FORM MONITORING RUANG COHORT

RS.NATAR MEDIKA

Nama Pasien :

NO. INDIKATOR TANGGAL

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1. MASKER N 95
2. SARUNG TANGAN
3. MASKER BIASA
4. PENEMPATAN SESUAI
INDIKASI
( AIRBORN )
5. HAND HYGIENE :
 SELEUM
KONTAK
DENGAN
PASIEN
 SEB.TINDAKAN
ASEPTIK
 SETELAH
KONTAK
DENGAN
PASIEN
 SET.TRPAPAR
CAIRAN
TUBUH
 SET. KONTAK
DENGAN
LING.PASIEN
NAMA PETUGAS
NB : HARAP DIKEMBALIKAN KE PPI