Professional Documents
Culture Documents
Manual da Formação
Formador:
Octávio Moura
octavio@octaviomoura.com
www.octaviomoura.com
www.dislexia.pt
http://hiperatividade.portalpsi.net
Setembro 2013
Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA)
DEFINIÇÃO
A PHDA é uma perturbação do comportamento infantil, de base genética, em que estão implicados
diversos factores neuropsicológicos, que provocam na criança alterações atencionais, impulsividade e
uma grande actividade motora. Trata-se de um problema generalizado de falta de auto-controlo com
repercussões no seu desenvolvimento, na sua capacidade de aprendizagem e no seu ajustamento
social (Cardo & Servera-Barceló, 2005, p.11).
1. 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de atenção devem persistir pelo menos durante 6
meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em relação com o nível de
desenvolvimento:
Falta de atenção:
(a) com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros por
descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades;
(b) com frequência tem dificuldades em manter a atenção em tarefas ou actividades;
(c) com frequência parece não ouvir quando se lhe fala directamente;
(d) com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos
ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposição ou por
incompreensão das instruções);
Impulsividade:
(g) com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado;
(h) com frequência tem dificuldades em esperar pela sua vez;
(i) com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo,
intromete-se nas conversas ou jogos);
C. Alguns défices provocados pelos sintomas estão presentes em 2 ou mais contextos [por exemplo,
escola (ou trabalho) e em casa].
SUB-TIPOS DA PHDA
Barkley (2009)
Os sintomas hiperactivos tendem a aparecer mais cedo do que os sintomas de desatenção.
Os sintomas hiperactivos diminuem de frequência e intensidade ao longo do desenvolvimento,
enquanto que os comportamentos de desatenção são mais estáveis ao longo do tempo.
Na idade adulta estes comportamentos (desatenção, hiperactividade e impulsividade) tendem a
diminuir de frequência e intensidade e passam a manifestar-se sob características algo diferentes.
3% a 7% em crianças em idade escolar segundo o DSM-IV-TR (2002; EUA). Entre 3% a 5% segundo o DSM-
IV (1994; EUA).
5.8% em adolescentes com idades compreendidas entre os 12 e os 14 anos (Rhode, Biederman, et al.,
1999; Brasil).
Mais frequente no género masculino que no género feminino, numa proporção entre 2:1 e 9:1,
dependendo do tipo e do ambiente (DSM-IV-TR, 2002).
Outros estudos apresentam proporções mais próximas entre os géneros em especial nas amostras não
clínicas com 3.4:1 enquanto que nas amostras clínicas apresentam 6:1 (Barkley, 2006). Estas diferenças
tendem a esbater-se na adolescência e na idade adulta (DuPaul et al., 1998; Buitelaar & Engeland, 1996).
A sintomatologia motora diminui com a idade, enquanto que os problemas atencionais tendem a
manter-se ao longo do tempo (Faraone, Biederman et al., 1998).
Nos rapazes os problemas de hiperactividade e impulsividade são mais frequentes que nas raparigas
(PHDA–TPHI), enquanto que nas raparigas os problemas atencionais (PHDA–TPD) apresentam taxas de
prevalência superiores aos rapazes (Barkley, 2003; Gabú & Carlson, 1997; Gershon, 2002; Rhode &
Halpern, 2004).
A taxa de concordância entre irmãos é de aproximadamente 32% (Biederman, Faraone & Lapey, 1992;
Pauls, 1991).
CO-MORBILIDADE
ETIOLOGIA
Factores Neurológicos
Alterações Neurológicas:
SPECT – Diminuição da circulação sanguínea nas regiões pré-frontais (em especial no
lóbulo direito) e nas conexões desta região frontal com o sistema límbico (via corpo
estriado – striatum) e o cerebelo.
MRI – Menor volume cerebral na área pré-frontal direita, no núcleo caudado (parte
integrante do corpo estriado) e no cerebelo.
fMRI – Vários estudos encontraram diferentes padrões de activação aquando da execução
de tarefas que impliquem a atenção e inibição comportamental ao nível da região pré-
frontal direita, corpo estriado e cerebelo.
Alterações Neuropsicológicas:
Funções Executivas: Capacidade de planeamento; Flexibilidade cognitiva; Memória de
trabalho; Controlo e manutenção da atenção nas tarefas; Inibição da resposta; Fluência
verbal.
