Professional Documents
Culture Documents
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan
lain – lain)
Nama : KK
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Suku : Bali
Alamat : Padang Bay, Karangasem
Hubungan dengan pasien: Anak pasien
2. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Saat pengkajian, pasien mengatakan MRS karena mengalami sesak napas.
3. Keluhan Utama
Saat pengkajian pasien mengatakan sesak napas, mengalami kesulitan saat
menarik napas, pasien mengeluh lemas, sering minum dan ingin makan
terus, mengetahui harus menggunakan insulin sebelum makan tetapi tidak
rutin menggunakan insulin selama dirumah, mudah merasa kelelahan dan
badan terasa lemas, kesulitan dalam menggerakkan tubuhnya, mandi,
berhajat, karena mudah merasa kelelahan (lemas)
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Hari/Tanggal : Minggu, 10 Mei 2015
Pasien merupakan kiriman dari IGD RSUD Klungkung dan mendapat
terapi : NaCl (16tpm), Lameson 2x1/2, PCT flash 2x1 amp. Kemudian
pasien mendapatkan perawatan inap ke Ruang F pada pukul 16.17 WITA
dalam keadaan sadar dengan KU lemah. Sesak napas, O 2 (+), batuk (+),
panas (+). Terapi yang didapat pasien pada saat itu di ruang F, yaitu :
NaCl 0.9% (16 tpm)
Lameson 2x1/2
Farbivent @8 Jam
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat pengkajian pasien mengatakan pernah dirawat di ruang E RSUD
Klungkung sekitar 4 bulan yang lalu dengan penyakit jantung + DM.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Semua saudaranya memiliki riwayat penyakit hipertensi yang diturunkan
dari ayahnya. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat DM. Tidak ada
keluarganya yang menderita penyakit DM. Pasien baru diketahui memiliki
penyakit DM sejak dirawat di ruang E RSUD Klungkung 4 bulan yang lalu.
7. Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
8. Kebiasaan :
Pasien mengatakan mempunyai minum kopi. Dalam satu hari pasien biasa
minum kopi sebanyak 2x namun sejak masuk rumah sakit, pasien tidak
minum kopi lagi.
9. Obat – obatan :
Pasien mengatakan sejak dirawat di Ruang E RSUD Klungkung 4 bulan
yang lalu dengan penyakit jantung + DM, pasien menggunakan suntik
insulin sebelum makan tetapi pasien tidak rutin menggunakannya karena
tidak mampu menggunakannya sendiri.
10. Pola Nutrisi :
Frekuensi/porsi makan :
Pasien mengatakan makan 3 kali/hari dengan porsi satu piring
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 155 cm
a.Jenis Makanan :
Nasi, sayur, tahu, tempe, ikan, pisang.
b. Makanan yang disukai :
Pasien mengatakan makanan yang disukai adalah kue kering dan tempe.
c.Makanan tidak disukai :
Pasien mengatakan makanan yang tidak disukai adalah sayur terong.
d. Makanan pantangan :
Tidak ada makanan pantangan
e.Nafsu makan :
Pasien mengatakan nafsu makannya baik, sering minum dan terus ingin
makan.
f. Perubahan BB 3 bulan terakhir :
Pasien mengatakan berat badan berkurang 6 kg dari berat badan
sebelumnya : 60 kg, sehingga sekarang berat badan pasien 54 kg.
11. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : Satu kali dalam sehari
Waktu : Pagi hari
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar : Tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : 4 – 5 kali dalam sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Bau khas urin
12. Pola Tidur dan Istirahat :
Waktu tidur (jam) : Pasien mengatakan tidur pukul 20.30 sampai
pukul 05.00 WITA.
Lama tidur / hari : Pasien mengatakan lama tidurnys ± 8 jam / hari.
Kebiasaan pengantar tidur: Tidak ada
Kebiasaan saat tidur : Tidur terlentang atau miring kiri/kanan
Kesulitan dalam hal tidur : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam hal tidur karena sudah memakai oksigen.
