una doble burbuja de gas con
QLYHO KLGURDpUHR HQ HO FXDGUDQWH VXSHULRU L]TXLHUGR GHO
DEGRPHQ /DV HOHYDFLRQHV GH KHPLGLDIUDJPD L]TXLHUGR
hacen sospechar una eventración diafragmática. Una serie
esófago-gastro-duodenal permite hacer el diagnóstico. La
TAC puede no ser necesaria pero proporciona datos que
SRUHODQWHFHGHQWHGHVtQWRPDVLQHVSHFt¿FRVFRPRGRORU
abdominal epigástrico, sensación de saciedad temprana,
UHÀXMRJDVWURHVRIiJLFR\YyPLWRVJiVWULFRVHVWUHxLPLHQWR
diarrea o ambos. El estudio radiológico simple sugiere
fuertemente el diagnóstico, y el estudio contrastado del
esófago, estómago y duodeno confirma la sospecha.
El tratamiento quirúrgico es una urgencia, que puede
abordarse por laparoscopia o por cirugía abierta; la cual
incluye descompresión gástrica 1, corrección del vólvulo,
reducción de vísceras abdominales del compartimento
torácico, reducción o resección del saco, corrección del
defecto diafragmático , y gastropexia a la pared abdominal
anterior con la colocación de un tubo de gastrostomía para
evitar vólvulo recurrente 2. La intervención del equipo
médico en forma oportuna, mejora el pronóstico de estos
pacientes 7.
BIBLIOGRAFÍA
 2VSLQR6*0DUWtQH]%39DOYHUGH559yOYXORJDVWULFLQWUD
WRUiFLFRVHFXQGDULRDKHUQLDGLDIUDJPiWLFDL]TXLHUGDFUyQLFD
SRVWUDXPiWLFD$FWD0pG&RVWDUULF
apoyan el diagnóstico.  &KDX%'XIHO6*DVWULFYROYXOXV(PHUJ0HG-
8QDYH]KHFKRHOGLDJQyVWLFRHOVLJXLHQWHSDVRHVHO 
tratamiento quirúrgico. La elección del abordaje quirúr-  $O6DOHP$+$FXWHDQGFKURQLFJDVWULFYROYXOXVLQLQIDQWVDQG
FKLOGUHQZKRVKRXOGEHWUHDWHGVXUJLFDOO\"3HGLDWU6XUJ,QW
gico depende del tiempo de evolución de la afección. Se 
SUH¿HUHRSHUDUSRUODYtDWRUiFLFDHQHOSDFLHQWHFUyQLFR  0D\R$(UH],/D]DU/5DWKDXV9.RQHQ2)UHXG(9ROYX
debido a la presencia probable de adherencias. En los casos OXVRIWKHVWRPDFKLQFKLOGKRRGWKHVSHFWUXPRIWKHGLVHDVH
agudos, la vía abdominal es la más recomendada para tratar
probables lesiones de los órganos intraabdominales. Puede
emplearse cirugía abierta o de mínima invasión. En los
casos de vólvulo, la morbilidad aumenta y debe conside-
rarse la posibilidad de gastrectomía total o parcial, según
ORVKDOOD]JRVTXLU~UJLFRVWUDQVRSHUDWRULRV1. Siempre debe
dejarse un buen drenaje gástrico post-quirúrgico como una
3HGLDWU(PHUJ&DUH
 .DWNKRXQGD10DYRU($FKDQWD.)ULHGODQGHU0*UDQW6
(VVDQL5HWDO/DSDURVFRSLFUHSDLURIFKURQLFLQWUDWKRUDFLF
JDVWULFYROYXOXV6XUJHU\
 )HY]L%8\JXU%D\UDPLFOL2*XOHU6<LOGL]HOL%<XNVHO0
/DSDURVFRSLFUHSDLURIDJDVWULFYROYXOXVRFFXUULQJDVDORQJ
WHUPFRPSOLFDWLRQRIOHIWSQHXPRQHFWRP\UHSRUWRIDFDVH
6XUJ7RGD\
 &DEUHUD 70* 5HQHGR 5-/ 7HMHGD 7+' 9yOYXOR JiVWULFR
gastrostomía descompresiva, con objeto de evitar la disten-
sión gástrica. Se debe recomendar siempre la reparación
del defecto diafragmático, y en los casos de eventración
o vólvulo primario una gastropexia. 8
CONCLUSIONES
,QIRUPHGHXQFDVR$FWD3HGLDWU0H[
 *HUVWOH-7&KLX3(PLO6*DVWULFYROYXOXVLQFKLOGUHQOHVVRQV
OHDUQHG IURP GHOD\HG GLDJQRVHV 6HP 3HG 6XUJ 

 &ULEEV5.*RZ.::XONDQ0*DVWULFYROYXOXVLQLQIDQWV
DQGFKLOGUHQ3HGLDWULFV
 *RRQHWLOONH*&KURQLFYROYXOXVRIWKHVWRPDKZLWKHYHQWUDWLRQ
RIWKHGLDIUDJP&H\ORQ0HG-
 /HH-63DUN-:6RKQ-:.LP.&+ZDQJ6*3DUN3:HW
DO2UJDQRD[LDOYROYXOXVRIWKHVWRPDFKZLWKGLDSKUDJPDWLF
/DSUHVHQFLDGHXQDKHUQLDGLDIUDJPiWLFDL]TXLHUGDSUH- HYHQWUDWLRQ.RUHDQ-,QWHUQ0HG
dispone a la herniación del estómago con vólvulo agudo o  &KDQQHU /W 6TXLUHV *7 3ULFH 3' /DSDURVFRSLF UHSDLU RI
crónico. El diagnóstico en casos crónicos debe sospecharse JDVWULFYROYXOXV-6/6

Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 1, enero-febrero, 2010 35