Alterações Neuroquímicas
Factores Genéticos
Genes do Sistema Dopaminérgico
Genes do Sistema Noradrenérgico
Genes do Sistema Serotoninérgico
Coghill (2009)
Sistema de Saúde (50% + acidentes de bicicleta; 2-4 vezes mais acidentes automóveis)
Escola (40% expulsos da sala de aula e da escola; 35% abandono Escolar)
Família (3-5 vezes mais divorcio ou separação parental; 2-4 vezes mais lutas e discussões com os
irmãos)
Emprego (maior absentismo ao trabalho (também nas figuras parentais); menor produtividade)
Uso de Substâncias (2x mais risco do uso de substância ilícitas; Início precoce; menor probabilidade
de abandonar na idade adulta)
AVALIAÇÃO DA PHDA
1. INFORMAÇÃO ANAMNÉSICA
Informação a recolher – História pré, peri e pós-natal, desenvolvimento infantil, história clínica e médica,
história familiar, social e escolar, comportamentos disruptivos evidenciados pela criança, etc.
CRIANÇA e JOVENS:
Conner’s Rating Scales (K. Conner)
ADHD Rating Scale IV (DuPaul)
Strengths and Weaknesses of ADHD-Symptoms and Normal-Behaviors Questionnaire – SWAN
Rating Scale (J. M. Swanson)
SNAP-IV (J. M. Swanson)
EDAH – Escala para Avaliação do Défice de Atenção com Hiperactividade (Farré & Narbora)
ADULTOS:
ASRS – WHO Adult ADHD Self-Report Scale (Kessler et al., 2005; Kessler et al., 2007)
WURS – Wender-Utah Rating Scale (Ward, Wender & Reimherr, 1993)
4. AVALIAÇÃO NEUROPSICÓLOGICA
ATENÇÃO: Testes de Realização Continua (CPT’s, Continuous Perfomance Test); Matching Familiar
Figures; Testes de Reacção Rápida; Testes de Dupla Tarefa; Testes de Cancelamento ou Barragem
(Toulouse-Piéron, Zazzo, D2; …); etc.
MEMÓRIA e MEMÓRIA DE TRABALHO: Blocos de Corsi; Teste de Padrões Visuais; Teste de
Memória de Lista de Palavras (e.g., California Verbal Learning Test, Rey Auditory Verbal Learning
Test,…); Hand Movements Test; Figura Complexa de Rey; Memória de Dígitos (WISC-III); Teste de
Retenção Visual de Benton; etc.
FUNÇÕES EXECUTIVAS: Teste de Stroop; Trail Making Test; Fluência Verbal (Semântica e
Fonémica); Torre de Londres; Torre de Hanoi; Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin; etc.
WISC-III: Memória de Dígitos; Velocidade de Processamento (factor); Resistência à Distracção ou
Freedom from Distractibility (factor).
É uma das principais funções cognitivas que permite manter a informação na memória durante
curtos períodos de tempo.
A Memória de Trabalho tem uma capacidade limitada. É utilizada para compreender o que lemos,
efectuar cálculos, recordar instruções para utilizarmos de seguida, etc.
Na PHDA é importante como capacidade de armazenar um acontecimento na memória para o
utilizar aquando do controlo da resposta comportamental. Melhora com o metilfenidato.
A Memória de Trabalho está bastante relacionada com os processos de atenção.
Modelo de Baddeley sobre Memória Trabalho:
DIMENSÕES DA ATENÇÃO
5. AVALIAÇÕES COMPLEMENTARES
Poderá ser necessária uma avaliação complementar em diversas especialidades médicas para despistar
eventuais problemáticas: avaliação sensorial (visual, auditiva); neurológica; intelectual; outras condições
clínicas (síndromes e outras patologias).
INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS MAIS EFICAZES (Barkley, 2007): Educação Parental e dos Professores
acerca da PHDA; Farmacológica; Intervenção Cognitivo-Comportamental; Treino Parental; Intervenção na
Relação Pais-Filhos; Terapia Familiar; Modificação Comportamental na Sala de Aula; Educação Especial;
Grupos de Suporte para Pais; Serviços de Apoio Familiar.
1. INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA
A intervenção farmacológica pode não ser indicada e/ou necessária em todos os casos de PHDA
(frequência, severidade e impacto dos sintomas). Conduz a uma diminuição significativa dos
comportamentos desajustados e permite uma maior eficácia das outras intervenções.