13. Pola Aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan :
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi karena sudah tua.
b. Olah raga :
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
c. Kegiatan di waktu luang :
Pasien mengatakan menghabiskan waktu luang dengan menjaga cucunya
dirumah.
d. Kesulitan/keluhan dalam hal :
Pasien mengatakan agak kesulitan dalam menggerakkan tubuhnya,
mandi, berhajat, karena mudah merasa kelelahan (lemas).
14. Pola Kerja:
a. Jenis pekerjaan :
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi sebagai petani.
b. Jumlah jam kerja : -
c. Lamanya :-
d. Jadwal kerja : -
II. Riwayat Keluarga
III. Genogram :
= Laki-laki = meninggal
= Pasien
V. Aspek Psikososial:
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata dan alat bantu
pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan yang dialami pasien saat ini
2. Persepsi diri
a. Hal yang diperkirakan saat ini :
Pasien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini adalah mengenai proses
kesembuhannya saat ini.
b. Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien mengatakan harapannya setelah menjalani perawatan adalah
sesak yang dialaminya dapat sembuh dan gula darahnya tidak naik.
c. Suasana hati :
Pasien mengatakan suasana hatinya gelisah karena memikirkan kondisi
kesehatannya saat ini.
3. Hubungan komunikasi :
a. Bicara
Pasien dapat berbicara dengan jelas menggunakan Bahasa Bali.
b. Tempat tinggal
Mempunyai rumah sendiri yang ditempati bersama keluarga besarnya.
c. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut :
Pasien mengatakan biasa ikut dalam kegiatan di lingkungan
rumahnya seperti upacara adat atau kegiatan banjar.
Pembuatan keputusan dalam keluarga :
Pasien mengatakan keputusan lebih sering diambil oleh anak laki-
lakinya sebagai penanggung jawab keluarga.
Pola komunikasi :
Pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga, dokter, dan
perawat.
Keuangan ;
Pasien mengatakan masalah keuangannya serba berkecukupan dan
ditanggung oleh anak laki-lakinya.
Kesulitan dalam keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan anak, menantu, cucu dan
saudaranya tidak ada hambatan/kesulitan.
4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
Pasien mengatakan suaminya sudah meninggal 7 tahun lalu.
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Pasien mengatakan sudah paham mengenai fungsi seksual.
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
Pasien mengatakan pengambilan keputusan dibantu oleh anak laki-
lakinya.
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
Pasien mengatakan walaupun sekarang sedang sakit tapi ia bangga
diusinya yang sudah 75 tahun masih bisa hidup dan berkumpul bersama
anak cucunya.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pasien mengatakan ingin mengurangi konsumsi kopi dan
makanan/minuman yang manis-manis.
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
Pasien mengatakan jika sedang stress pasien biasanya marah-marah dan
mengomeli orang-orang disekitarnya.
6. Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan:
Pasien mengatakan sumber kekuatannya adalah keluarga dan Tuhan.
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
Ya. Pasien mengatakan berkat karunia Tuhan, Ia masih dapat hidup dan
diberikan waktu untuk berkumpul bersama keluarganya.
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) sebutkan :
Pasien mengatakan biasa bersembahyang/mebanten setiap sore hari.
d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
rumah sakit, sebutkan :
Pasien mengatakan selama dirumah sakit yang ingin dilakukan hanya
sebatas berdoa dalam hati.
