ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ACUPUNTURA

HOSPITAL ONOFRE LOPES

FICHA DE AURICULOTERAPIA
Nome: ________________________________________________________________________________________
Idade ____________ Data de Nascimento: ____/______/_____ Sexo: (m) (f) Escolaridade:__________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) ________________________________Cidade: ___________________________________________

Queixa Principal (qual o motivo da sua consulta?):

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1- Quais destes climas te desagrada ou agrada e 12- Tem Problemas no aparelho circulatório?
por quê? Inchaço Onde? ______________________________
Frio Calor Vento Umidade Secura Dor Onde? _________________________________
Coração Qual? ______________________________
2- Qual o sabor te agrada ou desagrada ou
sente algum destes sabores na boca? 13- Tem problemas no aparelho respiratório?
Doce Ácido Picante Amargo Salgado Nariz Qual? _______________________________
Garganta Qual? ____________________________
3- Quais suas emoções mais freqüentes? Pulmão Qual? ______________________________
Irritabilidade Medo Tristeza
Preocupação Alegria 14- Tem problemas no aparelho digestivo?
Esôfago Qual? ____________________________
4- Quais destas áreas do corpo têm relação com Estômago Qual? __________________________
seu estado de saúde atual? Intestinos Qual? __________________________
Músculos/Tendões Gordura e forma do corpo
Pele Ossos/Articulações Vasos Sanguíneos 15- Tem problemas em algum destes órgãos?
Vesícula Biliar Qual? __________________________
5- Sente alguma alteração em algum órgão do Pâncreas Qual? ______________________________
sentido? Baço Qual? _________________________________
Visão Audição Olfato Paladar Fala Bexiga Qual? ________________________________
Rim Qual? __________________________________
6- Tem alteração em alguma secreção?
Saliva Suor Lágrima Catarro Urina PULSO AURICULAR
7- Tem alteração em algum destes órgãos?
Coração Pulmão Rim Fígado
Baço/Pâncreas

8- Como está a urina?

Amarela clara Escura Ardência
Diminuída Aumentada

9- Como está o sono e sonhos?

Insônia Sonolência Diurna

10- Como está sua pressão?

Pressão Alta Pressão Baixa Normal

11- Sente dor? Onde?

Pé Joelho Tornozelo Coluna
Pescoço Cabeça Ombro Cotovelo
Músculos Qual? _____________________________
 Alterações Morfológicas
Palpação (pontos sensíveis)

Procedimentos:

DATA V/M PONTOS AURICULARES

Shen Men, Rim, SNV

EVOLUÇÃO DO PACIENTE
( )Sessão:
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( )Sessão:
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( )Sessão:
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( )Sessão:
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( ) Sessão:
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( ) Sessão:
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Supervisor Aluno