ATOMOXETINA – É uma nova opção farmacológica não estimulante, sendo comercializado pelo
nome de Strattera. O seu efeito só é sentido após algumas semanas.
2. INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL
A. CONTEXTO FAMILIAR: (1) Programa de treino para pais; (2) Grupos de suporte; (3) Relação e
interacção pais-filho.
A. CONTEXTO FAMILIAR
Informar os pais sobre as principais características das crianças com PHDA e ensinar/trabalhar
sobre as práticas educativas parentais mais adaptativas:
Técnicas eficazes para promover a disciplina e potenciar comportamentos positivos nas
suas crianças.
Lidar e reagir adequadamente face aos comportamentos disruptivos dos filhos.
Estratégias disciplinares consistentes, firmes e adequadas para reforçar o
comportamento adaptativo e diminuir o comportamento disruptivo.
Utilização de Registos Comportamentais.
B. CONTEXTO ESCOLAR
3. INTERVENÇÃO COGNITO-COMPORTAMENTAL
A. Um padrão de comportamento negativista, hostil, desafiante, que dura pelo menos 6 meses, durante
os quais estão presentes 4 (ou mais) dos seguintes comportamentos:
1) com frequência encoleriza-se;
2) com frequência discute com os adultos;
3) com frequência desafia ou recusa cumprir os pedidos ou regras dos adultos;
4) com frequência aborrece deliberadamente as outras pessoas;
5) com frequência culpa os outros dos seus erros ou mau comportamento;
6) com frequência é susceptibilizado ou facilmente molestado pelos outros;
7) com frequência sente raiva ou está ressentido;
8) com frequência é rancoroso ou vingativo.
Nota: Considerar que o critério só está preenchido se o comportamento ocorrer com mais frequência
do que é tipicamente observado nos sujeitos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis.
A PO tem uma maior prevalência nos rapazes do que nas raparigas antes da puberdade, sendo
provavelmente semelhante depois da puberdade.
Nos rapazes podem existir mais comportamentos de confronto e sintomas mais persistentes, na
restante sintomatologia não se verificam grandes diferenças entre os géneros.
A PO é mais frequente nas famílias em que existem frequentes e intensos conflitos interparentais.
PERTURBAÇÃO DO COMPORTAMENTO pode estar presente quando uma criança ou adolescente de forma
consistente estabelece um padrão repetitivo de violação dos direitos básicos das pessoas e propriedades, e
actua de forma agressiva contra pessoa e/ou animais, destrói propriedades e objectos, rouba ou mente, e
quebra importantes regras em casa ou na escola e revela um comportamento social inadequado e
inaceitável.
Destruição da propriedade
8) lançou deliberadamente fogo com intenção de causar prejuízos graves;
9) destruiu deliberadamente a propriedade alheia (por meios diferentes do incêndio).
Falsificação ou roubo
10) arrombou a casa, a propriedade ou o automóvel de outras pessoas;
PREVALÊNCIA
A percentagem varia entre o 1% e os 10% (DSM-IV-TR, 2002).
A PC (em especial a do subtipo Início na Segunda Infância) é muito mais frequente no sexo masculino.
Os sujeitos do sexo feminino tendem a incorrer mais em mentiras, absentismo escolar, fugas,
consumo de drogas tóxicas e prostituição.
Prevalência mais elevada nos meios urbanos do que nos meios rurais.
American Academy of Pediatrics (2001). Clinical practice guideline: Treatment of school age children with ADHD.
Pediatrics, 108, 1033-1044.
Artigas, J. (2003). Comorbilidad en el transtorno por deficit de atención/hiperactividad. Revista de Neurología, 36, 68-78.
Baddeley, A. (2003). Working memory: Looking back and looking forward. Neuroscience, 4(10), 829-839.
Barkley, R. A. (1987). The assessment of attention deficit-hyperactivity disorder. Behavioral Assessment, 9, 207-233.
Barkley, R. A. (1991). Attention-deficit hyperactivity disorder: A clinical workbook. New York: The Guilford Press.
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: The Guilford Press.
Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unyfying theory
of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65-94.
Barkley, R. A. (2003). Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Brain and
Development, 25, 77-83.
Barkley, R. A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd edition). New
York: The Guilford Press.
Barkley, R. A. (2008). Transtorno de Défice de Atenção/Hiperactividade: Exercícios clínicos. Porto Alegre: ArtMed.
Barkley, R. A. (2010). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in adults: The latest assessment and treatment strategies.