VI. PngkajianFisik
A. Vital sign
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36,50C
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 36 x/menit
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye : 4
Motorik : 5
Verbal : 6
C. Keadaan umum :
Sakit/nyeri : -
Status gizi : Normal
BB : 56 kg TB : 155 cm
Sikap : Tenang
Personal hygiene : Bersih
Orientasi waktu/tempat/orang : Baik
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk : Mesochepale
Lesi/luka : Tidak terdapat lesi/luka di kepala
2. Rambut
Warna : Putih beruban
Kelainan : tidak rontok atau berketombe
3. Mata
Penglihatan : Normal
Sclera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak anemis
Pupil :Isokor
Kelaianan : Tidak ada kelainan pada penglihatan pasien
4. Hidung
Penghidu : Normal
Secret/darah/polip : Tidak terdapa sekret, darah, atau polip pada
hidung pasien
Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung saat
pasien bernapas
5. Telinga
Pendengaran : Normal
Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah
pada telinga pasien
6. Mulutdan Gigi
Bibir : Lembab
Mulut dan tenggorokan : Normal
Gigi : Penuh/normal
7. Leher
b. Program terapi
Pemberian terapi
- NaCL 0,9% 16 tpm
- Lantus 1 x 10 sc
- Navorapid 3x8 iv/sc
- Farbivent @8 jam
A. ANALISA DATA
No Data focus Analisis Masalah
PPOK
2. Data Subjektif : Penurunan insulin Ketidakseimbangan
- Pasien mengeluh lemas
dalam tubuh nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan sering
Glukosa darah tidak kebutuhan tubuh
minum dan ingin makan
dapat ditransfer ke
terus
Data Objektif : jaringan
- Penurunan berat badan :
BB sekarang = 56 kg
BB sebelum MRS = 60 kg Starvasi (kelaparan sel)
- TB = 155 cm
Menunjukkan nutrisi
tubuh tidak adekuat
3. DS : Pasien mengatakan Ketidakpatuhan Ketidakefektifan
mengetahui harus terhadap program Penatalaksanaan
menggunakan insulin sebelum terapi Program Terapeutik
makan tetapi tidak rutin
menggunakan insulin selama Ketidakefektifan
dirumah karena tidak mampu penatalaksanaan
menggunakannya sendiri. program terapeutik.
DO :
- Gula darahPuasa196 mg/dl
- BS 2 Jam PP : 142 mg/dl
Asidosis
Ketidakefektifan pola
napas
1) PERENCANAAN
Pukul 15.00
2 Mengkaji pola makan pasien
DS:
WITA
dan alergi terhadap makanan
- Pasien mengatakan banyak
minum dan terus merasa lapar
- Pasien mengatakan tidak
Pukul 16.00
mempunyai alergi terhadap
WITA
makanan.
DO :
- BB sekarang : 56 kg
- BB dahulu : 60 kg
4
- TB : 155 cm
Menjelaskan aturan
- BS Puasa 196 mg/dl
pengobatan (terapy) - BS 2 jam PP : 142 mg/dl
DS : Pasien mengatakan
mengetahui harus menggunakan
insulin sebelum makan tetapi
pasien mengatakan sering lupa
1,4
Delegasi pemberian obat
sehingga penggunaannya tidak
Pukul 16.30 teratur.
2
Mengkolaborasi dengan ahli DO : Pasien kooperawtif
WITA
gizi untuk penyediaan nutrisi mendengarkan penjelasan perawat
terpilih sesuai dengan
DS : -
kebutuhan pasien..melakukan DO : Farbivent (+), Novorapid 8
diet diabetikum iv/sc (+)
3
DS :
- Pasien mengatakan makanannya
Mengkaji tingkat kemampuan sesuai selera dan cukup untuk
aktivitas pasien memenuhi kebutuhannya.
Pukul 17.00
2
DO :
WITA
- Porsi makan habis
- Pasien tampak lebih segar
Pukul 17.30 DS :
Mengajarkan pasien
- Klien mengatakan berjalan ke
WITA
bagaimana memilih makanan
kamar mandi dibantu oleh
yang sesuai dengan kebutuhan
keluarganya.
tubuh DO: -
DS :
- Pasien mengatakan mengerti
1
Pukul 18.00 akan penjelasan perawat yang
WITA menganjurkan untuk
mengurangi konsumsi makanan
2 berlebih terutama makanan
Memonitor vital sign pasien
yang manis seperti jajanan
kering yang disukai pasien.
DO :
Pukul 20.00
3 - Pasien kooperatif
WITA Memonitor BB pasien
mendengarkan penjelasan
perawat
DS : -
DO :
Memonitor aliran oksigen
- BB pasien: 54 kg
2
- BB dahulu : 60 kg
Memberikan pasien posisi
yang nyaman DS : Pasien mengatakan akan
mengikuti anjuran perawat.
