FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

INSTRUCCIONES GENERALES: El siguiente cuestionario debe de ser llenado por los padres o
apoderado del alumno, es importante que los datos sean verdaderos para que la evaluación
del niño pueda ser completa y así poder ayudar de una manera más objetiva.

1. Datos del alumno

Nombres y apellidos: _______________________________________________ edad: _______

Fecha de Nacimiento: ___________________ Lugar de Nacimiento: ______________________

Número de Hijos: ________ Lugar que ocupa entre ellos: ________ Nacionalidad: __________

Dirección Domiciliaria: ____________________________________ Teléfono: ______________

Nombre de las personas que llenan la ficha: _________________________________________

Grado por el que cursa: ______________ ¿repitió alguna vez el año escolar?_______________

¿Es el primer año que el niño está en el colegio? _____________________________________

¿Por qué motivo lo cambio? (solo si la respuesta anterior es positiva)

_____________________________________________________________________________

2. Datos de los padres

Apellidos y nombres Edad Estado Grado de instrucción Ocupación Religión

civil
PADRE:

MADRE:

APODERADO:

El niño actualmente vive con:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Cuando Los padres trabajan se queda con:

_____________________________________________________________________________
 3. Edad pre- natal y neonatal (marcar y especificar)

Especificaciones

Embarazo deseado SI NO

Control médico durante la gestación SI NO

Problemas de salud SI NO

Estado de ánimo de la mamá durante el embarazo SI NO

Duración de la gestación SI NO

Parto normal SI NO

Cesárea SI NO

Lloro enseguida SI NO

Presentó alguna complicación durante el parto SI NO

Presentó algún problema congénito al nacer SI NO

Lactancia materna exclusiva 6 meses SI NO

Solo lactancia artificial SI NO

Lactancia mixta SI NO

Uso biberón SI NO

Uso chupón SI NO
 4. Antecedentes de salud (se pide anotar la edad en meses o años):

Enfermedades: ________________________________________________________________

Accidentes graves: _____________________________________________________________

Experiencias traumáticas: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Temor frecuente: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Limitaciones físicas o sensoriales: _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Alergias: _____________________________________________________________________

Hospitalizaciones (motivo):
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Ha sido evaluado por un Psicólogo, Nutricionista, Neurólogo u otra especialidad médica?
Especifique.

_____________________________________________________________________________

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5. Desarrollo Infantil (anote meses o años)

- Levanto la cabeza: _______________________
- Se Sentó: ______________________________
- Camino Solo: ___________________________
- Dijo sus primeras palabras: ________________
- Usó pañales hasta los: ____________________

Marcar con una “X” y especificar si hubiese que hacerlo, en comentario especificar a qué edad
o meses

¿Se demoró en su desarrollo SI NO COMENTARIO

psicomotor?
Gateo

Se cae con frecuencia

Pie plano

Sabe nadar
 Montar bicicleta

Alterna los pies cuando sube

las escaleras
Coordinado

Descoordinado

Dificultades motoras

Movimientos lentos

Ágil

El alumno es Diestro, zurdo o ambidiestro? ___________________________________

Pregunta SI NO ESPECIFICACION
¿Le dan de comer a la boca?

¿Tiene buena alimentación?

Controla esfínteres? (día y

noche)

¿Tiene pesadillas?

¿Tiene la necesidad de algún

elemento de compañía
cuando va a dormir? (manta,
peluches, juguetes, luz…)
¿Va al baño solo?

¿Muestra dificultad en la
comprensión de la palabra?

¿Muestra dificultad para

articular palabras? (para
hablar)
 ¿Muestra Dificultad en algún
curso?

6. Hábitos Actuales

¿A qué hora se acuesta de lunes a viernes? _______________________________________

¿A qué hora se levanta de lunes a viernes? _______________________________________

¿Tiene una rutina para acostarse? ¿Cuál es?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Come solo? Especificar: ________________________________________________________

¿Problemas con la alimentación? Especificar:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Qué hacen cuando no come?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Se viste Solo?

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Va al baño solo y sabe limpiarse? Especificar.

_____________________________________________________________________________

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7. Familia y Relaciones Sociales:

Descripción breve de la relación entre los padres:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Motivos frecuentes de discusión entre los padres:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Se lleva bien con sus hermanos? (en caso que los tuviera)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿En casa tiene pequeñas obligaciones? ¿Cuáles son?

_____________________________________________________________________________

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- Marcar con un “X” y responder.

El niño se muestra en grupo como:

LIDER [_] SEGUIDOR [_] AISLADO [_]

Las relaciones que tiene con los demás niños, él:

Acepta las reglas del grupo [_] Es molestoso [_] Se avergüenza [_] Hace amigos fácilmente [_]

¿Tiene amigos del sexo opuesto? SI [_] NO[_]

¿Practica algún deporte? ¿Cuál? ¿Cuántas horas a la semana?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Cuántas horas juega el niño diariamente? ________________________________________

¿Cuántas horas ve televisión? ______________ ¿Qué programa ve?____________________

¿Prefiere utilizar Tablet o celular o laptop o computadora o algún aparato que jugar con otros
niños? Especificar: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Qué juegos juega en la Tablet o celular o computadora o aparato electrónico?

_____________________________________________________________________________

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8. Educación:
¿Elogian al niño con frecuencia? __________________________________________________

¿Qué medidas disciplinarias utilizan?

_____________________________________________________________________________

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Por lo general quien castiga es: ___________________________________________________

Existen interferencias por parte de: ________________________________________________

¿Cuál es la frecuencia con la que lo castigan o premian?

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¿Cómo reacciona el niño ante el castigo?

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¿Cómo lo premian? _____________________________________________________________

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¿Cuáles son las dificultades que encuentra sobre su hijo o hija? Especificar.

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9. Historia escolar del alumno:

A qué edad inicio su etapa escolar: ________________________________________________

¿Presentó problemas para adaptarse a la etapa escolar en años pasados? ¿si o no? Explicar.

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¿Presenta dificultades con la conducta? Explicar.

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¿Presenta dificultades en su aprendizaje?

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¿Quién se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa? (si son ambos padres en
diferentes días especificar los días y horas)

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¿Cómo describiría la vida escolar de su hija o hijo?

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