Ontario: Jones and Bartlett Publishers.
Berlin, L., Bohlin, G., Nyberg, L., & Janols, L. (2004). How well do measures of inhibition and other executive functions
discriminate between children with ADHD and controls? Child Neuropsychology, 10(1), 1-13.
Biederman, J., Faraone, S. V., & Lapey, K. (1992). Comorbidity of diagnosis in attention-deficit hyperactivity disorder.
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 1, 335-360.
Biederman, J., Faraone, S. V., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T., Kiely, K., et al. (1995). High risk for attention deficit
hyperactivity disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: A pilot study. American
Journal of Psychiatry, 152, 431-435.
Biederman, J., Monuteaux, M. C., Doyle, A. E., Seidman, L. J., Wilens, T. E., Ferrero, F., . . . Faraone, S. V. (2004). Impact
of executive function deficits and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) on academic outcomes in
children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), 757-766.
Brown, R. T., Freeman, W. S., Perrin, J. M., Stein, M. T., et al. (2001). Prevalence and assessment of attention-
deficit/hyperactivity disorder in primary care settings. Pediatrics, 107, 43-54.
Cardo, E., & Servera-Barceló, M. (2005). Prevalência del transtorno de défice de atención e hiperactividad. Revista de
Neurología, 40, 11-15.
DuPaul, G. J., & Stoner, G. (2003). ADHD in the schools – Assessment and intervention strategies. New York: The Guilford
Press.
DuPaul, G. J., & Stoner, G. (2007). THDA nas escolas: Estratégias de Avaliação e Intervenção. São Paulo: M.Books do Brasil.
DuPaul, G. J. & Kern, L. (2011). Young children with ADHD: Early identification and intervention. Washington: American
Psychological Association.
Etchepareborda, M. C., Paiva-Barón, H., & Abad, L. (2009). Ventajas de las baterías de exploración neuropsicológica en
el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista de Neurología, 48(2), 89-93.
Fitzgerald, M., Bellgrove, M., & Gill, M. (Ed.).(2007). Handbook of attention deficit hyperactivity disorder. Chichester:
John Wiley & Sons Ltd.
Goldstein, S. & Ellison, A. T. (2002). Clinician's guide to adult ADHD: Assessment and intervention. California: Academic
Press.
González de Dios, J. Cardó, E., & Servera, M. (2006). Metilfenidato en el tratamiento del transtorno por deficit de
atención e hiperactividad: Realizamos una prática clínica adecuada?. Revista de Neurología, 43, 705-714.
Knapp, P., Rohde, L. A., Lyszkowski, L., & Johannpeter, J. (2002). Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de
deficit de atenção/hiperactividade – Manual do Terapeuta. Porto Alegre: ArtMed.
Knapp, P., Rohde, L. A., Lyszkowski, L., & Johannpeter, J. (2002). Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de
deficit de atenção/hiperactividade – Manual do Paciente. Porto Alegre: ArtMed.
Levy, F., Hay, D. A., & Bennett, K. S. (2006). Genetics of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A current review and
future prospects. International Journal of Disability, Development and Education, 53, 5-20.
Mayes, S. D., Calhoun, S. L., & Crowell, E. W. (1998). WISC-III Freedom from Distractibility as a measure of attention in
children with and without attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Attention Disorders, 2(4), 217-227.
Parker, H. C. (2003). Desordem por défice de atenção e hiperactividade. Porto: Porto Editora.
Rodríguez-Jiménez, R., Cubillo, A. I., Jiménez-Arriero, M. A., Ponce, G., Aragüés-Figuero, M., & Palomo, T. (2006).
Disfunciones ejecutivas en adultos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Revista de Neurologia,
43, 678-684.
Rohde, L. A., Biederman, J., Busnello, E. A., Zimmermann, H., Schmitz M., Martins, S., et al. (1999). ADHD in a school
sample of Brazilian adolescents: A study of prevalence, comorbid conditions, and impairments. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 716-722.
Shaywitz, S. E., & Shaywitz, B. E. (1988). Attention deficit disorder: Current perspectives. In J. F. Kavanaugh & T. J. Truss
(Eds.), Learning disabilities: Proceedings of the national conference (pp. 369-523). New York: New York Press.
Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T., Harding, M, O’Donnell, D., & Griffin, S. (1996). Pharmacotherapy of attention-
deficit hyperactivity disorder across the life cycle. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
35, 409-428.