Rabu, 13 DO :
Memonitor respon pasien
Mei 2015 - Pasien tampak mencoba bangun
2 terhadap situasi yang
Pukul 14.00 dari tempat tidur dan latihan
mengharuskan pasien makan
WITA berjalan ke kamar mandi
dibantu oleh anaknya.
Pukul 14.30 DS :-
DO: Oksigen (+) 2 liter
WITA
Mengajarkan pasien
DS :Pasien mengatakan merasa
bagaimana memilih makanan
nyaman dengan posisi semi fowler
yang sesuai dengan kebutuhan DO : Pasien tampak lebih nyaman
1,4
tubuh dan rilex
Pukul 15.00
WITA DS :
3 -
DO :
- Pasien terlihat berespon baik
dan lebih dan mengonsumsi
Delegasi pemberian obat
makanan yang didapat dari
4 rumah sakit.
Pukul 15.30
Mengkaji keadaan umum dan
WITA DS :
tanda-tanda vital pasien
2 - Pasien mengatakan sudah bisa
Pukul 16.00 memilih makananya sesuai
WITA dengan pola nutrisi seimbang
DO :
Menjelaskan rasional aturan
- Tidak adanya gejala mal nutrisi
pengobatan - BB sekarang : 54 kg
- BB dahulu : 60 kg
Pukul 17.00 1 - TB : 155 cm
- Gula darah 2 jam PP 216 mg/dl
WITA Mengkolaborasi dengan ahli
- Gula darah Puasa : 106 mg/dl
gizi untuk penyediaan nutrisi DS :-
DO : Farbivent (+), Novorapid 8
terpilih sesuai dengan
iv/sc (+)
kebutuhan pasien..melakukan
diet diabetikum DS : -
DO :
- Pasien tampak segar
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
Pukul 17.30 - Suhu : 360C
Mempertahankan posisi pasien - Nadi : 88x/menit
WITA
- Pernafasan : 92 x/menit
DS : Pasien mengatakan paham
akan penjelasan perawat
DO :-
DS :
- Pasien terlihat lebih berenergi
- Pasien mengatakan
menghabiskan 1 porsi
makanannya.
DO :
Pukul 17.45
- Porsi makan habis
WITA
- Pasien tampak lebih segar
Pukul 18.30
WIAT
Pukul 19.00
WITA
Pukul 20.00
WITA
1 DS :
Kamis, 14 Mengkaji keadaan umum dan -
Mei 2015 tanda-tanda vital pasien DO :
Pukul (respirasi pasien) - Pasien tampak segar
WITA - Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Suhu : 360C
- Nadi : 88
- Pernafasan : 28
2
DS :
Pukul Menganjurkan pasien untuk
WITA - Pasien terlihat lebih berenergi
meningkatkan asupan
- Pasien mengatan akan
nutrisinya
mengikuti anjuran perawat
untuk mengonsumsi makanan
2
yang cukup dan sesuai dengan
Pukul kebutuhan tubuhnya.
WITA Mengajarkan pasien
bagaimana memilih makanan
DS : Pasien mengatakan makanan
yang sesuai dengan kebutuhan
yang di dapat dirumah sakit pasti
tubuh
2 sudah sesuai dengan kebutuhannya.
DO :
Pukul
WITA - Porsi makan habis
- Pasien tampak lebih segar
Memonitor BB pasien
2
Pukul
DS : -
WITA
DO :
Mengkaji tingkat kemampuan - Tidak adanya gejala mal nutrisi
- BB sekarang : 54 kg
aktivitas pasien
3 - BB dahulu : 60 kg
Pukul
WITA DS :
- Klien mengatakan sudah bisa
berjalan ke kamar mandi masih
Menganjurkan klien jalan-jalan
di pantau keluarga.
pagi secara bertahap
3 DO: -
Pukul
WITA
DS : Pasien mengatakan akan
3) EVALUASI
O:
1) Pasien tampak segar
2) Pasien dapat bangun dan
berjalan dari tempat tidur
ke kamar mandi
3) Tekanan darah : 130/80
mmHg
4) Suhu : 360C
5) Nadi :88 x/menit
6) Pernafasan : 24x/menit
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien.
Nama Pembimbing / CT
NIP